Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Atitudinea conservativã în leziunile traumatice de splinã
C. Bunea Jivãnescu, R. Scurtu, G. Funariu, P. Verhaeghe, R. Motocu, D. Grecea, C. Bumbu, C. Gombosiu, C. Ciuce (Chirurgia, 101 (5): 483-489)

Introducere
În cadrul traumatismelor abdominale închise, splina este organul cel mai frecvent interesat (1). Pânã în anii 1980, splenectomia totalã era tratamentul de referintã al rupturilor traumatice de splinã la adult. Conservarea unei spline rupte a devenit un obiectiv bine definit, ca urmare a observatiilor fãcute de King si Schumacker în 1952 asupra riscului infectiilor sistemice severe apãrute dupã splenectomie, denumite Overwhelming Post Splenectomy Infections (O.P.S.I.) (2). Dupã 1984, o atitudine conservatoare de principiu a fost adoptatã de promotorii celor douã modalitãti de conservare splenicã, chirurgicalã sau nechirurgicalã, chiar dacã controversele privind alegera celei mai sigure metode au persistat mai mult timp. Ecografia si mai ales tomografia computerizatã abdominalã au contribuit la succesul tratamentului conservator al traumatismelor de splinã, atingând în prezent o ratã de succes cuprinsã între 50 si 70% din cazuri (1). Evolutia criteriilor de selectie spre lãrgirea indicatiilor, precum si asocierea tehnicilor de embolizare prin arteriografie, complementare tomodensitometriei au dus în ultimii 10 ani la inversarea raportului dintre tratamentul non operator si chirurgia splenicã conservatoare în favoarea primului (3, 4, 5). Ponderea splenectomiei totale în aceastã perioadã a prezentat valori constante, interesând aproximativ 30% din totalul traumatismelor de splinã (6, 7). Rezultatele pozitive ale metodelor terapeutice de conservare splenicã prezentate în literatura medicalã (8, 9, 10) ne-au îndemnat sã realizãm un studiu comparativ pe douã grupuri de pacienti cu traumatisme de splinã din douã centre universitare diferite pentru a analiza si evalua rezultatele optiunilor terapeutice propuse în prezent; abstentiune operatorie, chirurgie splenicã conservatoare si splenectomie totalã. În paralel, am dorit sã vedem dacã o analizã criticã a rezultatelor tratamentului non operator în termeni de securitate si eficientã în raport cu splenectomia este susceptibilã de a consolida sau limita conceptul de abstentiune chirurgicalã.

Material si Metodã
În perioada 2000-2002, la C.H.U. Amiens (serv. de chirurgie condus de prof. P. Verhaeghe) din Franta au fost internati 22 de pacienti cu traumatisme de splinã (grupul G1). De mentionat cã studiul vizeazã exclusiv traumatismele abdominale închise si nu include traumatisme iatrogene peroperatorii. Acest grup de 22 pacienti prezintã o medie de vârstã de 38 de ani (15-64 ani) si cuprinde 11 bãrbati si 11 femei (sex ratio 1/1). Pentru fiecare traumatizat din grupul G1 au fost evaluati prospectiv dupã un protocol standard urmãtorii parametri: etiologia traumatismului, statusul hemodinamic la internare, metodele de diagnostic utilizate pentru evaluarea leziunii traumatice de splinã si a leziunilor traumatice asociate, scorul de gravitate traumaticã globalã, Injury Severity Score (I.S.S.) (11), gradul de severitate traumaticã splenicã Splenic Injury Scale (S.I.S.) (12), (tabel 1), atitudinea terapeuticã initialã cu intentie curativã si tratamentul definitiv. Ca si atitudine terapeuticã initialã în G1, splenectomia totalã a fost practicatã la 11 pacienti, chirurgia splenicã conservatoare (protezã peri splenicã de Vicryl) la 1 pacient, iar abstentiunea chirurgicalã la 9 pacienti. Un pacient din acest grup reprezintã un caz particular la care conservarea splenicã a reprezentat o atitudine terapeuticã definitivã de intentie secundarã si va fi analizat la capitolul "Rezultate".
În aceeasi periodã, la Clinica Chirurgie I din Cluj-Napoca (prof. C. Ciuce) au fost internati 20 de pacienti cu traumatisme splenice închise (grupul G2), la care au fost analizati retrospectiv aceiasi parametri. Grupul cuprinde 15 bãrbati si 5 femei (sex ratio 3/1) si prezintã o medie de vârstã de 43 de ani (17 - 91 ani). În acest grup, 19 pacienti au fost splenectomizati cu intentie curativã primarã si un pacient a fost tratat curativ fãrã interventie chirurgicalã (abstentiune chirurgicalã).
Rezultatele au fost evaluate prin calcularea ratelor de morbiditate, mortalitate, succes sau esec pentru metodele conservative si prin compararea duratei de spitalizare. Analiza statisticã a fost efectuatã utilizând testul c2 pentru variabilele calitative, testele non parametrice Kruskall si Wallis sau Mann si Whitney pentru variabilele cantitative, precum si testul Student, ale cãrui valori de p < 0,05 au fost considerate semnificative.

Rezultate
Etiologia traumatismelor
Analizând cauzele traumatismelor splenice (Tabel 2), se observã o preponderentã netã a accidentelor rutiere, 77% din cazuri în G1 si 50% în G2, sugerând gravitatea traumatismelor la pacientii analizati.
Scorul de gravitate traumaticã globalã
Valoarea medie a I.S.S. în G1 a fost de 27 (11-57), fatã de I.S.S. mediu de 22 (10-65) în G2, arãtand o diferentã statisticã nesemnificativã (p=0,08). De asemenea s-a constatat o pondere mai mare a politraumatismelor în acest grup, 18 pacienti (81%) fatã de numai 10 pacienti în G2 (50%).
Diagnosticul traumatismului de splinã
Metodele de diagnostic la pacientii analizati sunt prezentate sinoptic în tabelul 3.
Punctia abdominalã a fost practic abandonatã la C.H.U. Amiens, în timp ce TC abdominalã a devenit o examinare de rutinã (18 pacienti sau 82% din cazuri). La Clinica Chirurgie I din Cluj, punctia abdominalã a stabilit diagnosticul de hemoperitoneu în 3 cazuri, iar într-un caz l-a omis, fiind stabilit prin ecografie abdominalã (acuratete 80%). În perioada analizatã, TC abdominalã nu a fost disponibilã ca examinare de rutinã în urgentã la Clinica Chirurgie I. În G1, TC abdominalã a permis diagnosticul de leziune splenicã la 17 traumatizati din 18 (sensibilitate 94%). TC a fost fals negativã la un pacient cu un mic hematom intraparenchimatos, decelat ulterior la controlul imagistic. Acuratetea diagnosticã a TC a fost de 97% (specificitate 100%). Ecografia abdominalã a prezentat în G1 o sensibilitate diagnosticã de 75% (4 rezultate fals negative) si o acuratete diagnosticã de 87% (specificitate 100%), iar în G2 o sensibilitate de 73% (4 rezultate fals negative) si o acuratete de 86% (specificitate 100%). Diagnosticul de leziune traumaticã splenicã a fost stabilit la internare la 20 de pacienti (91%) si tardiv (dupã 48 de ore) la 2 pacienti (9%) în G1, respectiv la 13 pacienti (65%) si 7 pacienti (35%) în G2. La pacientii la care diagnosticul s-a stabilit tardiv, cu o singurã exceptie în G2, traumatismele abdominale erau izolate.
Politraumatisme
Traumatismele toracice au fost asociate cel mai frecvent cu leziunile de splinã: 17 cazuri în G1, din care 9 severe (volet costal, hemo si/sau pneumotorace) si 18 cazuri în G2, din care 3 severe. Frecventa mai mare a traumatismelor craniocerebrale, osoase si abdominale asociate leziunii splenice în G1 este în concordantã cu ponderea mai mare a politraumatismelor si cu valoarea medie mai mare a I.S.S. în acest grup (tabel 4). În G1, traumatismele viscerale abdominale cu prognostic vital, asociate leziunii splenice, au fost întâlnite la pacientii care prezentau hematoame hepatice intraparenchimatoase ce au necesitat un tamponament perihepatic (2 pacienti) si dilacerãri de mezenter ce au necesitat hemostazã (2 pacienti). În G2, un pacient a prezentat o perforatie traumaticã de intestin subtire cu peritonitã generalizatã, pentru care s-a practicat enterorafie, lavaj, drenaj. De mentionat cã în G1, TC abdominalã a omis urmãtoarele leziuni traumatice; rupturã diafragmaticã la 2 pacienti, hematom intramezenteric la un pacient, hematoame pancreatice asociate cu hematom al peretelui gastric la un pacient si cu rupturã hepaticã minorã la un alt pacient.

Modalitati terapeutice

Rezultatele terapeutice în grupul G1 (Tabel 5) au fost analizate comparativ la cele 2 subgrupe de pacienti: pacienti splenectomizati de prima intentie (n=11) si pacienti tratati în conditiile de abstentiune chirurgicalã (n=9). S-au constatat diferente semnificative între subgrupe pentru I.S.S. (p<0,01) si S.I.S. (p<0,05). Din cei 11 pacienti splenectomizati, 8 au beneficiat de o examinare CT preoperatorie care a pus în evidentã leziuni splenice de grad III (75%) si de grad V (25%). La pacientii tratati nonchirurgical (n=9) CT initialã a decelat leziuni splenice de gradul II (11%), de gradul III (77%) si a omis un mic hematom intraparenchimatos decelat ulterior ecografic (grad 0). Am consemnat o concordantã între S.I.S evaluat preoperator prin TC si S.I.S. intraoperator la 7 pacienti (64%): la 5 pacienti cu splenectomie primarã si la 2 pacienti la care tratamentul nonoperator s-a soldat cu esec (splenectomie secundarã). TC a subevaluat grading-ul lezional la 3 pacienti (grad III la TC cu grad IV si V intraoperator) si l-a supraevaluat într-un caz (grad V cu III). Cele 3 esecuri ale tratamentului non-operator (rata de esec de 33%) finalizate cu splenectomie au crescut rata splenectomiei totale la 64% (14 pacienti din 22). Rata globalã de succes a tratamentului conservator, chirurgical si nonchirurgical, a fost de 36%: 6 succese ale abstentiunii chirurgicale, un succes al chirurgiei conservatoare splenice si un caz particular reprezentat de un pacient cu hemoperitoneu la care laparatomia exploratorie a decelat dilacerãri de mezenter care au necesitat hemostaza, fãrã leziune splenicã evidentã intraoperator. CT postoperatorie a pus în evidentã o leziune splenicã de gradul III: 2 hematoame intraparenchimatoase care au evoluat spre rezorbtie. Nu au existat diferente semnificative între cele 2 subgrupuri în privinta morbiditãtii prin complicatii post splenectomie si generale. S-au consemnat 2 pacienti cu abcese subfrenice postoperatorii si un pacient cu supuratia plagii în subgrupul celor cu splenectomie primarã si un pacient cu fistulã pancreaticã si altul cu abces subfrenic în subgrupul celor splenectomizati secundar, datoritã esecului tratamentului nonoperator. Morbiditatea generalã a fost reprezentatã de pneumopatii si infectii urinare. Au existat 2 decese postoperatorii precoce în subgrupul celor splenectomizati primar (18%) si nici un deces în subgrupul celor tratati nonchirurgical (p = nesennificativ) (NS). Este vorba despre doi pacienti politraumatizati de 24 si 54 de ani, victime ale unui accident rutier, cu valori ale I.S.S. de 34, respectiv 54, splenectomizati de urgentã pentru rupturã de splinã cu instabilitate hemodinamica si care prezentau leziuni traumatice craniocerebrale si pleuropulmonare severe, rãspunzãtoare de deces precoce postoperator prin edem cerebral si plãmân de soc cu insuficientã respiratorie acutã. Durata spitalizãrii a fost mai mare la cei splenectomizati per primam, 19 versus 12 zile (p = NS), în concordantã cu valoarea mai mare a I.S.S. la acest grup.
În grupul G2, datoritã disproportiei semnificative în ceea ce priveste numãrul de pacienti dintre cele douã subgrupuri de pacienti tratati prin splenectomie (19 pacienti) sau prin abstentiune chirurgicalã (un pacient), analiza statisticã nu a fost realizabilã. Pacientii splenectomizati aveau vârsta medie de 42 de ani, I.S.S. mediu de 23 si S.I.S. mediu de 3,72. Intraoperator s-au decelat urmãtoarele leziuni splenice: gradul II (6 %), gradul III (33 %), gradul IV (44 %) si gradul V (17 %). Complicatiile postoperatorii generale au apãrut la 8 pacienti (42 %); fiind reprezentate de pneumonii, boalã tromboembolicã si infectii urinare. Morbiditatea postsplenectomie a fost consemnatã la 4 pacienti (21 %) fiind reprezentatã de abcese subfrenice (2 cazuri) si supuratii ale plãgii (2 cazuri). S-a consemnat un deces în grupul pacientilor splenectomizati (5 %), la o pacientã de 91 de ani, victima unui accident rutier care prezenta un traumatism craniocerbral si un traumatism toracic cu hemopneumotorace, asociate rupturii de splinã. Decesul a survenit la scurt timp dupã splenectomie prin edem cerebral acut si plãmân de soc. Durata medie a spitalizãrii a fost de 22 zile. Tratamentul non operator a vizat un pacient, care prezenta hematom splenic subcapsular organizat (gradul II) decelat ecografic la 7 zile dupã un traumatism abdominal izolat. Pacientul era stabil hemodinamic si a avut evolutie favorabilã spre rezorbtie.
În tabelul 6 redãm comparativ rezultatele terapeutice în G1 si G2. S-au constatat diferente semnificative statistic între valorile medii ale SIS (p=0,03), rata de conservare a splinei (p=0,04) si pentru tipurile de tratament: splenectomie la 11 pacienti din G1 si la 19 pacienti din G2 (p=0,003) si abstentiune operatorie la 9 pacienti din G1 si 1 pacient din G2 (p=0,02).

Discutii
Aprecierea globalã a tratamentului nonoperator
Faptul cã au existat pacienti la care diagnosticul de traumatism splenic a fost stabilit tardiv (2 pacienti în G1 si 7 pacienti în G2) fãrã consecinte fatale pentru acestia ne-ar indreptãti "a posteriori" sã credem cã initierea unui tratament non operator ar putea fi o optiune logicã în circumstante particulare (13). Dificultatea majorã în practica medicalã rezidã în selectarea pentru tratamentul nonoperator a grupului de pacienti a cãror leziune traumaticã splenicã nu mai sângereazã sau are tendinta spre hemostazã spontanã (14). Analiza comparativã a mortalitãtii, criteriul fundamental pentru aprecierea securitãtii unei metode terapeutice, demonstreazã cã, în conditiile unor criterii riguroase de selectie, abstentiunea chirurgicalã nu este prejudiciabilã pentru pacienti (mortalitate nulã). Absenta mortalitãtii este demonstratã si de analize pe serii mai mari de pacienti (8, 15, 16). Fezabilitatea tratamentului nonoperator poate fi apreciatã si prin prisma morbiditãtii splenice (22% vs 27%) si morbiditãtii generale (22% vs 45%), care au avut rate inferioare grupului tratat prin splenectomie, desi diferentele nu sunt semnificative statistic. Rezultatele studiului nostru trebuiesc totusi interpretate cu prudentã, datoritã numãrului mic de pacienti si a valorilor semnificativ mai mari ale I.S.S. (p<0,01) si S.I.S. (p<0,05) la cei splenectomizati în raport cu cei tratati nonoperator. Eficacitatea metodei nonchirurgicale este de asemenea demonstratã, de rata importantã de succes a acestui tratament, care a fost de 66% în G1. Selectia aproape exclusivã a pacientilor cu leziuni splenice minore sau moderate (grad I-III) explicã în mare mãsurã ratele excelente de succes ale tratamentului nonoperator publicate în literaturã, cuprinse între 70 si 98% din pacientii la care s-a optat pentru tratament conservator (7, 8, 15, 16, 17). Variabilitatea rezultatelor se datoreazã probabil inomogenitãtii criteriilor de selectie a pacientilor. În cadrul criteriilor de selectie pentru abstentiune de la tratamentul chirurgical admise în unanimitate, douã sunt fundamentale: stabilitatea hemodinamicã la prezentare si în evolutie si, în acelasi timp, absenta leziunilor abdominale asociate traumatismului splenic cu prognostic vital, confirmatã prin prin TC abdominalã (leziuni viscerale hemoragice, leziuni perforative de viscer cavitar) (1, 15). Durata medie de spitalizare mai micã în G1 fãtã de G2 (12 vs 19 zile) se explicã prin ponderea semnificativ mai micã a pacientilor splenectomizati în G1, pacienti care au avut o ratã de morbiditate postoperatorie mai mare fatã de cei tratati conservator, dar nesemnificativã statistic. La pacientii la care s-a optat pentru taratament conservativ nonoperator (6, 7, 18, 19), necesitatea supravegherii clinice, de laborator si imagistice stricte în conditii de internare în sectia chirurgicalã sau de ATI, este impusã de incertitudinile evolutive (rupturã de splinã "în 2 timpi") si uneori diagnostice, existând posibilitatea omisiunii unor leziunilor asociate, în particular perforatie de viscer cavitar. Prelungirea perioadei de monitorizare, la care se adaugã existenta leziunilor asociate în cadrul politraumatismelor si esecurile abstentiunii, cu morbiditatea lor proprie, explicã variabilitatea duratei medii de spitalizare publicatã în literaturã (6-27 zile) (7, 9, 15, 16, 18).
Gradul de severitate a leziunii splenice
Concordanta între S.I.S evaluat prin TC preoperator si S.I.S. intraoperator a fost întâlnitã la 64% din pacientii cuprinsi în studiul G1 (p>0,05). Alti autori (13, 20) remarcã o subevaluare semnificativã a gradului de severitate a leziunii splenice stabilit prin TC fatã de cel precizat intraoperator (SISCT < SISOP, p<0,01). Aceste rezultate impun o rezervã asupra valorii prognostice a unor scoruri si clasificãri de severitate lezionalã bazatã exclusiv pe explorãri imagistice (TC) si implicit în ceea ce priveste succesul sau esecul tratamentului non operator (21). Desi majoritatea esecurilor a fost observatã în grupul traumatismelor splenice severe (IV si V), gradul de severitate în sine nu reprezintã o contraindicatie a tratamentului nonoperator, dacã sunt întrunite criteriile de selectie fundamentale pentru instituirea acestuia (15, 22).
Chirurgia splenicã conservatoare
Existenta doar a unui singur pacient tratat cu succes prin una dintre tehnicile chirugiei splenice conservatoare, respectiv prin proteza perisplenicã de Vicryl în G1, ilustreazã de fapt tendinta actualã a diminuãrii ponderii chirurgiei splenice conservative, cum relevã si alte publicatii recente (15, 16, 17). Rezultatele bune, certificate de o ratã de esec cuprinsã între 1 si 5% si având ca si cauzã frecventã recidiva sau continuarea hemoragiei splenice, sunt conditionate de experienta chirurgului în acest tip de chirurgie (13, 18, 19). Decizia corectã de conservare splenicã în momentul laparatomiei este justificatã în urmãtoarele conditii: traumatizati abdominal cu leziuni splenice care se preteazã la hemostazã chirurgicalã (grad I, II, III sau chiar IV dupã clasificarea AAST), asociate sau nu altor leziuni traumatice intraabdominale (hemoragie minorã sau perforatie) si la care prognosticul vital imediat nu este pus în joc (echilibru hemodinamic relativ stabil) (23). De asemenea, experienta chirurgului si diponibilitãtile tehnice pentru aplicarea diferitelor metode chirurgicale de conservare splenicã (splenorafie, hemostazã prin electrocoagulare sau produse topice hemostatice, rezectii splenice segmentare sau hemisplenectomie, protezã sinteticã perisplenicã) sunt factori importanti ai unei rate reduse de esec a chirurgiei splenice conservatoare (19, 23, 24).
Locul actual al splenectomiei
Diferenta semnifcativã între G1 si G2, în ceea ce priveste rata utilizãrii splenectomiei totale (p=0,003) s-ar explica, la prima vedere, prin existenta în G2 a unor leziuni traumatice splenice mai severe (SIS mediu de 3,7 fatã de 3 în G1, p > 0,05). Inomogenitatea criteriilor de selectie pentru splenectomie între G1 si G2 poate reprezenta unul dintre factorii de hazard în calculul statistic. În G2 splenectomia a fost decisã la 22% dintre pacienti în prezenta exclusivã a unui hemoperitoneu confirmat la punctie abdominalã si a unei leziuni traumatice splenice decelate ecografic, în conditii de stabilitate hemo-dinamicã. În aceste cazuri un tratament non operator ar fi putut fi tentat, mai ales cã jumãtate dintre pacienti prezentau traumatisme abdominale izolate. În acceptiunea actualã a autorilor cu experientã în traumatologia abdominalã, splenctomia are indicatie absolutã la pacienti cu soc hemoragic de origine splenicã sau secundar unor leziuni traumatice extra-abdominale si intraabdominale asociate traumatismului splenic, cu implicarea prognosticului vital imediat (15, 25). Diferenta dintre G1 si G2 ar putea fi explicatã si de caracterul retrospectiv al evaluãrii severitãtii traumatismului splenic în G2, unde riscul supra sau subevaluãrii gravitãtii, ar putea fi rezultatul interpretãrii subiective a informatiilor obtinute din protocoalele operatorii, codificate ulterior de autorii studiului. Esecul tratamentului nonoperator prin reluarea hemoragiei a fost consemnat la 3 pacienti cu leziuni traumatice de gradul III apartinând grupei G1, la care în evolutie a survenit o rupturã secundarã a unor hematoame subcapsulare de splinã la 2, 3 respectiv 5 zile. Recidiva hemoragiei, cât si supra-infectarea unui hematom splenic organizat la 2 pacienti din grupul G2, la 7 si respectiv 14 zile de la traumatismul primar, au reprezentat cauzele splenectomiei secundare (26). Ponderea mai mare a splenectomiei primare sau secundare (dupã esecul tratamentului conservator), în tratamentul rupturilor trauma-tice de splinã la pacientii din seria analizatã (64% în G1 si 95% în G2) fatã de media publicatã în literaturã (30-40%) poate avea explicatii multiple: experienta insuficientã în selectia pacientilor pentru abstentiune chirurgicalã sau în aplicarea tacticã si tehnicã a chirurgiei splenice conservatoare, în conditiile adresabilitãtii unui contingent mult mai mic de pacienti cu traumatisme splenice raportat la marile "trauma centers" americane, absenta unor algoritmuri decizionale pentru fiecare tip de tratament, dar si existentei unui "pattern lezional" diferit (ISS si SIS) între seriile de pacienti.
Limitele studiului
Caracterul retrospectiv al analizei statistice (în G2) expune la riscul statistic al seriilor în care caracterul aleator al alegerii metodei terapeutice nu poate fi respectat. Conditiile variabile în care urgentele traumatice sunt abordate în practicã în diferitele unitãti spitalicesti, expun la dificultãti de interpre-tare a rezultatelor optiunilor terapeutice legate de traumatismul splenic, chiar în cadrul unor studii prospective. Mai mult, randomizarea spre splenectomie a unor pacienti care ar putea beneficia de un tratament non operator, nu ar fi corectã din punct de vedere etic(13). Evaluarea criteriilor morfologice de gravitate a traumatismului splenic asa cum sunt preluate din protocoalele operatorii (pacientii splenectomizati în G2), poate fi subiectivã si sursã de erori în analiza statisticã atunci când se încearcã "a posteriori" codificarea lor conform scalei de severitate a leziunilor traumatice splenice (SIS).

Concluzii
Indicele de severitate traumaticã globalã (I.S.S.) si scorul de severitate traumaticã splenicã (S.I.S.) influenteazã semnificativ atitudinea terapeuticã în traumatismele splenice.
Valorile medii ale indicilor de severitate traumaticã sunt semnificativ mai mari la pacientii splenectomizati de primã intentie în raport cu cei tratati non operator.
Rata de conservare splenicã nonoperatorie este invers proportionalã cu scorul de severitate traumaticã splenicã (S.I.S.).
În prezenta unor criterii de selectie si monitorizare judicioase, tratamentul non operator poate fi aplicat la cel putin o treime din pacientii cu leziuni traumatice de splinã, în conditii de securitate (mortalitate nulã) si eficientã (succes în 66% din cazuri), prezentând o mortalitate, morbiditate si o duratã de spitalizare mai mici în raport cu splenectomia.

Bibliografie
1. GUILLON, F., BORIE, F., MILLAT, B. - Les traumatismes de rate. J. de Chirurgie, 2000, 137:205.
2. HOLDSWORTH, R.J., IRWING, A.D., CUSCHIERI, A. - Post splenectomy sepsis and mortality rate: actual versus perceived risk. Br. J. Surg., 1991, 78:1031.
3. MORELL, D.G., CHANG, F.C., HELMER, C.D. - Changing trends in the management of splenic injury. Am. J. Surg., 1995, 170:686.
4. BRASEL, K.J., DE LISLE, C., OLSON, C., BORGSTROM, D.C. - Splenic injury: trends in evaluation of management. J. Trauma, 1998, 44:283.
5. BAIN, I.M., KIRBY, R.M. - 10 years experience of splenic injury: an increasing place for conservative management after blunt trauma. Injury, 1998, 29:177.
6. FINGERHUT, A., ETIENNE, J.C. - Chirurgie conservatrice de la rate. Encycl. Med. Chir., Téchniques chirurgicales-appareil digestif, 1995, 40:751.
7. SCHENCK, B., GAUDIAS, J., DOSCH, J.C., SCHLOGEL, M., KEMPF, I. - Les traumatismes femés de la rate. Quelle place pour la splénectomie. Chirurgie, 1994, 120:165.
8. COGBILL, T.H., MOORE, E.E., JURKOVICH, G.J., MORRIS, J.A., MUCHA, P., SHACKFORD, S.S. - Non operative management of blunt splenic trauma: a multicenter experience. J. Trauma, 1989, 29:1312.
9. CLANCY, T.V., RAMSHAW, D.G., MAXWELL, J.G., COVINGTON, D.L., PAIGE CHURCHILL, M., RUTLEDGE, R., OLLER, D.W., CUNNINGHAM, P.R., MEREDITH, J.W., THOMASON, M.H., BAKER, C.C. - Management outcomes in splenic injuries: a statewide trauma center review. Ann. Surg., 1997, 226:17.
10. KONSTANTAKOS, A.K., BARNOSKI, A.K., PLAISIER, B.R., YOULER, C.J., FALLON, W.H.Jr., MALANGONI, M.A. - Optimazingthe management of blunt splenic injury in adults and children. Surgery, 1999, 126:805.
11. GREENSPAN, L., MC LELLAN, B.A., GREIG, H. - Abreviated injury scale and injury severity score: a scoring chart. J. Trauma, 1985, 25:60.
12. MOORE, E.E., COGBILL, T.H., COGBILL, T.H., JURKOVICH, G.H., SHACKFORD, S.S., MALANGONI, M.A., CHAMPION, H. R. - Organ injury scaling: spleen and liver (1994 Revision). J. Trauma, 1995, 38:323.
13. MALANGONI, M.A., JORGE, I.C., FALLAT, E.M., WILLING, S.J., RICHARDSON, D. - Evaluation of splenic injury by computed tomography and its impact on treatment. Ann. Surg., 1990, 211:592.
14. LUCAS, E.C. - Splenic trauma. Chice of management. Ann. Surg., 1991, 213:98.
15. PACHTER, H.L., GUTH, A.A., HOFSTETTER, S.R., SPENCER, F.C. - Changing patterns in the management of splenic trauma. The impact of non operative management. Ann. Surg., 1998, 5:708.
16. STANLEY SMITH, J.Jr., COONEY, R.N., MUCHA, P. - Nonoperative management of the rupured spleen; a revalidation of criteria. Surgery, 1996, 120:165.
17. STARNES, S., KLEIN, P., MAGAGNA, L., POMERANTZ, R. - Computed tomographic grading is useful in the selection of patients for nonoperative management of blunt injury to the spleen. Am. Surg., 1998, 64:743.
18. VERHAEGHE, P., FERCOCK, O., PETREQUIN, P., SOLER, M., HENRY, X., STOPPA, R. - Traitement conservateur des traumatismes spléniques de l`adulte. Abstention ou chirurgie? Chirurgie, 1994, 119:691.
19. PICKHARDT, B., MOORE, E.E., MOORE, F.A., MC CROSKEY, B.L., MOORE, G.E. - Operative splenic salvage in adults: a decade perspective. J.Trauma, 1989, 29:1386.
20. SUTYAK, J.P., CHIU, W.C., D`AMELIO, L.F., AMOROSA, J.J., HAMMOND, J.S. - Computed tomography is inaccurate in estimatig the severity of adult splenic injury. J. Trauma, 1995, 39:514.
21. SAVIOZ, D., FROMENT, P., CHILCOTT, M., AGUILAR, M., SAVIOZ, A., MOREL, P. - Isolated blunt splenic trauma in adults. A comparison of computed tomography injury grading systems: specificity, sensitivity and clinical significance. Dig. Surg., 1997, 14:277.
22. SCLAFANI, S.J., SHAFTAN, G.W., SCALEA, T.M., PATTERSON, A.L., KOHL, L., KANTOR, A., HERSKOWITZ, M.M., HOFFER, E.K., HENRY, S., DRESNER, S.L., WETZEL, W. - Nonoperative salvage computed tomo-graphy diagnosed spenic injuries: utilization of angiography for triage and embolosation for hemostasis. J. Trauma, 1995, 39:818.
23. FINGERHUT, A., OBERLIN, P., COTTE, J.L., AZIZ, L., ETIENNE, J.C., VINSON BONNET, B., AUBERT, J.D., REA, S. - Splenic salvage using an absorbable mesh: feasibility, reliability and safety. Br. J. Surg., 1992, 79: 325.
24. JALOVEC, M.L., BOE, S.B., WYFFELS, L.P. - The advantages of early operation with spenoraphy versus nonoperative management for blunt splenic trauma patient. Am. Surg., 1993, 59:698.
25. SHERCK, J.P., OAKES, D.D. - Intestinal injuries missed by computed tomography. J. Trauma, 1990, 30:1.
26. COCANOUR, C.S., MOORE, F.A., WARE, D.N., MARWIN, R.G., CLARK, J.H., DUKE, J.M. - Delayed complications of nonoperative managementof blunt adult splenic trauma. Arch. Surg., 1998, 133:619.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
© CPH 2019