Hepatectomia dreaptã
I. PopescuTehnici operatorii: Atitudine personala, no. 1, 2006
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni
În cele ce urmeazã vom descrie rezectia hemificatului drept, operatie care se executã cu indicatiile cele mai variate: tumori maligne primare si metastatice, tumori benigne, supuratii hepatice, prelevare pentru transplant de la donator viu etc.
Anul 1952, în care Lortat-Jacob a comunicat prima hepatectomie dreaptã (în realitate o hepatectomie dreaptã lãrgitã) poate fi considerat anul de nastere al chirurgiei hepatice majore reglate.
Faptul cã ceea ce a fost, în realitate, o hepatectomie dreaptã lãrgitã a fost consideratã hepatectomie dreaptã, nu este deloc surprinzãtor, având în vedere faptul cã, la acea datã anatomia ficatului era încã departe de întelegerea actualã. De altfel, din 1952 si pânã în prezent, atât tehnicile de rezectie cât si anatomia ficatului au suferit numeroase modificãri. În ceea ce priveste anatomia, conceptia de bazã introdusã de Couinaud (care împarte ficatul în doi hemificati, patru sectoare si opt segmente) a fost, în general pãstratã. Aceastã împãrtire se bazeazã pe distributia pediculilor glissonieni (care contin artera hepaticã, vena portã si canalul biliar) în interiorul ficatului, precum si pe distributia sistemului venelor hepatice.
Hemificatul drept cuprinde segmentele V, VI, VII si VIII din clasificarea lui Couinaud si este despãrtit de hemificatul stâng de asa-numita linie a lui Cantlie, care nu are expresie pe suprafata organului si uneste marginea stângã a venei cave inferioare suprahepatice cu patul colecistului.
Tehnicile de hepatectomie reglatã pot fi clasificate în mai multe tipuri:
- cu disectia hilarã a pediculului: aceasta a fost tehnica folositã de Lortat-Jacob. Datoritã impactului major pe care l-a avut operatia respectivã asupra dezvoltãrii chirurgiei hepatice, un astfel de abord a fost considerat multã vreme "de electie" pentru orice chirurg hepatic. Metoda Lortat-Jacob constituie metoda "clasicã" de hepatectomie dreaptã.
- cu abordul transparenchimatos anterior al pediculului portal (Ton That Tung): desi autorul si-a expus principiile încã din vremea activitãtii lui în Franta, înainte de 1940, tehnica a fost perfectionatã dupã întoarcerea lui Ton That Tung în Vietnam si expusã la revenirea în Franta cu demonstratia fãcutã la Spitalul Bichat din Paris, în prezenta lui Henri Bismuth (1964). A fost nevoie de timp pentru a întelege cã metoda Ton That Tung, departe de a fi o tehnicã brutalã si atipicã, este, din contrã, o altã manierã de a efectua rezectii hepatice reglate. Ea conduce la descoperirea pediculilor în interiorul ficatului, acolo unde cele trei elemente ale pediculului portal (artera hepaticã, vena portã, canalul biliar) sunt reunite în teaca glissonianã.
- cu abordul transparenchimatos posterior al pediculului, în maniera propusã de Bernard Launois, o manierã oarecum revolutionarã de abord al pediculilor portali, care implicã deschiderea fisurii posterioare a ficatului. Printr-o incizie circularã în jurul pediculului drept, se pãtrunde în parenchimul hepatic pe o distantã de 1-2 cm, pânã când se poate înconjura cu degetul pediculul portal drept, care va fi, apoi, sectionat.
Personal, suntem familiarizati cu toate cele trei tehnici de rezectie hepaticã si le-am executat pe fiecare cu anumite indicatii dependente atât de leziune cât si de pacient.
Tehnica Ton That Tung suntem obligati sã o efectuãm ori de câte ori rezecãm lobul drept de la un donator viu, în vederea transplantului. În astfel de cazuri nu este permisã ligatura vaselor (artera hepaticã, vena portã) înainte de sectiunea parenchimului.
Tehnica Launois am utilizat-o în mod particular în rezectiile sincrone de colon si ficat, la bolnavii cu cancer metastatic, întrucât o considerãm mai rapidã.
Preferinta noastrã rãmâne tehnica zisã "clasicã", Lortat-Jacob, pe care, cu o serie de modificãri sugerate de literatura recentã (referitoare la abordul cãii biliare) si pe care le-am adoptat, o considerãm sigurã, elegantã si didacticã.
Incizia de electie este de tip Mercedes-Benz. Credem cã incizia subcostalã dreaptã nu este suficientã pentru o bunã expunere, în special a ariei suprahepatice. În acelasi timp, nu considerãm necesarã extensia toracicã, decât în cazuri cu totul speciale (tumori cu invazie transdiafragmaticã sau în cazul în care trebuie sã controlãm vena cava inferioarã intrapericardic).
Chiar si cu o incizie atât de "generoasã" precum incizia Mercedes-Benz, retractia ambelor reborduri costale este esentiala pentru o bunã vizibilitate intraoperatorie.
Operatia începe cu o ecografie, dublatã de o explorare palpatorie si vizualã.
Fatã de examenul CT (RMN) preoperator, cu ecografia intraoperatorie cãutãm în mod special prezenta altor leziuni care ar contraindica rezectia si, mai ales, raporturile leziunii cu elementele vasculare ale ficatului: pediculii glissonieni si venele hepatice. Invazia venei hepatice drepte impune, de regulã, modificarea tehnicii si adoptarea excluderii vasculare totale. Pentru aceasta trebuie disecatã vena cavã inferioarã atât deasupra (pânã la intrarea venei cave în orificiul sãu diafragmatic) cât si dedesubtul ficatului (superior de venã renalã dreaptã). Excluderea vascularã totalã constã în aplicarea a trei clampe vasculare (de tip Satinsky), în urmãtoarea ordine: pediculul hepatic (de la stânga la dreapta, astfel încât efectul de clampaj sã fie maxim la nivelul arterei si minim la nivelul coledocului), vena cavã inferiorã infrahepatic, vena cavã inferioarã suprahepatic.
Invazia venei hepatice mijlocii poate obliga la extinderea rezectiei si transformarea ei într-o hepatectomie dreaptã extinsã. În acest caz trebuie sã evaluãm cu mare atentie lobul stâng "clasic" (segmentele II si III), întrucât dacã acesta reprezintã mai putin de 30% din suprafata ficatului, existã un risc semnificativ de insuficientã hepaticã acutã. O alternativã poate fi operatia în doi timpi, cu ligatura venei porte drepte într-un prim timp si cu reinterventie peste circa 2 luni de zile, interval în care se va produce o atrofie a pãrtii care urmeazã a fi rezecate si o hipertrofie a pãrtii contralaterale.
În cazul în care leziunea este situatã strict în lobul drept, iar pediculii portali si venele hepatice nu sunt invadate, putem proceda la operatia propriu-zisã.
Într-o primã etapã efectuãm o mobilizare a ficatului, sectionând micul epiploon (pãstrând însã artera hepaticã stângã care provine din artera gastricã stângã, atunci când existã), ligamentul triunghiular stâng, ligamentul coronar, de la stânga la dreapta si ligamentul triunghiular drept. Insistãm în mod particular asupra asa-numitului "triunghi de atac", la nivelul cãruia disecãm cu mare atentie vena cavã inferioarã si, mai ales, vena hepaticã dreaptã, în portiunea ei extrahepaticã (Fig. 1). Este necesarã evidentierea spatiului dintre vena hepaticã dreaptã si cea medie, care constituie reperul superior al transei de sectiune. Evidentierea si disectia acestui spatiu este cu atât mai necesarã atunci când avem în vedere efectuarea manevrei de "atârnare" a ficatului ("liver hanging maneuver"). În acest caz vom diseca si vena cavã inferioarã infrahepaticã, pe fata ei anterioarã, deasupra insertiei venei renale drepte. Uneori este necesarã si sectiunea a 1-2 vene spiegeliene situate pe fata anterioarã a venei cave inferioare. Apoi se introduce o pensã lungã si dreaptã, cu blândete si cu mare atentie (trebuie pãstratã mai ales directia corectã, care sã conducã pensa exact în spatiul dintre vena hepaticã dreaptã si cea medie). În cea mai mare parte din cazuri realizarea acestei manevre este posibilã. În aceste cazuri, prin spatiul astfel creat între fata anteriorã a venei cave inferioare si fata posterioarã a ficatului se va introduce un snur care sã suspende ficatul si sã delimiteze, în acelasi timp, planul de sectiune. Manevra este deosebit de utilã, iar delimitarea planului de sectiune usureazã foarte mult timpul parenchimatos. Ori de câte ori însã întâmpinãm dificultãti în manevra de introducere a pensei si mai ales dacã se produce sângerare, este bine sã renuntãm la manevrã si sã introducem o compresã în spatiul deja creat pentru tamponament.
Cea mai dificilã parte a mobilizãrii o constituie sectiunea jumãtãtii drepte a ligamentului coronar, care implicã separarea ficatului de diafragm la nivelul asa-numitei "area nuda". Manevra trebuie efectuatã cu deosebitã atentie pentru a nu deschide diafragmul, dar si pentru a nu leza ficatul.
Recent, sunt autori care afirmã cã, în mod special în leziunile maligne ale ficatului, manevrele de mobilizare pot conduce la diseminarea tumorii. De asemenea, torsiunea ficatului determinatã de necesitãtile de expunere în cursul manevrelor de mobilizare si, ulterior, de ligatura si sectiunea venelor accesorii, a fost incriminatã în decompensãrile hepatice postoperatorii, prin efectul ischemiant pe care l-ar exercita asupra ficatului. Argumentele de mai sus au fost utilizate pentru promovarea unui nou tip de abord si anume abordul anterior ("anterior approach"). În acest tip de operatie ficatul nu este mobilizat deloc, si se procedeazã la sectiunea parenchimului de-a lungul linei Cantlie. Se descoperã pediculul/pediculii hemificatului drept în interiorul parenchimului, la fel ca si venele hepatice (ramurile segmentelor V si VIII pentru vena hepaticã medie si, în final, vena hepaticã dreaptã), se sectioneazã si ligatureazã/sutureazã pe transã. Abia dupã ce hemificatul drept a fost complet separat de cel stâng si toate conexiunile lui vasculo-biliare au fost întrerupte, se practicã mobilizarea, dupã tehnica descrisã anterior, si se extrage piesa din organism.
Revenind la tehnica Lortat-Jacob, dupã mobilizarea ficatului si evidentierea triunghiului "de atac", urmeazã abordarea pediculului hepatic.
Începem cu colecistectomia, care creazã posibilitatea unui acces optim asupra pediculului. Cu exceptia situatiilor, relativ rare, în care jonctiunea celor douã canale biliare (stâng si drept) este foarte vizibilã si separarea canalului drept poate fi fãcutã cu usurintã, în prezent preferam sã începem cu disectia arterei hepatice (Fig. 2).
Sunt douã situatii mai frecvente:
a) Cea obisnuitã, în care artera trece prin spatele canalului coledoc si iese în dreapta acestuia, înainte de a intra în placa hilarã si, apoi, în parenchimul hepatic. Coledocul constituie, deci, un bun reper pentru descoperirea arterei. O datã descoperitã, trebuie sã ne asigurãm de existenta unei artere hepatice stângi. Aceasta se poate face prin palparea marginii stângi a pediculului hepatic, unde pot fi simtite pulsatiile arterei. O altã manevrã utilã este clamparea arterei hepatice drepte, care induce modificãri de culoare la nivelul hemificatului drept si lasã nemodificat hemificatul stâng. Dupã ce ne-am convins ca am izolat artera hepaticã dreaptã si cã existã o arterã hepaticã stângã, trecem la ligatura si sectiunea arterei hepatice drepte. Folosim, de regulã, ata 2-0. Aceastã ligaturã va determina modificãri de culoare ale parenchimului aferent, care vor delimita hemificatul drept (acela care va fi rezecat), de hemificatul stâng (care va rãmâne). Delimitarea va deveni si mai marcatã dupã ligatura venei porte.
b) Cea în care avem o arterã hepaticã dreaptã din artera mezentericã superioarã. În acest caz, fie (mai frecvent) aceastã arterã este singura care irigã lobul drept, fie (mai rar) întâlnim si o arterã hepaticã dreaptã din trunchiul celiac. Când avem o arterã hepaticã dreaptã ram din mezentericã superioarã, ea se descoperã înapoia venei porte si se disecã pe o distanta de câtiva centimetri. Ne asigurãm apoi cã existã o arterã hepaticã stângã si putem trece la sectiunea între ligaturi a arterei hepatice drepte, care va avea aceleasi consecinte descrise anterior.
Când, pe lângã artera hepaticã dreaptã provenitã din artera mezentericã superioarã existã si un ram din artera hepaticã comunã, acesta se disecã separat. Acest ram se gãseste, de regulã, tot înapoia coledocului, de unde trece în dreapta lui.
Urmãtorul element al pediculului pe care îl abordãm este vena portã. Pentru aceasta este necesar ca sã ridicãm pe un lat calea biliarã principalã (situatã anterior). Vena portã este înconjuratã de tesut fibros, care trebuie îndepãrtat pentru a avea un acces usor si lipsit de riscuri asupra bifurcatiei portale. Identificarea bifurcatiei este un element cheie în tehnica Lortat-Jacob. Vena portã stângã este, de obicei, unicã si poate fi disecatã pe 1-2 cm pentru a obtine controlul asupra ei, în caz de nevoie. În partea dreaptã însã, nu rareori, în loc de o singurã venã, putem întâlni separat cele douã vene ale sectoarelor medial (segmente V si VIII) si, respectiv, lateral (segmente VI si VII). Acestea pot fi complet separate încã de la origine (când avem de-a face cu o trifurcatie a venei porte) (Fig. 3), sau foarte precoce (dupã 1-2 cm), ceea ce ne obligã la o abordare separatã a lor. Un detaliu important îl constituie modul în care se aplica pensa Satinsky, astfel încât sã nu se producã, ulterior, o stenozã a venei porte stângi (Fig. 4). Pentru sutura venei (venelor) porte drepte, utilizãm un surjet de prolen 5-0, dus-întors, efectuat deasupra clampei vasculare. Pentru partea dinspre ficat folosim o ligaturã sprijinitã, trecând un fir de atã 2-0 dedesubtul clampei vasculare.
Disectia canalului hepatic drept este timpul cel mai dificil. Aceasta întrucât situatia în care bifurcatia celor douã canale biliare (drept si stâng) este joasã si usor evidentiabilã, se întâlneste destul de rar. Cel mai des, aceastã bifurcatie este situatã sus si încastratã în placa hilarã. Mai mult decât atât, nu rareori unul din cele douã canale sectoreale care formeazã canalul hepatic drept (mai frecvent canalul sectorului posterior, respectiv al segmentelor VI si VII) se poate deschide în canalul hepatic stâng. Dacã varianta nu este identificatã din timp, se poate ajunge la leziunea acestui din urmã canal în timpul disectiei.
De aceea, suntem de acord cu Leslie Blumgart ca, în afara situatiilor când bifurcatia celor douã canale hepatice este jos situatã si foarte clar vizibilã, este preferabil sã evitãm disectia hilarã a canalului biliar si sã o efectuãm intraparenchimatos, în cursul sectiunii parenchimului. Chiar si când bifurcatia este usor evidentiabilã, trebuie sã tinem cont cã, în preajma bifurcatiei se poate deschide un canal biliar al lobului caudat. De aceea, atunci când pensa disectoare întâmpinã dificultãti în a înconjura canalul hepatic drept, trebuie sã cãutãm posterior canalul de lob caudat si sã-l protejãm. Este total contraindicat sã fortãm pãtrunderea pensei prin spatele canalului drept, deoarece aceasta poate conduce la lezarea canalului de lob caudat (recunoscutã imediat dupã bila care se exteriorizeazã în plagã). Când reusim sã înconjurãm canalul hepatic drept fãrã dificultãti si ne-am asigurat de existenta canalului hepatic stâng (Fig. 5), putem trece la sectiunea între ligaturi a acestui canal, având grijã ca ligatura proximalã sã fie la o micã distantã de bifurcatia propriu-zisã, pentru a nu produce o stenozã ulterioarã a canalului hepatic stâng.
În acest moment timpul hilar este terminat. Planul de separare între capetele proximale, ligaturate sau suturate pe transã, ale celor trei elemente (artera hepaticã, vena portã si canalul hepatic drept) si capetele distale, retractate în parenchimul hepatic, constituie planul de sectiune la nivelul hilului hepatic. El continuã inferior planul liniei Cantlie, care se prelungeste, de pe fata superioarã a ficatului, cu o linie care trece prin mijlocul patului vezicular (Fig. 6), si se continuã, la rândul sãu, cu planul care desparte, posterior, lobul drept de prelungirea paracava a lobului caudat.
În continuare se identificã, se ligatureazã si se sectioneazã venele hepatice accesorii, pânã la nivelul venei hepatice drepte. Venele accesorii sunt situate pe fata anterioarã si pe marginea dreaptã a venei cave inferioare. Ele trebuie deosebite de venele spiegeliene, care sunt venele lobului caudat si care se deschid pe marginea stângã a venei cave inferioare. În cursul unei hepatectomii drepte nu este necesarã intercep-tarea venelor spiegeliene. Venele accesorii dreneazã segmentele posterioare ale lobului drept (VI si VII). Nu rareori putem întâlni o venã de calibru important (peste 0,5 cm), care constituie vena hepaticã dreaptã inferioarã (Fig. 7). Fiecare dintre venele accesorii se izoleazã, se clampeazã si se sectioneazã între pense. Pensa dinspre ficat poate fi ligaturatã, desi o ligaturã sprijinitã este totdeauna mai indicatã (ligatura simplã poate derapa). Pensa dinspre vena cavã se sutureazã cu Prolen 5-0 trecut în "X" pentru venele mai mici, sau sub forma unui mic surjet pentru vena hepaticã dreaptã inferioarã. Suturile se efectueazã deasupra pensei, astfel încât sã nu stenozeze vena cavã inferioarã; de aceea trebuie lãsat un mic bont deasupra clampei, în momentul sectiunii.
Accesul la venele accesorii este relativ usor în portiunea inferioarã a venei cave, atunci când ficatul a fost corect mobilizat. Necesitã atentie doar disectia glandei supra-renale care, uneori, poate fi strâns aderentã la vena cavã inferioarã, ceea ce face ca atât glanda cât si vena ei principalã (vena suprarenalianã mijlocie) sã poatã fi lezate.
Accesul devine mai dificil în portiunea superioarã a venei cave, acolo unde vena este înconjuratã, pe partea ei dreaptã de asa-numitul ligament hepato-cav (Makuuchi). Acesta prelungeste lobul caudat spre dreapta si apoi pe fata anterioarã a venei cave inferioare. Sunt situatii în care, în loc de ligament, putem întâlni chiar testut hepatic (în aceste cazuri lobul caudat mansoneazã vena cavã inferioarã pe ambele margini).
Ligamentul Makuuchi trebuie sectionat pentru a câstiga acces la marginea dreapta si la fata anterioarã a venei cave inferioare.
Ultimul moment al acestei pãrti a operatiei îl constituie sectiunea si sutura venei hepatice drepte. Aceasta este o venã importantã, al cãrei diametru depãseste 1 cm chiar si atunci când avem o venã hepaticã dreaptã inferioarã. Ea trebuie eliberatã de tesutul fibros înconjurãtor si disecatã cu mare atentie, în special pe fata medialã; o pensã disectoare va fi insinuatã în spatiul dintre vena hepaticã dreaptã si vena hepaticã medie, cu vârful pensei îndreptat în sus, astfel încât sã nu lezeze peretele anterior al venei cave inferioare. Dupã efectuarea acestei manevre, vena hepaticã dreaptã poate fi clampatã si sectionatã (Fig. 8). Capãtul dinspre ficat va fi suturat cu surjet de Vicryl® sau mãtase 3-0, trecut pe dedesubtul clampei; apoi se suprimã clampa, se tractioneazã ambele capete ale firului si se efectueazã un al doilea surjet în directie inversã.
Capãtul dinspre vena cavã se sutureazã pe transã cu dublu surjet de Prolen 5-0, trecut deasupra clampei.
Trecem, în continuare, la sectiunea parenchimului.
Acesta constituie timpul operator care se însoteste de cea mai mare pierdere de sânge.
Ficatul este un organ foarte bine vascularizat si pe suprafata de sectiune rãmân, de ambele pãrti, numeroase vase mici care sângereazã. De asemenea, de-a lungul planului de sectiune se întâlnesc si douã vene mai importante si anume venele segmentelor V si VIII, care se deschid în vena hepaticã medie.
În prezent au fost dezvoltate o serie de metode menite sã limiteze pierderea de sânge din cursul sectiunii parenchimului. În cazul ficatului sãnãtos, un astfel de obiectiv poate fi obtinut, chiar pânã aproape de zero.
Rolul anestezistului este important, întrucât presiunea venoasã centralã în timpul sectiunii parenchimului trebuie mentinutã cât mai jos (sub 5 cm apã). Utilizarea acidului tranexamic pare a-si fi dovedit eficienta, de aceea în curând ar putea devenit rutinã în cursul rezectiilor hepatice majore.
Excluderea vascularã totalã este una din cele mai eficiente metode de reducere a sângerãrii. Necesitã însã disectia venei cave inferioare, atât suprahepatic, cât si infrahepatic, manevrã care prelungeste timpul operator si se poate însoti de o anumitã pierdere de sânge. În plus, creazã ischemie, aceasta putând avea consecinte negative asupra functiei hepatice postoperatorii. În sfârsit, dacã metoda reduce pânã la zero sângerarea în timpul aplicãrii ei, imediat dupã declampare putem avea o sângerare importantã din transa hepaticã, al carei control cere timp si care poate duce, de asemenea, la pierderi de sânge (ceea ce anuleazã efectele aplicãrii metodei). De aceea, cu exceptia cazurilor de invazie a venei cave inferioare, sau a jonctiunii între venele hepatice si vena cavã inferioarã, excluderea vascularã totalã nu este indicatã.
Manevra Pringle (clamparea pediculului hepatic) este indicatã în primul rând în tehnicile de abord parenchimatos, întrucât reduce sângerarea în cursul sectiunii parenchimului. Ea poate fi aplicatã si în cazul rezectiei reglate de tip Lortat-Jacob, deoarece reduce sângerarea din vasele (artera hepaticã, vena portã) lobului stâng.
Preferãm varianta Makuuchi, care utilizeazã clamparea intermitentã, cu timpi de clampare de 15 minute, urmate de perioade de declampare de câte 5 minute. În timpul perioadei de declampare, cele douã pãrti ale ficatului sunt comprimate una de cealalaltã, pentru a asigura o bunã hemostazã.
Metodele de sectiune a parenchimului hepatic sunt, în prezent, multiple. Vechea digitocalzie a fost aproape abandonatã, fiind consideratã brutalã si însotitã de o pierdere de sânge semnificativã. Consider cã, în prezent, poate fi folositã doar în acele rezectii care trebuie efectuate foarte rapid (de exemplu în cazurile de rupturã posttraumaticã a ficatului) si nu îsi are locul în cazul rezectiilor reglate, efectuate electiv.
Digitoclazia a fost înlocuitã de triturarea instrumentarã a parenchimului hepatic, care, în functie de tipul de instrument utilizat, a cãpãtat diferite denumiri, cea mai cunoscutã fiind aceea de "Kellyclazie", dupã numele pensei Kelly, cu care se efectueazã manevra. Efectuatã cu rãbdare si cu finetea necesarã, metoda poate corespunde oricãror standarde calitative. As mentiona doar faptul cã Masatoshi Makuuchi, considerat unul din cei mai mari chirurgi hepatici ai epocii moderne, o foloseste exclusiv, preferând-o tuturor instrumentelor sofisticate de care dispunem în prezent.
Disectoarele cu ultrasunete (Harmonic Scalpel, Cavitron), realizeazã o disectie si mai "atraumaticã" a parenchimului hepatic, cu triturarea efectivã doar a tesutului hepatic si conservarea vaselor, care vor fi apoi ligaturate si sectionate (Fig. 9). Metoda are o indicatie absolutã în prelevarea lobului drept pentru transplat de la donator viu, situatie în care venele hepatice trebuie conservate cu foarte mare grijã.
Instrumentele care sectioneazã si coaguleazã parenchimul hepatic si elementele vasculare ale acestuia, de tip Ligasure, Microtaze, Tissuelink, Cool-tip, Habib 4, au apãrut în ultimii ani si evaluarea eficientei lor este încã în curs. Le-am utilizat aproape pe toate si putem sã ne pronuntãm în cunostintã de cauzã. O indicatie particularã o constituie ficatul cirotic, unde riscul de sângerare în cursul sectiunii parenchimului este mult mai mare decât în cazul ficatului sãnãtos. Desi lasã o cicatrice nu foarte "esteticã" la nivelul ficatului si care, teoretic, s-ar putea solda cu aparitia unei supuratii postoperatorii, practica pare a dovedi cã acest lucru nu se întâmplã. Utilizarea acestui tip de sectiune a parenchimului nu desfiinteazã neapãrat rezectiile reglate si necesitatea de a cunoaste anatomia ficatului, dar poate reduce pânã aproape de zero pierderea de sânge din cursul sectiunii parenchimatoase.
La sfârsitul acestui timp operator vom extrage piesa din organism si ne vom concentra asupra transei de sectiune hepaticã (Fig. 10). În cazul în care am efectuat manevra Pringle, evident, vom suprima pensa de la nivelul pediculului hepatic.
Tratamentul transei de sectiune trebuie sã fie minutios si atent, pentru a evita complicatii postoperatorii neplãcute de tipul sângerãrii sau fistulelor biliare.
Se impune, în primul rând, identificarea si suprimarea tuturor surselor de sângerare. Pentru sursele mici putem folosi electrocoagularea sau firele trecute în "X". Este bine sã suturãm vasul care sângereazã si sã evitãm firele trecute orb si care încarcã mai mult parenchim decât este nevoie. Astfel
de fire pot fi o sursã de necrozã si supuratie în perioada postoperatorie.
Pentru sângerarea de tip difuz, din surse neidentificabile cu ochiul liber, coagularea în jet de argon constituie un mijloc de neînlocuit.
În ceea ce priveste sursele biliare, ele trebuie tratate cu toatã atentia deoarece fistulele biliare prelungesc mult si nejustificat durata de spitalizare iar suprainfectia lor poate duce la abcese subfrenice. Sunt autori care recomandã injectarea transcisticã fie de ser fiziologic, albastru de metilen sau de alte substante care sã conducã la o identificare precisã a tuturor canaliculelor biliare de la nivelul transei hepatice. Personal, considerãm cã o inspectie îngrijitã, folosind lupele mãritoare cu care operãm constant (si care mãresc de patru ori), este suficientã.
Una sau chiar douã folii de Tachocomb® aplicate pe transa hepaticã au rolul de a preveni atât sângerarea cât si fistulele biliare, ca mijloc suplimentar de sigurantã.
Drenãm cu 1-2 tuburi plasate subfrenic drept, în apropierea transei de sectiune si cu 1 tub subhepatic iar închiderea peretelui o facem monoplan.
Anul 1952, în care Lortat-Jacob a comunicat prima hepatectomie dreaptã (în realitate o hepatectomie dreaptã lãrgitã) poate fi considerat anul de nastere al chirurgiei hepatice majore reglate.
Faptul cã ceea ce a fost, în realitate, o hepatectomie dreaptã lãrgitã a fost consideratã hepatectomie dreaptã, nu este deloc surprinzãtor, având în vedere faptul cã, la acea datã anatomia ficatului era încã departe de întelegerea actualã. De altfel, din 1952 si pânã în prezent, atât tehnicile de rezectie cât si anatomia ficatului au suferit numeroase modificãri. În ceea ce priveste anatomia, conceptia de bazã introdusã de Couinaud (care împarte ficatul în doi hemificati, patru sectoare si opt segmente) a fost, în general pãstratã. Aceastã împãrtire se bazeazã pe distributia pediculilor glissonieni (care contin artera hepaticã, vena portã si canalul biliar) în interiorul ficatului, precum si pe distributia sistemului venelor hepatice.
Hemificatul drept cuprinde segmentele V, VI, VII si VIII din clasificarea lui Couinaud si este despãrtit de hemificatul stâng de asa-numita linie a lui Cantlie, care nu are expresie pe suprafata organului si uneste marginea stângã a venei cave inferioare suprahepatice cu patul colecistului.
Tehnicile de hepatectomie reglatã pot fi clasificate în mai multe tipuri:
- cu disectia hilarã a pediculului: aceasta a fost tehnica folositã de Lortat-Jacob. Datoritã impactului major pe care l-a avut operatia respectivã asupra dezvoltãrii chirurgiei hepatice, un astfel de abord a fost considerat multã vreme "de electie" pentru orice chirurg hepatic. Metoda Lortat-Jacob constituie metoda "clasicã" de hepatectomie dreaptã.
- cu abordul transparenchimatos anterior al pediculului portal (Ton That Tung): desi autorul si-a expus principiile încã din vremea activitãtii lui în Franta, înainte de 1940, tehnica a fost perfectionatã dupã întoarcerea lui Ton That Tung în Vietnam si expusã la revenirea în Franta cu demonstratia fãcutã la Spitalul Bichat din Paris, în prezenta lui Henri Bismuth (1964). A fost nevoie de timp pentru a întelege cã metoda Ton That Tung, departe de a fi o tehnicã brutalã si atipicã, este, din contrã, o altã manierã de a efectua rezectii hepatice reglate. Ea conduce la descoperirea pediculilor în interiorul ficatului, acolo unde cele trei elemente ale pediculului portal (artera hepaticã, vena portã, canalul biliar) sunt reunite în teaca glissonianã.
- cu abordul transparenchimatos posterior al pediculului, în maniera propusã de Bernard Launois, o manierã oarecum revolutionarã de abord al pediculilor portali, care implicã deschiderea fisurii posterioare a ficatului. Printr-o incizie circularã în jurul pediculului drept, se pãtrunde în parenchimul hepatic pe o distantã de 1-2 cm, pânã când se poate înconjura cu degetul pediculul portal drept, care va fi, apoi, sectionat.
Personal, suntem familiarizati cu toate cele trei tehnici de rezectie hepaticã si le-am executat pe fiecare cu anumite indicatii dependente atât de leziune cât si de pacient.
Tehnica Ton That Tung suntem obligati sã o efectuãm ori de câte ori rezecãm lobul drept de la un donator viu, în vederea transplantului. În astfel de cazuri nu este permisã ligatura vaselor (artera hepaticã, vena portã) înainte de sectiunea parenchimului.
Tehnica Launois am utilizat-o în mod particular în rezectiile sincrone de colon si ficat, la bolnavii cu cancer metastatic, întrucât o considerãm mai rapidã.
Preferinta noastrã rãmâne tehnica zisã "clasicã", Lortat-Jacob, pe care, cu o serie de modificãri sugerate de literatura recentã (referitoare la abordul cãii biliare) si pe care le-am adoptat, o considerãm sigurã, elegantã si didacticã.
Incizia de electie este de tip Mercedes-Benz. Credem cã incizia subcostalã dreaptã nu este suficientã pentru o bunã expunere, în special a ariei suprahepatice. În acelasi timp, nu considerãm necesarã extensia toracicã, decât în cazuri cu totul speciale (tumori cu invazie transdiafragmaticã sau în cazul în care trebuie sã controlãm vena cava inferioarã intrapericardic).
Chiar si cu o incizie atât de "generoasã" precum incizia Mercedes-Benz, retractia ambelor reborduri costale este esentiala pentru o bunã vizibilitate intraoperatorie.
Operatia începe cu o ecografie, dublatã de o explorare palpatorie si vizualã.
Fatã de examenul CT (RMN) preoperator, cu ecografia intraoperatorie cãutãm în mod special prezenta altor leziuni care ar contraindica rezectia si, mai ales, raporturile leziunii cu elementele vasculare ale ficatului: pediculii glissonieni si venele hepatice. Invazia venei hepatice drepte impune, de regulã, modificarea tehnicii si adoptarea excluderii vasculare totale. Pentru aceasta trebuie disecatã vena cavã inferioarã atât deasupra (pânã la intrarea venei cave în orificiul sãu diafragmatic) cât si dedesubtul ficatului (superior de venã renalã dreaptã). Excluderea vascularã totalã constã în aplicarea a trei clampe vasculare (de tip Satinsky), în urmãtoarea ordine: pediculul hepatic (de la stânga la dreapta, astfel încât efectul de clampaj sã fie maxim la nivelul arterei si minim la nivelul coledocului), vena cavã inferiorã infrahepatic, vena cavã inferioarã suprahepatic.
Invazia venei hepatice mijlocii poate obliga la extinderea rezectiei si transformarea ei într-o hepatectomie dreaptã extinsã. În acest caz trebuie sã evaluãm cu mare atentie lobul stâng "clasic" (segmentele II si III), întrucât dacã acesta reprezintã mai putin de 30% din suprafata ficatului, existã un risc semnificativ de insuficientã hepaticã acutã. O alternativã poate fi operatia în doi timpi, cu ligatura venei porte drepte într-un prim timp si cu reinterventie peste circa 2 luni de zile, interval în care se va produce o atrofie a pãrtii care urmeazã a fi rezecate si o hipertrofie a pãrtii contralaterale.
În cazul în care leziunea este situatã strict în lobul drept, iar pediculii portali si venele hepatice nu sunt invadate, putem proceda la operatia propriu-zisã.
Într-o primã etapã efectuãm o mobilizare a ficatului, sectionând micul epiploon (pãstrând însã artera hepaticã stângã care provine din artera gastricã stângã, atunci când existã), ligamentul triunghiular stâng, ligamentul coronar, de la stânga la dreapta si ligamentul triunghiular drept. Insistãm în mod particular asupra asa-numitului "triunghi de atac", la nivelul cãruia disecãm cu mare atentie vena cavã inferioarã si, mai ales, vena hepaticã dreaptã, în portiunea ei extrahepaticã (Fig. 1). Este necesarã evidentierea spatiului dintre vena hepaticã dreaptã si cea medie, care constituie reperul superior al transei de sectiune. Evidentierea si disectia acestui spatiu este cu atât mai necesarã atunci când avem în vedere efectuarea manevrei de "atârnare" a ficatului ("liver hanging maneuver"). În acest caz vom diseca si vena cavã inferioarã infrahepaticã, pe fata ei anterioarã, deasupra insertiei venei renale drepte. Uneori este necesarã si sectiunea a 1-2 vene spiegeliene situate pe fata anterioarã a venei cave inferioare. Apoi se introduce o pensã lungã si dreaptã, cu blândete si cu mare atentie (trebuie pãstratã mai ales directia corectã, care sã conducã pensa exact în spatiul dintre vena hepaticã dreaptã si cea medie). În cea mai mare parte din cazuri realizarea acestei manevre este posibilã. În aceste cazuri, prin spatiul astfel creat între fata anteriorã a venei cave inferioare si fata posterioarã a ficatului se va introduce un snur care sã suspende ficatul si sã delimiteze, în acelasi timp, planul de sectiune. Manevra este deosebit de utilã, iar delimitarea planului de sectiune usureazã foarte mult timpul parenchimatos. Ori de câte ori însã întâmpinãm dificultãti în manevra de introducere a pensei si mai ales dacã se produce sângerare, este bine sã renuntãm la manevrã si sã introducem o compresã în spatiul deja creat pentru tamponament.
|
|
Recent, sunt autori care afirmã cã, în mod special în leziunile maligne ale ficatului, manevrele de mobilizare pot conduce la diseminarea tumorii. De asemenea, torsiunea ficatului determinatã de necesitãtile de expunere în cursul manevrelor de mobilizare si, ulterior, de ligatura si sectiunea venelor accesorii, a fost incriminatã în decompensãrile hepatice postoperatorii, prin efectul ischemiant pe care l-ar exercita asupra ficatului. Argumentele de mai sus au fost utilizate pentru promovarea unui nou tip de abord si anume abordul anterior ("anterior approach"). În acest tip de operatie ficatul nu este mobilizat deloc, si se procedeazã la sectiunea parenchimului de-a lungul linei Cantlie. Se descoperã pediculul/pediculii hemificatului drept în interiorul parenchimului, la fel ca si venele hepatice (ramurile segmentelor V si VIII pentru vena hepaticã medie si, în final, vena hepaticã dreaptã), se sectioneazã si ligatureazã/sutureazã pe transã. Abia dupã ce hemificatul drept a fost complet separat de cel stâng si toate conexiunile lui vasculo-biliare au fost întrerupte, se practicã mobilizarea, dupã tehnica descrisã anterior, si se extrage piesa din organism.
Revenind la tehnica Lortat-Jacob, dupã mobilizarea ficatului si evidentierea triunghiului "de atac", urmeazã abordarea pediculului hepatic.
Începem cu colecistectomia, care creazã posibilitatea unui acces optim asupra pediculului. Cu exceptia situatiilor, relativ rare, în care jonctiunea celor douã canale biliare (stâng si drept) este foarte vizibilã si separarea canalului drept poate fi fãcutã cu usurintã, în prezent preferam sã începem cu disectia arterei hepatice (Fig. 2).
Sunt douã situatii mai frecvente:
a) Cea obisnuitã, în care artera trece prin spatele canalului coledoc si iese în dreapta acestuia, înainte de a intra în placa hilarã si, apoi, în parenchimul hepatic. Coledocul constituie, deci, un bun reper pentru descoperirea arterei. O datã descoperitã, trebuie sã ne asigurãm de existenta unei artere hepatice stângi. Aceasta se poate face prin palparea marginii stângi a pediculului hepatic, unde pot fi simtite pulsatiile arterei. O altã manevrã utilã este clamparea arterei hepatice drepte, care induce modificãri de culoare la nivelul hemificatului drept si lasã nemodificat hemificatul stâng. Dupã ce ne-am convins ca am izolat artera hepaticã dreaptã si cã existã o arterã hepaticã stângã, trecem la ligatura si sectiunea arterei hepatice drepte. Folosim, de regulã, ata 2-0. Aceastã ligaturã va determina modificãri de culoare ale parenchimului aferent, care vor delimita hemificatul drept (acela care va fi rezecat), de hemificatul stâng (care va rãmâne). Delimitarea va deveni si mai marcatã dupã ligatura venei porte.
b) Cea în care avem o arterã hepaticã dreaptã din artera mezentericã superioarã. În acest caz, fie (mai frecvent) aceastã arterã este singura care irigã lobul drept, fie (mai rar) întâlnim si o arterã hepaticã dreaptã din trunchiul celiac. Când avem o arterã hepaticã dreaptã ram din mezentericã superioarã, ea se descoperã înapoia venei porte si se disecã pe o distanta de câtiva centimetri. Ne asigurãm apoi cã existã o arterã hepaticã stângã si putem trece la sectiunea între ligaturi a arterei hepatice drepte, care va avea aceleasi consecinte descrise anterior.
Când, pe lângã artera hepaticã dreaptã provenitã din artera mezentericã superioarã existã si un ram din artera hepaticã comunã, acesta se disecã separat. Acest ram se gãseste, de regulã, tot înapoia coledocului, de unde trece în dreapta lui.
Urmãtorul element al pediculului pe care îl abordãm este vena portã. Pentru aceasta este necesar ca sã ridicãm pe un lat calea biliarã principalã (situatã anterior). Vena portã este înconjuratã de tesut fibros, care trebuie îndepãrtat pentru a avea un acces usor si lipsit de riscuri asupra bifurcatiei portale. Identificarea bifurcatiei este un element cheie în tehnica Lortat-Jacob. Vena portã stângã este, de obicei, unicã si poate fi disecatã pe 1-2 cm pentru a obtine controlul asupra ei, în caz de nevoie. În partea dreaptã însã, nu rareori, în loc de o singurã venã, putem întâlni separat cele douã vene ale sectoarelor medial (segmente V si VIII) si, respectiv, lateral (segmente VI si VII). Acestea pot fi complet separate încã de la origine (când avem de-a face cu o trifurcatie a venei porte) (Fig. 3), sau foarte precoce (dupã 1-2 cm), ceea ce ne obligã la o abordare separatã a lor. Un detaliu important îl constituie modul în care se aplica pensa Satinsky, astfel încât sã nu se producã, ulterior, o stenozã a venei porte stângi (Fig. 4). Pentru sutura venei (venelor) porte drepte, utilizãm un surjet de prolen 5-0, dus-întors, efectuat deasupra clampei vasculare. Pentru partea dinspre ficat folosim o ligaturã sprijinitã, trecând un fir de atã 2-0 dedesubtul clampei vasculare.
Disectia canalului hepatic drept este timpul cel mai dificil. Aceasta întrucât situatia în care bifurcatia celor douã canale biliare (drept si stâng) este joasã si usor evidentiabilã, se întâlneste destul de rar. Cel mai des, aceastã bifurcatie este situatã sus si încastratã în placa hilarã. Mai mult decât atât, nu rareori unul din cele douã canale sectoreale care formeazã canalul hepatic drept (mai frecvent canalul sectorului posterior, respectiv al segmentelor VI si VII) se poate deschide în canalul hepatic stâng. Dacã varianta nu este identificatã din timp, se poate ajunge la leziunea acestui din urmã canal în timpul disectiei.
De aceea, suntem de acord cu Leslie Blumgart ca, în afara situatiilor când bifurcatia celor douã canale hepatice este jos situatã si foarte clar vizibilã, este preferabil sã evitãm disectia hilarã a canalului biliar si sã o efectuãm intraparenchimatos, în cursul sectiunii parenchimului. Chiar si când bifurcatia este usor evidentiabilã, trebuie sã tinem cont cã, în preajma bifurcatiei se poate deschide un canal biliar al lobului caudat. De aceea, atunci când pensa disectoare întâmpinã dificultãti în a înconjura canalul hepatic drept, trebuie sã cãutãm posterior canalul de lob caudat si sã-l protejãm. Este total contraindicat sã fortãm pãtrunderea pensei prin spatele canalului drept, deoarece aceasta poate conduce la lezarea canalului de lob caudat (recunoscutã imediat dupã bila care se exteriorizeazã în plagã). Când reusim sã înconjurãm canalul hepatic drept fãrã dificultãti si ne-am asigurat de existenta canalului hepatic stâng (Fig. 5), putem trece la sectiunea între ligaturi a acestui canal, având grijã ca ligatura proximalã sã fie la o micã distantã de bifurcatia propriu-zisã, pentru a nu produce o stenozã ulterioarã a canalului hepatic stâng.
|
|
|
|
În continuare se identificã, se ligatureazã si se sectioneazã venele hepatice accesorii, pânã la nivelul venei hepatice drepte. Venele accesorii sunt situate pe fata anterioarã si pe marginea dreaptã a venei cave inferioare. Ele trebuie deosebite de venele spiegeliene, care sunt venele lobului caudat si care se deschid pe marginea stângã a venei cave inferioare. În cursul unei hepatectomii drepte nu este necesarã intercep-tarea venelor spiegeliene. Venele accesorii dreneazã segmentele posterioare ale lobului drept (VI si VII). Nu rareori putem întâlni o venã de calibru important (peste 0,5 cm), care constituie vena hepaticã dreaptã inferioarã (Fig. 7). Fiecare dintre venele accesorii se izoleazã, se clampeazã si se sectioneazã între pense. Pensa dinspre ficat poate fi ligaturatã, desi o ligaturã sprijinitã este totdeauna mai indicatã (ligatura simplã poate derapa). Pensa dinspre vena cavã se sutureazã cu Prolen 5-0 trecut în "X" pentru venele mai mici, sau sub forma unui mic surjet pentru vena hepaticã dreaptã inferioarã. Suturile se efectueazã deasupra pensei, astfel încât sã nu stenozeze vena cavã inferioarã; de aceea trebuie lãsat un mic bont deasupra clampei, în momentul sectiunii.
Accesul la venele accesorii este relativ usor în portiunea inferioarã a venei cave, atunci când ficatul a fost corect mobilizat. Necesitã atentie doar disectia glandei supra-renale care, uneori, poate fi strâns aderentã la vena cavã inferioarã, ceea ce face ca atât glanda cât si vena ei principalã (vena suprarenalianã mijlocie) sã poatã fi lezate.
Accesul devine mai dificil în portiunea superioarã a venei cave, acolo unde vena este înconjuratã, pe partea ei dreaptã de asa-numitul ligament hepato-cav (Makuuchi). Acesta prelungeste lobul caudat spre dreapta si apoi pe fata anterioarã a venei cave inferioare. Sunt situatii în care, în loc de ligament, putem întâlni chiar testut hepatic (în aceste cazuri lobul caudat mansoneazã vena cavã inferioarã pe ambele margini).
|
|
Ultimul moment al acestei pãrti a operatiei îl constituie sectiunea si sutura venei hepatice drepte. Aceasta este o venã importantã, al cãrei diametru depãseste 1 cm chiar si atunci când avem o venã hepaticã dreaptã inferioarã. Ea trebuie eliberatã de tesutul fibros înconjurãtor si disecatã cu mare atentie, în special pe fata medialã; o pensã disectoare va fi insinuatã în spatiul dintre vena hepaticã dreaptã si vena hepaticã medie, cu vârful pensei îndreptat în sus, astfel încât sã nu lezeze peretele anterior al venei cave inferioare. Dupã efectuarea acestei manevre, vena hepaticã dreaptã poate fi clampatã si sectionatã (Fig. 8). Capãtul dinspre ficat va fi suturat cu surjet de Vicryl® sau mãtase 3-0, trecut pe dedesubtul clampei; apoi se suprimã clampa, se tractioneazã ambele capete ale firului si se efectueazã un al doilea surjet în directie inversã.
Capãtul dinspre vena cavã se sutureazã pe transã cu dublu surjet de Prolen 5-0, trecut deasupra clampei.
Trecem, în continuare, la sectiunea parenchimului.
Acesta constituie timpul operator care se însoteste de cea mai mare pierdere de sânge.
Ficatul este un organ foarte bine vascularizat si pe suprafata de sectiune rãmân, de ambele pãrti, numeroase vase mici care sângereazã. De asemenea, de-a lungul planului de sectiune se întâlnesc si douã vene mai importante si anume venele segmentelor V si VIII, care se deschid în vena hepaticã medie.
În prezent au fost dezvoltate o serie de metode menite sã limiteze pierderea de sânge din cursul sectiunii parenchimului. În cazul ficatului sãnãtos, un astfel de obiectiv poate fi obtinut, chiar pânã aproape de zero.
Rolul anestezistului este important, întrucât presiunea venoasã centralã în timpul sectiunii parenchimului trebuie mentinutã cât mai jos (sub 5 cm apã). Utilizarea acidului tranexamic pare a-si fi dovedit eficienta, de aceea în curând ar putea devenit rutinã în cursul rezectiilor hepatice majore.
Excluderea vascularã totalã este una din cele mai eficiente metode de reducere a sângerãrii. Necesitã însã disectia venei cave inferioare, atât suprahepatic, cât si infrahepatic, manevrã care prelungeste timpul operator si se poate însoti de o anumitã pierdere de sânge. În plus, creazã ischemie, aceasta putând avea consecinte negative asupra functiei hepatice postoperatorii. În sfârsit, dacã metoda reduce pânã la zero sângerarea în timpul aplicãrii ei, imediat dupã declampare putem avea o sângerare importantã din transa hepaticã, al carei control cere timp si care poate duce, de asemenea, la pierderi de sânge (ceea ce anuleazã efectele aplicãrii metodei). De aceea, cu exceptia cazurilor de invazie a venei cave inferioare, sau a jonctiunii între venele hepatice si vena cavã inferioarã, excluderea vascularã totalã nu este indicatã.
Manevra Pringle (clamparea pediculului hepatic) este indicatã în primul rând în tehnicile de abord parenchimatos, întrucât reduce sângerarea în cursul sectiunii parenchimului. Ea poate fi aplicatã si în cazul rezectiei reglate de tip Lortat-Jacob, deoarece reduce sângerarea din vasele (artera hepaticã, vena portã) lobului stâng.
Preferãm varianta Makuuchi, care utilizeazã clamparea intermitentã, cu timpi de clampare de 15 minute, urmate de perioade de declampare de câte 5 minute. În timpul perioadei de declampare, cele douã pãrti ale ficatului sunt comprimate una de cealalaltã, pentru a asigura o bunã hemostazã.
Metodele de sectiune a parenchimului hepatic sunt, în prezent, multiple. Vechea digitocalzie a fost aproape abandonatã, fiind consideratã brutalã si însotitã de o pierdere de sânge semnificativã. Consider cã, în prezent, poate fi folositã doar în acele rezectii care trebuie efectuate foarte rapid (de exemplu în cazurile de rupturã posttraumaticã a ficatului) si nu îsi are locul în cazul rezectiilor reglate, efectuate electiv.
Digitoclazia a fost înlocuitã de triturarea instrumentarã a parenchimului hepatic, care, în functie de tipul de instrument utilizat, a cãpãtat diferite denumiri, cea mai cunoscutã fiind aceea de "Kellyclazie", dupã numele pensei Kelly, cu care se efectueazã manevra. Efectuatã cu rãbdare si cu finetea necesarã, metoda poate corespunde oricãror standarde calitative. As mentiona doar faptul cã Masatoshi Makuuchi, considerat unul din cei mai mari chirurgi hepatici ai epocii moderne, o foloseste exclusiv, preferând-o tuturor instrumentelor sofisticate de care dispunem în prezent.
Disectoarele cu ultrasunete (Harmonic Scalpel, Cavitron), realizeazã o disectie si mai "atraumaticã" a parenchimului hepatic, cu triturarea efectivã doar a tesutului hepatic si conservarea vaselor, care vor fi apoi ligaturate si sectionate (Fig. 9). Metoda are o indicatie absolutã în prelevarea lobului drept pentru transplat de la donator viu, situatie în care venele hepatice trebuie conservate cu foarte mare grijã.
Instrumentele care sectioneazã si coaguleazã parenchimul hepatic si elementele vasculare ale acestuia, de tip Ligasure, Microtaze, Tissuelink, Cool-tip, Habib 4, au apãrut în ultimii ani si evaluarea eficientei lor este încã în curs. Le-am utilizat aproape pe toate si putem sã ne pronuntãm în cunostintã de cauzã. O indicatie particularã o constituie ficatul cirotic, unde riscul de sângerare în cursul sectiunii parenchimului este mult mai mare decât în cazul ficatului sãnãtos. Desi lasã o cicatrice nu foarte "esteticã" la nivelul ficatului si care, teoretic, s-ar putea solda cu aparitia unei supuratii postoperatorii, practica pare a dovedi cã acest lucru nu se întâmplã. Utilizarea acestui tip de sectiune a parenchimului nu desfiinteazã neapãrat rezectiile reglate si necesitatea de a cunoaste anatomia ficatului, dar poate reduce pânã aproape de zero pierderea de sânge din cursul sectiunii parenchimatoase.
La sfârsitul acestui timp operator vom extrage piesa din organism si ne vom concentra asupra transei de sectiune hepaticã (Fig. 10). În cazul în care am efectuat manevra Pringle, evident, vom suprima pensa de la nivelul pediculului hepatic.
Tratamentul transei de sectiune trebuie sã fie minutios si atent, pentru a evita complicatii postoperatorii neplãcute de tipul sângerãrii sau fistulelor biliare.
|
|
Pentru sângerarea de tip difuz, din surse neidentificabile cu ochiul liber, coagularea în jet de argon constituie un mijloc de neînlocuit.
În ceea ce priveste sursele biliare, ele trebuie tratate cu toatã atentia deoarece fistulele biliare prelungesc mult si nejustificat durata de spitalizare iar suprainfectia lor poate duce la abcese subfrenice. Sunt autori care recomandã injectarea transcisticã fie de ser fiziologic, albastru de metilen sau de alte substante care sã conducã la o identificare precisã a tuturor canaliculelor biliare de la nivelul transei hepatice. Personal, considerãm cã o inspectie îngrijitã, folosind lupele mãritoare cu care operãm constant (si care mãresc de patru ori), este suficientã.
Una sau chiar douã folii de Tachocomb® aplicate pe transa hepaticã au rolul de a preveni atât sângerarea cât si fistulele biliare, ca mijloc suplimentar de sigurantã.
Drenãm cu 1-2 tuburi plasate subfrenic drept, în apropierea transei de sectiune si cu 1 tub subhepatic iar închiderea peretelui o facem monoplan.