Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Hemiartroplastia inferioarã a articulatiei temporo-mandibulare cu protezã de condil articular articulatã tip Stryker
A. Bucur, O. Dincã, C. Totan, V. Ghitã (Chirurgia, 102 (4): 487-490)
Introducere
Dupã hemirezectia de mandibulã cu dezarticulare, rezultã un deficit functional si estetic major, ceea ce impune o plastie reconstructivã primarã, pentru a obtine o calitate superioarã a vietii postoperatorii, si de asemenea o initiere mai rapidã a radioterapiei pentru pacientii oncologici.
Considerãm cã situatiile clinice care necesitã hemi-rezectie de mandibulã cu dezarticulare sunt:
1. tumori benigne mandibulare invazive (ameloblastom, keratochist etc);
2. tumori maligne ale mandibulei;
3. osteoradionecroza mandibulei;
4. afectiuni congenitale (angioame, tulburãri de crestere a mandibulei, osteopatii).
Aceastã lucrare aratã experienta noastrã pe 4 cazuri în ceea ce priveste reconstructia defectelor mandibulei si articulatiei temporo-mandibulare dupã hemirezectie de mandibulã cu dezarticulare (cu conservarea discului articular), prin inserarea unei proteze de titan Stryker atasatã la o grefã liber vascularizatã fibularã. Este prezentat un caz ilustrativ.

Prezentare de caz
Un pacient de 46 de ani s-a prezentat în mai 2005 în Clinica de Chirurgie Oralã si Maxilo-Facialã a UMF "Carol Davila" Bucuresti România, cu un ameloblastom recidivant al hemimandibulei drepte, implicând corpul, ramul si condilul. Tumora a evoluat de 3 ani, fiind tratatã chirurgical si recidivatã de 2 ori în antecedente. Examenele imagistice (OPG, CT) aratã extensia tumorii de la gaura mentonierã pânã la capul condilian, întrerupând ambele corticale în diferite zone. (fig. 1)
S-a decis efectuarea unei hemirezectii de mandibulã cu dezarticulare, cu conservarea discului articular. Pãrtile moi au fost în totalitate conservate, având în vedere caracterul neinvaziv în pãrtile moi a ameloblastoamelor.
Figura 1
Figura 2A
Figura 2B

S-a realizat o reconstructie primarã a hemimandibulei cu grefã liber vascularizatã. Prelevarea lamboului liber fibular s-a practicat în mod uzual. Lungimea pediculului vascular si eficienta circulatiei în lambou au fost favorabile. A fost necesarã o singurã osteotomie modelantã pentru obtinerea conturului mandibular la nivelul grefei osoase. Revascularizarea lamboului liber s-a realizat prin anastomoze micro-chirurgicale ale arterei fibulare la artera tiroidianã superioarã si a celor douã vene comitante la trunchiul tiro-linguo-facial si respectiv la vena jugularã externã.
Hemiartroplastia inferioarã s-a realizat cu o protezã aloplasticã condilianã din titan, atasatã la o placã de reconstructie primarã fixatã cu suruburi la grefa fibularã si la mandibula restantã. Muschii maseter si pterigoidian au fost reinserate la nivelul grefei. (fig. 2A, B)
S-a mentinut imobilizarea intermaxilarã timp de 30 de zile, pentru a permite consolidarea grefei cu mandibula restantã. Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, fãrã complicatii atât la nivelul grefei libere, cât si la nivelul protezei articulare si plãcii de reconstructie. (fig. 3)
La un an de la interventie, pacientul prezintã o functionali-tate practic normalã a mandibulei, atât în ceea ce priveste deschiderea maximã a gurii, cât si a miscãrilor de lateralitate a mandibulei. (fig. 4 A, B)

Figura 3
Figura 4A
Figura 4B

Discutii
Cele patru cazuri operate prin aceastã tehnicã sunt 3 ameloblastoame recidivate extinse si un keratochist extins. Rezultate bune au fost obtinute în toate cele 4 cazuri.
De ce lamboul fibular? Optiunile pentru reconstructia mandibulei sunt:
- materiale aloplastice - nu este o optiune bunã din cauza: (1) riscului de instabilitate si deficit de integrare a materialului; (2) riscul crescut de dehiscentã a pãrtilor moi si de rejet; (3) optiuni limitate pentru reabilitarea oralã ulterioarã, inserarea de implanturi nefiind posibilã;
- grefe osoase nevascularizate - cu risc crescut de rejet sau necrozã si o resorbtie marcatã pe termen lung;
- grefe osoase liber vascularizate - cea mai bunã optiune, cu bunã revascularizare, vindecare osoasã si de atasare a pãrtilor moi, posibilitatea inserãrii ulterioare a implanturilor si resorbtie minimã în timp.
Lamboul liber fibular este considerat în prezent una dintre cele mai bune optiuni pentru reconstructia mandibulei (1, 2), datoritã (1) usurintei disectiei, (2) unui bun pedicul vascular, (3) calitãtii si geometriei favorabile a osului, (4) vascularizatia periostalã segmentarã care permite osteotomii modelante, si (5) morbiditate scãzutã a sitului donor.
De ce proteza de condil din titan? Existã o mare varietate de tehnici de reconstructie a articulatiei temporo-mandibulare în literatura de specialitate, precum si multiple controverse în special legate de tratamentul afectiunilor de sine stãtãtoare ale acestei articulatii. Principalele optiuni sunt autogrefele si protezele aloplastice.
Pentru reconstructia articulatiei temporo-mandibulare au fost folosite diferite tipuri de autogrefe: costocondrale (descrise pentru prima datã de Gillies în 1920 (3) si folositã extensiv recomandatã în secolul XX (4, 5, 6), sternoclaviculare (7, 8), metatarsiene [introdusã încã din 1906 (Bardenheuer E. citat de 9) si folositã apoi ca grefã liber vascularizatã în 1980-1990 (10)], creastã iliacã (11) etc. Existã numeroase avantaje (12) ale grefelor autogene, majoritatea descrise în contextul tratamentului anchilozei temporo-mandibulare: biocompatibilitate, adaptabilitate si versatilitate, risc scãzut de infectie, similaritãti embriologice si histologice cu articulatia temporo-mandibularã, si deci un potential de crestere la copii, si de asemenea costuri reduse. Totusi, în contextul unor defecte mandibulare ample, folosirea autogrefelor în combinatie cu grefele fibulare complicã interventia prin morbiditatea a douã situri donoare, pe lângã problemele lor "clasice": (1) riscul de fracturã a grefei, (2) resorbtie imprevizibilã, (3) risc de anchilozã, (4) dificultãti de planificare preoperatorie a metodei de osteosintezã a grefei si (5) mobilizare si reabilitare functionalã tardive.
O optiune distinctã în reconstructia articulatiei temporo-mandibulare este refacerea mandibulei cu o grefã liber vascularizatã fibularã si refacerea condilului prin folosirea unuia din capetele grefei ca lu condil, cu sau fãrã modelare intraoperatorie (13, 14), tehnica având rezultate bune si la copii (15). Dezavantajele majore ale acestei tehnici sunt legate de (1) resorbtie imprevizibilã pe termen lung, (2) modificãri degenerative în unele cazuri, si (3) alterãri morfologice relevate de studii pe termen lung.
Reconstructia aloplasticã temporo-mandibularã trebuie consideratã ca primã optiune în contextul reconstructiei defectelor mandibulare care includ aceastã articulatie. Avantajele principale sunt legate de (1) o mai bunã predictibilitate preoperatorie a adaptãrii protezei în glenã si a metodei de osteosintezã, (2) lipsa riscului de anchilozã, (3) lipsa riscului de resorbtie imprevizibilã si (4) reabilitare functionalã precoce.
Multi autori au subliniat esecurile folosirii acestor proteze. van Loon si colab. (16) fac o recenzie a protezelor folosite începând cu 1946, majoritatea nemaifiind în uz datoritã designului deficitar care a dus la esecuri. Multi alti autori subliniazã esecurile protezelor articulare temporo-mandibulare, probabil datoritã unei nefericite dezvoltãri a acestora pe baza "succeselor si esecurilor", atât în ceea ce priveste materialele, cât si designul. Astãzi, prin folosirea unor materiale si designuri superioare, existã mai putine temeri legate de problemele "clasice" ale protezelor: (1) adaptare minimã sau inexistentã a acestora în dimensiunile sau geometria fosei, (2) uzura excesivã si riscul de fracturã, (3) diseminarea microparticulelor în pãrtile moi adiacente, cu reactie osteoclasticã. O bunã tehnicã chirurgicalã se asociazã cu un risc scãzut de infectie, dislocare sau rejet.
Dispozitivul protetic pe care l-am folosit în cele 4 cazuri (produs de Stryker) este în întregime din titan, cu un cap condilian care poate fi adaptat la orientarea fosei, si apoi fixat în pozitia optimã. În plus, anumite detalii de tehnicã chirurgicalã au fost respectate: (1) maxima adaptare a grefei la conturul mandibulei, (2) fixarea grefei si a dispozitivului la mandibula restantã pozitionatã în relatie centricã si (3) conservarea si reinsertia m. maseter si pterigoidian medial.
Existã si alte preocupãri în literaturã legate de necesitatea folosirii unei proteze totale temporo-mandibulare în loc de proteza condilianã de sine stãtãtoare, deoarece ar induce erodarea fosei si formarea de os heterotopic (17, 18). Evaluarea radiologicã a celor 4 pacienti nu a indicat semne de existentã a acestor efecte, cel putin la un an postoperator.
Majoritatea autorilor au subliniat lipsa componentei de translatie a miscãrilor protezei de condil, si deci o deschidere limitatã a gurii si lipsa lateralitãtii. Designul protezei Stryker si reinsertia musculaturii a permis pacientilor prezentati o deschidere a gurii apropiatã de normal si o miscare de lateralitate cvasi-normalã.

Concluzii
În cazul acestei metode de reconstructie, grefa osoasã liber vascularizatã fibularã, placa de reconstructie primarã si proteza de condil articular formeazã împreunã o unitate compactã, cu o bunã stabilitate si o reconstructie anatomicã, ceea ce duce la un rezultat functional si estetic optim.
Suntem de acord cu ideea cã succesul reconstructiei articulatiei temporo-mandibulare cu materiale aloplastice este sigur dacã se face la momentul oportun, la pacientul bine ales (care are indicatie pentru respectiva metodã), printr-o tehnicã corectã, si cu proteza corect aleasã.

Bibliografie
1. BLANCHAERT, R.H. Jr, HARRIS, C.M. - Microvascular free bone flaps. Atlas Oral Maxillofac. Surg. Clin. North Am., 2005, 13:151.
2. ZHANG, B., YAMADA, A. - Donor site choice for free flaps in head and neck reconstruction after tumor surgery [transl]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 2005, 19:777.
3. GILLIES, H.D. - Plastic surgery of the face. Ed. Oxford University Press, London, 1920.
4. LONGACRE, J.J., GILBY, R.F. - Further observations on the use of autogenous cartilage graft in arthroplasty of the temporomandibular joint. Plast. Reconstr. Surg., 1952, 10:238.
5. MACINTOSH, R.B., HENNY, F.A. - A spectrum of application of autogenous costochondral grafts. J. Maxillofac. Surg., 1977, 5:257.
6. POLITIS, C., FOSSION, E., BOSSUYT, M. - The use of costochondral grafts in arthroplasty of the temporomandibular joint. J. Craniomaxillofac. Surg., 1987, 15:345.
7. SNYDER, C.C., LEVINE, G.A., DINGMAN, D.L. - Trial of a sternoclavicular whole joint graft as a substitute for the temporomandibular joint. Plast. Reconstr. Surg., 1971, 48:447.
8. WOLFORD, L.M., COTTRELL, D.A., HENRY, C. - Sterno-clavicular grafts for temporomandibular joint reconstruction. J. Oral Maxillofac. Surg., 1994, 52:119.
9. Lexer, E. - Joint transplantation and arthroplasties. Surg. Gynecol. Obstet., 1925, 40:782.
10. DATILLO, J.D., GRANICK, S.M., SOTEREANOS, G.C. - Free vascularized whole joint transplant for reconstruction of the temporomandibular joint: A preliminary case report. J. Oral Maxillofac. Surg., 1986, 44:227.
11. MATUKAS, V.J., SZYMELA, V.F., SCHMIDT, J.F. - Surgical treatment of bony ankylosis in a child using a composite cartilage-bone iliac crest graft. J. Oral Surg., 1980, 38:903.
12. MACINTOSH, R.B. - The use of autogenous tissues for temporomandibular joint reconstruction. J. Oral Maxillofac. Surg., 2000, 58:63.
13. WAX, M.K., WINSLOW, C.P., HANSEN, J., MACKENZIE, D., COHEN, J., ANDERSEN, P., ALBERT, T. - A retrospective analysis of temporomandibular joint reconstruction with free fibula microvascular flap. Laryngoscope, 2000, 110:977.
14. GARCIA-ROZADO GONZALEZ, A. - Reconstruction of the temporomandibular joint:autogenous grafts. Rev. Esp. Cirug. Oral y Maxilofac., 2005, 27:102.
15. ICONOMOU, T.G., ZUCKER, R.M., PHILLIPS, J.H. - Mandibular reconstruction in children using the vascularized fibula. J. Reconstr. Microsurg., 1999, 15:83.
16. VAN LOON, J.P., DE BONT, G.M., BOERING, G. - Evaluation of temporomandibular joint prostheses: review of the literature from 1946 to 1994 and implications for future prosthesis designs. J. Oral Maxillofac. Surg., 1995, 53:984.
17. LINDQVIST, C., SODERHOLM, A.L., HALLIKAINEN, D., SJOVALL, L. - Erosion and heterotopic bone formation after alloplastic temporomandibular joint reconstruction. J. Oral Maxillofac. Surg., 1992, 50:942.
18. WESTERMARK, A., KOPPEL, D., LEIGGENER, C. - Condylar replacement alone is not sufficient for prosthetic reconstruction of the temporomandibular joint. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2006, 35:488.
19. MERCURI, L.G. - The TMJ concepts patient fitted total temporomandibular joint reconstruction prosthesis. Atlas Oral Maxillofac. Surg. Clin. North Am., 2000, 12:73.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020