Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Aspecte ale tratamentului non-operator al traumatismelor abdominale închise: rolul angiografiei
Cl. Turculet, B. Popa, Monica Palea, D. Venter, T. Feodor, Georgiana Dinescu (Chirurgia, 103 (1): 79-85)
MOTTO: "Abdomenul nu trebuie deschis" (Sir John Erikson) (1)

Introducere
Tratamentul non-operator în traumatismele abdominale închise cu leziuni de ficat, rinichi sau splinã este din ce în ce mai utilizat; dacã în urmã cu 25-30 ani orice lavaj peritoneal pozitiv era urmat automat de laparotomie exploratorie, în zilele noastre se opereazã din ce în ce mai putine cazuri cu astfel de leziuni. Studii repetate, în marea majoritate retrospective, au demonstrat cã aceastã atitudine este sigurã, eficace si economicã. Fãrã îndoialã, aceastã atitudine conservatoare care în urmã cu un secol era sustinutã de unii în lipsa unor mijloace diagnostice si terapeutice (vezi motto) este posibilã azi datoritã evolutiei si accesibilitãtii unor tehnici neinvazive precum: ultrasonografia, tomografia computerizatã, laparoscopia (inclusiv "bed laparoscopy"), angiografia, endoscopia (2). Aparitia si perfectionarea acestor investigatii - pe de o parte si actiunea de "second hit" (o a doua traumã) a unei interventii inutile si nocive fiziopatologic (3) au dus la modificarea algoritmilor în trauma abdominalã. In evaluarea unui abdomen primeazã douã elemente: a) existã o leziune intra-abdominalã? si b) Trebuie operatã aceastã leziune? Aceste douã întrebãri esentiale (4) trebuie puse în contextul a) evaluãrii adecvate ABC (cale aerianã, respiratie, circulatie) si b) prevalentei elementului clinic asupra paraclinicului. Deciziile: "dacã" si "când se intervine?" sunt extrem de importante având în vedere consecintele întârzierii interventiei, atunci când ea se impune, asupra morbiditãtii si mortalitãtii, dar si ale unei laparotomii inutile (asa numita "ratã" a vechii chirurgii românesti).
În acest moment, în contuzia abdominalã existã practic o singurã situatie în care se impune indiscutabil laparotomia rapidã: pacientul instabil cu semne peritoneale clare. Instabilitatea hemodinamicã izolatã a devenit o indicatie relativã pentru contuzia abdominalã. In contextul unui politraumatism, dacã prima indicatie rãmâne fermã, cea de a doua se va judeca în context; trebuie sã avem în vedere cã instabilitatea hemodinamicã poate avea si alte cauze (sângerare retroperitonealã, fracturã de femur, contuzie miocardicã, leziune medularã, hemotorax), iar o laparotomie inutilã în acest context poate avea consecinte grave. (4). De altfel, chiar prezenta de fluid liber în cavitatea peritonealã demonstratã CT nu este o indicatie de laparotomie; interventiile pe baza acestui element au dus la un mare numãr de laparotomii non-terapeutice asa cum demonstreazã numeroase studii (5). Nereusita tratamentului nonoperator în leziunile de viscere parenchimatoase pare a se datora cel mai adesea (aproximativ o treime din cazuri) prezentei unor leziuni concomitente (6).
În afara utilitãtii în tratamentul nonoperator selectiv, angiografia poate fi un element terapeutic complementar chirurgiei, mai ales a celei de "damage control" prin simplificarea interventiei chirurgicale (se reduce uneori la un simplu drenaj sau impachetare perivisceralã) si scurtarea duratei acesteia.
Având în vedere toate aceste date, într-un centru de traumã de nivel I (spital regional) pare obligatorie prezenta în zona de primiri urgente, alãturi de CT a unui angiograf disponibil 24 ore.
Interventia percutanã este o metodã rapidã si eficace, minim invazivã de tratament al hemoragiilor active de organe parenchimatoase în traumatismele abdominale închise. Coroborat cu imaginea CT, angiografia selectivã are o înaltã valoare diagnosticã. Avantajul princeps al acestei metode este cã diagnosticul si tratamentul pot fi efectuate în aceeasi sedintã.
Tratamentul endovascular este metoda de primã intentie în tratamentul non-operator al traumatismelor abdominale închise, si în unele cazuri, singura metodã terapeuticã la pacientii cu risc operator si anestezic ridicat (vârsta, nivelul Hb, comorbiditãti asociate). Dezavantajele acestei metode sunt reprezentate de faptul cã angiografia nu diagnosticheazã sângerãrile de naturã venoasã, iar un debit al sângerãrii mai mic de 0,5 ml/min realizeazã o opacifiere normalã a parenchimului, oferind un rezultat angiografic fals negativ.
Vom prezenta cazurile a 5 pacienti de vârste diferite (14 ani-76 ani) care au suferit un traumatism abdominal închis soldat cu sângerare activã la nivelul unor organe parenchimatoase abdominale. Diagnosticati prin CT cu hemoragie activã hepaticã, respectiv renalã, toti pacientii au fost embolizati selectiv în zonele responsabile de sângerare. Laparotomiile exploratorii efectuate consecutiv tratamentului endovascular au demonstrat eficacitatea interventiei percutane în oprirea hemoragiei parenchimatoase posttraumatice.
Cazul 1
Pacientul S.S. în vârstã de 24 ani, victima unei agresiuni, se prezintã la Camera de gardã cu stare generalã gravã, acuzând dureri abdominale difuze cu maximum de intensitate la nivelul hipocondrului drept, cefalee. Anamnestic, intervalul agresiune - prezentare a fost de aproximativ 1 orã. Obiectiv, pacientul este stabil hemodinamic, cu paloare tegumentarã , extremitãti reci, escoriatii multiple, liniare la nivelul toracelui posterior, abdomen meteorizat, fãrã mãrci traumatice, dar dureros difuz la nivelul hipocondrului drept si cu apãrare muscularã la acest nivel.
Biologic, testele de laborator aratã Hgb=14mg/dl, teste de citolizã crescute (AST, ALT), bilirubina totalã normalã, teste de coagulare normale.
CT efectuat de urgentã aratã zonã de dilacerare întinsã de lob drept hepatic, cu rupturã de ram drept port si sângerare activã, hematom subcapsular hepatic voluminos, hemoperitoneu mediu.
Se intervine chirurgical de urgentã si se constatã: hemoperitoneu masiv prin rupturã de lob drept hepatic, cu traiect de fracturã pânã la nivelul plãcii hilare, cu leziuni de pachet portal drept si hematom gigant subcapsular (dilacerare de parenchim grad V); fãrã alte leziuni ale organelor intra-abdominale. Sub manevra Pringle, se practicã hemostazã directã a vaselor, hemostazã pe transele de fracturã cu fire neresorbabile în "U", plombaj transfixiant cu Tachocomb deasupra plãcii hilare. Datoritã persistentei sângerãrii la nivelul plãcii hilare drepte si venei suprahepatice medii se efectueazã mesaj cu 3 câmpuri abdominale si drenaj multiplu. De mentionat cã, de la începutul interventei chirurgicale s-a folosit "cell-saver"-ul, cu reintroducerea i.v a sângelui exteriorizat la nivelul cavitãtii peritoneale. Totodatã, s-au transfuzat per si postoperator produse de sânge (9 UI CTS, 9UI MER, ST si 12UI PPC).
In prima zi postoperator, la nivelul tuburilor de dren se exteriorizeazã cca 4000 ml lichid sero-bilio-sanghinolent pe 24 h, Hgb având valoarea de 8,4mg/dl, dar cu tendintã la scãdere. Se suspicioneazã continuarea sângerãrii, motiv pentru care se decide si se practicã arteriografie hepaticã (fig. 1) cu embolizarea selectivã a arterei hepatice drepte, cu rezultat favorabil, fãrã zone reziduale de sângerare (fig. 2).
Evolutia ulterioarã este favorabilã, cu diminuarea drenajului peritoneal la cca 200-300ml aspect sero-sanghinolent si bilios.
La 57 de ore de la interventia chirurgicalã se practicã reinterventia programatã în vederea suprimãrii câmpurilor abdominale, constatându-se eficacitatea hemostazei intrahepatice.
Evolutia a fost lent favorabilã permitând extubarea pacientului în a 4-a zi de la reinterventia programatã, reluarea alimentatiei enterale cu tolerantã digestivã bunã si tranzit prezent, fãrã semne de resângerare (Hgb s-a mentinut la 10mg/dl, cu tendinta la crestere).
Examenul CT de control efectuat în a a 9-a zi de la prima interventie chirurgicalã evidentiazã lichid pleural drept de aproximativ 2 cm, condensãri pulmonare bazale bilateral, dilacerare hepaticã în curs de resorbtie. La aproximativ 30 zile de la prima angiografie se efectueazã angiografie de control ce aratã lipsa extravazãrii substantei de contrast.
Pacientul se externeazã la aproximativ 43 zile de la internare, interval explicabil prin morbiditãtile dezvoltate pe parcursul evolutiei: evisceratie blocatã, suprainfectatã, atelectazie si pleurezie bilateralã.
Cazul 2
Pacientul M.M. în vârstã de 14 ani, victima unui accident rutier (ocupant) se prezintã la Camera de gardã, prin transfer de la alt spital unde s-a acordat primul ajutor, intubat oro-traheal si ventilat mecanic, cu tegumente palide, secretie sanghinolentã în cavitatea bucalã si pe sonda IOT, murmur vezicular diminuat la nivelul hemitoracelui drept, tahiardie sinusalã, abdomen mobil cu respiratia.
Biologic, la internare: anemie moderatã (Hgb = 8,1 mg/dl), enzime de citolizã cu valori crescute (AST=238U/l, ALT=436U/l, LDH =1630U/l), diselectrolitemie.
CT torace si abdomen evidentiazã proces de condensare alveolarã cu bronhogramã aericã în interior, situatã la nivelul segmentelor apical si postero-bazal al lobului pulmonar inferior drept; ficat intens neomogen cu arie hipodensã, linearã de 2 cm, în segmentul VIII lob drept; hematom subcapsular hepatic posterior cu grosime de 4 cm; lichid în Morrison de 2 cm (fig. 3).

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Pacientul este transportat în Sectia de Terapie Intensivã unde se instituie susbstitutia cu produse sanghine (6 UI PPC, 6 UI MER si ST pe 48 h), reechilibrare hidroelectroliticã si volemicã, analgosedare, antibioterapie cu spectru larg, tratament diuretic si de protectie gastricã.
Contuzia hepaticã se monitorizeazã ecografic si biochimic (hemoleucogramã). Crescând cantitatea de lichid liber intraperitoneal la una dintre examinãrile ecografice, iar valoarea Hgb fiind de 7,5 mg/dl, se suspicioneazã sângerare activã; astfel, în prima zi de la internare, se practicã angiografie hepaticã ce evidentiazã zonã de sângerare importantã la nivelul lobului drept hepatic irigatã de douã ramuri segmentare din artera hepaticã dreaptã (fig. 4); se practicã embolizare eficientã a celor douã ramuri segmentare (fig. 5).
Desi nu existã semne de resângerare (Hb mentinutã la 7,7 mg/dl), evolutia pacientului este dificilã, cu cresterea enzimelor de citolizã hepaticã si disfunctie hepaticã, absenta tranzitului si intolerantã digestivã. Medicii de terapie intensivã ridicã, pe baza unei ecografii fals pozitive efectuatã la patul bolnavului, suspiciunea unei rupturi de duoden, insistând în favoarea laparotomiei exploratorii; pentru acest motiv se practicã interventia chirurgicalã ce nu evidentiazã leziuni ale tractului digestiv si doar certificã o hemostazã eficientã la nivelul plãgii hepatice.
Evolutia pacientului este lent favorabilã, acesta externându-se la 33 zile cu stare generalã satisfãcãtoare, constient, cooperant, echilibrat hemodinamic si respirator, cu tranzit intestinal prezent.
Cazul 3
Pacienta DS în vârstã de 76 ani, cunoscutã cu infarct miocardic acut recent - aproximativ 30 zile înaintea prezentei internãri - este adusã la Camera de gardã în urma unui traumatism lombar, cu stare generalã aleratã, dar stabilã hemodinamic, acuzând dureri abdominale la nivelul flancului si fosei iliacã dreptã, unde obiectiv se constatã o formatiune tumoralã abdominalã. De mentionat cã pacienta se afla sub tratament cu anticoagulante.
Biologic la internare: Hgb = 7,7 mg/dl, LDH=636U/l, INR = 1,09.
CT efectuat în urgentã evidentiazã colectie voluminoasã retroperitonealã ce mansoneazã muschii psoas si iliopsoas drepti, fuzând prin spatiile laterale pânã în grosimea musculaturii parietale anterioare drepte.
Se decide efectuarea arteriografiei cu scop diagnostic (fig. 6) si terapeutic. Se embolizeazã eficient artera polarã inferioarã dreaptã (fig. 7). Se instituie tratament de reechilibrare hidroelectroliticã si volemicã, antibioterapie cu spectru larg si se transfuzeazã produsi de sânge (9UI MER, 10 UI PPC).
CT-ul repetat la 2 zile dupã embolizarea angiograficã evidentiazã mãrirea de volum a hematomului retroperitoneal comparativ cu examenul CT anterior. Hgb se mentine la 7,5 mg/dl, pacienta fiind stabilã hemodinamic.
Se decide interventia chirurgicalã la 3 zile de la embolizarea angiograficã; intraoperator nu se evidentiazã sursã activã de sângerare, practicându-se evacuarea partialã a hematomului si drenajul Douglas-ului.
Evolutia a fost lent favorabilã, pacienta externându-se la 25 zile de la internare.

Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8

Cazul 4
Pacienta GV în vârstã de 65 ani, victima unei cãderi accidentale din cãrutã, este adusã la Camera de gardã pentru dispnee cu polipnee, dureri la nivelul hemitoracelui drept. Pacientul este stabil hemodinamic, prezentând multiple escoriatii la nivel toracic si abdominal si emfizem subcutanat hemitorace drept.
Biologic, la internare: leucocitoza (11500/mm3), Hgb = 8,9 mg/dl; restul în limite normale, enzime de citolizã crescute (AST=103U/l; ALT=104U/l).
CT de bazã torace si abdomen evidentiazã hemopneumotorax drept, un hematom hepatic de 4 cm si altul renal drept, de 6 cm diametru (fig. 8).
Se intervine chirurgical de urgentã pentru patologia toracicã si se monteazã tub de pleurostomie. Dupã reechilibrare hidroelectroliticã, volemicã, antibioprofilaxie si transfuzarea de de 1 UI ST si 1 UI PPC se decide efectuarea arteriografiei abdominale în scop diagnostic (fig. 9) si terapeutic. Se introduce sonda selectiv pânã la nivelul sursei hemoragice situatã în lobul drept, la limita dintre segmentele VII si VIII si se embolizeazã cu Gelaspon. La nivel renal, se embolizeazã selectiv ramul polar inferior (fig. 10, 11).
CT de control efectuat la 9 zile de la primul aratã reducerea în dimensiuni a celor douã hematoame, hepatic si renal. Se externeazã cu stare generalã bunã la 13 zile de la internare.

Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 12

Cazul 5
Pacient în vârstã de 50 ani, cunoscut cu etilism cronic, victima unui accident rutier, politraumatizat, este adus la Camera de gardã cu stare generalã alteratã, dispneic, agitat psihomotor. Obiectiv: hipotensiune si tahicardie, murmur vezicular diminuat în baza stângã si abdomen destins, dureros.
Biologic la internare: Hgb=7,7g/dl, trombocitopenie (70000/mm3), diselectrolitemie.
CT la internare evidentiazã hemotorax minim stâng (2 cm); voluminos retroperitoneal (22/15 cm), ce se întinde de sub diafragmul drept pânã deasupra vezicii urinare, rupturã de valvã posterioarã renalã deaptã polarã inferioarã (fig. 12).
Pacientul este transportat în sala de operatie unde se efectueazã punctie pleuralã stângã - negativã si drenaj peritoneal - negativ. In Sectia de terapie intensivã se instituie tratament de reechilibrare hidroelectroliticã si volemicã, transfuzii cu produse de sânge (10 UI de MER si 4 UI PPC în primele 24h), dar starea pacientului se mentine gravã, cu scãderea Hgb la 6g/dl. Se decide efectuarea angiografiei în scop diagnostic (fig. 13) si terapeutic. Se embolizeazã eficient ramul arterial rupt din artera polarã inferioarã dreaptã (fig. 14).
În continuare starea generalã se mentine gravã, cu febrã si cresterea valorilor sindromului inflamator, necesitând intubatie orotrahealã si suport ventilator. La 9 zile de la efectuarea embolizãrii angiografice se decide interventia chirurgicalã; se constatã hemostazã eficientã la nivelul rinichului drept, fãrã sursã de sângerare activã si se evacueazã hematomul retroperitoneal cu drenajul cavitãtii.
Evolutie postoperatorie lent favorabilã, pacientul fiind externat cu stare generalã satisfãcãtoare la 29 zile de la internare.

Figura 13
Figura 14

Discutie
Cea mai mare parte a studiilor retrospective efectuate în ultimii ani au raportat o crestere a ratei de reusitã a tratamentului non-operator în traumatismele abdominale închise cu leziuni de organe parenchimatoase. Desi nu a putut fi stabilit un protocol complet în managerizarea leziunilor de organe parenchimatoase în traumatismele abdominale închise, tratamentul non-operator este o metodã sigurã pentru leziunile de gradul I si II. (7). Se reduce astfel rata complicatiilor postchirurgicale si numãrul zilelor de spitalizare. Ilustrativ în acest sens este cazul I, la care morbiditãtile dezvoltate post-operator (evisceratie blocatã, suprainfectatã) au prelungit durata de spitalizare la 43 zile.
Desi reusita tratamentului non-operator este dependentã de gradul leziunilor parenchimatoase, prezenta leziunilor extinse la întregul organ nu exclude tratamentul non-operator, neexistând diferente notabile între gradul leziunilor hepatice /renale si esecul tratamentului non-operator (6). Un exemplu elocvent este cazul pacientului de 14 ani, la care examenul CT deceleazã leziuni extinse la întregul parenchim hepatic, care au fost rezolvate prin tratament non-operator (embolizare selectivã a douã ramuri segmentare din artera hepaticã dreaptã).
De asemenea, afectarea concomitentã a mai multor organe parenchimatoase nu contraindicã tratamentul non-operator (8), cazul pacientului cu leziuni arteriale concomitente hepatice si renale sanctionate cu succes prin embolizare angiograficã, sustinând ideea mai sus mentionatã.
În traumatismele abdominale închise, leziunile hepatice au cea mai mare ratã de reusitã a tratamentului non-operator, majoritatea acestor leziuni putând fi stabilizate prin tratament endovascular. Angiografia poate suplini interventia chirurgicalã sau poate fi un element auxiliar terapiei chirurgicale, mai ales în " damage control ". si în cazurile mai sus mentionate, toate sângerãrile arteriale consecutive leziunilor hepatice, respectiv renale, au fost oprite prin tratament endovascular. Eficacitatea embolizãrilor selective a fost controlatã prin stabilizarea nivelului Hb, examan CT, dar si prin laparotomiile exploratorii efectuate ulterior.
În acelasi timp, trebuie subliniat cã, angiografia nu poate controla sângerãrile de naturã venoasã (9, 10); un exemplu în acest sens este pacientul cu rupturã de lob drept hepatic, la care chirurgia a stabilizat ruptura de ram portal si, ulterior, prin embolizare selectivã a arterei hepaticã dreaptã a fost opritã sângerarea arterialã.
Rata de succes a tratamentului non-operator pentru leziunile renale, este inferioarã celor hepatice, dar superioarã leziunilor splenice, la care 1 din 4 pacientii neoperati au reclamat ulterior splenectomie (6). În ambele cazuri cu leziuni renale, angiografia a decelat sursa sângerãrii si a oprit hemoragia. Sindromul inflamator sistemic posttraumã dezvoltat de unul din pacienti a necesitat intubatie trahealã cu suport ventilator si a precipitat o laparotomie exploratorie care s-a dovedit non-terapeuticã; intraoperator s-a constatat hemostazã eficientã postembolizare si s-a evacuat un hematom retroperitoneal care ar fi putut fi sanctionat printr-o metodã minim invazivã. Invocãm în acest caz lipsa noastrã de experientã, precum si teama de a nu scapa leziuni ale organelor învecinate. Teama pentru coexistenta acestor leziuni nu se justificã, deoarece în mai putin de 1% din cazurile citate în literaturã au fost detectate leziuni ale intestinului subtire, care au fost rezolvate cu succes prin interventie chirurgicalã (6). În acest sens, prezenta la examinarea CT a lichidului peritoneal într-o cantitate de peste 300 ml, precum si decelarea unui edem important al peretelui intestinal este sugestivã pentru existenta unor leziuni le tubului digestiv. Lipsa de experientã a imagistului în interpretarea rezultatelor (suspiciune de rupturã de duoden) si insuficienta colaborare între acesta si chirurgul de traumã, pe fondul simptomatologiei pacientului (absenta tranzitului intestinal si intoleranta digestivã) s-au soldat cu o interventie chirurgicalã inutilã în cazul pacientului în vârstã de 14 ani. Laparotomia exploratorie nu a decelat leziuni ale tubului digestiv, dar a certificat eficienta unei hemostaze hepatice perfecte postembolizare. In consecintã, monitorizarea hemodinamicã, interpretarea corectã a explorãrilor imagistice si un examen fizic atent sunt cele mai bune metode pentru a decide efectuarea interventiei chirurgicale (2).
Ca o concluzie, trebuie subliniat cã tratamentul non-operator al leziunilor de viscere parenchimatoase la pacientii politraumatizati poate fi efectuat numai în spitale care trateazã în mod curent traume severe si care dispun 24 ore/zi de laborator, tomografie computerizatã si un chirurg cu experientã în traumã. Cu un personal oricând disponibil "on call", angiografia are un rol important terapeutic, substitutiv chirurgiei pentru cazuri ce se preteazã la tratament non-operator; decizia terapeuticã finalã apartine chirurgului.

Bibliografie
1. ROOT, H.D. - The way we were: 1989. Presidential address, American Association for the Surgery of Trauma. J. of Trauma, 1990, 30:1309.
2. DEMETRIADES, D., HADJIZACHARIA, P., CONSTANTINOU, C., BROWN, C., INABA, K., RHEE, P., SALIM, A. - Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries. Ann. Surg., 2006, 244:620.
3. KEEL, M., TRENTZ, O. - Pathophysiology of trauma. Injury, 2005, 36:691.
4. DEMETRIADES, D., VELMAHOS, G. - Indications for and techniques of laparotomy. În: “Trauma“ editia a 5-a., sub redactia lui Moore, Feliciano D, Mattox, Mc Graw-Hill Professional, 2004 In press.
5. RODRIGUEZ, C., BARONE, J.E., WILBANKS, T.O. - Isolated free fluid on computed tomographic scan in blunt abdominal trauma: A systematic review of incidence and management. J. Trauma, 2002, 53:79.
6. VELMAHOS, G., TOUTOUZAS, K.G., RADIN, R., CHAN, L., DEMETRIADES, D. - Non-operative treatment of blunt injury to solid abdominal organs. A prospective study. Arch. Surg., 2003, 138:844.
7. VELMAHOS, G.C., DEMETRIADES, D., TOUTOUZAS, K.G. - Selective nonoperative management in 1856 pacients with abdominal gunshot wounds: should routine laparotomy still be the standard of care? Ann. Surg., 2001, 234:395.
8. DUBOSE, J., INABA, K., TEIXEIRA, P. G.R., PEPE, A., DUNHAM, M.B., MCKENNEY, M. - Selective non-operative management of solid organ injury following abdominal gunshot wounds. Injury, 2007, doi:10.1016/j.injury.2007.02.030.
9. SUTTON, D., GREGSON, R. H.S. - Arteriography and interventional angiography. În “Textbook of Radiology and Imaging“, editia a 6-a, vol 1, pag. 681-691.
10. VALJI, K. - Standard angiographic and interventional techniques. Vascular and interventional Radiology, 1999, 13-34


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2019