Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Necrozã pancreaticã organizatã simuland tumoare retroperitonealã
Gh. Ghidirim, I. Gagauz, I. Misin, M. Vozian, Gh. Zastavnitchi
Prezentarea cazului
Pacientul în varstã de 29 ani, se interneazã în clinica noastrã pentru evaluarea ulterioarã a unei formatiuni intraabdominale depistate la examenul ecografic. Anamnestic, pe parcursul a zece luni, pacientul prezenta durere epigastricã, anorexie si scãdere ponderalã de 32 kg.
Examen clinic: abdomen simetric, suplu, palpator, în mezogastru spre dreapta, se evidentiazã o formatiune sensibilã la palpare, cu suprafata netedã, fixatã la planurile profunde.
Examenul paraclinic: analizele de laborator de rutinã fãrã devieri patologice si markerii tumorali negativi (CEA, CA-19-9).
Ecografia abdominalã deceleazã supraombilical si spre dreapta o formatiune hiperecogenã, neomogenã, fãrã a preciza apartenenta de organ.
Tomografia computerizatã (TC) a depistat o formatiune bine delimitatã cu aspect chistic-tumoral, localizatã în spatiul retroperitoneal în vecinãtatea corpului pancreasului (Fig. 1 si 2).
Diagnosticul pozitiv: s-a precizat în cazul de fatã pe baza examenului clinic si tomografic - formatiune retroperitonealã.
Tratament: se indicã laparotomie exploratorie. S-a practicat laparotomie medianã superioarã. Intraoperator se constatã prezenta unei mase solide-chistice retroperitoneale, bine incapsulatã, formã ovoidã 8 x 4 x 3 cm, localizatã imediat inferior de corpul pancreasului, aderentã la vena mezentericã superioarã si mezoul colonului transvers.
Totusi, formatiunea descrisã avea legãturã cu pancreasul pe o portiune micã. Vena mezentericã superioarã a fost mobilizatã si fluxul sanguin a fost controlat cu turnichete. Tumora a fost excizatã complet, cu rezectia marginalã a venei mezenterice superioare, venorafia cu suturi Prolene 5-0 (Ethicon) (Fig. 3).
Examenul anatomopatologic
Macroscopic: formatiune chisticã solidã, bine delimitatã, situatã retroperitoneal, 8 x 4 x 3 cm, pe sectiune - continut gãlbui vascos si detrit închistat de o capsulã fibroasã bine definitã (Fig. 4, 5).
Microscopic: examenul histologic deceleazã cã formatiunea reprezintã necrozã adipoasã incapsulatã, fãrã semne de malignizare (Fig. 6).
Evolutia postoperatorie imediatã si la distantã este favorabilã, pacientul externandu-se vindecat chirurgical dupã 7 zile de la interventia chirurgicalã.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Discutii
Necroza pancreaticã este definitã drept parenchim pancreatic neviabil, ca regulã asociatã cu necrozã adipoasã peripancreaticã (1). În stadiile precoce, necroza pancreaticã se deceleazã radio- grafic la tomografia computerizatã (TC) cu contrast prin prezenta parenchimului pancreatic necontrastat. Necroza pancreaticã frecvent este asociatã cu deteriorãri majore ale ducturilor pancreatice (2). Pe parcurs a cateva sãptãmani, colectia poate sã continue evolutia si extinderea zonei initiale de necrozã, continand detrit atat lichid cat si solid . Retrospectiv, în cazul nostru colectia descrisã s-a format pe parcurs a aproximativ 12 luni de dureri epigastrice în anamnestic. Autorii au utilizat termenul necrozã pancreaticã organizatã pentru a diferentia acest proces de faza precoce (acutã) a necrozei pancreatice (3, 4, 5). Imaginea radio-graficã a necrozei pancreatice organizate la TC poate fi similarã unui pseudochist acut. În cazul descris de noi, TC a evidentiat o formatiune cu aspect chistic-tumoral, localizatã în spatiul retroperitoneal. Deoarece componentul solid frecvent nu este perceptibil la TC (6), aparenta sa omogenã poate conduce pe cineva sã abordeze metode standarde de drenare a pseudochistului, ceea ce nu înlãturã adecvat materialul solid. Acest tratament se poate solda cu complicatii infectioase grave (3, 7, 8).
Distinctia dintre un pseudochist acut si necroza organizatã poate fi efectuatã pe baza datelor clinice, radiografice (9). Clinic, dacã pacientul a suferit o evolutie severã sau complicatã a pancreatitei acute, este foarte probabil cã a survenit necrozã pancreaticã, care este prezentã în aceastã colectie.
Radiografic, cateva indicii aratã prezenta materialului solid în colectie. În primul rand, dacã TC cu contrast, efectuatã în timpul sau imediat dupã puseul initial al pancreatitei, a decelat necrozã pancreaticã masivã, colectia probabil contine detrit solid.
În al doilea rand, la TC în serie poate fi urmãritã evolutia modificãrilor de la necroza glandularã pancreaticã initialã panã la colectia prezentã. În al treilea rand, rezonanta magneticã nuclearã (RMN) preoperator poate decela detritul solid din colectie (6).
În prezent sunt descrise metode de drenare endoscopicã a necrozei pancreatice organizate (9). Autorul recomandã drenarea transmuralã a acestor colectii, cu plasarea unei endoproteze si a douã stent-uri pentru irigare activã. Irigarea se continuã panã la rezolvarea definitivã a colectiei, confirmatã de examen tomografic efectuat sãptãmanal. Drenurile interne sunt înlãturate endoscopic peste cateva sãptãmani dupã rezolvarea completã a colectiei (9).
În cazul nostru a fost efectuatã interventia chirurgicalã clasicã, necesitatea cãreia a fost dictatã de prevalenta componentului solid al necrozei pancreatice organizate, precum si de dificultãtile de diagnostic diferential preoperator cu o tumoare retroperitonealã.

Concluzii
Acest caz clinic evidentiazã faptul cã în cazuri particulare diagnosticul diferential preoperator al necrozei pancreatice organizate cu tumorale retroperitoneale poate deveni dificil, în special cand rezultatele imagistice si simptomatologia clinicã sunt atipice.

Bibliografie
1. BRADLEY, ELI. - A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Georgia, September 11-13, 1992. Arch. Surg., 1993, 128:586.
2. UOMO, G., MOLINO, D., VISCONTI, M. et al. - The incidence of main pancreatic duct disruption in severe biliary pancreatitis. Am. J. Surg., 1998,176:49.
3. BARON, T.H., THAGGARD, W.G., MORGAN, D.E. et al. - Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis. Gastroenterology, 1996, 111:755.
4. BARON, T.H., MORGAN, D.E. - Organized pancreatic necrosis: definition, diagnosis, and management. Gastroenterol Int 1997;10:167.
5. BARON, T.H., MORGAN, D.E., VICKERS, S.M., et al. - Organized pancreatic necrosis: endoscopic, radiologic, and pathologic features of a distinct clinical entity. Pancreas, 1999, 19:105.
6. MORGAN, D.E., BARON, T.H., SMITH, J.K. et al. - Pancreatic fluid collections prior to intervention: evaluation with MR imaging compared with CT and US. Radiology, 1997, 203:773.
7. HARIRI, M., SLIVKA, A., CARR-LOCKE, D.L. et al. - Pseudocyst drainage predisposes to infection when pancreatic necrosis is unrecognized. Am J Gastroenterol, 1994, 89:1781.
8. KOZAREK, R.A. - Endotherapy for organized pancreatic necrosis: perspectives on skunk-poking. Gastroenterology 1996, 111:820.
9. BARON, T.H. - Endoscopic drainage of pancreatic fluid collections and pancreatic necrosis. Gastrointest Endoscopy Clin. N. Am., 2003, 13:743.
Back to contents

© CPH 2017