Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Enterita acutã necrozantã la adult
M. Marincas, E. Bratucu, D. Straja, C. Daha, C. Boru
Introducere
Scopul lucrãrii este acela de a prezenta o afectiune mai rar întalnitã în practica clinicã, dar care este o afectiune cu prognostic sumbru, care deseori preteazã la confuzii diagnostice si care din nefericire nu permite o paletã largã de solutii medico-chirurgicale.
Preocupãri legate de aceastã patologie au existat începand cu 1947, legate de epidemia de enterite necrozante de la Hamburg din acel an, fiind urmate si de alte studii inclusiv în tara noastrã (Voicu, Cristian si Acalovschi).
Enterita acutã necrozantã (E.A.N.) reprezintã ischemia acutã enteralã realizatã prin obstructie în microcirculatia parietalã, fãrã obliterarea vaselor mezenterice.
Prezintã douã forme de manifestare: per-primam si postoperator. Formele per-primam sunt fie sporadice, fie epidemice cum au fost cazurile din Hamburg-Darmbrand sau din Noua Guinee- Pig Bel. Formele postoperatorii pot apare dupã chirurgia gastricã, bilio-pancreaticã, colicã sau intestinalã, cardio-vascularã, ginecologicã, plasticã sau chiar dupã interventii neurochirurgicale.
Existã o serie de factori favorizanti, cum ar fi aclorhidria gastrectomizatilor, etilismul, denutritia, diabetul precum si actiunea iatrogenã a antibioterapiei, corticoterapiei, antiinflamatoarelor nesteroidiene si a factorului ischemic intestinal intraoperator.
Diagnosticul pozitiv se poate pune pe baza manifestãrilor clinice (dureri abdominale violente nesistematizate, vãrsãturi, scaune diareice cu sange si puroi, meteorism accentuat, silentium ascultatoriu) si a probelor paraclinice: nivele hidroaerice la nivelul intestinului subtire, uneori pneumatoza intraportalã (Berne, Wolf, Susman, Fred), pneumatozã la nivelul peretelui anselor jejunale (Wilson, Patterson) pe fondul aspectului normal la arteriografia la nivelul arterei mezenterice superioare (Testas). Probele bioumorale relevã hiperleucocitozã cu predominantã PMN.
Examenul anatomo-patologic macroscopic relevã leziuni de necrozã intestinalã, predominant ileal, cu extensie spre duoden si colon, cu localizare la nivelul mucoasei sau/si la întregul perete. Se remarcã versatilitatea leziunilor, caracterul numular al necrozei, predominant pe marginea antimezostenicã, cu mentiunea mentinerii intacte a vascularizatiei arteriale si venoase mezenterice.
Microscopic se constatã leziuni de necrozã la nivelul mucoasei sau întinse la nivelul întregului perete intestinal, congestie vascularã importantã si infiltrat inflamator bogat în PMN în submucoasã.
Existã doua teorii patogenice legate de E.A.N.:
1. la pacienti neoperati unde apare un factor etiologic (anaerobi, clostridium) ce determina ischemie parietalã prin deschiderea sunturilor arterio-venoase din baza vilozitatilor.
2. EAN postoperatorie prin hipotensiune intra-operatorie sau la 8-24h postoperator ce declanseazã vasoconstrictie splahnicã cu hipoperfuzie intestinalã, cu deschiderea sunturilor arterio-venoase de la baza vilozitãtilor intestinale (Lundgren, 1967) ce determinã hipoxia varfului vilozitatii (+ arterioscleroza).
Evolutia naturalã a E.A.N. este spre peritonitã, ocluzie si soc toxico-infectios cu insuficientã plurivisceralã: icter, anurie, hemora-gie, encefalopatie, colaps.
Tratamentul implicã 3 verigi esentiale: antibioterapie cu spectru larg, tratament specific socului toxico-septic si tratament chirurgical.
Tratamentul chirurgical are indicatii în urmãtoarele situatii: diagnostic imprecis; evolutie nefavorabila sub tratament medical corect efectuat; fenomene ocluzive si fenomene peritonitice. Posibilitãtile tehnice includ enterectomia extinsã dincolo de limita aparentã pe seroasã, sonda mezentericã (Prof. Burlui D.) prin blocajul ganglionar al plexurilor retroperitoneale si drenajul/lavaj peritoneal.

Material si Metode
Studiul retrospectiv pe o periodã de 10 ani (1991-2001) analizeazã 13 pacienti operati în Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Caritas Bucuresti în acest interval. Repartitia cazurilor pe sex a fost de 9 femei (70%), 4 bãrbati (30%), cu o varstã medie de 49 ani (între 19 si 78 ani). Repartitia cazurilor dupã manifestãrile clinice a fost pe:
- dureri abdominale 13 (100%)
- absenta tranzitului 8 (62 %)
- scaune diareice 5 (38%)
- febrã/subfebrã 2 (15%).
La nici unul dintre pacienti nu s-au fãcut însãmantãri pe medii pentru anaerobi pentru a se putea stabili factorul etiologic. Culturile din materiile fecale pe mediile pentru aerobi efectuate la Spitalul Clinic de Boli Infectioase "V. Babes" au fost negative, fiind efectuate doar la 5 pacienti (38%).
Dintre factorii favorizanti, am intalnit etilismul cronic 1 caz (8%), diabet zaharat 1 (8%), denutritia 2 (16%) precum si interventiile chirurgicale în antecedente la 5 cazuri (39%):
- chist ovarian hemoragic cu hemoperitoneu 1
- neoplasm sigmoidian stenozant 1
- colecistitã acutã litiazicã 1 pacientã operatã pe cale laparoscopicã
- colecistitã cronicã litiazicã 1 caz, tot pe cale laparoscopicã.
- anastomozã hepatico-jejunalã pentru leziune accidentalã de CBP în urmã cu un an si jumãtate 1 caz.
Am întalnit si factori favorizanti alimentari la 2 pacienti: consum de icre cu 10 ore înaintea internãrii si consum de pate de ficat (la pacienta cu anastomoza biliodigestivã).
La 3 cazuri nu s-a putut stabili nici o legaturã cu un factor etiologic sau favorizant.
La pacientii cu E.A.N. postoperatorie intervalul de la interventia chirurgicalã panã la debutul manifestãrilor clinice a fost de la 48 la 72 ore prin:
- absenta reluãrii tranzitului
- meteorism
- dureri abdominale.
Diagnosticul preoperator pozitiv nu s-a pus în nici într-un caz, doar s-a ridicat suspiciunea de E.A.N.
Indicatia operatorie s-a stabilit pe baza examenului clinic si a probelor paraclinice, clasificate astfel:
- semne de ocluzie intestinalã 8 cazuri (62%)
- semne de peritonitã cu apãrare 3 cazuri muscularã (23%)
- semne de apendicitã acutã 2 cazuri (15%).
Atitudinea terapeuticã a constat în interventii chirurgicale de urgentã, cu reechilibrare hidroelectroliticã si antibioterapie de scurtã duratã. Frecvent interventiile au fost practicate pe pacienti cu stare generalã alteratã, în stare de soc compensat. Modalitãtile tehnice de rezolvare a E.A.N. au fost urmãtoarele:
1. Sonda mezentericã s-a aplicat la 11 cazuri (85%) ca unicã atitudine si cu rezultate favorabile la 7 cazuri. S-a aplicat în cazul leziunilor limitate ca lungime si ca extensie parietalã, cu rezultate nefavorabile în 2 cazuri (la pacientii cu leziuni pe tot intestinul subtire si la care nu s-a putut realiza rezectia).
2. Rezectie segmentarã la 4 cazuri (31%), dintre care douã la prima interventie, una pe ileon cu anastomozã latero-lateralã si cealaltã cu ileostomã iar celelalte douã la reinterventie (prima interventie s-a rezumat doar la montat de sonda mezentericã) practicandu-se ileo-stoma într-un caz si anastomozã în celalalt caz.
Tratamentul chirurgical a fost asociat cu antibioterapie cu spectru larg cu actiune pe aerobi si anaerobi combinatã cu tratament antisoc.

Rezultate

Intraoperator s-a constatat cã localizarea leziunilor a fost preponderent pe ileon 7 cazuri, apoi cate 2 cazuri pe jejun, jonctiunea jejun-ileon si respectiv pe tot intestinul subtire. Intinderea initialã a leziunilor a fost doar în 2 cazuri pe tot intestinul subtire si segmentarã în 11 cazuri.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã la 8 pacienti (62%), dintre cei cu leziuni limitate, tratate cu sonda mezentericã (la 7 cazuri) dar si un caz cu leziuni relativ întinse cu enterectomie si anastomoza la reinterventia la 30 zile.
Decesul s-a înregistrat la 5 pacienti (38%), astfel:
- 2 cazuri cu forme extinse si tare asociate fãrã indicatia de rezectie,
- 1 caz cu rezectie întinsã si anastomozã,
- 2 cazuri cu rezectie si ileostomã, anastomoza fiind contraindicatã datoritã stãrii generale.
Factorii care au contribuit la rata mortalitãtii în lot au fost întinderea leziunilor (pe tot intestinul), tarele asociate (denutritia, alcoolismul, diabetul), varsta, afectiuni chirurgicale acute, precum si asocierea acestor factori.
Ponderea factorilor favorizanti la bolnavii decedati
- 2 pacienti cu varstã înaintatã (71 respectiv 79 ani), denutriti, cu tulburãri de ritm si cardiopatie ischemicã cronicã;
- 1 pacient cu varsta 73 ani, cirozã hepaticã, bronsitã cronicã, HTA stadiul II si cu colecistectomie laparoscopicã;
- 1 pacient, 25 ani, fãrã factori favorizanti, dar cu factor etiologic alimentar (ingestie de icre de peste);
- 1 pacient de 60 ani, fãrã tare sau factori etiologi declarati.

Discutii
Etiologia enteritelor necrozante din lotul studiat este dificil de precizat întrucat nu s-au efectuat la nici unul dintre bonavi însãmantãri pe medii de culturã pentru germeni anaerobi. Acest lucru se explicã prin dificultãtile tehnice existente pentru astfel de însãmantãri precum si lipsei uneori a suspicionãrii clinice a afectiunii.
Dupã cum este cunoscut din datele din literaturã si dupã cum reiese si din studiul nostru, enterita necrozantã nu are o simptomatologie specificã. Manifestãrile clinice îmbracã aspectul sindromului ocluziv (prezent la 8 din cele 13 cazuri ale lotului) precum si manifestãri diareice (5 pacienti). Bolnavii cu manifestãri diareice au provenit de la Spitalul de Boli Infectioase "V. Babes" unde culturile efectuate pe medii pentru aerobi au fost negative iar în evolutia clinicã au apãrut semne de iritatie peritonealã sau de apendicitã acutã motiv pentru care au fost transferati în Clinica de Chirurgie.
S-au analizat si factorii favorizanti gãsindu-se etilismul cronic, denutritia si diabetul zaharat distribuite la 4 cazuri.
Enteritele necrozante postoperatorii în numãr de 5 în lotul studiat au fost precedate de interventii chirurgicale foarte variate incluzand operatii pe cale deschisã dar si laparoscopicã (colecistectomie laparoscopicã în 2 cazuri). Una din colecistectomiile laparoscopice a fost efectuatã pentru colecistita cronicã litiazicã la o pacientã fãrã factori favorizanti si la care interventia a decurs fãrã incidente. Cea de a doua a fost efectuatã la o pacientã cu colecistitã acutã, tare cardiace si diabet, aceasta dezvoltand o formã gravã de enteritã care a fost mortalã.
Interventiile pe cale deschisã au fost de mai mare anvergurã, cel putin la una înregistrandu-se tulburãri grave hemodinamice, cu hipotensiune intraoperatorie (pacientã cu chist ovarian hemoragic cu hemoperitoneu) care probabil a fost cauzã enteritei.
Factorul alimentar a fost prezent la douã cazuri (consum de icre de peste respectiv pate de ficat) dar la nici unul din cazuri nu s-a efectuat analiza bacteriologicã a produsului alimentar.
Enteritele necrozante postoperatorii s-au instalat la un interval variabil de 48-72 ore de la operatie si s-au manifestat prin absenta reluãrii tranzitului, meteorism, dureri abdominale care coroborate cu datele paraclinice (nivele hidro-aerice pe radiografia abdominalã simplã) au dus la stabilirea diagnosticului de ocluzie postoperatorie si au obligat la interventie chirurgicalã.
Intraoperator s-au constatat leziuni pe intestinul subtire segmentare în 11 cazuri si pe tot intestinul subtire în 2 cazuri. Nu am constatat leziuni extinse la colon, dupã cum rezultã si din alte lucrãri publicate (1). Extensia leziunilor pe lungimea intestinului si în grosimea peretelui (de la mucoasã la seroasã) semneazã prognosticul. Cele douã cazuri cu leziune întinsã la tot intestinul au fost, practic, fãrã solutie terapeuticã.
Datã fiind etiopatogenia afectiunii este obligatorie instituirea antibioterapiei cu spectru larg, incluzand metronidazolul asociat cu mãsurile de reechilibrare hidroelectroliticã si acidobazicã, specificã socului, care premerg interventia chirurgicalã.
Tratamentul chirurgical a constat în utilizarea sondei mezenterice (la 11 din cei 13 pacienti). La 7 pacienti a fost unicã atitudine chirurgicalã si a avut rezultate favorabile. Rezultate nefavorabile am avut la 2 pacienti la care leziunile erau întinse la tot intestinul si la care a fost imposibilã efectuarea rezectiei, dar care practic nu aveau indicatie nici de sondã mezentericã. Un alt pacient a evoluat favorabil timp de o lunã, dupã un prim episod de enteritã necrozantã. La reinterventie, datoritã extensiei leziunilor intestinale a fost necesarã rezectia, cu evolutie favorabilã.
Din experienta clinicii se poate afirma cã sonda mezentericã este indicatã în leziuni numulare si care nu depãsesc mucoasa. Efectul benefic se explicã prin vasodilatatia din circulatia intraparietalã realizatã de xilina instilatã prin cateter în rãdãcina mezenterului.
Atunci cand leziunile sunt extinse este obligatorie rezectia. Din cei 4 pacienti la care s-a realizat rezectie intestinalã, doar unul a supravietuit, fiind vorba de pacientul la care s-a efectuat rezectia segmentarã la reinterventia la o lunã dupã prima operatie. Aceastã mortalitate ridicatã la cei cu rezectie este evident explicatã prin stadiul lezional mult mai avansat local care genereazã si agraveazã manifestãrile de soc toxico-septic.
Rata mortalitãtii în lotul studiat a fost de 38%, adicã 5 cazuri din 13. La aceastã ratã au contribuit si extensia leziunilor locale si factorii favorizanti care au stat la baza generãrii si intretinerii socului toxico-septic care a fost în final cauzã de deces.
Cazurile cu evolutie favorabilã au fost cele cu leziuni limitate, fãrã manifestãri de soc si care nu au necesitat, cu o singurã exceptie, rezectie.
Pacientii supusi rezectiei au avut evolutie nefavorabilã, cu fistulizarea anastomozelor. Aceasta a dus la reinterventie, si aceasta fãrã succes. Evolutia nu a fost favorabilã nici la cei la care dupa rezectie s-a efectuat ileostoma, anastomoza fiind contraindicatã datoritã leziunilor locale si stãrii generale a pacientului.

Concluzii
Enterita necrozantã este o afectiune gravã cu o mortalitate ridicatã.
La cresterea mortalitãtii contribuie întinderea leziunilor la nivelul intestinului ca si tarele asociate.
Interesarea întregii grosimi parietale de cãtre procesul de necrozã, pe leziuni segmentare sau leziuni întinse intestinale obligã la rezectie cu rezultate incerte.
Pot apãrea situatii cu leziunile întinse pe tot intestinul (2 cazuri) care sunt practic fãrã solutie terapeuticã.
Sonda mezentericã utilizatã în situatia unor leziuni segmentare cu interesarea doar a mucoasei este o solutie terapeuticã utilã.
Antibioterapia cu spectru larg este obligatorie în toate situatiile.

Bibliografie
1. Acalovschi I., Ban A. - Enterita acutã necrozantã postoperatorie. Revista chirurgia nr. 3 mai-iunie 1998.
2. Berne. V, Meyers H., Donovan A. - Gas in the portal veins of adults with necrotizing enteropathy. The American Journal of Surgery. Volume 120 August 1970
3. Buras R., Guzzetta P., Avery G., Naulty C. - Acidosis and hepatic portal venous gas: indications for surgery in necrotizing enterocolitis. Pediatrics vol. 78 no 2 august 1986
4. Cogbill T. and Millikan J. - Reconstitution of intestinal continuity after resection for neonatal necrotizing enterocolitis. Surgery, Gynecology & Obstetrics. April 1985 Volume 160
5. Cristian V., Lissoi P., Marosin C. - Enterita acutã necrozantã postoperatorie. Revista chirurgia nr. 3 mai-iunie 1978.
6. Matolo N., Garfinkle S., Wolfman E. - Intestinal necrosis and perforation in patiens receiving immunosuppressive drugs. The American Journal of Surgery. Volume 132, December 1976.
7. MogoS D., Ghelase F., Vasile I., Poren I. - Enterita acuta necrozantã la adult. Revista chirurgia nr 5 vol. 45 septembrie-octombrie 1996.
8. MogoS D., Vasile I. - Enterocolita acutã necrozantã la adult. Tratat de patologie chirurgicalã sub redactia N. Angelescu, Editura Medicalã (Bucuresti) 2001, pag 1650-1655.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2019