Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Anevrism al arterei splenice
G. Botoi (Chirurgia, 100 (5): 503-505)

Introducere
Descris necropsic prima datã de Beaussier în 1770, semnalat ca eventualitate clinicã de Parker în 1884 si recunoscut de Winkler în 1905 în cursul unei laparotomii, anevrismul arterei splenice (AAC) ocupã primul loc între anevrismele viscerale si locul trei dupã anevrismele aortic si iliace.
Desi diagnosticul nu întâmpinã dificultãti deosebite în prezenta explorãrilor imagistice adecvate, AAS mai ales în formã complicatã poate genera dificultãti redutabile de diagnostic si tratament, eventualitate pe care încercãm sã o ilustrãm în cazul prezentat.

Prezentarea cazului

Pacientul L.I., de 39 ani, se inteneazã de urgentã în 15.04. 2000 (F.O.11554/813) pentru HDS exteriorizata prin hema- temeza, prezentand tabloul clinic si biologic al unei anemii acute posthemoragice. Se instituie un tratament complex de reechilibrare hemodinamicã si un tratament specific anti-ulceros, pentru ca examenul gastroscopic a evidentiat marea curburã gastricã fixate si un ulcer în treimea proximalã a acesteia.
În 22.04.2000 recidiva hemoragicã (hematemeze repetate) face ca pacientul sã intre în atentia serviciului de chirurgie.
Din antecedentele patologice retinem o interventie chirurgicalã efectuatã în septembrie 1999 în sfera digestivã superioarã dar bolnavul nu poate oferi relatii precise si nu are nici acte medicale doveditoare. De asemenea, acesta a fost internat în 1998 si 1999 pentru pancreatita acutã, care a fost tratatã conservator.
Dupã o reechilibrare scurtã si intensã se intervine chirurgical cu suspiciunea diagnosticã de ulcer gastric hemoragic. Intraoperator (PO 227/22.04.2000) se constatã un sindrom aderential organizat în etajul supramezocolic si, ceea ce constituie o surprizã, hemoperitoneu (aproximativ 1 litru de sânge). Gastrotomia exploratorie infirmã leziunea ulceroasã, evidentiind petesii pe mucoasa gastricã aglomerate mai ales spre marea curburã, unde existã o ulceratie acoperitã de un cheag de sânge). Vagotomia troncularã bilateralã si piloroplastia extramucoasã efectuate considerãm cã cel putin temporar ne pun la adãpost de o recidivã hemoragicã.
Imprecizia anamnezei (de cauze obiective) ne permite sã presupunem cã este posibil ca interventia chirurgicalã precedentã sã fi constat, în afarã de colecistectomie si într-o anastomozã între un pseudochist pancreatic postnecrotic si stomac, chiar în absenta (intraoperator) a unei comunicãri (vizibile) între cele douã cavitãti. În consecintã, ne-am abtinut de la o viscerolizã amãnuntitã, pentru a nu desfiinta accidental o asemenea anastomozã (situatie cu un risc vital incontrolabil în conditii de urgentã). Cu atât mai mult cu cât, în urma lizei limitate a aderentelor, pe fata costalã a splinei se constatã o leziune de gradul 1, de 4-5 cm lungime, care explicã prezenta hemoperitoneului. Din fericire, prin tamponament se obtine hemostazã, care este stabilã la valori tensionale normale.
Postoperator evolutia este favorabilã, pacientul pãrãsind sectia dupã 13 zile. Abia în aceastã etapã el ne relateazã cã înainte de internare a suferit un traumatism toracolombar stâng prin cãdere de la acelasi nivel. Si tot acum aflãm din documentatia medicalã obtinutã din arhiva spitalului cã în septembrie 1999 a fost operat pentru o pancreatitã acutã si a fost colecistectomizat.
În 20.05.2000 pacientul se reinterneazã, prezentând acelasi tablou clinic de soc hipovolemic, negând însã orice eveniment traumatic. Examinarea computertomograficã efectuatã (Nr. 1749) evidentiazã un revãrsat lichidian pleural stâng, un revãrsat sanguin liber intraperitoneal, o colectie sanguinã retroperitonealã paracolic stâng, un hematom extins de la polul inferior splenic pânã la conturul gastric la care este aderent si unde este posibil sã comunice cu lumenul gastric.
Dupã o reechilibrare hemodinamicã rapidã se intervine chirurgical si se constatã:
- aproximativ 800 ml sânge liber în cavitatea peritonealã;
- hematom perisplenic voluminos;
- splinã de aspect macroscopic normal.
Cunoscând acum mai bine antecedentele chirurgicale ale bolnavului se efectueazã, dupã toaleta cavitãtii peritoneale, o viscerolizã mai curajoasã. Progresiv apare un hematom retroperitoneal vizibil prin transparenta seroaselor la nivelul bursei omentale. Se pãtrunde prin ligamentul gastrosplenic si, dupã îndepãrtarea cheagurilor, apare o sângerare arterialã la nivelul marginii superioare a pancreasului.Datoritã infiltratiei hematice este dificilã evidentierea vaselor splenice dar se poate constata cã sângerarea provine dintr-o efractie vascularã situatã la nivelul unei dilatatii sacciforme cu diametrul de aproximativ 2 cm în portiunea medie a arterei splenice. Leziunea descrisã aderã intim si penetreazã seromusculara gastricã. Se efectueazã dubla ligaturã proximalã, exereza anevrismului, splenectomie, gastrorafie în 2 planuri, drenaj peritoneal.
Postoperator evolutia se complicã cu o pancreatitã acutã, produsã foarte probabil prin traumatismul operator, si care rãspunde favorabil la tratamentul conservator. Pacientul pãrãseste sectia vindecat dupã 17 zile de la internare. Revãzut la control, starea de sãnãtate se mentine.
Examenul histopatologic al piesei operatorii evidentiazã adventicea îngrosatã, cu infiltrat granulocitar abundent, media cu zone confluente de tesut scleros si intima cu hialinizare masivã.

Discutii
AAS are o etiologie variatã: aterosclerozã, pancreatitã, traumatisme, endocarditã bacterianã, periarteritã nodoasã, lues, congenitalã sau dobânditã. Este localizat în 80% pe trunchiul arterial, mai ales în 1/3 distalã, situatie întâlnitã si de noi, în 8-10% pe ramurile distale iar în 10-12% sediul este mixt (1). Frecvent este înconjurat de o teacã inflamatorie care îl face aderent la organele vecine (stomac, pancreas, venã splenicã, splinã, colon), pe care le poate penetra. Diametrul mediu este de 1-2 cm. Microscopic leziunea principalã este reprezentatã de degenerescenta tunicii medii (2).
În marea majoritate a cazurilor sunt asimptomatice sau prezintã manifestãri clinice discrete. Tabloul clinic devine mai pregnant în caz de complicatii: ruptura în cavitatea peritonealã sau într-un viscer cavitar si infarctul splenic (3, 4, 5). Preoperator diagnosticul se stabileste prin examen radiologic abdominal, ecografie abdominalã, CT dar mai ales prin ecografie Doppler si angiografie selectivã. Lipsa unor semne clinice patognomonice care sã impunã explorãri paraclinice tintite face ca diagnosticul preoperator sã se stabileasca într-un procent redus (7-10%).
Formele complicate sunt fisurã si rupturã propiu-zisã, asimi-labilã cu "rupturã în doi timpi", aceste etape succedându-se dupã un interval variabil de timp (ore sau zile). În stadiul de fisurare chiar diagnosticul intraoperator este dificil de stabilit. Sângerarea se poate opri prin efectul compresiv al viscerelor din jur, iar infiltratul hemoragic din ligamente si mezouri se confundã usor cu o pancreatitã acutã necrotico-hemoragicã. Prezenta cheagurilor în bursa omentalã (care în principiu trebuie exploratã) ar pleda pentru un anevrism si impune evidentierea prin disectie a vaselor splenice.
Ruptura anevrismalã cataclismicã realizeazã tabloul clinic al socului hemoragic si poate urma etapei de fisurare sau se poate produce de la debut (6). Sângerarea se poate produce în cavitatea peritonealã sau într-un viscer cavitar, manifestându-se ca hemoragie digestivã, ca în cazul nostru, sporind confuziile de diagnostic.
Embolizarea sub control arteriografic are indicatii limitate. Tratamentul de bazã este chirurgical si are caracter de urgentã în caz de rupturã anevrismalã. Cel mai des se efectueazã extirparea anevrismului si splenectomia. În afara urgentelor sunt posibile rezectia anevrismalã cu anastomoza vascularã directã sau cu interpozitii de protezã vascularã sau cu ligatura arterei splenice si pãstrarea splinei (7). În functie de viscerul interesat, ca operatii asociate, pot fi necesare gastrectomii segmentare, colectomii segmentare sau pancreatectomie caudalã.
Mortalitatea postoperatorie variazã între 40-80%, mai ales în anevrismele complicate survenite pe teren biologic precar (sarcinã, ateroscleroza sistemicã, hipertensiune arterialã) (8).
Particularitatea cazului prezentat constã în evolutia atipicã, surprinzãtoare, a unui anevrism de arterã splenicã si anume în manifestarea sa initial ca o hemoragie digestivã superioarã si ulterior sub forma unui hemoperitoneu, fenomen pe care nu l-am gãsit descris în literaturã. Coroborând cu o serie de circumstate care au parazitat rationamentul chirurgical si cu unele surprize intraoperatorii (pe care le vom trece ulterior în revistã) s-a ajuns la diagnostice incomplete sau false care au impus interventii chirurgicale multiple si care, trebuie sã o recunoastem, au pus viata bolnavului în pericol.
Factorii de eroare si surprizele explorãrii intraoperatorii care au viciat rationamentul diagnostic si au influentat actul chirurgical considerãm cã au fost:
- relatarea imprecisã a pacientului privind antecedentele sale patologice;
- lipsa documentatiei medicale;
- relatarea numai ulterior operatiei a evenimentului traumatic;
- hemoperitoneul atribuit minimei leziuni splenice;
- sindromul aderential organizat în etajul supramezocolic;
- lipsa de comunicare între cavitatea gastricã si un presupus pseudochist pancreatic s-a explicat prin hipertrofia si eroziunea mucoasei gastrice peristomale, scenariu în care se potriveste si hemoragia digestivã;
- lipsa dotãrii tehnice (arteriografie) care ar fi localizat exact efractia vascularã.
Toate aceste cicumstante ne-au condus la un diagnostic fals de pseudochist pancreatic postnecrotic cu anastomozã pseudochistogastricã. Acest fapt a descurajat o viscerolizã mai insistentã care ar fi evidentiat leziunea anevrismalã si penetrarea ei în stomac. Un factor perturbator al diagnosticului, deloc de neglijat, este prezentã, la prima interventie, a hemoperitoneului prin lezare splenicã. Un hemoperitoneu netraumatic (pacientul a relatat traumatismul numai în etapa postoperatorie) ar fi fortat explorarea si poate diagnosticul ar fi fost stabilit de la prima interventie, dar leziunea splenicã ne-a multumit pe moment si ne-a abãtut atentia din aceastã directie. Totusi, limitarea interventiei s-a dovedit beneficã în conditii de urgentã în ceea ce priveste riscul vital, în conditiile conservãrii splinei lezate.
Dacã la prima internare efractia anevrismului a fost intragastricã, ulterior aceasta s-a produs în cavitatea peritonealã. Hemoperitoneul consecutiv a impus interventia chirurgicalã si o tacticã adecvatã de cãutare a sursei hemoragiei, întregul caz fiind reconsiderat si prin obtinerea documentatiei medi-cale referitoare la operatia din 1999. Subliniem performanta si aportul incontestabil al examenului computertomograf în evidentierea comunicãrii anevrismogastrice, obliterate în acel moment dar care constituie si o dovadã medicalã a evolutiei particulare a acestei leziuni anevrismale.
În ceea ce priveste mecanismul de producere, nu putem decât sã emitem supozitii. Este posibil ca anevrismul sã fi fost congenital sau, mai degrabã, alterarea parietalã vascularã si formarea lui sã se fi produs prin agresiune enzimaticã si inflamatorie în cursul pancreatitei acute recidivate în ultimii ani. Fisurarea lui poate cã s-a produs cu ocazia ultimei pancreatite acute (operate în 1999), iar progresiv, în timp, prin evolutia naturalã, a avut loc si efractia parietalã gastricã. Efectul compresiv local al viscerelor vecine, potentat de sindromul aderential, a avut efect hemostatic iar supapa de evacuare reprezentatã de comunicarea cu stomacul s-a închis, probabil si prin scãderea agresiunii clorhidropeptice postvagotomie. Ulterior sângerarea de la nivelul leziunii anevrismale a depãsit “bariera hemostaticã“ localã si a erupt în cavitatea peritonealã. Nici rolul factorului traumatic nu este de neglijat.
Practic, înclinãm sã credem cã a fost cazul unui AAS fisurat, mascat de un sindrom aderential postoperator, care s-a rupt initial în stomac iar ulterior, la un interval scurt, în cavitatea peritonealã.

Concluzii
1. AAS este o afectiune vascularã rarã dar cu risc vital major.
2. Diagnosticul preoperator este dificil în absenta unor semene clinice patognomonice care sã orienteze investigatiile para-clinice. De retinut este faptul cã un hemoperitoneu netraumatic este sugestiv pentru o rupturã anevrismalã.
3. Complicatia majorã este reprezentatã de rupturã, care realizeazã tabloul clinic de soc hemoragic. Hemoragiile digestive determinate de rupturã într-un viscer cavitar reprezintã un factor derutant în stabilirea diagnosticului.
4. Diagnosticul intraoperator poate fi dificil, accesul pe vasele splenice fiind îngreunat de volumul si extensia retroperitonealã a hematomului.

Bibliografie
1. Popovici, A. - Anevrismul arterei splenice. În: “Splenec-tomia: indicatii medicochirurgicale“ sub redactia lui Popovici A., Grigoriu G., Ed. Militarã (Bucuresti), 1995, pag. 54-60.
2. Ionescu, G., Szabo, I. - Splina. Ed. Dacia (Cluj-Napoca), 1993.
3. Patel, J., Moule, P., Pras, N. - Hemoperitoine par rupture dans rate d-un anevrisme de l-artere splenique. J. Chir., 1971, 101:571.
4. Vincze, E., Calbureanu, L., Bancu, M., Kovacs, P., Hegedus, I., Salymossi, M. - Anevrism disecant fisurat al arterei splenice. Chirurgia (Bucur.), 1970, 19:125.
5. Busu, I., RÃdulescu, D. - Douã cazuri de anevrism rupt al arterei splenice. Chirurgia (Bucur.), 1970, 19:137.
6. Iacovita, M., Fodor, F., Iako, F., Nagy, A. - Anevrism rupt al arterei splenice. Chirurgia (Bucur.), 1996, 15:1033.
7. Popovici, A., Lazãr, V., Georgescu, S., Otoiu, M., Mitulescu, G. - Anevrismul arterei splenice. Chirurgia (Bucur.), 1999, 94:261.
8. Funariu, G. - Anevrismele arterei splenice. În: “Tratat de patologie chirurgicalã“ sub redactia lui Angelescu N., Ed. Medicalã (Bucuresti), 2003, pag. 2072-2073.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2019