Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Gangrena Fournier - modalitate atipicã de debut în neoplasmul rectal inferior
M. Onita, Edith Hornung, C. Ciobanu, Teodora Olariu, C. Onita (Chirurgia, 100 (4): 395-399)

Introducere
Neoplasmul rectal poate îmbrãca diverse tablouri simptomatologice, depinzând si de localizare. Alãturi de rectoragie, tulburãri de tranzit, modificãri ale formei scaunului, dureri ano-perineosacrate, tenesme, etc., cu o frecventã mult mai redusã se citeazã perforatiile tumorale (1, 2). În ceea ce priveste rectul intraperitoneal, o eventualã efractie se traduce clinic prin peritonitã acutã stercoralã în unul sau mai multi timpi, posibilã prin progresia transmuralã a neoplasului ulcero-infiltrativ. Vorbind despre rectul subperitoneal, tabloul clinic al perforatiei tumorale poate fi dramatic, brusc instalat, sau dimpotrivã insidios, torpid, în ambele situatii aflându-ne în fata unei supuratii perirectale subperitoneale, al cãrei apogeu se constituie sub forma gangrenei Fournier (3, 4).
Din punct de vedere etiologic, asocierea cronologicã neoplasm rectal - gangrenã Fournier este licitã; din punct de vedere clinic si terapeutic însã, gangrena Fournier reprezintã o urgentã chirurgicalã absolutã, tratamentul neoplasmului rectal trecând în plan secund (5).

Prezentare de caz
Prezentãm cazul unei paciente G.E. de 64 ani, care se prezintã la consult cu gangrenã perinealã Fournier ca prim semn al unui adenocarcinom rectal.
Pacienta este din mediul urban, are studii medii si un intelect normal. Consultul chirurgical se efectueazã la cererea acesteia cu programare si nu în conditii de urgentã. Singurul simptom care a determinat prezentarea la consult a fost afirmativ incontinenta analã, apãrutã de circa 2 luni, în plinã sãnãtate aparentã, cu caracter progresiv si fãrã alte semne premergãtoare sau concomitente generale sau locale semnificative. Pacienta este echilibratã hemodinamic si respirator, afebrilã, constientã-cooperantã, cu astenie-fatigabilitate moderate.
Examenul local în pozitie ginecologicã relevã arie anoperi-nealã profund modificatã morfofunctional (fig. 1): regiune lateroanalã dreaptã ocupatã de o formatiune pseudotumoralã gigantã cu caractere infiltrativ inflamatorii si supurativ extensive, ce ocupã fosa ischiorectalã dreaptã în întregime si fesa dreaptã partial, cu multiple necroze tegumentare constituite ca orificii externe ale unor fistule rectocutanate prin care se exteriorizeazã spontan materii fecale (falsã incontinentã) precum si material purulent extrem de fetid în cantitate mare; fluctuentã parcelarã la digitopresiune; cianozã extensivã si induratie a tegumentului regiunii; fãrã dureri la palpare. Tuseul rectal: normotonie sfincterianã, fosã ischiorectalã dreaptã în tensiune, bombând în lumenul rectal; zonã infiltrativ-ulcerativã durã cu caracter tumoral pe peretele anterior rectal, la aproximativ 6 cm de orificiul anal. Tuseul vaginal nu aduce date suplimentare. Adenopatia lipseste.
Antecedentele heredocolaterale nu sunt semnificative. Din antecedentele personale de retinut un melenom malign al gambei operat în urmã cu 20 de ani si vindecat. Deasemenea, în momentul examinãrii pacienta prezintã fibrilatie atrialã cu alurã ventricularã rapidã sub tratament cu digoxin, eventratie supraombilicalã reductibilã postcolecistectomie. Se remarcã deasemenea o halenã cetoacidoticã, în conditiile în care pacienta nu se stia diabeticã si nu urma în ambulator un tratament în acest sens.
Biologic: hiperleucocitozã (44000/ml) cu neutrofilie (91%), hiperglicemie (22,5 mmol/l), citolizã hepaticã (TGO/TGP=109/245), în rest cvasinormal. ECG: fibrilatie atrialã, AV~120b/min. Rx pulmonar: pahipleuritã apicalã bilateralã. SCD libere. Accentuare difuzã de interstitiu peribronhovascular bilateral. Ecografia abdominalã, cu exceptia unei hepatomegalii steatozice moderate nu oferã date semnificative.
Consultul chirurgical a stabilit diagnosticul de gangrenã perinealã Fournier si a impus conduita de urgentã pentru rezolvarea acesteia, tratamentul tumorii rectale asociate trecând pe plan secund
Cu acordul informat al pacientei si apartinãtorilor în ceea ce priveste gravitatea bolii si posibilitãtile terapeutice, se decide si se intervine chirurgical de urgentã. Pacientã cu rahianestezie în pozitie ginecologicã.. Dupã incizie lateroanalã dreaptã de decompresiune se constatã: abces masiv al fosei ischiorectale drepte (aproximativ 1 litru, se evacueazã) cu necroze extensive lichefiante ale pãrtilor moi (tegumente, tesut celulogrãsos, fascii, ridicãtori anali) de partea dreaptã; fuzee de expansiune în prelungirea anterioarã a fosei ischiorectale drepte si în fosa contralateralã în potcoavã (incizie, debridare), în spatiul pelvisubperitoneal, în peretele lateral drept al rectului pe care îl desfiinteazã deasupra sfincterului anal, în regiunea sacratã dreaptã pânã la nivelul crestei iliace (debridãri extensive). Se constatã deasemenea neoplasm rectal ampular inferior la 6-8 cm de orificiul anal, circular, nestenozant, ulceroinfiltrativ, mai dezvoltat lateral dreapta si anterior, unde fixeazã septul rectovaginal. Se preiau probe pentru examen histopatologic din tumorã si examen bacteriologic din tesuturile sfacelate. Se monteazã o sondã urinarã precum si un tub de gaze trecut pânã dincolo de jonctiunea rectosigmoidianã.

Figura 1
Figura 2

Terapia intensivã a socului septic a început încã de la internarea în spital: reechilibrare hidroelectroliticã, acido-bazicã si metabolicã, cardiotonice, heparine cu greutate molecularã micã, corticoterapie, antibioterapie în triplã asociere (penicilinã doze mari + gentamicinã + metronidazol), oxigenoterapie. Ea a continuat intra si postoperator, adaptatã evolutiei clinice si parametrilor biologici.
Examenul bacteriologic relevã E. coli, fiind negativ pentru anaerobi; antibiograma identificã sensibilitatea germenului la: norfloxacin, ciprofloxacin, cefotaxim, cefoperazone, cefpirom, permitând ajustarea adecvatã a antibioterapiei. Se opteazã pentru formula Ciprofloxacin + Metronidazol intravenos.
Examenul histopatologic al materialului bioptic relevã adenocarcinom rectal glanduliform si mucipar, grad de malignitate G III.
Managementul local postoperator a presupus toaletã-debridare-pansament de 1-2 ori pe zi, alternând antisepticele; spatiile cavitare restante au fost asanate digital, instrumental sau cu jet de antiseptic sub presiune.
Evolutia postoperatorie localã a fost relativ favorabilã în cele 12 zile de internare; în tot acest timp pacienta afost izolatã de restul pacientilor. Dupã 4 zile se constatã oprirea procesului necrotic expansiv ce fãcea necesarã debridarea localã zilnicã, scãderea cantitativã si calitativã a secretiilor (de la 600 ml puroi fetid si necroze pânã spre 150 ml/zi serosangvinolent si aproape inodor) si chiar aparitia unor muguri de granulare din ziua a 10-a. (fig. 2). În tot acest timp pacienta este afebrilã.
Din punct de vedere general însã, pacienta se deterioreazã progresiv. Desi este obtinutã normoglicemia, tranzitul intestinal si alimentatia sunt prezente, diureza eficientã iar biologic constantele tind spre normalizare, începând din ziua a 10-a apar cãderi tensionale inexplicabile, repetitive, rezistente la vasopresoare si alterarea treptatã a constientei cu somnolentã si obnubilare. Degradarea ireversibilã a stãrii generale pe fondul instabilitãtii cardiocirculatorii este motivul pentru care pacienta se externeazã la 12 zile postoperator, la cererea familiei, decesul survenind la 8 zile de la iesirea din spital.

Discutii
Identificatã pentru prima datã în 1883 de cãtre J.A. Fournier ca o gangrenã a penisului si scrotului la bãrbatul tânãr, descrisã de G.H. Roger la 1902 în "Les maladies infectieuses" si mai apoi de cãtre Meleney si Wilson în anii 1940, gangrena perinealã este o infectie rapid progresivã, caracterizatã prin trombozã vascularã localã cu tendintã extensivã si necroza tesuturilor moi provocatã de endotoxine bacteriene, cauza determinantã si mecanismul de aparitie rãmânând obscure (6, 7, 8). În literatura anglosaxonã a ultimilor 15 ani sunt descrise peste 2000 de cazuri (14 % la femei), iar cauzele sunt diverse (8). Neoplasmul anorectal este una din cauzele locale ce pot determina aparitia maladiei. Totusi, noi nu am gãsit în literaturã gangrena perinealã ca simptom revelator al acestuia. Cazurile în care cele douã afectiuni se asociazã se referã la purtãtori diagnosticati cu cancer rectal: dupã iradiere, dupã amputatie de rect, în evolutia unor cancere inextirpabile în program de chimioterapie (4, 5). Alte cauze locale ce pot duce la gangrenã Fournier: afectiuni inflamatorii anorectale si perineale, trauma-tisme, iatrogenoze, etc. Un procent de 15-20% pot apãrea fãrã o cauzã evidentã (9). Factorii imunodepresori joacã un rol cert în patogenia bolii: diabetul, alcoolismul, ciroza, SIDA, senectutea, obezitatea (9, 10). Boala neoplazicã este prin ea însãsi o expresie a imunodeficientei, asocierea celor douã boli potentându-se astfel si la nivel general.
Douã asocieri morbide favorizante pentru aparitia gangrenei perineale au fost identificate în situatia cazului prezentat. Diabetul zaharat (la valori de comã hiperglicemicã, peste 22 mmol/l) a reprezentat o surprizã si pentru pacientã, aceasta necunoscându-se diabeticã; probabil un diabet subclinic antecedent a fost exacerbat de procesul infectios extensiv, iar ulterior cele douã entitãti s-au potentat. Un alt factor favorizant este neoplasmul anorectal, deasemenea diagnosticat cu aceastã ocazie. Interesant de remarcat este faptul cã pacienta nu a prezentat anamnestic nici un semn sugestiv pentru acest cancer, procesul gangrenos torpid perineal reprezentând o modalitate atipicã de debut pentru neoplasmul rectal. Prin natura localizãrii lui, cancerul rectal este unul infectat. Procesul inflamator peritumoral se manifestã la nivel subperitoneal prin fuzee de expansiune în spatiul pelvisubperitoneal, în fosele ischiorectale, în spatiul perianal, etc. Putem deci presupune cã tumora rectalã inferioarã, cu caracter ulceroinfiltrativ si nu vegetant sau stenozant, a penetrat toate straturile peretelui rectal, ulcerând în tesutul lax perirectal, lipsit de mecanismele de apãrare antimicrobianã ale mucoasei rectale. S-a constituit astfel un abces, care prin progresie, cloazonãri, fistulizãri repetate, grefate pe un teren biologic deficitar, a condus la tabloul clinic cu care pacienta s-a prezentat la consult.
Factorii determinanti (etiologici) ai gangrenei Fournier sunt reprezentati de germeni aerobi si anaerobi cel mai frecvent în asociere: Staphilococcus aureus, Streptococi, Bacteroides spp., E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus, Clostridium spp., Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans (6, 10, 11). Noi am gãsit pe culturi doar E. Coli; rezultatul negativ pentru anaerobi nu poate exclude prezenta acestora; am considerat astfel cã asocierea Ciprofloxacin iv (E. Coli sensibil) + Metronidazol iv (anaerobi) este licitã.
Din punct de vedere clinic, simptomatologia cu care bolnavul se prezintã la consult este reprezentatã de dureri anoperineale, secretii fetide perineale (uneori pot lipsi), alterarea stãrii generale pânã la obnubilare, febrã, frison, greturi, vãrsãturi, diaree, tahicardie, sindrom acut de deshidratare, soc toxicoseptic, insuficientã pluriorganicã; toate acestea pot avea debut acut sau insidios (10).
La examenul local tegumentele pot fi necrozate, cianotice sau eritematoase, infiltrate inflamator sau chiar indemne. Mirosul fetid-acrisor caracteristic anaerobilor poate fi prezent. Crepitatiile sunt sugestive pentru anaerobi.
Biologic poate apare hiperleucocitozã, trombocitopenie, anemie, hipocalcemie, hiponatremie, retentie azotatã (3, 12).
Radiografia simplã a pelvisului poate releva prezenta subcutanatã a aerului. Alte investigatii (CT, RMN, Eco Doppler) pot fi utile în anumite circumstante, dar nu obligatorii (6, 9, 13). Examenul bacteriologic este mandatoriu în toate cazurile.
Cazul prezentat se încadreazã în criteriile diagnostice ale gangrenei Fournier: proces infectios necrozant local perineal, cu extindere progresivã, cu tablou clinic inconfundabil, cu debut si evolutie imprevizibilã. În situatia noastrã debutul a fost insidios, multã vreme (aproximativ 2 luni) pacienta acuzând din cortegiul de manifestãri specifice doar incontinenta analã (falsã). Într-adevãr, examenul local efectuat pentru o presupusã incontinentã vera stabileste diagnosticul pozitiv de gangrenã Fournier. Incontinenta acuzatã era în fapt o pierdere permanentã, involuntarã de fecale la nivelul numeroaselor orificii fistuloase perianale de mari dimensiuni, în comunicare directã cu rectul inferior suprasfincterian. Am considerat inutile alte investigatii paraclinice, diagnosticul pozitiv si excluderea diagnosticelor diferentiale fiind clare clinic. S-au efectuat doar investigatiile de urgentã necesare pentru aprecierea homeostaziei sistemice (Rx pulmonar, ECG, analize) în vederea operatiei.
Din punct de vedere terapeutic, gangrena Fournier reprezintã o urgentã chirurgicalã absolutã, cu risc vital, eclipsând prin aceasta neoplasmul rectal asociat, cu exceptia cazurilor când acesta este ocluziv. Tratamentul chirurgical este obligatoriu si constã în debridãri extensive, mergând pânã la incizii de sigurantã în tesut sãnãtos. Terapia asociatã este apanajul terapiei intensive, constând în: reechilibrare hidroelectroliticã si acidobazicã, antibio-terapie, imunizare antitetanicã, heparinoterapie, oxigeno-terapie (±hiperbarã), imunoglobuline (7, 9). Antibioterapia se aplicã conform antibiogramei, însã pânã la obtinerea acesteia este obligatorie utilizarea unei scheme care sã acopere spectrul aerob-anaerob. Asocierile utilizate sunt, schematic: Ampicilinã + Gentamicinã + Metronidazol; Clindamicin + Gentamicinã; Imipenem; Vancomicinã; Cefalosporinã + Aminoglicozid (11, 14, 15).
Debridãrile ulterioare sub anestezie generalã sunt obligatorii. Defectele cutanate ulterioare se pot rezolva ulterior prin grefe de piele (6, 15).
Noi am intervenit chirurgical de urgentã, dupã o reechilibrare sistemicã de câteva ore în terapie intensivã, interval util si pentru investigatiile paraclinice. Debridarea am efectuat-o extensiv, fãrã restrictii anatomice si functionale. Atitudinea fatã de tumora rectalã s-a limitat la o simplã biopsie, aceasta nefiind ocluzivã. În primele zile urmãtoare interventiei procesul necrotic-lichefiant a avut tendintã de întindere "în patã de ulei"; de dimineata pânã seara apãreau focare noi de lichefiere, debridãrile repetate sub sedare usoarã fiind necesare. Dupã câteva zile acest fenomen s-a oprit, evolutia localã fiind lent favorabilã spre aseptizare si granulare. Dorim sã subliniem importanta reanimãrii energice pre, intra si postoperatorii. Dacã actul chirurgical este în ciuda gravitãtii bolii extrem de simplu, terapiei intensive îi revine dificila sarcinã de a mentine în parametri compatibili cu viata un organism aflat în soc toxicoseptic prin sepsã localã si genaralã, cu dezechilibre hidroelectrolitice, acidobazice si metabolice majore. Considerãm astfel cã succesul sau insuccesul terapeutic se leagã în cea mai mare mãsurã de reanimarea energicã încã de la prezentarea bolnavului, dublat de o atitudine chirurgicalã agresivã, în functie de extensia si evolutia bolii.
În literatura ultimilor ani se dezvoltã unele optiuni terapeutice asociate. Dintre acestea, oxigenoterapia hiperbarã poate avea un oarecare succes în conduita postoperatorie a gangrenelor anaerobe, în special cu clostridii (6, 9, 15). O altã optiune o reprezintã aplicarea localã de zaharuri (miere, zahãr, lactozã), care, prin fermentatie aerobã, inhibã dezvoltarea germenilor anaerobi (11). Oxigenoterapia pe cale generalã a fost aplicatã si la pacienta noastrã, nedispunând de oxigenoterapie hiperbarã.
Complicatiile gangrenei Fournier sunt dintre cele mai grave: tromboembolia pulmonarã, cetoacidoza diabeticã, metastazarea septicã pluriorganicã, socul septic, MSOF, datorate bacteriemiei si toxemiei sistemice (7, 15, 16). Mortalitatea comunicatã de autori este între 13-75%, propor-tionalã cu vârsta, factorii determinanti si favorizanti (6, 9).
Pacienta noastrã a evoluat bine timp de aproximativ 10 zile, atât local cât si general sub tratament corespunzãtor. În zilele 11-12 apar semne de instabilitate cardiocirculatorie, posibil datorate unor complicatii ale gangrenei Fournier, pacienta fiind externatã în stare agravatã.

Concluzii
1. Când ne aflãm în fata unei supuratii perineale si mai ales în fata gangrenei Fournier, neoplasmul anorectal trebuie cãutat de principiu, chiar dacã nu existã simptome asociate; la fel si factorii favorizanti, dintre care diabetul (marker al imunosupresiei) este cel mai frecvent.
2. Gangrena Fournier poate apare si la femei; debutul insidios, oligosimptomatic este posibil.
3. Examenul local este cheia diagnosticului.
4. Tratamentul este urgentã chirurgicalã absolutã, constând în debridãri extensive perineale. Se face abstractie de neoplasmul rectal asociat, dacã acesta nu este ocluziv, când impune anusul extern. Reanimarea agresivã pre, intra si postoperatorie este obligatorie. La fel si terapia localã postoperativã zilnicã.
5. Rezultatele sunt modeste, indiferent de cauza initialã, fiind determinate de agresivitatea exceptionalã a germenilor survenitã pe un teren imunodeprimat. Germenii anaerobi trebuie suspectati de principiu, chiar dacã exmenul bacteriologic nu îi depistezã, iar terapia trebuie condusã în consecintã.
6. În situatia prezentatã, factorul imun deficitar a jucat un rol cert: succesiune de neoplasme la un interval de aproape 20 de ani, diabet zaharat descoperit cu ocazia internãrii, afebrilitate în soc septic (anergie).

Bibliografie
1. MANDACHE, F. - Chirurgia rectului. Ed. Medicalã (Bucuresti), 1971.
2. GODEBERGE, P.H. - Les suppurations ano-perineales. În "Proctologie" sub redactia lui Villote J., Ed. Estem (Paris), 1996, pag. 271-292.
3. HARPER, D.L., BANWELL, P.E. - Fournier's gangrene exposed. Int. Wound J., 2004, 1:78.
4. LAWRENTSCHUK, N., NGUYEN, H. - Necrotizing fasciitis: an unusual presentation for rectal carcinoma. ANZ. J. Surg., 2003, 73:865.
5. GAMAGAMI, R.A., MOSTAFAVI, M., GAMAGAMI, A., LAZORTHES, F. - Fournier's gangrene: an unusual presentation for rectal carcinoma. Am. J. Gastroenterol., 1998, 93:657.
6. CABRERA, H., MARINI, M., SAPONARO, A. - Necrotizing gangrene of the genitalia and perineum. Int. J. Dermatol., 2002, 41:847.
7. LAUCKS., S.S. - Fournier's gangrene. Surg. Clin. N. Am., 1994, 74:1339.
8. STEPHENS, B.J., LATHROP, J.C., RICE, W.T., GRUENBERG, J.C. - Fournier's gangrene: historic (1764-1978) versus contemporary (1979-1988) differences in etiology and clinical importance. Am. Surgeon., 1993, 59:149.
9. EKE, N. - Fournier's gangrene: a review of 1726 cases. Br. J. Surg., 2000, 87:718.
10. PATY, R., SMITH, A.D. - Gangrene and Fournier's gangrene. Urol. Clin. N. Am., 1992, 19:149.
11. NAVARRO, V., SALAVERT, M., CAMPO, C. - Gangrena de Fournier. Estudio de 12 pacientes y revision. J. R. Soc. Med., 1982, 75:531.
12. BASKIN, L.S., CARROLL, P.R., CATTOLICA, E.V., MCANINCH, J.W. - Necrotizing soft tissue infections of the perineum and genitalia. Br. J. Urol., 1990, 65:524.
13. AMENDOLA, M.A., CASILLAS, J., JOSEPH, R. - Fournier's gangrene: CT findings. Abdom. Imaging, 1994, 19:471.
14. ELKHADER, K., ELFASSI, J., IBN ATTYA, A. - Fournier's gangrene. Analysis of 32 cases. J. Urol. (Paris), 1997, 103:32.
15. CORMAN, M. - Fournier's gangrene in a modern surgical setting: improved survival with aggressive management. BJU. Int., 1999, 84:85.
16. KOUADIO, K, KOUAME, Z.J., BI, K.L - Perineal gangrene: Report of 30 cases observed at Abidjan. Med. Trop. 1998, 58: 245.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
© CPH 2019