Comentariu la articolul Invaginatie ileo-colicã prin diverticul Meckel la un adult

Invaginatie ileo-colicã prin diverticul Meckel la un adult
V. Sãvescu, L. Caffé, V. Steopoe
Revista de Chirurgie 1931;7-9/34:289-292
Comunicare la Societatea de Chirurgie Bucureşti 25 februarie 1931

Observatie
Pacienta F.I. în vârstã de 36 de ani acuzã dureri abdominale intense, survenite brusc la orele 12 din zi. Dupã o orã este examinatã de dl. dr. Cid Alexandrescu, care constatã existenta unei formatiuni de mãrimea unei portocale mari, situatã în fosa iliacã şi flancul drept, fãrã temperaturã, fãrã vãrsãturi, fãrã apãrare abdominalã şi cu pulsul foarte bun. Tumefactia era imobilã, abdomenul nu era balonat. I se face o injectie cu morfinã. Spre searã are din nou o crizã dureroasã şi din nou i se face o morfinã, care însã nu a calmat decât partial durerile. Medicul bãnuind o torsiune a unei tumori, cheamã în consult pe unul dintre noi a doua zi dimineata. Situatia la 18 ore era urmãtoarea: starea generalã bunã, temp. 37ºC, puls 72 bine bãtut, abdomenul uşor balonat, cu o uşoarã defensã muscularã la nivelul tumefactiei. Aceastã tumefactie începea din fosa iliacã dreaptã, la nivelul liniei bispinoase Lanz şi se ridica în flanc, fiind relativ imobilã. La examenul genital constatãm cã nu poate fi vorba de o torsiune de chist de ovar. Se aplicã o pungã cu ghiatã şi recomandãm pentru a doua zi o clismã de 300 ml. Spre searã temperatura este stationarã, apare însã un sughit rar.
A treia zi, deci la 48 de ore dela debut, se face o clismã în urma cãreia apare o melenã. Spre amiazã se eliminã prin rect sânge proaspãt. Puls 83, afebrilã. Opinãm şi obtinem acordul pentru internarea în Sanatoriul nostru.
A patra zi dela debut, fiind internatã, starea generalã se altereazã, apar vãrsãturi poracee, abdomenul este balonat şi dureros, cu apãrare în dreapta, puls 120-140, afebrilã, agitatã, dispneicã. În urma unui nou consult decidem interventia chirurgicalã de urgentã, cele mai multe indicii fiind pentru o invaginatie intestinalã. Interventia se executã la ora 10½ dimineata.
Operatia
Dr. V. Sãvescu şi dr. L. Caffé. Anestezie generalã prin inhalatie cu eter pe mascã Ombredanne. Laparotomie paramedianã dreaptã centratã pe tumefactie, începutã la nivelul liniei Lanz şi continuatã 12 cm în sus. La deschiderea peritoneului se scurge o micã cantitate de lichid turbure.La explorare gãsim cecul şi colonul ascendent destinse, hiperemiate, cu pete livide.Lumenul ceco-ascendentului pare ocupat cu o masã pãstoasã. Apendicele este mobil, hiperemiat. Pe ileonul terminal, la 5-6 cm de cec, se observã o invaginatie ileo-ilealã. Portiunea invaginatã intrã în cec şi în colonul ascendent şi este motivul pentru care am palpat acea masã pãstoasã. La coletul invaginãrii numeroase false membrane. În partea posterioarã a gulerului de invaginatie se gãseşte o coardã durã, datã de mezenterul tractionat al portiunii invaginate. Executãm câterva tentative de dezinvaginare, care ne confirmã cã portiunea invaginatã s-a gangrenat. Prin tractiuni rupem aderentele gulerului de invaginatie şi se scurge un lichid fetid, hemoragic. Date fiind starea generalã şi situatia localã se renuntã la extirparea blocului, se tamponeazã bine regiunea, se dezinfecteazã larg cu eter iodat şi se executã o anastomozã între ileonul situat în amonte de invaginatie şi colonul transvers. Se plaseazã în fosa iliacã dreaptã un sac Mickulicz mare. Refacerea partialã a peretelui abdominal
Mersul post-operator bun. Starea generalã se amelioreazã imediat dupã interventie, durerile dispar, abdomenul se debaloneazã, vãrsãturile înceteazã. Temperatura peste 38º C timp de 3 zile, dupã care revine la normal. În zilele urmãtoare apare o supuratie abundentã şi fetidã în plagã.
Tratamentul post-operator a fost reprezentat de administrarea de tonice,ser clorurat hipertonic 10% 80 cm.c. zilnic adrenalinat, ser anti-gangrenos 20 cm.c. pe zi. Plaga a fost tratatã în mod obişnuit iar supuratia a diminuat treptat. A 15-a zi dela operatie, în timpul unui scaun, pacienta eliminã o portiune de intestin subtire (cilindrul invaginat), în lungime de aproximativ 20 cm., destul de bine conservat, împreunã cu o portiune din mezenterul ansei. Examinând cu atentie piesa observãm la una din extremitãti un diverticul Meckel în lungime de 4-5 cm., întreg, aflat în comunicare largã cu lumenul ansei (fig. 1).

A 17-a zi bolnava face o maladie a serului, care trece repede. Încã 10-15 zile, cu ocazia scaunelor se eliminã mici fragmente sfacelate, iar dupã 35 de zile vindecarea este completã.
Ulterior am aflat cã pacienta suferea de mult timp de crize dureroase în fosa iliacã dreaptã, variabile ca intensitate şi duratã şi care erau etichetate drept crize apendiculare. Este posibil ca sã fi fost crize de invaginatie, reductibile spontan. Ultima crizã a produs însã o invaginatie ireductibilã, cu evolutia gravã prezentatã.
Cauza acestei invaginatii o considerãm a fi fost reprezentatã de diverticolul Meckel, care a servit ca amorsã.MacDonald publicã în British Medical Journal no.3506 din 17 martie 1928,un caz de invaginatie datorat unui mic polip desvoltat dintr-un diverticol Meckel. Acest polip fibros s-a angajat în lumenul intestinal, cauzând o invaginatie. Autorul a intervenit, a dezinvaginat, dupã care a fãcut o rezectie cu anastomozã latero-lateralã şi jejunostomie. A obtinut vindecarea acestei invaginatii ileo-ileale.
Cazul nostru este asemãnãtor aceluia publicat de L. Schmidt din Debreczen în Zentralblatt für Chirurgie la 8 decembrie 1928, atât prin tehnica operatorie cât şi prin urmãrile post-operatorii. Un bãrbat de 59 de ani este vãzut în a 5-a zi de ocluzie acutã, cu o stare generalã alteratã şi este operat de urgentã. Se gãseşte o invaginatie ileo-colicã. Se face o ileo-transversoanastomozã, cu sutura în douã planuri a gulerului de invaginatie, ligatura şi sectiunea mezenterului ansei invaginate şi epiploonoplastie în jurul gulerului.Pacientul eliminã a 13-a zi ansa invaginatã. Vindecare.
Aceastã tehnicã este indicatã în cazurile grave, vechi de mai multe zile, la care o operatie radicalã, de ex. extirparea blocului de invaginatie, este grevatã de o mare mortalitate. În asemenea situatii ileo-colostomia, permite o restabilire a circuitului materiilor fecale şi eliminarea cilindrului invaginat. Sutura gulerului cu epiploonoplastie se va face dacã tecile şi cilindrul o permit. Autorul citeazã alte 15 cazuri în care tehnica operatorie a fost identicã (Braun-Fromme, Rufanoff, Adams, Wasiliewsky, Romains).
În cazul nostru, aspectul îndoielnic al tecii exterioare ansei invaginate ne-a obligat sã nu suturãm şi sã ne limitãm la plasarea unui sac Mickulicz asociat cu o ileo-transversoanastomozã. Urmãrile post-operatorii ne-au dat deplinã dreptate.
Evident cã nu existã o conduitã unicã în tratamentul invaginatiei la adult. Tehnica aleasã va trebui sã se adapteze conditiilor anatomice,vârstei pacientului şi stãrii generale a lui.
Discutii
Conf. T. Nasta: Am avut şi eu douã cazuri de invaginatie. 1) Copil venit cu diagnosticul de apendicitã plastronatã. Dupã peristaltismul intestinal şi durerile colicative am pus diagnosticul de invaginatie. Am practicat o ileo-colectomie dreaptã cu ileo-transversoanastomozã. 2) Copil de 6 luni, cu o invaginatie pânã la unghiul splenic, trimis de un medic din Buzãu, care-i pusese şi diagnosticul. Am intervenit dupã 14 ore şi am reuşit sã dezinvaginez, cu evolutie favorabilã.