Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Endocardita fungicã de valvã aorticã nativã. Rezolvare medico-chirurgicalã
V.A. Iliescu, L.F. Dorobantu, O. Stiru, S. Bubenek, I. Miclea, S. Maximeasa (Chirurgia, 102 (1): 103-106)

Introducere
Endocardita fungicã reprezintã o patologie rarã la pacientii cu imunitate normalã, indiferent de valva afectatã (1). Cazul prezentat de noi, cu endocardita fungicã cu Candida Parapsilozis, cu embolie cerebralã remisã, este o situatie particularã, atit din punct de vedere al etiologiei, cit si al rezolvãrii mixte medico-chirurgicale, in literaturã experienta fiind extrem de limitatã.
Prezentarea cazului
Pacient în vârstã de 70 de ani, cunoscut cu boala aorticã degenerativã, cu cardiostimulare permanentã tip DDD pentru pentru boala de nod sinusal, fãrã alte antecedente personale patologice, cu status imunitar în limite normale, a fost internat într-un serviciu de boli infectioase pentru stare febrilã si dispnee cu ortopnee.
În urma investigatiilor s-a diagnosticat endocarditã de valvã aorticã cu vegetatii mari valvulare si insuficientã aorticã acutã masivã, ridicându-se suspiciunea etiologiei fungice. Ulterior hemoculturile s-au pozitivat cu Candida Parapsilozis.
Initial, tratamentul antifungic urmat timp de 70 de zile a constat din Variconazol 400mg/zi, fãrã a se putea steriliza hemoculturile.
Sub tratament corect, manifestãrile de insuficientã cardiacã stângã datorate insuficientei aortice acute se remit.
În acest timp, pacientul a dezvoltat AVC ischemic fronto-temporo-parietal stâng, de etiologie cel mai probabil embolicã, care a fost însã recuperat integral.
În fata episoadelor embolice, a insuficientei valvulare acute si a imposibilitãtii de sterilizare a pacientului, se considerã ca acesta are indicatie chirurgicalã, fiind transferat în Clinica de Chirurgie Cardiovascularã din cadrul Institutului de Boli Cardiovasculare "Prof. Dr. C.C. Iliescu", pentru tratament de specialitate.
La internare, pacientul era în stare generalã bunã, afebril.
Examenul fizic a decelat suflu diastolic gradul IV în focarul aortic, fãrã alte modificãri patologice.
ECG arata ritm sinusal, fãrã modificãri ischemice, fãrã modificãri de faza terminalã.
Radiografia toraco-cardio-pulmonarã a evidentiat câmpuri pulmonare cu stazã bazalã, cord în limite normale (Fig. 2).
Ecocardiografia, atât transtoracicã cât si transesofagianã, a confirmat prezenta de vegetatii mari (10 mm) la nivelul valvei aortice cu insuficientã aorticã masivã, fãrã abcese anulare aortice, contractii bune de pereti, cavitãti stângi de dimensiuni normale (Fig. 3). De remarcat lipsa vegetatiilor la nivelul sondei de stimulare intracavitare.
Coronarografia dictatã de vârsta pacientului nu a evidentiat stenoze coronariene semnificative (Fig. 4 a, b).

Figura 1
Figura 2
Figura 3

În aceste conditii se intervine chirurgical.
La deschiderea aortei se constatã valva aorticã insuficienta, fãrã abcese anulare, însã, surprinzãtor, fãrã vegetatii la nivelul sãu. Se preleveazã valva pentru culturi microbiologice iar rezultatul obtinut ulterior indicã faptul cã valva era sterilã.
Controlul vizual al cateterului de pace-maker a indicat lipsa vegetatiilor la nivelul sãu, luându-se decizia de a fi pãstrat intact. Se efectueazã apoi protezare valvulara aorticã cu valva biologicã Sorin Pericarbon numãrul 21.
Evolutia postoperatorie a pacientului a fost lipsitã de complicatii. Detubat la 6 ore postoperator, sejur ATI de 48 de ore, afebril.
ECG postoperator a indicat ritm sinusal, fãrã modificãri ischemice supraadãugate.
Radiografia toracicã postoperatoie a evidentiat lipsa stazei pulmonare, cord în limite normale (Fig. 5).
Ecocardiografia postoperatorie a arãtat proteza normofunctionalã, contractii bune de pereti, fãrã vegetatii.
Pacientul a fost externat la 13 zile postoperator, urmând a continua tratamentul antifungic în Clinica de Boli Infectioase. La 17 luni postoperator, pacientul este în stare generalã bunã, afebril, asimptomatic, cu hemoculturi negative.

Figura 4A
Figura 4B
Figura 5

Discutii
Endocardita fungicã este fãrã îndoialã o situatie întâlnitã extrem de rar. Dezvoltarea continuã a tehnicilor medicale, care presupun montarea de dispozitive temporare/definitive intravascular, chiar intracardiac, a crescut incidenta acestei maladii care rãmâne însã una extrem de scãzutã.
Nici una dintre conditiile etiologice obisnuite (consumul de droguri, stãri de depresie imunologicã, etc) nu este întâlnitã în acest caz. Prezenta cateterului de stimulare intra-cardiacã constituie însã un factor predispozant extrem de important.
Diagnosticul acestei maladii este unul dificil, cãci de obicei hemoculturile nu se pozitiveazã cu fungi (1). Cazul prezentat de noi reprezintã o exceptie, cãci în general vegetatiile mari, vizibile ecocardiografic, si embolizãrile periferice reprezintã unica suspiciune a etiologiei fungice a unei EI la nivelul valvei aortice (2).
În literaturã existã doar foarte putine cazuri de endocarditã cu Candida Parapsilozis. Într-un articol care trece în revistã cazurile prezente în literatura anglo-saxonã pe o perioadã de 25 de ani, se constatã doar 13 cazuri publicate. Asocierea cu accidentul vascular cerebral este însã una de exceptie, fiind publicate, dupã stiinta noastrã, doar încã 2 cazuri (3).
Indicatia chirurgicalã a fost sustinutã atât de prezenta insuficientei aortice masive cât si a vegetatiilor aortice importante care au constituit sursa emboligenã pentru accidentul ischemic cerebral si a imposibilitãtii de sterilizare sub tratament antifungic corect (4).
Nu avem o explicatie exactã pentru disparitia vegetatiilor aortice intraoperator, în decurs de numai câteva zile de la ecografia transesofagianã care le-a documentat prezenta, dupã cum nu putem explica nici hemoculturile pozitive persistente în combinatie cu valva aorticã sterilã. Se poate ca tratamentul antifungic intensiv sã fi reusit sterilizarea valvularã, dupã cum se poate ca vegetatiile sã fi embolizat periferic, fãrã rãsunet clinic.
Pãstrarea sondei de stimulare intracardiacã, dispozitiv care nu avea vegetatii la nivelul sãu în preoperator, si nici intraoperator, s-a dovedit a fi o solutie bunã, pacientul fiind asimptomatic dupã 8 luni.

Concluzii
Etiologia, caracterul emboligen, modalitatea de rezolvare medico-chirurgicalã si experienta limitatã din literaturã în ceea ce priveste endocardita aorticã fungicã cu Candida Parapsilozis reprezintã elementele cele mai interesante ale cazului prezentat.
Pe de altã parte, trebuie subliniat faptul cã tratamentul combinat medico-chirurgical a constituit solutia optimã în cazul acestui pacient, în ciuda dificultãtilor terapeutice pe care endocardita fungicã emboligenã le presupune.

Bibliografie
1. Wells, C.j., Leech, G.J., Lever, A.M., Wansbrough-Jones, M.H. - Treatment of native valve Candida endocarditis with fluconazole. J. Infect., 1995, 31:233.
2. Inoue, Y., Yozu, R., Ueda, T. - A case report of Candida parapsilosis endocarditis. J. Heart Valve Dis., 1998, 7:240.
3. Li, C.S., Huang, C.R., Lu, C.H. - Concomitant stroke and Candida parapsilosis native valve endocarditis: report of one case and literature review. Acta Neurol. Taiwan, 2004, 13:131.
4. Aranki, S.F., Santini, F., Adams, D.H., Rizzo, R.J., Couper, G.S., Kinchla, N.M., Gildea, G.S. - Aortic valve endocarditis. Determinants of early and late mortality. Circulation, 1994, 90:I75.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2019