Peritonitã generalizatã de cauzã rarã
D. Deceanu, M. Cazacu, M. Tudose, A. Maier, N. Rednic, L. Urian, C. ColdeaCazuri clinice, no. 3, 2004
* Clinica Chirurgie IV (Spital CFR), U.M.F. "Iuliu Hatieganu" Cluj-Napoca
* Clinica Chirurgie IV
* Clinica Medicalã IV
* Clinica Hematologie (Institutul Oncologic Cluj-Napoca)
* Clinica Chirurgie IV
* Clinica Medicalã IV
* Clinica Hematologie (Institutul Oncologic Cluj-Napoca)
Introducere
Limfoamele maligne non-Hodgkin (LMNH) sunt neoplazii ale celulelor B sau T, de agresivitate variabilã. Incidenta lor a înregistrat o crestere de cel putin 5% pe an în ultimii 5 ani, fiind etichetatã ca o adevãratã "epidemie". Afectiunea este mai frecventã la sexul masculin. LMNH cu localizare primarã gastrointestinalã sunt rare (1-5% din
tumorile maligne) sediul principal fiind stomacul. Formele cu localizare secundar gastrointestinalã sunt relativ frecvente, incidenta lor fiind între 10% (stadii limitate de boalã) si 60% (stadii avansate) (1). Debutul LMNH este extraganglionar în aproximativ 30% din cazuri, cele mai frecvente situsuri de debut fiind reprezentate de (în ordine descrescãtoare): stomac, tegument, cavitatea oralã si faringele, intestinul subtire (2). Afectarea intestinului subtire în LMNH poate determina: malabsorbtie, stenozã, ocluzie, invaginatie, perforatie (1, 3).
Chiar dacã prezenta determinãrilor secundare intestinale în LMNH este sugeratã clinic si imagistic, diagnosticul preoperator este dificil.
Prezentarea cazului
Pacient O.C. în varstã de 18 ani, se interneazã de urgentã (22.04.03), prezentand dureri abdominale difuze, mai accentuate in abdomenul inferior, inapetentã, tenesme vezicale, alterarea stãrii generale. Din antecedentele personale patologice am retinut: gastritã post antiinflamatoare nesteroidiene, diagnosticatã în ianuarie 2003 prin bariu pasaj (nedocumentatã endoscopic) si adenoflegmon submandibular stang operat, fãrã rezultatul examenului histopatologic pe biletul de iesire (02.04.2003).
Boala actualã a debutat cu aproximativ 2 sãptãmani înaintea prezentãrii în serviciul nostru, cu aparitia unor dureri epigastrice, de intensitate moderatã, postprandiale si care au cedat la administrarea de Kreon si Ranitidinã. Cu 4 zile în urmã, la 7-8 ore de la administrarea unui drajeu de Diclofenac pacientul a semnalat: aparitia bruscã a unor dureri abdominale difuze, violente, inapetentã, subfebrili-tãti. S-a prezentat la Spitalul Judetean din localitatea de resedintã, unde, pe baza investigatiilor clinice si imagistice (pneumoperitoneu evidentiat prin radiografie abdominalã pe gol) s-a diagnosticat: peritonitã generalizatã secundarã unui ulcer perforat. Pacientul a refuzat interventia chirurgicalã, prezentandu-se în serviciul nostru.
Examenul clinic general a relevat un pacient cu constitutie atleticã (talie=1,91 m; greutate=108 kg), stare generalã alteratã, tegumente si mucoase palide si uscate, TA= 140/80 mmHg, AV=115/min.
La examenul clinic local am observat: abdomen destins, mobil cu respiratia, cu durere difuzã la palpare, mai accentuatã în abdomenul inferior, semnul Blumberg pozitiv, palparea polului inferior al splinei, hipersonoritate la percutie si absenta auscultatoricã a zgomotelor intestinale. Tuseul rectal a evidentiat durere la palparea fundului de sac al lui Douglas. Pe baza examenului clinic ne-am orientat cãtre un diagnostic de probabilitate de peritonitã generalizatã secundarã perforatiei unui organ cavitar, veche (de 4 zile), stare septicã.
Ecografia abdominalã a evidentiat pneumoperitoneu (în decubit dorsal evidentiabil în hipogastru si interhepatofrenic), colectie liberã peritonealã în abdomenul inferior si pelvin, cu ecouri liniare, sugerand septe (colectie veche hiperproteicã), splenomegalie (205/90 mm) cu multiple imagini hipoecogene de 10-30 mm diametru sugerand
determinãri secundare (abcesele multiple sunt putin probabile, dar nu excluse). Se executã punctia abdominalã eco-ghidatã, extrãgandu-se lichid peritoneal galben-tulbure. Ecografia laterocervicalã a evidentiat adenopatie cervicalã. Radiografia abdominalã nu s-a efectuat din motive tehnice. Hemoleucograma a arãtat o leucocitozã de 12500/µl. Pe baza anamnezei, examinãrilor clinice si paraclinice se stabileste diagnosticul de peritonitã generalizatã secundarã perforatiei unui organ cavitar veche (de 4 zile), stare septicã, sindrom spleno-adenomegalic. S-a intervenit chirurgical de urgentã. La deschiderea cavitãtii abdominale am constatat peritonitã generali-zatã cu lichid peritoneal prezent, false membrane descuamate interileal. La nivelul fornixului gastric s-a observat o formatiune tumoralã cu diametrul de aproximativ 6 cm, ce invadeazã hilul splenic si splina - care este global mãritã de volum, cu margini rotunjite si numeroase formatiuni nodulare. La nivelul unei anse jejunale s-a decelat o zonã de stenozã, determinatã de o formatiune tumoralã de 1 cm diametru, situatã pe marginea mezostenicã, cu perforatie suprastenoticã (fig. 1).
S-a practicat rezectia segmentarã jejunalã (7 cm) incluzand zona de stenozã si perforatia supra-stenoticã si restabilirea tranzitului digestiv prin entero-enteroanastomozã termino-terminalã, debridarea tuturor spatiilor peritoneale si a compartimentãrilor (datoritã fibrinei coagulate), lavaj peritoneal, drenaj peritoneal multiplu. S-au recoltat biopsii din tumora gastricã. La deschiderea piesei de rezectie, s-a observat lumenul partial stenozat printr-o zonã de stricturã circularã cu peretele îngrosat, ferm, de culoare gri-albicioasã. Evolutia postoperatorie a fost favorabilã. Rezultatul histopatologic al tumorii jejunale si fragmentului de biopsie gastricã a fost de LMNH difuz cu celule B, mari, anaplazic. Am solicitat telefonic reexaminarea histopatologicã a lamelor preparate din adenoflegmonul excizat, rezultatul fiind LMNH cu celulã micã/medie (posibil limfo-blastic).
S-a transferat la Clinica de hematologie, unde s-a efectuat tomografia computerizatã toraco-abdomi-nalã cu contrast oral. Aceasta a evidentiat, la nivelul plãmanului stang (lob inferior), o formatiune bine delimitatã, extinsã spre diafragm si subdiafragmatic, mascand/contopindu-se cu polul superior splenic si polul superior gastric, splenomegalie cu cateva focare diseminate, mai hipodense, fãrã adenopatii mediastinale. Aspectul este de determinare limfomatoasã spleno-gastricã (fig. 2, 3, 4).
Diagnosticul definitiv a fost de peritonitã generali-zatã secundarã perforatiei jejunale deasupra zonei de stenozã determinatã de un limfom stenozant. Limfom non-Hodgkin difuz, cu celule B mari, anaplazic cu prezentare gastricã, jejunalã, splenicã, ganglionarã perifericã, stadiul IV. S-a instituit protocol chimio- terapic tip CHOP (Vincristin, Farmorubicin, Ciclofosfamida, Dexametazona) 6 cicluri la interval de 21 zile. Evolutia a fost favorabilã, tratamentul decurgand fãrã incidente acute. În prezent pacientul este monitorizat lunar clinic, biologic si ecografic.
Discutii
Majoritatea pacientilor cu LMNH se prezintã la medic pentru adenopatie nedureroasã, voluminoasã, uneori compresivã, situatã laterocervical sau supraclavicular (2, 4). LMNH este principala cauzã de perforatie spontanã a intestinului subtire extraduodenal. Aceasta se localizeazã mai frecvent în prima portiune a jejunului, riscul de recurentã fiind crescut (5). Pacientii se prezintã în serviciul de urgentã cu tabloul clinic al unui abdomen acut de tip peritonitic. Examenul clinic alãturi de evidentierea pneumoperitoneului la radiografia abdominalã pe gol sau la ecografia abdominalã stabilesc diagnosticul de peritonitã secundarã perforatiei unui organ cavitar. Perforatia ulceroasã poate fi suspicionatã în aceste cazuri (6). Ecografic, alãturi de evidentierea pneumoperitoneului, poate fi detectatã zona de efractie de la nivelul intestinu-lui subtire, alãturi de cresterea în grosime a peretelui intestinal (7). Stabilind diagnosticul de perforatie a unui organ cavitar, indicatia operatorie este absolutã, de urgentã. Prognosticul mai rezervat în aceste cazuri (determinare limfomatoasã secundarã intestinalã) impune o interventie chirurgicalã minimã, de rezolvare a peritonitei. Atitudinea terapeuticã adoptatã este rezectie segmentarã intestinalã cu anastomozã termino-terminalã, drenaj, lavaj (8). Extirparea chirurgicalã a determinãrii limfomatoase secundare previne complicatiile hemoragice si perforatia asociatã chimioterapiei si/sau radioterapiei (9). Prognosticul postoperator al acestor pacienti este determinat de: interesarea altor viscere, perioada de timp dintre aparitia durerii si interventia chirurgicalã si modificarea tabloului sangvin (10).
Tratamentul principal al LMNH este cel chimioterapic, polichimioterapia standard fiind reprezentatã de schema CHOP (11). La bolnavul prezentat, datoritã existentei în antecedente a gastritei si debutul brusc al durerilor abdominale, violente, dupã administrarea unui drajeu de Diclofenac, s-a suspicionat o perforatie ulceroasã ca fiind cauza peritonitei. Desi nespecifice, durerile epigastrice sunt prezente în 90% din cazuri, la pacientii cu determinare limfomatoasã gastricã (1).
Prezenta în antecedente a adenopatiei submandibulare compresive (anamnestic), decelarea ecograficã a splenomegaliei (cu caracterele descrise) alãturi de evidentierea intraoperatorie a leziunii gastrice si intestinale ne-a îndreptat atentia spre un proces limfoproliferativ.
Diagnosticul de certitudine a fost stabilit prin examen histopatologic. Computer tomografia (CT), examinare obligatorie în limfoamele maligne, prin decelarea determinãrii limfomatoase intratoracice a contribuit la stadializarea bolii.
Concluzii
Particularitãtile acestui caz sunt:
1. Ignorarea tabloului clinic de debut si neefectuarea examenului histopatologic din ganglionii submandibulari excizati, ceea ce ar fi determinat stabilirea diagnosticului, initierea chimioterapiei si, probabil, evitarea complicatiei digestive;
2. Peritonitã generalizatã de cauzã rarã - perforatie jejunalã deasupra unei zone de stenozã cauzatã de determinarea secundarã a unui LMNH difuz, cu celule mari de tip B.
Bibliografie
1. VLÃDÃREANU, A.M. - Actualitãti în limfoamele maligne nonhodgkiniene. Ed. Amaltea (Bucuresti), 2002.
2. OLTEAN, G., SIMU, G. - Limfoamele maligne. Ed. Veritas (Tg.-Mures), 1997.
3. STRAKE, L. - Intussusception in adults. Diagn. Imagin., 1980, 49:15 - 22.
4. IONESCU, G., SZABO, I. - Splina. Ed. Dacia (Cluj-Napoca), 1993.
5. KRAMER, W., RICHTER, H.J. - Malignant lymphoma of the small intestine as a cause of small intestine perforation. Zentralbl. Chir., 1994, 119:900 - 903.
6. AYDIN, I., BASKENT, A., CELIK, G., AREN, A., EREN, M.Z., AYAR, E., DEMIR, M. - A case of primary intestinal lymphoma associated with intestinal perforation. Ulus. Travma. Derg., 2001, 7:74 - 76.
7. YANG, C.S., WANG, H.P., HUANG, G.T., WU, M.S., CHANG, Y.S., SHUN, C.T., LIN, J.T. - Perforation of jejunal lymphoma - ultrasonographic diagnosis of free air over left flank area. Hepatogastroenterology, 1999, 46:2436 - 2438.
8. ISE, N., KOTANAGI, H., MORII, M., YASUI, O., ITO, M., KOYAMA, K., SAGESHIMA, M. - Small bowel perforation caused by metastasis from an extra-abdominal malignancy: report of three cases. Surg. Today, 2001, 31:358 - 362.
9. STEINAU, G., FASS, J., BAUTZMANN, J., SCHUMPELICK, V. - Extra-gastric non-Hodgkin's lymphomas of the abdomen - the role of surgical treatment. Leber Magen. Darm., 1991, 21:211 - 214, 219.
10. MIN, B., GU, D., DING, X. - An approach to operative treatment for acute abdomen complicated by malignant hemopathy. Zhonghua Nei. Ke. Za. Zhi., 1997, 36: 97 - 101.
11. PETROV, L., CUCUIANU, A., BOJAN, A.G. - Manual de hematologie clinicã. Ed. Casa cãrtii de stiintã (Cluj-Napoca), 1998.
Limfoamele maligne non-Hodgkin (LMNH) sunt neoplazii ale celulelor B sau T, de agresivitate variabilã. Incidenta lor a înregistrat o crestere de cel putin 5% pe an în ultimii 5 ani, fiind etichetatã ca o adevãratã "epidemie". Afectiunea este mai frecventã la sexul masculin. LMNH cu localizare primarã gastrointestinalã sunt rare (1-5% din
tumorile maligne) sediul principal fiind stomacul. Formele cu localizare secundar gastrointestinalã sunt relativ frecvente, incidenta lor fiind între 10% (stadii limitate de boalã) si 60% (stadii avansate) (1). Debutul LMNH este extraganglionar în aproximativ 30% din cazuri, cele mai frecvente situsuri de debut fiind reprezentate de (în ordine descrescãtoare): stomac, tegument, cavitatea oralã si faringele, intestinul subtire (2). Afectarea intestinului subtire în LMNH poate determina: malabsorbtie, stenozã, ocluzie, invaginatie, perforatie (1, 3).
Chiar dacã prezenta determinãrilor secundare intestinale în LMNH este sugeratã clinic si imagistic, diagnosticul preoperator este dificil.
Prezentarea cazului
Pacient O.C. în varstã de 18 ani, se interneazã de urgentã (22.04.03), prezentand dureri abdominale difuze, mai accentuate in abdomenul inferior, inapetentã, tenesme vezicale, alterarea stãrii generale. Din antecedentele personale patologice am retinut: gastritã post antiinflamatoare nesteroidiene, diagnosticatã în ianuarie 2003 prin bariu pasaj (nedocumentatã endoscopic) si adenoflegmon submandibular stang operat, fãrã rezultatul examenului histopatologic pe biletul de iesire (02.04.2003).
Boala actualã a debutat cu aproximativ 2 sãptãmani înaintea prezentãrii în serviciul nostru, cu aparitia unor dureri epigastrice, de intensitate moderatã, postprandiale si care au cedat la administrarea de Kreon si Ranitidinã. Cu 4 zile în urmã, la 7-8 ore de la administrarea unui drajeu de Diclofenac pacientul a semnalat: aparitia bruscã a unor dureri abdominale difuze, violente, inapetentã, subfebrili-tãti. S-a prezentat la Spitalul Judetean din localitatea de resedintã, unde, pe baza investigatiilor clinice si imagistice (pneumoperitoneu evidentiat prin radiografie abdominalã pe gol) s-a diagnosticat: peritonitã generalizatã secundarã unui ulcer perforat. Pacientul a refuzat interventia chirurgicalã, prezentandu-se în serviciul nostru.
Examenul clinic general a relevat un pacient cu constitutie atleticã (talie=1,91 m; greutate=108 kg), stare generalã alteratã, tegumente si mucoase palide si uscate, TA= 140/80 mmHg, AV=115/min.
La examenul clinic local am observat: abdomen destins, mobil cu respiratia, cu durere difuzã la palpare, mai accentuatã în abdomenul inferior, semnul Blumberg pozitiv, palparea polului inferior al splinei, hipersonoritate la percutie si absenta auscultatoricã a zgomotelor intestinale. Tuseul rectal a evidentiat durere la palparea fundului de sac al lui Douglas. Pe baza examenului clinic ne-am orientat cãtre un diagnostic de probabilitate de peritonitã generalizatã secundarã perforatiei unui organ cavitar, veche (de 4 zile), stare septicã.
Ecografia abdominalã a evidentiat pneumoperitoneu (în decubit dorsal evidentiabil în hipogastru si interhepatofrenic), colectie liberã peritonealã în abdomenul inferior si pelvin, cu ecouri liniare, sugerand septe (colectie veche hiperproteicã), splenomegalie (205/90 mm) cu multiple imagini hipoecogene de 10-30 mm diametru sugerand
determinãri secundare (abcesele multiple sunt putin probabile, dar nu excluse). Se executã punctia abdominalã eco-ghidatã, extrãgandu-se lichid peritoneal galben-tulbure. Ecografia laterocervicalã a evidentiat adenopatie cervicalã. Radiografia abdominalã nu s-a efectuat din motive tehnice. Hemoleucograma a arãtat o leucocitozã de 12500/µl. Pe baza anamnezei, examinãrilor clinice si paraclinice se stabileste diagnosticul de peritonitã generalizatã secundarã perforatiei unui organ cavitar veche (de 4 zile), stare septicã, sindrom spleno-adenomegalic. S-a intervenit chirurgical de urgentã. La deschiderea cavitãtii abdominale am constatat peritonitã generali-zatã cu lichid peritoneal prezent, false membrane descuamate interileal. La nivelul fornixului gastric s-a observat o formatiune tumoralã cu diametrul de aproximativ 6 cm, ce invadeazã hilul splenic si splina - care este global mãritã de volum, cu margini rotunjite si numeroase formatiuni nodulare. La nivelul unei anse jejunale s-a decelat o zonã de stenozã, determinatã de o formatiune tumoralã de 1 cm diametru, situatã pe marginea mezostenicã, cu perforatie suprastenoticã (fig. 1).
S-a practicat rezectia segmentarã jejunalã (7 cm) incluzand zona de stenozã si perforatia supra-stenoticã si restabilirea tranzitului digestiv prin entero-enteroanastomozã termino-terminalã, debridarea tuturor spatiilor peritoneale si a compartimentãrilor (datoritã fibrinei coagulate), lavaj peritoneal, drenaj peritoneal multiplu. S-au recoltat biopsii din tumora gastricã. La deschiderea piesei de rezectie, s-a observat lumenul partial stenozat printr-o zonã de stricturã circularã cu peretele îngrosat, ferm, de culoare gri-albicioasã. Evolutia postoperatorie a fost favorabilã. Rezultatul histopatologic al tumorii jejunale si fragmentului de biopsie gastricã a fost de LMNH difuz cu celule B, mari, anaplazic. Am solicitat telefonic reexaminarea histopatologicã a lamelor preparate din adenoflegmonul excizat, rezultatul fiind LMNH cu celulã micã/medie (posibil limfo-blastic).
S-a transferat la Clinica de hematologie, unde s-a efectuat tomografia computerizatã toraco-abdomi-nalã cu contrast oral. Aceasta a evidentiat, la nivelul plãmanului stang (lob inferior), o formatiune bine delimitatã, extinsã spre diafragm si subdiafragmatic, mascand/contopindu-se cu polul superior splenic si polul superior gastric, splenomegalie cu cateva focare diseminate, mai hipodense, fãrã adenopatii mediastinale. Aspectul este de determinare limfomatoasã spleno-gastricã (fig. 2, 3, 4).
Diagnosticul definitiv a fost de peritonitã generali-zatã secundarã perforatiei jejunale deasupra zonei de stenozã determinatã de un limfom stenozant. Limfom non-Hodgkin difuz, cu celule B mari, anaplazic cu prezentare gastricã, jejunalã, splenicã, ganglionarã perifericã, stadiul IV. S-a instituit protocol chimio- terapic tip CHOP (Vincristin, Farmorubicin, Ciclofosfamida, Dexametazona) 6 cicluri la interval de 21 zile. Evolutia a fost favorabilã, tratamentul decurgand fãrã incidente acute. În prezent pacientul este monitorizat lunar clinic, biologic si ecografic.
|
|
|
|
Discutii
Majoritatea pacientilor cu LMNH se prezintã la medic pentru adenopatie nedureroasã, voluminoasã, uneori compresivã, situatã laterocervical sau supraclavicular (2, 4). LMNH este principala cauzã de perforatie spontanã a intestinului subtire extraduodenal. Aceasta se localizeazã mai frecvent în prima portiune a jejunului, riscul de recurentã fiind crescut (5). Pacientii se prezintã în serviciul de urgentã cu tabloul clinic al unui abdomen acut de tip peritonitic. Examenul clinic alãturi de evidentierea pneumoperitoneului la radiografia abdominalã pe gol sau la ecografia abdominalã stabilesc diagnosticul de peritonitã secundarã perforatiei unui organ cavitar. Perforatia ulceroasã poate fi suspicionatã în aceste cazuri (6). Ecografic, alãturi de evidentierea pneumoperitoneului, poate fi detectatã zona de efractie de la nivelul intestinu-lui subtire, alãturi de cresterea în grosime a peretelui intestinal (7). Stabilind diagnosticul de perforatie a unui organ cavitar, indicatia operatorie este absolutã, de urgentã. Prognosticul mai rezervat în aceste cazuri (determinare limfomatoasã secundarã intestinalã) impune o interventie chirurgicalã minimã, de rezolvare a peritonitei. Atitudinea terapeuticã adoptatã este rezectie segmentarã intestinalã cu anastomozã termino-terminalã, drenaj, lavaj (8). Extirparea chirurgicalã a determinãrii limfomatoase secundare previne complicatiile hemoragice si perforatia asociatã chimioterapiei si/sau radioterapiei (9). Prognosticul postoperator al acestor pacienti este determinat de: interesarea altor viscere, perioada de timp dintre aparitia durerii si interventia chirurgicalã si modificarea tabloului sangvin (10).
Tratamentul principal al LMNH este cel chimioterapic, polichimioterapia standard fiind reprezentatã de schema CHOP (11). La bolnavul prezentat, datoritã existentei în antecedente a gastritei si debutul brusc al durerilor abdominale, violente, dupã administrarea unui drajeu de Diclofenac, s-a suspicionat o perforatie ulceroasã ca fiind cauza peritonitei. Desi nespecifice, durerile epigastrice sunt prezente în 90% din cazuri, la pacientii cu determinare limfomatoasã gastricã (1).
Prezenta în antecedente a adenopatiei submandibulare compresive (anamnestic), decelarea ecograficã a splenomegaliei (cu caracterele descrise) alãturi de evidentierea intraoperatorie a leziunii gastrice si intestinale ne-a îndreptat atentia spre un proces limfoproliferativ.
Diagnosticul de certitudine a fost stabilit prin examen histopatologic. Computer tomografia (CT), examinare obligatorie în limfoamele maligne, prin decelarea determinãrii limfomatoase intratoracice a contribuit la stadializarea bolii.
Concluzii
Particularitãtile acestui caz sunt:
1. Ignorarea tabloului clinic de debut si neefectuarea examenului histopatologic din ganglionii submandibulari excizati, ceea ce ar fi determinat stabilirea diagnosticului, initierea chimioterapiei si, probabil, evitarea complicatiei digestive;
2. Peritonitã generalizatã de cauzã rarã - perforatie jejunalã deasupra unei zone de stenozã cauzatã de determinarea secundarã a unui LMNH difuz, cu celule mari de tip B.
Bibliografie
1. VLÃDÃREANU, A.M. - Actualitãti în limfoamele maligne nonhodgkiniene. Ed. Amaltea (Bucuresti), 2002.
2. OLTEAN, G., SIMU, G. - Limfoamele maligne. Ed. Veritas (Tg.-Mures), 1997.
3. STRAKE, L. - Intussusception in adults. Diagn. Imagin., 1980, 49:15 - 22.
4. IONESCU, G., SZABO, I. - Splina. Ed. Dacia (Cluj-Napoca), 1993.
5. KRAMER, W., RICHTER, H.J. - Malignant lymphoma of the small intestine as a cause of small intestine perforation. Zentralbl. Chir., 1994, 119:900 - 903.
6. AYDIN, I., BASKENT, A., CELIK, G., AREN, A., EREN, M.Z., AYAR, E., DEMIR, M. - A case of primary intestinal lymphoma associated with intestinal perforation. Ulus. Travma. Derg., 2001, 7:74 - 76.
7. YANG, C.S., WANG, H.P., HUANG, G.T., WU, M.S., CHANG, Y.S., SHUN, C.T., LIN, J.T. - Perforation of jejunal lymphoma - ultrasonographic diagnosis of free air over left flank area. Hepatogastroenterology, 1999, 46:2436 - 2438.
8. ISE, N., KOTANAGI, H., MORII, M., YASUI, O., ITO, M., KOYAMA, K., SAGESHIMA, M. - Small bowel perforation caused by metastasis from an extra-abdominal malignancy: report of three cases. Surg. Today, 2001, 31:358 - 362.
9. STEINAU, G., FASS, J., BAUTZMANN, J., SCHUMPELICK, V. - Extra-gastric non-Hodgkin's lymphomas of the abdomen - the role of surgical treatment. Leber Magen. Darm., 1991, 21:211 - 214, 219.
10. MIN, B., GU, D., DING, X. - An approach to operative treatment for acute abdomen complicated by malignant hemopathy. Zhonghua Nei. Ke. Za. Zhi., 1997, 36: 97 - 101.
11. PETROV, L., CUCUIANU, A., BOJAN, A.G. - Manual de hematologie clinicã. Ed. Casa cãrtii de stiintã (Cluj-Napoca), 1998.