Managementul rezectiilor colorectale în tratamentul ocluziilor intestinale neoplazice. Experienta Clinicii Chirurgie III Cluj-Napoca

  1. Home
  2. Articles

Managementul rezectiilor colorectale în tratamentul ocluziilor intestinale neoplazice. Experienta Clinicii Chirurgie III Cluj-Napoca

C. Iancu, G. Osian, L. Mocan, Teodora Mocan, F. Zaharie, Dana Todea-Iancu, O. Bãlã, Raluca Bodea, N. Al-Hajjar
Articole originale, no. 1, 2008
* Clinica Chirurgie 3, Spital Clinic de Adulti, Cluj-Napoca
* Clinica Chirurgie 3


Introducere
Tratamentul conventional al ocluziei intestinale este unul chirurgical, în urgentã. Datoritã distensiei colonice, dezechilibrelor hidroelectrolitice si bolilor asociate, statusul acestor pacienti este în general alterat si este controversatã oportunitatea unei interventii chirurgicale majore în acelasi timp operator. (1, 2)
Scopul prezentei lucrãri este reprezentat de evaluarea globalã si comparativã a rezultatelor perioperatorii în cazul rezectiilor colorectale în ocluzia intestinalã de cauzã malignã în functie de strategia terapeuticã aleasã (unic/seriat) prin analiza retrospectivã nerandomizatã a experientei Clinicii Chirurgie III, Cluj-Napoca.

Material si Metodã
În perioada 01.01.2002- 31.12.2006, 1199 pacienti au fost diagnosticati cu neoplazii colorectale si tratati în cadrul Clinicii Chirurgie III Cluj-Napoca. Dintre acestia 212 (17.7%) au fost supusi interventiilor chirurgicale în urgenta pentru tratamentul obstructiilor intestinale de cauzã neoplazicã. Obstructia colonicã a fost definitã ca absenta totalã a tranzitului pentru gaze si a peristaltismului intestinal minim 24 de ore, distensie abdominalã si prezenta nivelelor hidro-aerice la examenul radiologic abdominal pe gol. Dintre cei 212 de pacienti, dupã excluderea a 16 pacienti cu perforatie si peritonitã asociatã (0.75 %), a 4 pacienti cu abces peritoneal (0.2%), precum si a 27 (12,75%) pacienti la care s-a practicat colostomã definitivã/ derivatie internã (15) datorate stadiilor tumorale avansate sau procedura Hartman fãrã repunere ulterioarã în tranzit (12), s-a alcãtuit un lot global de studiu de 165 de pacienti.
Din datele pacientilor selectati s-au retinut urmãtorii parametri epidemiologici: sex (feminin, masculin), vârstã (ani), mediu de provenientã (urban, rural).
Evaluarea preoperatorie a pacientilor a inclus: examinare clinicã, determinãri serice, examen RX abdominal si toracic, ecografie abdominalã. Din parametri rezultati s-au inclus în analiza nivelele absolute ale hemoglobinei (mg%), ale proteinelor serice (mg%), prezenta/absenta patologiei asociate (HTA, DZ, CI, altele) precum si topografia tumorii primare (colon drept, colon stâng si rect).
Tehnica preoperatorie utilizatã a fost adaptatã dimensiunii, situatiei tumorale, optiunii medicului curant. În analizã s-au introdus atât tipul de rezectie colicã utilizat, cât si optiunea generalã a operatorului (tehnicã într-un timp, doi sau trei timpi). Caracteristicile tumorale intraoperatorii introduse în studiu au fost: dimensiunea (cm), stadiul tumoral (Clasificarea Dukes).
S-au monitorizat urmãtorii parametri evolutivi: prezenta/ absenta decesului perioperator; prezenta/absenta morbiditãtii perioperatorii; tipul complicatiei postoperatorii (fistulã, abces, supuratie de plagã, evisceratie, hemoragie, complicatii sistemice); numãrul de zile de antibiotice administrate.
S-a considerat deces peri-operator sau complicatie post-operatorie decesul sau complicatia apãrutã în interval de 30 de zile de la operatie sau pe parcursul perioadei de internare.
De asemenea, s-au luat în considerare datele interventiilor chirurgicale si datele de externare pentru calculul numãrului de zile de spitalizare. Pentru pacientii care au beneficiat de tratament în doi timpi s-a înregistrat numãrul cumulativ de zile de spitalizare.
Dupã elaborarea unei bazei de date specifice studiului, variabilele au fost analizate în scopul evaluãrii performantelor globale precum si a diferentelor între cele douã optiuni de tratament curativ (primar sau seriat) a ocluziilor colorectale neoplazice.
Analize statistice
Pentru efectuarea prelucrãrilor statistice s-a utilizat programul SPSS 13.0 (Chicago, IL, USA). Pentru evidentierea diferentelor între variabilele calitative s-a utilizat testul c². În cazul datelor de tip numeric continuu s-au aplicat teste non parametrice (Mann-Whitney) sau parametrice (Student) în functie de normalitatea distributiei. Conform aceluiasi criteriu valorile numerice continue au fost exprimate ca medie ± deviatie standard sau medie (interquartile range), dupã caz. Valoarea prag de semnificatie statisticã aleasã a fost de 0.05.

Rezultate
Tabelul 1 sistematizeazã principalele variabile epidemiologice. Lotul a înregistrat o vârsta medie de 66.26±12.06, raportul bãrbati/femei find de 1.11/1 în favoarea sexului masculin. Pacientii au provenit în proportie de 64.24% din mediul urban si au prezentat în proportie de 60.6% comorbiditãti, dintre care cele mai frecvente au fost HTA - prezentã la 46 (27.87%) din pacienti, cardiopatie ischemicã în 41 din cazuri (24.84%) si diabet zaharat la 14 dintre subiecti (8.48%). Mentionãm cã în majoritatea cazurilor (89.56%) comorbidi-tãtile s-au manifestat asociat, pacientii prezentând douã sau mai multe dintre patologiile amintite.
Mediana (range) nivelului global de Hb sericã la pacientii inclus în studiu a fost de 9.6 (6), cu valori cuprinse între 6 si 12. Valorile globale ale proteinelor totale serice înregistrate la diagnostic au fost în general scãzute, fiind cuprinse între 4 si 5.9, cu o medianã de 5 (1).
Localizarea tumorilor, diagnosticatã la internare si confirmatã intraoperator a fost semnificativ mai frecventã (p<0.0001) pe jumãtatea stângã a colonului si pe rect, aceste cazuri totalizând 124 (75.2%) din totalul tumorilor obstructive introduse în studiu. Dintre acestea 14 (11.3%) cazuri au fost localizate la nivelul flexurii splenice si jumãtãtii stângi a colonului transvers, 37 (29.8%) la nivelul colonului descendent, 26 (20.9%) cazuri au fost înregistrate la nivelul jonctiunii recto-sigmoidiene, si 47 (37.9%) la nivelul rectului. Distributia etajatã a tumorilor pe jumãtatea dreaptã a colonului a fost: cec si colon ascendent: 17 (41.4%), jumãtatea dreaptã a colonului transvers si flexura dreaptã 24 (58.53%), acestea totalizând 41 de cazuri (24.8%). Diametrul tumoral a variat între 2 si 15 cm cu o medianã de 5 (13). Din punct de vedere al stadializãrii majoritatea pacientilor au fost încadrati în categoria Dukes C. (Tabelul 2).
În functie de optiunea terapeuticã, în cadrul lotului de studiu s-au distins douã grupuri de pacienti, grupul I, alcãtuit din 77 de cazuri, în care s-a optat pentru interventia în urgentã: rezectie primarã si anastomozã cu/fãrã lavaj intraoperator al colonului, si grupul II alcãtuit din 88 de pacienti, care a beneficiat de tratament seriat în doi timpi (colostomã, rezectie cu închiderea colostomei sau operatia Hartman si refacerea ulterioarã a continuitãtii intestinale) sau în trei timpi (colostomã, rezectie si anastomozã, închiderea colostomei). Întrucât s-a intentionat compararea celor douã grupuri din punctul de vedere al rezultatelor terapeutice s-a verificat în prealabil prezenta posibililor factori de confounding. Rezultatele au relevat o structurã asemãnãtoare a celor douã subgrupuri din punctul de vedere al parametrilor epidemiologici: sex, vârstã, mediu, antecedente personale patologice (vezi Tabelul 1). De asemenea, nici valorile serice ale Hb si proteinelor totale nu au demonstrat un potential de inducere de biasuri de stratificare, valorile fiind nesemnificativ diferite în cele douã loturi. Mediana (range) nivelului Hb în grupul de pacienti tratati în urgentã a fost de 10 (6), comparabilã cu cea înregistratã în grupul II de 9.4 (5), valorile returnând o valoare de semnificatie p=0.141 (Fig. 1a). Mai mult, nivelul median (range) al proteinelor serice totale (Fig. 1b) a fost de 5(1) în primul grup, comparabil cu nivelul celui de-al doilea grup: 5.4 (1), valoarea p=0.342 fiind sub pragul de semnificatie statisticã. Nu s-au detectat diferente semnificative nici între structurile celor douã grupuri dupã dimensiunea, stadiul sau localizarea tumoralã. (Tabelul 2)
Figura 1A
Figura 1B

Pacientii înrolati în grupul I de studiu au suferit urmãtoarele tipuri de rezectii primare cu anastomozã în acelasi timp operator: hemicolectomia stângã 26 (33.76%), hemicolectomia dreaptã 20 (25.97%), rezectie anterioarã de rect 16 (20.77%), colectomie segmentarã 12 (15.58%), colectomie totalã 2 (2.59%), colectomie subtotalã 1 (1.29%).
Pentru decompresia colonului, în cadrul grupului II s-a optat, pentru urmãtoarele tehnici operatorii în ordinea descrescãtoare a frecventei: operatia Hartmann 32 (36.36%), transversostomie 31 (35.27%), sigmoidostomie 23 (26.13%), ileostomie 2 (2.27%).
Cura neoplaziei în timpii 2 si 3 în cadrul grupului II s-a realizat cel mai frecvent prin hemicolectomie stângã 40 (45.45%), fatã de restul tehnicilor abordate: rezectie anterioarã 24 (27.27%), hemicolectomie dreaptã 17 (19.31%), respectiv colectomie segmentarã 7 (7.95%).
Dupã excluderea posibililor factori de confounding, s-au obtinut datele comparative ilustrate în tabelul 3. Nici una dintre diferentele înregistrate între grupuri privind mortalitatea si morbiditatea globalã nu a atins pragul de semnificatie statisticã (p>0.05). Totusi s-a observat cã mortalitatea în grupul II a fost mai mare decât cea înregistratã în grupul I (7.8% vs 11.4%). Grupul II de pacienti a prezentat, de asemenea, o ratã mai mare de morbiditate (13.6% vs 10.4%), precum si o frecventã mai ridicatã a zilelor de antibiotice administrate 10 (20) vs 7 (20).
Dintre complicatiile post-operatorii cea mai frecventã a fost fistula postoperatorie, înregistratã la 13 (7.8%) pacienti. Dintre acestia, 5 (38.5%) pacienti au apãrtinut grupului I iar 8 (61.5%) grupului II. Incidenta postoperatorie a fistulei între cele 2 grupuri nu a fost semnificativa statistic (p = 0.435). Alte complicatii înregistrate în cadrul grupului I au fost: abcesul intraperitoneal (1), supuratie de plagã (3), infectie urinarã (1). În cadrul grupului II au fost identificate urmãtoarele complicatii: abces intraabdominal (1), supuratie plagã (1), evisceratie (2), hemoragie (1), bronhopneumonie (1).
Perioada de spitalizare post-operatorie a fost de douã ori mai lungã la pacientii din grupul II (p=0.034) prin cumularea perioadelor de internare repetate (Tabelul 3).
În studiul nostru mortalitatea globalã a fost de 9.7%, iar morbiditatea peri-operatorie înregistratã s-a situat la nivelul de 15.1%.

Discutii
Este în general acceptat cã pacientii operati pe un intestin nepregãtit, plin cu materii fecale au o incidentã mai ridicatã a complicatiilor septice postoperatorii. Rezectia si anastomoza efectuate pe un colon destins, în ocluzie sunt în general evitate de majoritatea chirurgilor intrucât existã teama de aparitie postoperatorie a fistulelor intestinale, abceselor intraabdominale si supuratiilor de plagã. (3) Majoritatea opteazã pentru realizarea unei interventii în doi timpi (colostomã, rezectie cu închiderea colostomei sau operatia Hartman si refacerea ulterioarã a continuitãtii intestinale) sau în trei timpi (colostomã, rezectie si anastomozã, închiderea colostomei). De altfel operatia Hartman reprezintã tehnica chirurgicalã preferatã de tratament a ocluziilor neoplazice pe colonul stâng. (4)
Aceste interventii seriate au avantajul cã sunt mai bine tolerate de cãtre pacienti în urgentã, dar prezintã câteva neajunsuri semnificative: interventii chirurgicale multiple, cresterea numãrului de zile de spitalizare, cresterea costurilor de spitalizare si a riscului postoperator, scãderea calitãtii vietii si implicatiile psihosociale ale stomei. (5)
Consecutiv, rezectia si anastomoza într-un singur timp prezintã o serie de avantaje: scãderea duratei de spitalizare si reducerea implicitã a costurilor, evitarea riscurilor date de o reinterventie, evitarea neplãcerilor cauzate de o colostomã temporarã si o calitate a vietii net superioarã la acesti pacienti. Pentru a facilita acest tip de interventie au fost propuse diferite metode de decompresie a colonului al cãror rol este încã controversat: lavajul intraoperator al colonului (6, 7) decompresia preoperatorie a intestinului subtire si al colonului cu un tub gastrointestinal lung (8, 9) si decompresia prin utilizarea unui tub transanal (10-14). Mai mult, unii autori au concluzionat cã stenturile metalice auto-expandabile în ciuda morbiditãtii raportate (15) ar trebui utilizate de rutinã în managementul ocluziilor intestinale (16- 21).
Managementul ocluziilor maligne colorectale reprezintã în continuare un subiect de controversã datoritã mortalitãtii si morbiditãtii asociate si numãrului mare de optiuni terapeutice existente.
Datele din literaturã aratã cã 6-27% din cancerele de colon debuteazã prin ocluzie. (23, 24), observatie certificatã si de prezentul studiu, ocluzia intestinalã reprezentatând primul simptom pentru 17.7% din pacientii tratati pentru cancer colorectal în serviciul nostru. Sunt afectati în special pacientii în vârstã cu cancer al colonului stâng (25) observatie confirmatã si de prezentul studiu. Din punct de vedere topografic am evidentiat 75,2% din tumori ca fiind localizate pe colonul stâng iar media de vârstã a pacientilor analizati a fost de 66,26 ani fãrã a se decela o diferentã semnificativã între cele douã grupuri.
Stadiul avansat al bolii (Dukes C si D) a fost prezent la 75 % dintre pacientii înrolati în studiu, rata mai ridicatã fatã de pacientii operati selectiv (54,4%). Cercetãrile din literaturã vin în suportul acestei observatii. Astfel Nozoe si colab. descoperã o ratã semnificativã de 84,6 % a stadiilor de boalã avansate (fatã de 52,5%) în grupul pacientilor cu cancer colorectal ocluziv. (26)
Într-o analizã extensivã (27) Deans, Krukowski si Irwin publicã rezultatele postoperatorii comparative între interventia pentru cancer de colon stâng stenozant în 3 timpi versus rezectia în urgentã. Astfel 70-80 % dintre pacientii cãrora li s-a practicat o colostomie transversã în urgentã au fost operati în timpul secund în cadrul aceleiasi spitalizãri cu o duratã medie de spitalizare de 30 pânã la 55 de zile si aproximativ 25% din acesti pacienti nu vor mai beneficia de repunerea în tranzit deoarece nu mai doresc o nouã interventie sau conditiile anatomice locale sunt improprii. Mai mult studiul aratã o mortalitate globalã cuprinsã între 2% si 15%, cu rate de morbiditate cuprinse între 20% si 35 % cel mai adesea fiind în relatie cu complicatiile stomei (6%-14%) concluzia principalã desprinsã de autori, confirmatã si de prezentul studiu fiind aceea cã mortalitatea si morbiditatea combinatã a celor douã proceduri este similarã. Mai mult, Sjodal, Franzen si Nystrom aratã cã supravietuirea globalã la 5 ani este semnificativ mai micã la pacientii care au urmat o interventie seriatã comparativ cu una imediatã (29 % fatã de 38 %) teorie confirmatã si de alte studii (27) si care va fi validatã/infirmatã prin analiza la distantã a loturilor prezentului studiu.
Studiile referitoare la efectuarea unei proceduri Hartman în urgentã comparativ cu interventia într-un singur timp au evidentiat o mortalitate similarã cuprinsã între 6% si 12% cu o duratã de spitalizare de 17-30 de zile. Rata de desfiintare a colostomei într-un timp secund a fost de 60 %. În cazul nostru, rata de repunere în tranzit a intestinului dupã operatia Hartman a fost de 68%. Mai mult, Porter evidentiazã în aceste cazuri o ratã de complicatie a stomei de 44 %. (28)
Recent, unii chirurgi au recomandat colectomia subtotalã cu anastomozã ileosigmoidianã primarã sau chiar cu anastomozã ileorectalã ca interventie chirurgicalã unicã, în urgentã. Astfel, Perez si colab. (29) evaluând rezultatele colectomiei sub-totale în urgentã obtine o ratã de mortalitate postoperatorie de 6 % dar cu o ratã de complicatii ridicatã: supuratie de plagã 28%, ileus: 17%, evisceratie: 8% si fistulã 11 %. În cazul prezentului studiu colectomia subtotalã a fost practicatã de necesitate si numãrul mic de cazuri nu permite analiza individualã a rezultatelor acestei proceduri.
Un trial clinic randomizat efectuat de Kronborg (30) a comparat rezultatele interventiei traditionale, în 2 timpi cu rezectia imediatã a leziunii si anastomoza termino-terminalã fãrã a identifica vreo diferentã între mortalitatea si supravietuirea pacientilor în functie de cele 2 atitudini terapeutice. Într-un studiu prospectiv ce comparã rezultatele celor 2 optiuni terapeutice, Fielding si Stewart-Brown raporteazã o ratã de mortalitate de 25% în cazul rezectiilor primare si 34 % în cazul interventiilor în 2 timpi (31) fapt confirmat si de noi, mortalitatea în grupul pacientilor cu interventii seriate a fost mai mare decât cea înregistratã în grupul rezectiilor primare (7.8% vs 11.4%). Grupul II de pacienti a prezentat, de asemenea, o ratã mai mare de morbiditate (13.6% vs 10.4%).
Martinez Santos si colab. (32) au evaluat anastomoza primarã si ratele de morbiditate obtinute prin utilizarea stenturilor autoexpandabile urmate de interventia programatã, comparativ cu rezectia primarã în urgentã, fãrã a evidentia vreo diferentã semnificativã între fistula anastomoticã a celor douã loturi dar cu o ratã de spitalizare si complicatii severe mai reduse în grupul pacientilor stentati, fapt confirmat si de Meisner care la rândul sãu nu evidentiazã nici o diferentã între numãrul complicatiilor apãrute la pacientii care urmeazã o rezectie primarã fatã de cei care sunt în prealabil stentati (mortalitate 18%, fistulã anastomoticã 18%) (33). Acest fapt nu poate fi confirmat de prezentul studiu întrucât pacientii inclusi nu au fost în prealabil stentati.
Ohman, Chiapa si Tann (34 - 36) recomandã rezectia tumorii primare cu anastomozã într-un sigur timp combinatã cu lavajul colonic intraoperator, tehnicã care constã în introducerea unui tub prin bontul apendicelui cecal/ileotomie terminalã si lavajul repetitiv al colonului cu golirea capãtului distal într-un recipent. Majoritatea studiilor atribuie acestei proceduri o ratã de mortalitate în jur de 10%, ratã crescutã a supuratiilor de plagã 25%-60% si o duratã medie de spitalizare de 20 %. (27). Un trial multicentric prospectiv randomizat (grupul de studiu SCOTIA) ce comparã colectomia subtotalã cu anastomoza primarã versus colectomia segmentarã cu anastomoza primarã si lavaj colonic intra-operator, nu evidentiazã diferente între cele 2 tehnici în ceea ce priveste mortalitatea intraspitaliceascã si rata complicatiilor postoperatorii (fistula anastomotica: 4/47 vs 2/44) dar mai multi pacienti din grupul celor tratati cu colectomie subtotalã au prezentat tulburãri de tranzit (diaree) ce au necesitat spitalizare comparativ cu grupul celor cu rezectii segmentare (15 /37 vs 3 / 35). În urma acestui studiu autorii au recomandat colectomia segmentarã cu anastomoza primarã si lavaj colonic intraoperator ca fiind metodã de electie în tratamentul ocluziei neoplazice acute cu exceptia situatiilor când colectomia subtotalã este de necesitate (neoplasm sincron sau perforatie diastaticã). (37) Naraynsingh si Rampaul nu evidentiazã nici un avantaj clinic al utilizãrii lavajului colonic intraoperator în evolutia anastomozei colonice primare. (22)
În cazul de fatã s-au evidentiat rate de fistulizare inferioare celor raportate în literaturã 10-19 % (1, 6, 7, 18, 30, 38, 39) iar diferentele între cele douã grupuri studiate au fost nesemnificative. 5 (6,5%) pacienti au apartinut grupului I iar 8 (9.09%) grupului II (p=0.744).
Studiul de fatã prezintã câteva limitãri. Este o analizã retrospectivã, cu includere nerandomizatã a pacientilor în studiu. Cele douã grupuri de comparat au fost inegale si nu au prezentat concordanta strictã dupã minim 2 criterii. Totusi, principalii factori ce pot constitui factori de eroare în analiza comparativã au prezentat valori similare între cele douã loturi.
De asemenea, pacientii au fost tratati de diferiti membrii ai echipei de medici ai Clinicii Chirurgie III, rezultatele putând fi influentate de nivelele diferite de perfomantã si optiunile tehnice diferite ale fiecãrui medic curant. Cu toate acestea, mentionãm ca stratificarea celor douã grupuri de comparat a fost similarã din punctul de vedere al medicilor curanti.

Concluzii
Anastomoza efectuatã în urgentã pentru obstructia malignã acutã a intestinului gros are o mortalitate si o morbiditate redusã. Studiul de fatã, sustine ideile citate în literatura de specialitate care nu evidentiazã complicatii semnificativ mai frecvente comparativ cu interventiile seriate. Mai mult, interventia într-un singur timp pentru cancerele colorectale ocluzive are avantajul cã anuleazã neajunsurile unor interventii chirurgicale seriate (stoma si complicatiile ei, calitatea scãzutã a vietii, morbiditatea datã de reinterventiile chirurgicale abdominale).

Bibliografie
1. Lee, Y.M., Law, W.L., Chu, K.W., Poon, R.T. - Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between right-sided and left-sided lesions. J. Am. Coll. Surg., 2001, 192:719.
2. Deutsch, A.A., Zelikovski, A., Sternberg, A., Reiss, R. - Onestage subtotal colectomy with anastomosis for obstructing carcinoma of the left colon. Dis. Colon Rectum, 1983, 26:227.
3. Tobaruela, E., Camunas, J., Enriquez-Navascues, J.M., Diez, M., Ratia, T., Martin, A., Hernandez, P., Lasa, I., Martin, A., Cambronero, J.A., Granell, J. - Medical factors in the morbidity and mortality associated with emergency colorectal cancer surgery. Rev. Esp. Enferm Dig., 1997, 89:13.
4. Timmermans, D.R., Gooszen, A.W., Geelkerken, R.H., Tollenaar, R.A., Gooszen, H.G. - Analysis of the variety în surgeon s decision strategies for the management of the left colonic emergencies. Med. Care, 1997, 35:701.
5. Binkert, C.A., Ledermann, H., Jost, R., Saurenmann, P., Decurtins, M., Zollikofer, C.L. - Acute colonic obstruction: clinical aspectsand cost-effectiveness of preoperative and palliative treatmentwith self-expanding metallic stents-a preliminary report. Radiology, 1998, 206:199.
6. Vigder, L., Tzur, N., Huber, M., Mahagna, M., Amir, I. - Management of obstructive carcinoma of the left colon. Comparative study of staged and primary resection. Arch. Surg., 1985, 120:825.
7. Zorcolo, L., Covotta, L., Carlomagno, N., Bartolo, D.C. - Safety of primary anastomosis în emergency colo-rectal surgery. Colorectal. Dis., 2003, 5:262.
8. Terasaka, R., Itoh, H., Nakafusa, Y., Matsuo, K. - Effectiveness of a long intestinal tube în a one-stage operation for obstructing carcinoma of the left colon. Dis. Colon Rectum, 1990, 33:245.
9. Adachi, Y., Okita, K., Nozoe, T., Iso, Y., Yoh, R., Matsumata, T. - Long tube for obstructing left-sided colon cancer. Dig. Surg., 1999, 16:178.
10. Fischer, A., Schrag, H.J., Goos, M. - Transanal endoscopic tube decompression of acute colonic obstruction: experience with 51 cases. Surg. Endosc., 2007 (epub, ahead of print).
11. Yokohata, K., Sumiyoshi, K., Hirakawa, K. - Merits and faults of transanal ileus tube for obstructing colorectal cancer. Asian J. Surg., 2006, 29:125.
12. Horiuchi, A., Nakayama, Y., Tanaka, N., Kajiyama, M., Fujii, H., Yokoyama, T., Hayashi, K. - Acute colorectal obstruction treated by means of transanal drainage tube: effectiveness before surgery and stenting. Am. J. Gastroenterol., 2005, 100:2765.
13. Nozoe, T., Matsumata, T. - Usefulness of preoperative colonic lavage using transanal ileus tube for obstructing carcinoma of left colon: device to perform one-stage operation safely. J. Clin. Gastroenterol., 2000, 31:156.
14. Horiuchi, A., Maeyama, H., Ochi, Y., Morikawa, A., Miyazawa, K. - Usefulness of Dennis Colorectal Tube în endoscopic decompression of acute, malignant colonic obstruction. Gastrointest. Endosc., 2001, 54:229.
15. Keymling, M. - Colorectal stenting. Endoscopy, 2003, 35:234.
16. Baron, T.H., Kozarek, R.A. - Endoscopic stenting of colonic tumours. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2004, 18:209.
17. Camunez, F., Echenagusia, A., Simo, G., Turegano, F., Vazquez, J., Barreiro-Meiro, I. - Malignant colorectal obstruction treated by means of self-expanding metallic stents: effectiveness before surgery and în palliation. Radiology, 2000, 216:492.
18. Martinez-Santos, C., Lobato, R.F., Fradejas, J.M., Pinto, I., Ortega-Deballon, P., Moreno-Azcoita, M. - Self-expandable stent before elective surgery vs emergency surgery for the treatment ofmalignant colo-rectal obstructions: comparison of primary anastomosis and morbidity rates. Dis. Colon Rectum, 2002, 45:401.
19. Khot, U.P., Lang, A.W., Murali, K., Parker, M.C. - Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br. J. Surg., 2002, 89:1096.
20. Baron, T.H., Harewood, G.C. - Enteral self-expandable stents. Gastrointest. Endosc., 2003, 58:421.
21. Suzuki, N., Saunders, B.P., Thomas-Gibson, S., Akle, C., Marshall, M., Halligan, S. - Colorectal stenting for malignant and benigndisease: outcomes in colorectal stenting. Dis. Colon Rectum, 2004, 47:1201.
22. Naraynsingh, V., Rampaul, R., Maharaj, A., Kuruvilla, T., Ramcharan, K., Pouchet, B. - Prospective study of primary anastomosis without colonic lavage for patients with an obstructed left colon. Br. J. Surg., 1999, 86:1341.
23. McGregor, J.R., O'Dwyer, P.J. - The surgical management of obstruction and perforation of the left colon. Surg. Gynecol. Obstet., 1993, 177:203.
24. Smothers, L., Hynan, L., Fleming, J., Turnage, R., Simmang, C., Anthony, T. - Emergency surgery for colon carcinoma. Dis. Colon Rectum, 2003, 46:24.
25. Sjodahl, R., Franzen, T., Nystrom, P.O. - Primary versus staged resection for acute obstructing colorectal carcinoma. Br. J. Surg., 1992, 79:685.
26. Nozoe, T., Yasuda, M., Honda, M., Inutsuka, S., Korenaga, D. - Obstructing carcinomas of the colon and rectum have a smaller size compared with those of non-obstructingcarcinomas. Oncol. Rep., 2001, 8:1313.
27. Deans, G.T., Krukowski, Z.H., Irwin, S.T. - Malignant obstruction of the left colon. Br. J. Surg., 1994, 81:1270.
28. Porter, J.A., Salvati, E.P., Rubin, R.J., EISENSTAT, T.E. - Complications of colostomies. Dis. Colon Rectum, 1989, 32:299.
29. Perez, M.D., de Fuenmayor, M.L., Calvo, N. - Morbidity of emergency subtotal colectomy în obstructing carcinoma of the left colon. Br. J. Surg., 1995, 82:S33.
30. Kronborg, O. - The missing randomized trial of two surgical treatments for acute obstruction due to carcinoma of the left colon and rectum. Int. J. Colorectal Dis., 1986, 1:162.
31. Fielding, L.P., Stewart-Brown, S., Blesovsky, L. - Large bowel obstruction causedby cancer. A prospective study. Br. Med. J., 1979, 2:515.
32. Martinez-Santos, C., Lobato, R.F., Fradejas, J.M., Pinto, I., Ortega-Deballon, P., Moreno-Azcoita, M. - Self-expandable stent before elective surgery versus. Emergency surgery for the treatment of malignant colorectal obstructions: comparison of primary anastomosis and morbidity rates. Dis. Colon Rectum, 2002, 45:401.
33. Meisner, S., Hensler, M., Knop, F.K., West, F., Wille-Jorgensen, P. - Self-expanding metal stents for colonic obstruction: experiences from 104 procedures in a single center. Dis. Colon Rectum, 2004, 47:444.
34. Ohman, U. - Prognosis în patients with obstructing colorectal carcinoma. Am. J. Surg., 1982, 143:742.
35. Chiappa, A., Zbar, A., Biella, F., Staudacher, C. - One-stage resection and primary anastomosis following acute obstruction of the left colon for cancer. Am. Surg., 2000, 66:619.
36. Tan, S.G., Nambiar, R. - Resection and anastomosis of obstructed left colonic cancer: primary or staged? Aust. N. Z. J. Surg., 1995, 65:728.
37. Scotia Study Group. - Single-stage treatment for malignant left-sided colonic obstruction: a prospective randomized clinical trial comparing subtotal colectomy with segmental resection following intraoperative irrigation. Br. J. Surg., 1995, 82:1622.
38. Lopez-Kostner, F., Hool, G.R., Lavery, I.C. - Management and causes of acute large-bowel obstruction. Surg. Clin. North Am., 1997, 77:1265.
39. Torralba, J.A., Robles, R., Parrilla, P., Lujan, J.A., Liron, R., Pinero, A., et al. - Subtotal colectomy vs intra-operative colonic irrigation în the management of obstructed left colon carcinoma. Dis. Colon Rectum, 1998, 41:18.