Abordul percutanat în stenoza ureteralã postureteroenterostomie. Experienta Clinicii de Urologie a Spitalului Clinic de Urgentã “Sf. Ioan” Bucuresti
P. Geavlete, R. Multescu, M. Jecu, D. Georgescu, B. GeavleteOriginal article, no. 6, 2009
* Clinica de Urologie
Creşterea numãrului de interventii cu vizã de radicalitate la pacientii cu tumori vezicale infiltrative a condus, inevitabil, la creşterea incidentei diverselor complicatii postoperatorii, printre care stenozele la nivelul anastomozelor între ureter şi un conduct digestiv (ileal sau colonic).
Toate modalitãtile de rezolvare a acestor complicatii sunt grevate de o serie de dificultãti tehnice. Astfel, interventiile chirurgicale deschise reprezintã o alternativã terapeuticã pretentioasã şi dificilã datoritã conditiilor locale secundare interventiei precedente dar şi modificãrilor morfofunctionale induse de eventuale tratamente radioterapice. De asemenea, abordul endoscopic retrograd, datoritã particularitãtilor anatomice ale derivatiilor urinare, se poate dovedi foarte dificil tehnic sau chiar imposibil de realizat.
În aceste conditii, abordul anterograd al acestor tip de stenoze poate fi unica alternativã aplicabilã.
În Clinica de Urologie a Spitalului Clinic de Urgentã “Sf. Ioan” Bucureşti, cu o vastã experientã atât în ceea ce priveşte abordul percutanat cât şi endoscopia flexibilã destinatã tratamentului patologiei cãii urinare superioare, abordul anterograd al stricturilor uretero-enterice a fost aplicat cu succes în cazuri selectionate.
Material si Metodã
În perioada ianuarie 2002 – iunie 2008, în Clinica de Urologie “Sf. Ioan” s-au practicat ureteroscopie flexibilã anterogradã la un numãr de şapte pacienti cu stenoze uretero-enterice.
Protocolul de investigatii a inclus anamnezã şi examen clinic complet, teste bioumorale, ecografie, urografie intravenoasã şi, în cazuri selectionate, scintigrafie renalã.
În toate cazurile a fost utilizat un ureteroscop flexibil Storz 11274AA de 7,5F, cu o deflexiune activã bidirectionalã.
Toate interventiile au fost efectuate sub anestezie rahidianã.
În functie de tipul de derivatie urinarã pe care a survenit stenoza, cei şapte pacienti din lotul studiat au fost clasificati în trei grupe.
Grupul I a fost format din trei pacienti cu stenoze ale anastomozei dintre ureter şi vezica ortotopicã de substitutie, grupul II a inclus doi pacienti cu stenoze ale zonei de implantare uretero-sigmoidianã, iar grupul III a fost reprezentat de doi pacienti cu stenoze la nivelul unei derivatii urinare de tip conduct ileal (Bricker).
La toti pacientii s-a practicat abord ureteroscopic flexibil anterograd al zonei de stenozã. În grupul I, în douã cazuri a fost utilizatã incizia stelatã Nd:YAG laser, în timp ce la al treilea caz s-a efectuat dilatatie cu sonda cu balon cu presiune înaltã (fig. 1, 2, 3).
|
|
|
|
În grupul II s-a practicat incizie stelatã cu Nd:YAG laser (fig. 4, 5) într-un caz şi dilatatia cu sondã cu balon în cel de al doilea (fig. 6, 7, 8).
În cadrul grupului III, într-un caz s-a practicat montarea anterogradã (asistatã ureteroscopic flexibil) a unui ghid metalic armat, urmatã de incizia retrogradã cu ajutorul cutitului rece (fig. 9).
|
|
|
|
În cel al doilea caz s-a practicat abordul ureteral bipolar, cu incizia cu ajutorul cutitului rece a zonei de stenozã prin tehnica “cut-to-the-light” (fig. 10,11).
Protocolul de urmãrire a inclus probe bioumorale, ecografie la 1, 3 şi 6 luni, urografie intravenoasã la 6 luni şi 1 an şi, în cazuri selectionate, scintigramã renalã cu nefrogramã izotopicã.
|
|
|
|
Rezultate
Timpul operator mediu a fost de 58 de minute (variind între 25 şi 120 de minute).
Nu au fost înregistrate complicatii majore intra- sau postoperatorii.
Douã cazuri din grupul I au avut o evolutie favorabilã, constatându-se reducerea gradului de hidronefrozã la şase, 12 şi 18 luni.
În cel de al treilea caz (la care s-a practicat dilatatia cu sondã cu balonaş) s-a înregistrat recidiva stenozei la şase luni postoperator (hidronefrozã gradul III, cu prezenta curbei obstructive la scintigrama renalã). În acest caz s-a practicat incizia zonei de stenozã cu montarea unui stent ureteral metalic tip Memokath.
Toate cazurile din grupurile II şi III au avut o evolutie bunã, cu reducerea gradului hidronefrozei.
Discutii
În literatura de specialitate, incidenta stenozele uretero-enterice la pacientii cu derivatii urinare care utilizeazã un conduct digestiv variazã între 4-8 % (1).
Pentru tratamentul acestei patologii, chirurgia deschisã reprezintã o alternativã dificilã şi este asociatã cu o morbiditate crescutã. În aceste conditii, tehnicile minim invazive endourologice, cu abord anterograd şi/sau retrograd, devin o alternativã atractivã, permitând, în cazuri selectionate, un tratament sigur şi eficient.
Odatã cu dezvoltarea tehnicilor endoscopice, au fost descrise în literaturã diverse modalitãti tehnice de realizare a acestor interventii.
Astfel, Acimovic şi colaboratorii au descris patru cazuri de stenozã uretero-ilealã dupã cistectomie radicalã cu neovezicã de substitutie, la care au practicat dilatatie utilizând cateter cu balon prin abord percutanat anterograd (2). Similar, Martinez a analizat un lot de 206 pacienti cu derivatie urinarã (neovezicã ortotopicã) dupã cistectomie radicalã, raportând şase cazuri de stenozã uretero-ilealã. În toate cazurile complicatia a survenit la scurt timp postoperator, în douã dintre ele stenoza fiind asociatã cu fistule. În douã cazuri autorii au practicat abord percutanat, cu montarea de stenturi ureterale JJ (3).
Lovaco Castellano şi colaboratorii au descris incizia endos-copicã a stenozelor ureteroileale în derivatii urinare de tip Bricker, Camey sau uretrosigmoidostomie prin abord combinat (percutanat şi retrograd), dupã dilatatia cu balonaş (4).
Marini şi Martino au prezentat douã cazuri de stenozã uretero-ilealã unilateralã survenite dupã cistectomie radicalã şi neovezicã de substitutie Camey-Le Duc. La ambii pacienti atitudinea terapeuticã a constat în incizie endoureteralã cu electrocauterul urmatã de endoprotezare cu stent prin abordul percutanat anterograd (5).
Într-un alt studiu, Cornud şi colaboratorii au raportat utilizarea papilotomului (folosit în mod curent în sfincterotomia papilei duodenale). Astfel, procedura s-a aplicat în cazul a şapte stenoze uretero-enterice apãrute la şase pacienti. În toate cazurile s-a practicat abordul percutanat, pe ghid metalic armat, şi incizia zonei de stenozã folosind curentul de tãiere al papilotomului. Dupã interventie a fost plasat un stent de 18F care a fost mentinut timp de opt sãptamâni. La un interval cuprins între şapte şi zece luni, dupã suprimarea stenturilor, doi pacienti prezentau anastomoze functionale, în timp alti trei pacienti au necesitat restentare. Aceastã tehnicã de electroincizie şi endoprotezare cu catetere de calibru mare, este consideratã de autori o alternativã viabilã şi eficientã la interventiile chirurgicale deschise sau la cele endoscopice ce utilizeazã dilatatia cu balonaş (6).
Hidalgo şi colaboratorii au descris trei cazuri de stenoze uretero-intestinale (douã cu conduct colonic şi unul folosind conduct ileal) tratate endourologic. Autorii au practicat abord percutanat anterograd urmat de dilatatia prin insertia unui cateter de teflon sau cateter cu balonaş în douã cazuri, respectiv incizia zonei de stenozã în cel de al treilea (1).
Un alt studiu pe 14 pacienti cu stenoze uretero-ileale (5 dintre ei asociind fistule) apãrute dupã anastomoze uretero-enterice, a analizat eficienta abordului percutanat. În toate cazurile s-a practicat dilatarea zonei de stenozã (12 ureteroileale si una ureterocolicã) folosind sonde cu balonaş utilizate pentru angioplastie, urmatã de montare de stenturi pentru douã sãptamâni. Rata de success a fost 68 %, perioada de urmãrire fiind cuprinsã între 3 şi 36 de luni. În douã cazuri a fost necesarã montarea bilateralã de tuburi de nefrostomie. Într-un singur caz de stenozã asociatã cu fistulã a fost necesar abordul chirurgical deschis (7).
Deşi toti aceşti autori au raportat rate bune de succes ale fiecãrei metode, loturile mici de pacienti studiati impun continuarea evaluãrii ãnainte de a se putea trage concluzii pertinente.
Concluzii
În experienta clinicii noastre, abordul ureteroscopic flexibil anterograd poate reprezenta o solutie eficientã de tratament a stenozelor uretero-enterice.
Metoda prezintã rezultate morfologice şi functionale bune. Totuşi, în vederea asigurãrii unui prognostic functional cât mai bun, selectia cazurilor trebuie sã fie riguroasã.
Reprezentând o tehnicã minim invazivã, aceastã procedurã este sigurã, cu o ratã redusã de complicatii intra- sau postoperatorii.
Bibliografie
1. HIDALGO TOGORES, L., CÁRCAMO VALOR, P., NAVARRO SEBASTIÁN, J., García-Matres, M.J., Cózar Olmo, J.M., Martínez-Piñeiro, j.a. - Endo-urologic treatment of the uretero-intestinal stenoses in patients subjected to diversion. Arch. Esp. Urol., 1990; 43:551.
2. ACIMOVIC, M., TULIC, C., DZAMIC, Z., Pejcic, T., Ladjevic, N., Jovanovic, M., Radosavljevic, R., Hadzi-Djokic, j. - Results of application of orthotopic urine diversion according to Studer. Acta Chir. Iugosl., 2007, 54:29.
3. MARTÍNEZ SAGARRA, J.M., CONDE REDONDO, C., AMÓN SESMERO, J., Estébanez Zarranz, J., Rodríguez Toves, A., Alonso Fernández, D. - Ureteral stenosis of uretero-ileal anastomosis. Actas Urol. Esp., 2000, 24:375.
4. LOVACO CASTELLANO, F., FERNÁNDEZ GONZÁLEZ, I., RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ, R., Fernández Fernández, E., Escudero Barrilero, A., Rodríguez Luna, J.M., García cuerpo, e. - Intraluminal invagination technic for the incision of ureterointestinal stenosis. Arch. Esp. Urol., 1995, 48:541.
5. MARINI, F., MARTINO, F., VALENTE, R. - Percutaneous endoureterotomy of uretero-ileal stenosis in the Camey-Le Duc substitution bladder. Our experience in two cases. Arch. Esp. Urol., 1991, 44:781.
6. CORNUD, F., MENDELSBERG, M., CHRETIEN, Y., Helenon, O., Delmas, V., Bonnel, D., Rougeron, G., Davody, P., Moreau, J.F., Dufour, b. - Use of papillotome for antegrade treatment of ureteral stenoses and uretero-ileal anastomotic strictures under radioscopic control. Experimental study in dogs and clinical application. J. Urol. (Paris), 1991, 97:87.
7. CORNUD, F., BILLEBAUD, T., DELMAS, V., MOULONGUET, A. - Percutaneous treatment of fistulas and stenoses after anastomosis of the uretero-digestive tract. Ann. Urol. (Paris), 1987, 21:122.