Timpul de la ac la bisturiu : beneficiul interventiei chirurgicale prompte în stenoza de trunchi de coronarã stâng

Introducere
Angina pectoralã este o afectiune des întâlnitã si generatoare de invaliditãti. Ateromatoza coronarianã reprezintã substratul morfopatologic al anginei pectorale.
Leziunea trunchiului arterei coronare stângi constituie o entitate aparte, fiind o determinare mai putin frecventã, dar importantã a bolii coronariene simptomatice.
Stenoza semnificativã a trunchiului arterei coronare stângi este definitã ca stenozã mai mare de 50%, manifestatã adesea prin simptome de anginã instabilã, uneori cu compromitere hemodinamicã si prognostic rezervat din cauza riscului infarctizãrii masive si a mortii subite cardiace.

Caz clinic
Prezentãm cazul unui pacient de 68 de ani, cunoscut cu anginã pectoralã de efort cu prag mediu de cel putin 4 ani, crize rare, cu agravarea simptomatologiei în ultima lunã anterior prezentãrii în Clinica noastrã. Pacientul descrie o scãdere a pragului de efort pentru aparitia durerii, fãrã fenomene de insuficientã cardiacã în durere si fãrã modificãri electrocardiografice înregistrate în timpul crizelor.
Obiectiv, la internare: pacient normoponderal, constient, cooperant, TA: 125/70 mmHg, AV: 68 bãtãi pe minut, regulat, fãrã sufluri decelabile stetacustic în aria precordialã, artere periferice pulsatile, fãrã sufluri la nivel cervical sau femural; pulmonar: în limite normale.
ECG la internare (fãrã durere): ritm sinusal, frecventa 68 bãtãi pe minut, regulat, axa QRS: +10 grade, fãrã modi-ficãri de fazã terminalã.
Ecocardiografic transtoracic (la internare): cavitãti cardiace de dimensiuni normale; functie sistolicã globalã si segmentarã normalã de VS; FEVS: 60%; fãrã regurgitãri valvulare cu semnificatie hemodinamicã; fãrã lichid în pericard.
Biologic: în limite normale.
La 20 de ore de la internare, în cursul diminetii (ora 6.30), pacientul acuzã relativ brusc o durere intensã de repaus, cu localizare retrosternalã si caracter constrictiv, însotitã de fenomene neurovegetative: transpiratii si anxietate marcatã. Obiectiv: usoarã ascensiune tensionalã în durere, electrocardiografic: minimã subdenivelare (0,5 mm) a segmentului ST în derivatiile inferioare: DII, DIII, aVF.
Durerea cedeazã la aproximativ 5 min de la administrarea unui comprimat de nitroglicerina sub lingual. La circa 20 de minute, durerea reapare - cu intensitate mult mai mare, prelungitã, fãrã sã fie amelioratã de nitroderivat în perfuzie continuã, analgetic si oxigenoterapie. Obiectiv: cresterea valorilor tensionale (TA: 160/80 mmHg), electrocardiografic: subdenivelare orizontalã de maxim 3,5 mm în DII, DIII, aVF, V2-V6. (fig. 1)

Biologic: fãrã dinamicã enzimaticã de citolizã miocardicã.
În aceste conditii, la maxim 2 ore de la debutul primei dureri se efectueazã coronarografia de urgentã care evidentiazã: stenozã 75% excentricã de trunchi comun distal; stenozã 80% artera descendentã anterioarã (LAD) segmentul II (vas mare ce înconjoarã apexul); stenozã 95% artera circumflexã (Cx) segmentul I, cu ocluzia marginalei 1 (vas mediu); ocluzie arterã coronarã dreaptã segment II; din coronara stângã se reîncarcã segmentele II si III ale coronarei drepte (fig. 2 a, b, c, d).
La injectarea substantei de contrast în ventriculul stâng se evidentiazã akinezia pãrtii apicale a peretelui inferior VS; presiunea telediastolicã a ventriculului stâng fiind de 26 mmHg (fig. 3).

Pe parcursul angiografiei coronariene, angina severã este amelioratã sub tratament anticoagulant, beta blocant, nitrat injectabil si analgetic opioid, iar aspectul electrocardiografic este cu minimã subdenivelare în teritoriul anterior (V2-V6) maxim 0,5 mm.
tinând cont de simptomatologie si de aspectul anatomic al leziunilor coronariene, pacientul are indicatie de revascula-rizare miocardicã chirurgicalã, eventuala revascularizare miocardicã interventionalã percutanã având riscuri mari prohibitive.
Pacientul este transferat în aria de monitorizare corona-rianã, unde repetã 2 episoade prelungite de anginã intensã, cu reaparitia subdenivelãrii marcate de segment ST în DII, DIII, aVF, V2-V6 si ascensiune tensionalã în durere necesi-tând doze mari de nitroglicerinã în perfuzie intravenoasã continuã.
Se decide efectuarea revascularizãrii miocardice chirurgicale de urgentã (la 5 ore de la efectuarea coronarografiei), sub anestezie generalã cu intubatie orotrahealã si monitorizare completã, practicîndu-se bypass aortocoronarian x 4 cu arterã mamarã internã stângã pe artera descendentã anterioarã segmentul III, grefoane inversate pe arterele marginale 1, 2 si artera coronarã dreaptã înainte de bifurcatie.
S-a practicat sternotomia medianã, s-a recoltat artera mamarã internã stângã într-o manierã scheletizatã "in situ". Concomitent s-a recoltat vena safenã internã bilateral; s-a practicat pericardotomia longitudinalã cu expunerea cordului si a vaselor mari de la baza lui. Cordul a fost de aspect normal cu contractii bune ale peretilor VS. S-a realizat montarea circulatiei extracorporeale prin canulare aorticã si atriocavã. S-a pornit circulatia extracorporealã si s-a clampat aorta ascendentã. S-a administrat cardioplegie cristaloidã cu sânge tip St. Thomas II în bulbul aortic, obtinându-se oprirea cordului în diastolã. Apoi s-a realizat disectia arterei coronare drepte înainte de bifurcatie (segment III) si s-a practicat o anastomozã terminolateralã cu un grefon safen prin surjet cu fir monofilament cu polipropilenã (Prolene 7- 0 ). S-a disecat artera marginalã 2 (ram al arterei circumflexe) si s-a practicat o anastomozã terminolateralã cu un grefon safen prin surjet cu fir monofilament de polipropilenã (Prolene 7- 0); s-a disecat artera marginalã 1 (ram al arterei circumflexe) si s-a practicat o anastomozã terminolateralã cu un grefon safen prin surjet cu fir monofilament de polipropilena (Prolene 7-0); s-a disecat artera descendentã anterioarã în segmentul II si s-a practicat o anastomozã terminolateralã cu artera mamarã internã stângã prin surjet cu monofilament de polipropilenã (Prolene 7 - 0 ). În continuare, s-a declampat aorta, cordul s-a reperfuzat si si-a reluat activitatea în fibrilatie ventricularã. S-a administrat un soc electric intern si s-a obtinut ritm sinusal, dupã care s-a clampat lateral aorta ascendentã si s-au realizat anastomozele proximale cu grefoanele venoase prin surjet cu fir monofilament de polipropilenã (Prolene 6- 0). S-a declampat aorta complet si s-au purjat grefoanele. Cordul a fost asistat circulator timp de 10 min si apoi sevrat progresiv de circulatia extracorporealã. Aorta si atriul drept au fost decanulate si s-a controlat hemostaza; s-au plasat fire epicardice de electrostimulare pe VD si AD; s-au plasat tuburi de dren în pericard, pleura stângã si mediastinul anterior. S-a realizat pleuropericardorafia si sternorafia cu fire de otel, capitonajul tesutului presternal si sutura tegumentului prin surjet intradermic cu fir monofilament de polipropilenã (Prolene 2 - 0).
Evolutia pacientului postinterventie chirurgicalã a fost favorabilã, fãrã complicatii postoperatorii locale sau la distantã, fãrã sã mai repete pe toatã durata spitalizãrii dureri cu caracter anginos.
Pacientul a fost externat clinic ameliorat la 8 zile de la interventie, cu recomandarea de continuare a tratamentului medicamentos antiischemic si de control riguros al factorilor de risc cardiovasculari.

Discutii
Am prezentat acest caz clinic pentru a pune în evidentã complexitatea leziunilor aterosclerotice; severitatea leziunilor cronice la nivelul arterelor coronare adesea necorelatã cu simptomatologia si riscul de dezvoltare rapidã a sindromului coronarian acut la pacientii cu stenozã severã de trunchi coronar si leziuni tricoronariene.
Datele din literatura de specialitate aratã cã la 80% din pacientii cu stenozã de trunchi comun existã leziuni atero-sclerotice semnificative concomitente si la nivelul celorlalte vase coronariene mari (1).
Multe studii au identificat stenoza trunchiului coronarei stângi ca fiind un indicator independent al cresterii ratei mortalitãtii si morbiditãtii pentru pacientii cu boalã coronarianã ischemicã (2).
Prevalenta stenozei semnificative de trunchi coronar stâng a fost raportatã la 9 % din pacientii ce beneficiazã de CABG, la 5% din pacientii cu anginã pectoralã stabilã si la 7% din pacientii cu infarct miocardic acut.
Sanctiunea terapeuticã de primã intentie este reprezentatã de revascularizarea chirurgicalã prin by-pass aorto-coronarian (CABG), în timp ce revascularizarea percutanã este o alternativã posibilã în special la pacientii cu risc scãzut chirurgical si functie sistolicã bunã de ventricul stâng sau la cei cu risc chirurgical foarte mare sau inoperabili (status hemodinamic critic sau soc cardiogenic) - în acest ultim caz prognosticul fiind foarte rezervat (3, 4).
În prezent, existã în literatura de specialitate date asupra rezultatului satisfãcãtor al angioplastiei pe trunchi coronar stâng neprotejat la pacienti electivi: în special, cu fractie de ejectie prezervatã de ventricul stâng (5). Totusi, tratamentul chirurgical este de preferat si dovedit a îmbunãtãti supravietuirea, asa cum reiese din rezultatele furnizate de: "Coronary Artery Surgery Study" (CASS) si "Veterans Administration Cooperative Study" (6).
La ora actualã, informatiile disponibile în legãturã cu intervalul de timp optim între momentul diagnosticului angiografic al stenozei semnificative de trunchi coronar stâng si cel al efectuãrii bypass-ului aorto-coronarian sunt limitate.
Se cunoaste faptul cã pacientii cu stenozã semnificativã de trunchi coronar stâng au un risc crescut de complicatii în timpul sau la scurt timp de la cateterismul cardiac. În acest sens existã un studiu retrospectiv publicat în 2006 în "Texas Heart Institute Journal" ce include 1731 de cazuri de bypass aorto-coronarian dintre care: 97 cu stenozã severã de trunchi coronar stâng. Conform acestui studiu, în "perioada de asteptare" a interventiei chirurgicale de revascularizare, evenimentele cardiace de tipul: deces, infarct miocardic cu sau fãrã supradenivelare de segment ST, insuficientã ventricularã, aritmii ventriculare amenintãtoare de viatã au apãrut în primele 3 zile de la coronarografie. Concluzia studiului a fost cã asocierea sindromului coronarian acut (anginã instabilã sau infarct miocardic acut) cu stenozã semnificativã de trunchi coronar stâng are risc înalt de evenimente cardiace, motiv pentru care ar trebui luatã în considerare revascularizarea chirurgicalã de urgentã (7, 8, 9, 10).
Particularitãtile cazului prezentat:
- evolutia bruscã, fãrã cauzã imediatã aparentã a anginei stabile de efort cãtre sindrom coronarian acut tip anginã instabilã cu simptomatologie foarte zgomotoasã si cu modificãri importante electrocardiografice;
- leziunile semnificative coronariene evidentiate angio-grafic în conditiile unei simptomatologii relativ blânde pânã la momentul internãrii;
- asocierea stenozei semnificative de trunchi coronar stâng cu leziuni severe pe toate vasele coronare epicardice mari;
- posibilitatea interventiei rapide si prompte chirurgicale în vederea reducerii riscului de aparitie a complicatiilor ischemice "în perioada de asteptare" la un pacient cu fractie de ejectie bunã de ventricul stâng si fãrã comorbiditãti;
- evolutia favorabilã, fãrã repetarea durerilor anginoase, post interventie chirurgicalã de revascularizare miocardicã efectuatã "la cald".

Bibliografie
1. TAKARO, T., PIFARRE, R., FISH, R. - Left main coronary artery disease. Prog. Cardiovasc. Dis., 1985, 28:229.
2. EAGLE, K.A., GUYTON, R.A., DAVIDOFF, R., EDWARDS, F.H., EWY, G.A., GARDNER, T.J., HART, J.C., HERMAN, M.C., HILLIS, L.D., HUTTER, A.M. Jr., LYTLE, B.W., MARLOW, R.A., MUGEMT, W.C., ORSZULAR, T.A. - ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass surgery: executive summary and recommendations; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1991 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation, 1999, 100:1464.
3. European Coronary Surgery Study Group. Long-term results of a prospective randomized study of coronary artery bypass surgery in stable angina pectoris. Lancet, 1982, 2:1173.
4. VARNAUSKAS E, for the European Coronary Surgery Study Group. Twelve-year follow-up of survival in the randomized European Coronary Surgery Study. N. Engl. J. Med., 1988, 319:332.
5. PARK, S.J., HONG, M.K., LEE, C.W., KIM, J.J., SOMG, J.K., KAMG, D.H., PARK, S.W., MIMTZ, G.S. - Elective stenting of unprotected left main coronary artery stenosis. Effect of debulking before stenting and intravascular ultrasound guidance. J. Am. Coll. Cardiol., 2001, 38:1054.
6. The Veterans Administration randomized trial of coronary bypass surgery for stable angina. N. Engl. J. Med., 1984, 311:1333.
7. SCIAGRA, R., TEBBE, U., VOGT, A., WIEGAND, V., KREUZER, H., NEUHAUS, K.L. - Occlusion of the common trunk of the left coronary artery. Physiopathological features and clinical findings. G Ital. Cardiol., 1986, 16:516.
8. TAKARO, T., PIFARRE, R., FISH, R. - Veterans Administration Cooperative Study of medical versus surgical treatment for stable angina-progress report. Section 3. Left main coronary artery disease. Prog. Cardiovasc. Dis., 1985, 28:229.
9. SHARAREH, A., FURBER, A., COCHOU, O., BOULMIER, D., GILLARD, M., ALLAL, J., GESLIN, P. - Is it necessary to operate quickly in patients with significant left main coronary stenosis? Arch. Mal. Coeur Vaiss, 2002, 95:75.
10. DA ROCHA, A.S., DA SILVA, P.R. - Can patients with left main coronary artery disease wait for myocardial revasculari-zation surgery. Arq. Bras. Cardiol., 2003, 80:191.

• Timeviewed: 11659 times