Megaureterul - complicatie posibilã dupã tumori retroperitoneale operate

Prezentarea cazului
Bolnavul S.I., bãrbat, 47 de ani, este internat în Clinica I Chirurgie a UMF Craiova cu 15 ani anterior prezentãrii în clinica noastrã, pentru o tumoare retroperitonealã gigantã, exteriorizatã la nivelul perineului prin gaura ischiaticã dreaptã.
Investigatiile paraclinice efectuate la acea datã au arãtat:
- Irigografia: împingerea colonului si rectului de cãtre masa tumoralã retroperitonealã.
- Urografia: vezica urinarã împinsã spre stanga; uretere fãrã dilatatie; discretã stazã pielocalicealã dreaptã. (Fig. 1).
Operatia: extirparea tumorii pe cale abdominalã si perinealã.
Examen histopatologic: mixom retroperitoneal.
Bolnavul se reinterneazã dupã 15 ani ( F.O. 1455) pentru o tumoare recidivatã la nivelul perineului posterior drept, dezvoltatã partial si în bursa scrotalã dreaptã, avand dimensiunile exterioare de 40/25 cm. (Fig. 2).

Investigatii paraclinice:
- ecografia abdominalã: fãrã formatiuni tumorale decelabile retroperitoneal sau în cavitatea abdominalã;
- urografia: dilatatii pielocaliceale, megaureter segmentar iliopelvin drept; rinichiul stang normal, functional. Vezica urinarã este împinsã spre stanga, si se constatã o stenozã a ureterului drept juxtavezical. (Fig. 3, Fig. 4)
În absenta unei recidive intraabdominale se intervine chirurgical pe cale perinealã (C.O. 1141/ 12.X.2000) si se practicã extirparea tumorii; polul superior al tumorii atinge planseul pelvin, fãrã a-l penetra.
Examenul anatomo-patologic: aspect de mixom. (Fig. 5).
Evolutia postoperatorie este grevatã de aparitia unui sindrom peritonitic în ziua a IV-a postoperator. La reinterventie (C.O. 1154/16.X.2000) se constatã uro-peritoneu prin microperforatii la nivelul zonei dilatate a ureterului drept. Punga ureteralã dilatatã cu dimensiuni de 25/15 cm, situatã iliopelvin, are peretele redus la o membranã extrem de subtire, transparentã (urina vizibilã în interior), fãrã vascularizatie proprie, intim aderentã la peritoneul parietal posterior, la fel de subtire si de slab reprezentat. În marea cavitate abdominalã se gãseste urinã (circa 1,5 l), fãrã a se decela macroscopic vreo leziune la nivelul mega-ureterului (urinã extravazatã prin microperforatii).
S-a practicat ureterostomie cutanatã si drenaj peritoneal. Explorarea nu constatã recidivã tumoralã retroperitonealã.
Ureteropielografia postoperatorie, efectuatã prin injectarea substantei de contrast pe sonda de uretero-stomie evidentiazã megaureter iliopelvin drept, stazã pielocalicealã dreaptã, stenoza ureterului drept juxtavezical. (Fig. 6, Fig. 7)
În ideea unei ureteroplastii (remodelare, reconstructie), care s-a dovedit a fi imposibilã, bolnavul este transferat în clinica de urologie, unde s-a practicat nefrectomie dreaptã, în conditiile unei functii normale a rinichiului opus.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, cu rezultat estetic bun la un an postoperator, fãrã recidivã localã, cu rinichi unic chirurgical functional normal. (Fig. 8)

Discutii
Megaureterul este un termen descriptiv enuntat atunci cand ureterul este dilatat partial sau complet în comparatie cu restul tractului urinar (1, 2, 3).
Dilatatia limitatã numai la ureterul pelvin a fost numitã megatip (1, 2).
O clasificare generalã împarte megaureterul în megaureter primar (congenital) si megaureter secundar (congenital sau dobandit). Aceste douã mari categorii se subîmpart fiecare în 3 forme: megaureter cu reflux (neobstructiv), megaureter fãrã reflux (obstructiv), megaureter fãrã reflux si fãrã obstructie (3, 4).
Clasificarea internationalã, care are la bazã evaluarea tractului urinar prin urografie intravenoasã, si este din ce în ce mai acceptatã, este ilustratã în tabelul 1 (1).
Megaureterul congenital este de regulã bilateral si intereseazã întreaga lungime a conductului urinar.
Megaureterul dobandit poate fi bilateral (îndeosebi formele cu reflux vezico-ureteral) sau unilateral (de obicei secundar obstructiei); intereseazã, de regulã, toatã lungimea conductului urinar, dar foarte rar poate fi segmentar (1, 2, 3, 5).
Cazul nostru se înscrie în categoria mega-ureterului dobandit obstructiv secundar.
În absenta unor semne clinice, paraclinice si intraoperatorii de recidivã tumoralã, ne-am gandit la urmãtoarele supozitii patogenice:
- obstructie extrinsecã, secundarã unei fibroze retroperitoneale postoperatorii;
- stenozã parietalã ureteralã prin proliferarea tesutului fibroconjunctiv (posttraumatic, afectare vascularã);
- atonie ureteralã segmentarã (achalazie ureteralã) prin afectarea iatrogenã a inervatiei acestuia.
Peritonita secundarã prin microperforatii la nivelul peretelui ureteral foarte subtire al segmentului dilatat este o complicatie care poate sã aparã spontan sau posttraumatic (în aceastã ultimã situatie se pot produce si rupturi în cavitatea peritonealã). În cazul nostru complicatia a intervenit dupã extirparea recidivei tumorale pe cale perinealã, fiind o asociere întamplãtoare sau datoratã cresterii presiunii intraabdominale (ileus dinamic postoperator) urmatã de cresterea presiunii intraureterale, cu posibilitatea extra-vazãrii urinii printr-un perete extrem de subtire.
Tratamentul megaureterului beneficiazã de procedee diverse de ureteroplastie (remodelare, reconstructie, reimplantare), indicate în formele bilaterale ale bolii (1, 2, 3, 4, 5).
În cazul prezentat, aparitia unei complicatii evolutive severe (uroperitoneu secundar prin microperforatii) a impus chirurgia seriatã, primul timp fiind ureterostomia cutanatã si tratamentul peritonitei. Pentru timpul II chirurgul are de ales între ureteroplastie sau nefrectomie, decizia terapeuticã trebuind sã tinã cont de cel putin douã criterii majore: integritatea functionalã si morfolo-gicã a rinichiului controlateral si conditiile anatomice locale (calitatea peretelui ureteral).
Ureterostomia cutanatã definitivã este indicatã cand plastia organului este imposibil de realizat si rinichiul opus este nefunctional sau lipseste; pielostomia sau nefrostomia de drenaj sunt metode alternative uretero-stomiei (4, 5, 6).
Derivarea urinii poate fi si o solutie temporarã (bolnavi cu infectii urinare severe, insuficientã renalã reversibilã) în pregãtirea unei interventii reparatorii (ureteroplastia) (1, 5, 6).

Concluzii
1. Megaureterul este o complicatie rarã dar posibilã dupã tumori retroperitoneale operate.
2. Patogenia afectiunii este complexã si greu de stabilit (obstructie extrinsecã, stenozã parietalã, atonie ureteralã).
3. Microperforatiile sau ruptura în marea cavitate abdominalã reprezintã complicatia cea mai gravã a megaureterului (infectia este totdeauna prezentã).
4. Tratamentul megaureterului este chirurgical, ureteroplastia fiind operatia de electie.
5. În cazurile complicate chirurgia seriatã este optiunea terapeuticã cea mai sigurã, care permite atat rezolvarea complicatiei cat si investigatia bolnavului si alegerea celui mai bun procedeu operator.

Bibliografie
1. BOCANCEA, D. - Megaureterul. În "Tratat de patologie chirurgicalã - Urologie", sub redactia Proca E. Editura Medicalã, Bucuresti, 1984, pag. 416-420.
2. SINESCU, I., MANU, M. - Megaureterul obstructiv. În "Urologie clinicã" sub redactia Sinescu I. Editura Medicalã Amaltea, Bucuresti, 1998, pag. 317-322.
3. HANNA, M.K. - Megaureter. In "Urological Surgery in Neonates and Young Infants" sub redactia Lowell R. King. W. B. Saunders Co., 1988, pag. 160-203.
4. HEMAL, A.K., ANSARI, M.S., DODDAMANI, D., GUPTA, N.P. - Symptomatic and complicated adult and adolescent primary obstructive megaureter - indications for surgery: analysis, outcome, and follow-up. Urology, 2003, 61:703.
5. LUCAN, M., PISTERS, L.L., SCHULMAN, C., SHALEV, M., STAERMAN, F., RIFKIN, N.M., WAJSMAN, Z. - Chirurgia ureterului. În "Tratat international de tehnici chirurgicale urologice" sub redactia Lucan M. Vol. 2. Editura "Clusium", Cluj-Napoca, 1996, pag. 273-338.
6. MEVORACH, A.R. - Obstructed Megaureter. eMedicine, Last Updated, 2002.