Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Atitudinea chirurgicalã în boala diverticularã colonicã
A. Miron, M. Ardelean, M. Bogdan, C. Giulea (Chirurgia, 102 (1): 37-42)

Introducere
Prima descriere a bolii diverticulare cronice apatine lui sir Erasmus Wilson (1840) si lui Curveilhier (1846). Rolul chirurgiei în tratamentul diverticulitei a fost stabilit în 1907 de Mayo si colaboratorii sãi (1).
Diverticulii pot apãrea oriunde la nivelul tractului gastrointestinal, dar sunt mai frecvent intãlniti la nivelul colonului. Cel mai afectat este sigmoidul (90% din cazuri), dar se intâlnesc si la nivelul cecului, în special la persoanele tinere si la asiatici. Dintre pacientii cu diverticulozã, 15-20% devin simptomatici si dintre acestia o pãtrime dezvoltã diverticulitã (1). În stadiu necomplicat, diverticulita colonicã beneficiazã de tratament medicamentos: antibiotice, antialgice si dietã bogatã în fibre. Tratamentul chirurgical se adreseazã în special complicatiilor diverticulitei: abcesul pericolic, fistula (între colon si vezicã, vagin, uter, piele, intestin subtire), stenoza (ce poate conduce la ocluzie intestinalã) si perforatia blocatã sau liberã.
Dintre persoanele spitalizate pentru o complicatie a diverticulozei colonice care nu au fost operate, 30% au suferit o nouã complicatie în urmãtorii 5 ani, cu o mortalitate de pânã la 25% (2). Tratamentul chirurgical electiv pare justificat dupã primul episod de diverticulitã în urmãtoarele situatii: la persoane sub 50 de ani în caz de aspect CT sever, la imunodeprimati sau sub corticoterapie, în caz de fistulã colo-vezicalã, colo-vaginalã, hemoragie recidivantã sau stenozã, la pacientii care nu rãspund la tratamentul medicamentos. Dupã al doilea episod se intervine chirurgical la persoanele peste 50 ani cu un teren fragil si la pacientii cu aspect CT moderat (3).
Chirurgiei conventionale (deschisã), care este tratamentul de referintã, i s-a alãturat celioscopia, ca alternativã de abord chirurgical cu rezultate echivalente în ceea ce priveste calitatea rezectiei, mortalitatea si beneficiile pentru pacient.
Preocuparea pentru aceastã temã se datoreazã frecventei în crestere a cazurilor de diverticulozã, dintre care cele complicate pun probleme de indicatie si atitudine chirurgicalã. În acest sens am analizat cazurile studiate din punct de vedere clinic si paraclinic, urmãrind corelatia dintre aceste aspecte si stabilirea momentului operator precum si a tipului de operatie aplicatã.

Material si Metodã
Au fost analizate retrospectiv 231 de cazuri internate si tratate în sectia de chirurgie a Spitalului Elias pe o perioadã de 5 ani (2001-2005). Datele au fost obtinute din studiul foilor de observatie si al protocoalelor operatorii. În lotul de studiu au fost inclusi pacienti cu simptomatologie specificã datoratã acestei afectiuni, dar si pacienti internati pentru altã patologie, fiind cunoscuti sau diagnosticati în cursul investigatiilor cu diverticulozã colonicã. Din punct de vedere al repartitiei pe ani s-a observat o crestere a frecventei bolii diverticulare raportatã la numãrul de internãri anual, respectiv 1,29% - 2002; 1,55% - 2003, 2,03% - 2004, 2,50% - 2005. (fig. 1)
Frecventa divericulozei si a diverticulitei colonice a fost usor mai mare la femei (56,27%), în special în ultimii 2 ani (64,91%-2004; 58,73%-2005). (fig. 2)
În ceea ce priveste repartitia pe grupe de vârstã, frecventa maximã se observã la grupa de vârstã 70-79 ani, fiind de 36,72% pe lotul studiat, urmatã de grupa de vârsta 60-69 ani cu 27,62%. (fig. 3)

Figura 1
Figura 2
Figura 3

Rezultate
Simptomatologia bolii diverticulare este nespecificã, atât în forma necomplicatã, cât si în cazul complicatiilor inflamatorii si hemoragice. Motivele internãrii reprezentative pentru lotul studiat au fost sumarizate în tabelul 1 si tabelul 2.
Diverticuloza colonicã a fost suspicionatã pe baza datelor clinice, dar confirmarea în formele minore a fost datã de irigografie (15,58%) sau colonoscopie (58,44%). În cazul complicatiilor inflamatorii s-a efectuat tomografia computerizatã abdominalã de primã intentie (15,15%). În cazurile grave complicate cu peritonitã, ocluzie intestinalã, pentru care s-a practicat interventia chirurgicalã de urgentã, diagnosticul s-a stabilit intraoperator (10,83%).
Formele clinice de boalã diverticularã colonicã au fost urmãtoarele:
- boalã diverticularã cronicã - 98 cazuri (42,37%);
- sigmoidite, peridiverticulite - 75 cazuri (32,4%);
- abces perisigmoidian sau pericolic drept - 16 cazuri (6,97%);
- fistule digestive - 4 cazuri (2,1%);
- peritonite - 8 cazuri (3,75%);
- ocluzii - 7 cazuri (3,12%);
- stenoze colice - 12 cazuri (5,2%);
- hemoragii digestive inferioare - 20 cazuri (8,7%).
Se poate observa cã 16,45% sunt cazuri cu complicatii severe, ridicând probleme de tratament chirurgical (tabel 3 si tabel 4).
Dintre pacientii cu diverticulitã colonicã, 82 de cazuri (61,65%) au prezentat cel putin un episod de diverticulitã în antecedente. Tratamentul medicamentos initial a fost prescris în 137 de cazuri (59,30%) pentru tratarea unui puseu inflamator necomplicat, pentru tratarea formelor complicate si pentru realizarea antibioprofilaxiei în formele chirurgicale. Antibioticele utilizate au fost: cefotaxim sau ceftriaxon cu metronidazol, cefoxitin, fluorochinolone cu metronidazol, imipenem.
Au fost operati 58 de pacienti (25,10%) dintre care 25 în urgentã (43,10%) si 33 dupã cuparea puseului acut sub tratament antibiotic sau în vederea reintegrãrii colice (56,89%).
Dintre interventiile chirurgicale practicate se detaseazã ca frecventã sigmoidectomia cu anastomozã colorectalã (43,10%), urmatã de operatia Hartmann (18,96%), consideratã de electie în situatiile în care anastomoza primarã nu putea constitui o optiune acceptabilã (ocluzie, peritonitã).
În timpul interventiei au fost necesare gesturi chirurgicale suplimentare dictate de stadiul evolutiv al bolii si de complicatiile acesteia, sau de concomitente patologice constatate intraoperator. Acestea sunt detaliate în tabelul 5.
Morbiditatea postoperatorie (14,06%) a constat în principal în abcese parietale (5,17%), fistule anastomotice (3,44%) si evisceratii (3,44%).(tabel 6)
În ceea ce priveste complicatiile postoperatorii tardive, eventratia postoperatorie a fost întâlnitã mai frecvent (6,25%), urmatã de recidiva diverticulitei (3,44%).(tabel 7)
S-au înregistrat douã decese, prin embolie pulmonarã si infarct miocardic (3,12%), ambele produse dupã interventii chirurgicale în urgentã.
Au fost identificate intraoperator si confirmate de examenul histopatologic 2 cazuri de cancer asociate diverticulozei, ambii pacienti prezentând fistulã rectovezicalã.

Discutii
Diverticulita, prin complicatiile ei, rãmâne o cauzã importantã de morbiditate si mortalitate la pacientii afectati de aceastã boalã. Mare parte din cunostintele noastre si parametrii pentru tratarea diverticulitei complicate se bazeazã pe literatura publicatã cu douã sau mai multe decenii în urmã. Majoritatea literaturii publicate raporteazã rate generale ale mortalitãtii între 6% si 17% dupã chirurgia pentru diverticulita complicatã (4-12). Cu toate acestea, diverticulita perforatã este asociatã cu rate ale mortalitãtii si ale morbiditãtii semnificativ crescute, studiile raportând rate ale mortalitãtii între 22% si 39% pentru perforatia liberã si peritonitã fecalã (12,13).
În cazul lotului studiat, frecventa anualã a bolii diverticulare înregistreazã o curbã ascendentã fiind în concordantã cu concluziile statisticilor actuale (14). În ceea ce priveste repartitia pe sexe se observã o freventa usor mai mare la femei, concluzie regãsitã si în literaturã (14).
Motivele internãrii au fost dominate de durerile abdominale, caracteristice pentru diverticulitã fiind durerile în cadranul inferior stâng. În situatiile în care motivul internãrii a fost rectoragia, endoscopia efectuatã pentru aceasta a demonstrat o frecventã concomitentã a patologiei ano-perianale (hemoroizi, fisuri anale) cu boala diverticularã. Aproximativ jumãtatate din sângerãrile gastrointestinale se datoreazã diverticulozei colonice (15), dar în statistica noastrã, nici un pacient nu a prezentat hemoragie care sã necesite tratament chirurgical. Diagnosticul de diverticulozã colonicã s-a stabilit preponderent prin colonoscopie (58,44%).
În cadrul trialului nostru, peste jumãtate din perforatiile colice (51,95%) au survenit inaugural, neputând beneficia de nici o terapie preventivã. Serii multiple au arãtat cã perforatia poate fi prima manifestare a diverticulitei complicate cu o valoare între 50% si 70% (4, 5, 7, 8, 16, 17). Chapman si colab. au constatat cã la pacientii fãrã antecedente de diverticulitã, 53,4% s-au prezentat cu diverticulitã complicatã, peste jumãtate având o perforatie blocatã sau liberã. Patruzeci si patru la sutã din pacienti prezentau peritonitã si perforatie liberã. Prin comparatie, pacientii cu antecedente de diverticulitã aveau tendinta sã prezinte mai curând abces pericolonic sau flegmon inflamator decât perforatie. Numai 21% din pacientii cu antecedente de diverticulitã prezentau perforatie liberã si peritonitã. Mai mult decât atât, numai douã dintre cele 22 (6,5%) de decese aveau antecedente de diverticulitã, evolutia postoperatorie a acestora fiind grevatã de fistule anastomotice. (17)
În aceste cazuri grave, o importantã deosebitã în stabilirea diagnosticului o are examenul CT abdominal efectuat de urgentã, care poate avea un impact prognostic. Stabilirea diagnosticului de abces diverticular este corelatã cu un risc înalt de esuare a tratamentului medicamentos la pacientul vârstnic (18). Examenul CT abdominal se poate transforma într-un demers terapeutic, permitând drenajul percutanat al colectiei - stadiul II Hinchey - în vederea realizãrii ulterioare a unei rezectii sigmoidiene elective în sigurantã (19).
Posibilitatea aparitiei unui nou puseu de diverticulitã dupã al doilea puseu este mai mare de 50%, ca urmare interventia chirurgicalã este recomandatã la 4-6 sãptãmani de la acesta (20). Un motiv în plus de recomandare a interventiei chirurgicale dupã al doilea puseu este faptul cã sansele de vindecare cu tratament medicamentos scad de la 70% la primul atac, la 6% la al treilea episod (2).
În lotul studiat, 25,10% din pacientii cu boalã diverticularã necesitã tratament chirurgical. În alegerea procedeului chirurgical potrivit este utilã clasificarea lui Hinchey prin care se stabileste si gravitatea diverticulitei:
- std I: abces pericolic - rezectie cu anastomozã
- std II: abces la distantã, retroperitoneal sau pelvin - rezectie cu anastomozã, exceptional operatia Hartmann
- std III: peritonitã generalizatã - operatia purulentã Hartmann, rar rezectie cu anastomozã
- std IV: peritonitã stercoralã (21) - operatia purulentã Hartmann, rar rezectie cu anastomozã.
Stadializarea Hinchey este importantã si datoritã valorii prognostice care reflectã riscul evolutiv al complicatiei secundare unui episod acut tratat conservator. Stadiul I tratat primar cu rezectie are o mortalitate 0, în timp ce stadiile II si III au o mortalitate între 5-18% (22). Prognosticul este cu atât mai sever cu cât stadiul este mai avansat. Datoritã numãrului mare de pacienti cu mai multe pusee inflamatorii în antecedente se observã o frecventã mare a operatiilor în urgentã, impunându-se o schimbare de atitudine în ceea ce priveste alegerea momentului chirurgical si constientizarea pacientilor asupra riscului la care se expun în cazul refuzului tratamentului chirurgical. Mortalitatea în tratamentul chirurgical de urgentã este 50%, pe când în tratamentul chirurgical electiv este de 10% (3). Terapia profilacticã chirurgicalã s-a impus datoritã imposibilitatii aprecierii gravitãtii unui nou puseu, acesta fiind cu atât mai grav cu cât pacientul este mai tânãr. Acesti pacienti tineri sunt operati mai ales în conditii de urgentã, diagnosticul fiind stabilit cu întârziere, si chiar dacã rãspund la terapia conservatoare înregistreazã curând recãderi (23). Este semnificativ cazul unei paciente în vârstã de 44 ani, al cãrei puseu de diverticulitã acutã a fost tratat conservator. Peste 2 ani pacienta s-a prezentat în urgentã cu tablou clinic de abdomen acut. Intraoperator s-a constatat diverticulitã perforatã de colon stâng, peritonitã generalizatã si ocluzie intestinalã. S-a practicat colectomie subtotalã si ileostomie cu evolutie postoperatorie trenantã, grevatã de complicatii potential severe: abces parietal, evisceratie. La 2 luni postoperator s-a realizat desfiintarea ileostomei si anastomozã ileorectalã, pacienta externându-se vindecatã chirurgical. Se remarcã gravitatea evolutiei naturale a bolii, amploarea actului chirurgical atunci când momentul optim al interventiei a fost pierdut, fãrã a neglija impactul psihic al procedurilor chirurgicale de urgentã asupra pacientei.
Pe de altã parte literatura recentã pare sã sustinã o atitudine diametral opusã în care chirurgia electivã cu caracter profilactic adresatã pacientilor cu diverticulitã vindecatã medicamentos pierde teren. Numeroase studii au examinat evolutia diverticulitei spre diverticulitã complicatã. Chautems si colab., pe un lot de pacienti urmãriti în medie 9,5 ani, nu au constatat episoade recurente la 71% dintre pacienti, iar la pacientii cu recurente nu au existat decese sau nu au necesitat interventii chirurgicale de urgentã (24).
Într-un alt studiu retrospectiv efectuat pe un lot de 25 058 de pacienti spitalizati pentru un episod initial de diverticulitã, tratati majoritar (80,3%) initial nonoperator cu succes, Anaya si colab. au constatat cã interventiile chirurgicale de urgentã (colectomie/colostomie Hartmann) au fost efectuate mai frecvent la persoanele tinere (sub 50 de ani) decât la vârstnici (peste 50 de ani), dar într-un procent mic (5,5%), tinerii având de asemeni si multiple respitalizãri (25). Primul episod de recãdere, ca singurul factor predictiv pentru rerecurente si rata scãzutã a acestora sunt argumente împotriva colectomiei elective de rutinã dupã succesul tratamentului nonchirurgical al diverticulitei acute (26,27). Colectomia profilacticã este asociatã cu riscuri crescute de mortalitate si colostomie de 2,3% si, respectiv, 14,2% (28,29). Mai mult decât atât, dupã colectomie nu este eliminat riscul recurentei diverticulitei, acesta variind în functie de autori între 2,6% si 10,4% (12, 30, 31). Într-o analizã recentã, Salem si colab. au practicat o colectomie electivã dupã patru episoade de diverticulitã mai degrabã decât dupã douã la pacienti mai vârstnici de 50 de ani, constatând astfel o scãdere a ratei mortalitãtii si colostomiilor, dar si a costurilor per pacient (32). Evolutiile în stabilirea diagnosticului (tomografia computerizatã), tratamentului (drenajul percutanat) si terapia medicalã (antibioticele, terapia intensivã) pot fi o explicatie a rezultatelor studiilor actuale, care au constatat reducerea semnificativã a mortalitãtii în toate formele de diverticulitã complicatã cu exceptia perforatiei, majoritatea trialurilor nesustinând colectomia electivã profilacticã dupã 2 episoade de diverticulitã necomplicatã (17, 26-29, 31, 32). Astfel, practicarea colectomiei profilactice ca strategie pentru reducerea mortalitãtii si morbiditãtii în diverticulita complicatã ar trebui reevaluatã. Este necesarã realizarea unor studii prospective în viitorul apropiat pentru a defini mai bine grupurile tintã pentru colectomia profilacticã.
Cea mai frecventã interventie chirurgicalã a fost sigmoidectomia (43,10%). În tratamentul diverticulitei sigmoidiene complicate este recomandat procedeul Hartmann sau anastomozã cu colostomie de protectie pentru Hinchey III. Potrivit unui studiu recent rezectia sigmoidinã cu anastomozã într-un singur timp poate fi efectuatã cu o sigurantã de 90% la pacentii cu diverticulitã sigmoidinã Hinchey III/IV (33).
Laparoscopia a fost acceptatã ca alternativã tehnicã în diverticulita necomplicatã. Rezectia sigmoidianã asistatã laparoscopic poate fi realizatã si în cazul diverticulitei complicate fãrã o crestere semnificativã a mortalitatii, dupã unele studii prospective de actualitate (34). Abordul laparoscopic este util în diverticulita acutã cu perforatie si peritonitã, cu conditia ca peritonita sã nu fie stercoralã sau veche (35). În acest caz se poate lua în discutie ca procedeu chirurgical valid colorafia laparoscopicã cu toaleta si drenajul cavitãtii peritoneale (36).
În ceea ce priveste recidiva dupã tratamentul chirurgical, s-a constatat o recurentã de patru ori mai mare dupã colosigmoid-anastomozã, comparativ cu anastomoza colo-rectalã, aceasta din urmã fiind singurul element predictiv al ratei de recurentã scãzutã (37). În studiul nostru rata recurentei este de 3,44%. Mortalitatea de 3,12% este în limitele acceptate de literaturã.

Bibliografie
1. COOPERMAN, A., SHERIF, A. - Diverticulitis. www.eMedicine.com 2006.
2. BENCHIMOL, D., DOMERGUE, J. - Chirurgie de la maladie diverticulaire sigmoidienne. Arnette (Paris), 2000.
3. ALVES, A., AVIT-MIOSSEC, S., SLIM, K., KWIATKOWSKI, F., PANIS, Y. - Traitement chirurgical électif des diverticulites sigmoidiennes. În "Mortalité et morbidité en chirurgie colo-rectale" sub redactia Mantion G, Panis Y. Arnette 2003, pag. 71-81.
4. BERRY, A.R., TURNER, W.H., MORTEMSEM, N.J., KETTLLEVELL, M.G. - Emergency surgery for complicated diverticular disease: a five year experience. Dis. Colon Rectum., 1989, 32:849.
5. HACKFORD, A.W., SCHOETZ, D.J., COLLER, J.A., VEIDENMEIMER, M.C. - Surgical management of complicated diverticulitis: the Lahey Clinic experience, 1967 to 1982. Dis. Colon Rectum., 1985, 28:317.
6. WEDELL, J., BANZHAF, G., CHAOVI, R., FISHER, R., REICHMANN, J. - Surgical management of complicated colonic diverticulitis. Br. J. Surg., 1997, 84:380.
7. LAMBERT, M.E., KNOX, R.A., SCHOFIELD, P.F., HAMCOCK, B.D. - Management of the septic complications of diverticular disease. Br. J. Surg., 1986, 73:576.
8. RODKEY, G.E., WELCH, C.E. - Changing patterns in the surgical treatment of diverticular disease. Ann. Surg., 1984, 200:466.
9. NYLAMO, E. - Diverticulitis of the colon: role of surgery in preventing complications. Ann. Chirurgiae et Gynaecologiae, 1990, 79:139.
10. FARMAKIS, N., TUDOR, R.G., KEIGHLEY, M.R. - The 5-year natural history of complicated diverticular disease. Br. J. Surg., 1994, 81:733.
11. SCHWESINGER, W.H., PAGE, C.P., GASKILL, H.V., STEWARD, R.M., CHOPRA, S., STRODEL, W.E., SIRNEK, K.R. - Operative mana-gement of diverticular emergencies: strategies and outcomes. Arch. Surg., 2000, 135:558.
12. ROTHENBERGER, D.A., WILTZ, O. - Surgery for complicated diverticulitis. Surg. Clin. North Am., 1993, 73:975.
13. MARSHALL, S.F. - Earlier resection in one stage for diverticulitis of the colon. Am. Surg., 1963, 29:337.
14. POPA, F. - Diverticuloza colonicã. În "Tratat de patologie chirurgicalã" sub redactia lui Angelescu N., Editura Medicalã (Bucuresti) 2003, pag. 1623-1630
15. JOFFE, S., KACHULIS, A. - Colon, Diverticulitis, www.eMedicine.com 2005.
16. HART, A.R., KENNEDY, J.H., STEBBINGS, W.S., DAV, M.E. - How frequently do large bowel diverticula perforate? An incidence and cross-sectional study. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2000, 12:661.
17. CHAPMAN, J., DAVIES, M., WOLFF, B., DOZOIS, E., TESSIER, D., HARRINGTON, J., LARSON, D. - Complicated Diverticulitis: Is It Time to Rethink the Rules? Ann. Surg., 2005, 242:576.
18. KAISER, A.M., JIANG, J.K., LAKE, J.P., AULT, G., ARTINYAN, A., GONZALEZ-RUIZ, C., ESSANI, R., BEART, R.W. Jr. - The management of complicated diverticu-litis and the role of computed tomography. Am. J. Gastroenterol., 2005, 100:910.
19. DURMISHI, Y., GERVAZ, P., BRANDT, D., BUCHER, P., PLATON, A., MOREL, P., POLETTI, P.A. - Results from percutaneous drainage of Hinchey stage II diverticulitis guided by computed tomography scan. Surg. Endosc., 2006, 20:1129.
20. KODNER, I.J., FRY, R.D., FLESHMAN, J.W., BIRNBAUM, E.H., READ, T.E. - Colon, rectum, and anus. In "Principles of surgery" sub redactia lui Schwartz SI, Ed. McGraw-Hill 1999, pag. 1277-1281.
21. WINDE, G., SCHAUDIG, F., HERWIG, R., SCHMIDT, K.W., SENNINGER, N. - Standardization in sigmoid diverticulitis surgery planning: indications based on evaluation with the Hughes classification. Langenbecks Arch. Chir. Suppl Kongressbd., 1997, 114:1125.
22. KAZZI, A.A., KAZZI, Z. - Diverticular disease, www.eMedicine.com 2006.
23. ROLANDELLI, R.H., ROSLYN, J.J. - Colon and rectum. În "Sabiston Textboock of surgery"sub redactia lui Townsend C.M. Jr, Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K.L., Ed. W.B. Saunders Company (Philadelphia) 2001, pag. 944-947.
24. CHAUTEMS, R.C., AMBROSETTI, P., LUDWIG, A., MERMILLOD, B., MOREL, P.H., SORAVIA, C. - Long-term follow-up after first acute episode of sigmoid diverticulitis: is surgery mandatory? Dis. Colon Rectum, 2002, 45:962.
25. ANAYA, D.A., FLUM, D.R. - Risk of Emergency Colectomy and Colostomy in Patients With Diverticular Disease. Arch. Surg., 2005,140:681.
26. BRODERICK-VILLA, G., BURCHETTE, R.J., COLLINS, J.C., ABBAS, M.A., HAIGH, P.I. - Hospitalization for Acute Diverticulitis Does Not Mandate Routine Elective Colectomy Arch. Surg., 2005, 140:576.
27. CHAPMAN, J.R., DOZOIS, E.J., WOLFF, B.G., GULLERUD, R.E., LARSON, D.R. - Diverticulitis: A Progressive Disease? Do Multiple Recurrences Predict Less Favorable Outcomes? Ann. Surg., 2006, 243:876.
28. NETRI, G., VERBO, A., et al. - The role of surgical treatment in colon diverticulitis: indications and Results. Ann. Ital. Chir., 2000, 71:209.
29. KILLINGBACK, M. - Surgical treatment of diverticulitis. In "Current Therapy in Colon and Rectal Surgery" sub redactia Fazio V.W., Church J.M., Delaney C.P., Ed. Elsevier Mosby, 2005, pag. 285-295.
30. BENN, P.L., WOLFF, B.G., ILLSTRUP, D.M. - Level of anastomosis and recurrent colonic diverticulitis. Am. J. Surg., 1986, 151:269.
31. THORN, M., GRAF, W., STEFAMSSOM, T., PAMLMAN, L. - Clinical and functional Results after elective colonic resection in 75 consecutive patients with diverticular disease. Am. J. Surg., 2002, 183:7.
32. SALEM, L., VEENSTRA, D.L., SULLIVAN, S.D., FLUM, D.R. - The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. J. Am. Coll. Surg., 2004, 199:904.
33. RICHTER, S., LINDEMANN, W., KOLLMAR, O., PISTORIUS, G.A., MAURER, C.A., SCHILLING, M.K. - One-stage Sigmoid Colon Resection for Perforated Sigmoid Diverticulitis (Hinchey Stages III and IV). World J. Surg., 2006, www.springerlink.com.
34. REISSFELDER, C., BUHR, H.J., RITZ, J.P. - Can laparoscopically assisted sigmoid resection provide uncomplicated management even in cases of complicated diverticulitis? Surg. Endosc., 2006, 20:1055.
35. POPESCU, I. - Peritonitele secundare ale adultului. În "Peritonitele" sub redactia lui Popescu I, Vasilescu C. Editura Celsius (Bucuresti), 1998, pag. 167-230.
36. DA ROLD, A.R., GUERRIERO, S., FIAMINGO, P., PARISET, S., VEROUX, M., PILON, F., TOSATO, S., RUFFOLO, C., TEDESCHI, U. - Laparoscopic colorrhaphy, irrigation and drainage in the treatment of complicated acute diverticulitis: initial experience. Chir. Ital., 2004, 56:95.
37. THALER, K., BAIG, M.K., BERHO, M., WEISS, E.G., NOGUERAS, J.J., ARNAUD, J.P., WEXNER, S.D., BERGAMASCHI, R. - Determinants of recurrence after sigmoid resection for uncomplicated diverticulitis. Dis. Colon Rectum, 2003, 46:385.


Back to contents

© CPH 2019