Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Ruptur√£ de ficat post revascularizare farmacologic√£ (Streptokinaz√£) pentru infarct miocardic acut
Dana Tomescu, Anca Visan, I. Popescu, D. Tulbure (Chirurgia, 103 (5): 577-582)
Introducere
Pacientii coronarieni sunt predispusi la complicatii cardiovasculare în perioada perioperatorie, fiind considerati cu risc înalt pentru chirurgia noncardiacã (1-5). Strategiile terapeutice perioperatorii se bazeazã pe evaluarea riscului legat de suferinta coronarianã, a celui atribuit interventiei chirurgicale si a corelãrii acestora cu complicatii ce se traduc în morbiditate si mortalitate. Bolnavii cu predictori clinici majori de risc cardiovascular crescut trebuie sã beneficieze preoperator de mãsuri care vizeazã ameliorarea suferintei coronariene si optimizarea conditiei cardiace (7-9) (angioplastie, revascularizare chirurgicalã a miocardului sau maximizarea tratamentului medicamentos), deziderate care nu se pot atinge în cazul urgentelor chirurgicale majore care necesitã interventia chirurgicalã imediatã si nu permit evaluarea cardiologicã completã si/ sau aplicarea unor strategii terapeutice protective. Acest fapt conferã pacientulului un grad de risc cardiovascular înalt, la care se cumuleazã riscul dat de tipul interventiei chirurgicale si cel dat de operatia în urgentã.
Mãsurile terapeutice instituite trebuie sã vizeze rezolvarea urgentei chirurgicale în conditiile unei protectii coronariene maxim posibile. Cazul pe care îl prezentãm ilustreazã aceste aspecte, fiind reprezentat de un pacient aflat în ziua 2 post infarct miocardic acut, la care s-a efectuat în urgentã laparotomie de hemostazã pentru hemoperitoneu cu sursã de sângerare la nivel hepatic.

Prezentare de caz
Pacientul F.D., în vârstã de 56 ani, fãrã tare medicale asociate, cu factori de risc coronarian (fumat, obezitate, hipertensiune arterialã netratatã), dar fãrã simptomatologie anterioarã sugestivã pentru boalã coronarianã ischemicã, a fost diagnosticat cu infarct miocardic acut inferior (16.02.07) având îndeplinite criteriile clinic, ECG, enzimatic. La aproxi-mativ 12 ore de la debutul simptomatologiei caracteristice s-a tentat revascularizarea famacologicã cu Streptokinazã, urmatã de administrare de heparinã nefractionatã si aspirinã. Tromboliza a fost tardivã si ineficientã, fapt probat de dezvoltare undei Q în teritoriul coronarian inferior (fig. 1).
La 36 ore de la terapia cu streptokinazã (18.02.07) pacientul a dezvoltat semne clinice si paraclinice de abdomen acut chirurgical prin sângerare de la nivel hepatic si splenic - obiectivatã imagistic (ecografie abdominalã si computer tomografie). În contextul sângerãrii intraabdominale s-a înregistrat o extensie a ischemiei miocardice cãtre teritoriul coronarian lateral, tradusã prin negativarea undelor T pe ECG în V4 - V6 (fig. 1).
Figura 1

S-au administrat produsi de sânge (CER, plasmã proaspãtã congelatã (PPC), crioprecipitat) si factor VII activat si pacientul a fost trimis de urgentã cu elicopterul la I.C. Fundeni.
La admisia în T.I. pacientul era constient, anxios, dispneic, cu insuficientã respiratorie restrictivã (SpO2=92% în aer atmosferic) având drept cauzã durerea si distensia abdominalã importante; hemodinamic precizãm hipotensiune arterialã (TA medie = 60 mmHg la un pacient hipertensiv netratat) si tahicardie sinusalã (AV = 105 /minut), cu extrasistole supraventriculare.
S-a început imediat aplicarea mãsurilor de terapie intensivã, vizând ameliorarea suferintei coronariene prin: anxiolizã (midazolam intravenos în doze mici), analgezie (cu paracetamol injectabil si doze titrate de morfinã), corectarea anemiei (prin administrare de concentrat eritrocitar), oxigenoterapie, asigurarea normovolemiei; s-a initiat terapia cu b1 blocant selectiv ca strategie protectivã antiischemicã si antiaritmicã, utilizându-se doze mici de metoprolol intravenos, titrate pentru o alurã ventricularã în jur de 80 bpm, pe care am considerat-o convenabilã. Nu am intentionat obtinerea unei AV de 50 - 60 bpm întrucât nu s-a dorit cuparea completã preoperatorie a rãspunsului simpato-adrenergic generat în contextul anemiei si al hipovolemiei, având în vedere natura si riscurile interventiei chirurgicale ce urma a fi efectuatã. Hipotensiunea arterialã a împiedicat utilizarea clonidinei în premedicatie.
S-a realizat în urgentã consult cardiologic care a confirmat leziunea coronarianã si a decelat ecocardiografic hipokinezie de sept interventricular bazal si postero-inferior, cu o fractie de ejectie bunã, de 50%. Enzimele de necrozã miocardicã au fost crescute (AST=185, LDH=1250, CK=1228, CKMB=75). Din celelalte date de laborator semnificative au fost:
· Coagulograma normalã, ca urmare a administrãrii de produsi de sânge si factor VII activat ® PT = 11,9 sec, INR = 1,01, APTT = 23,8 sec, fibrinogen = 340 mg/dl;
· Trombocitopenie ® 82 000/mmc;
· Hemoglobina ® 7,8 g/dl, rãmânând scãzutã în pofida transfuziei cu concentrat eritrocitar (CER).
În paralel s-a efectuat consult chirurgical de urgentã, pentru suspiciunea de hemoperitoneu prin sângerare la nivelul ficatului, confirmatã imagistic prin ecografie abdominalã, care a decelat hematom subcapsular hepatic si lichid în cavitatea peritonealã, precum si un nodul de 10 mm în segmentul IV, probabil hemangiom; splina a avut aspect normal.
În contextul agravãrii conditiei clinice a pacientului, s-a luat decizia inteventiei chirurgicale în maximã urgentã cu scopul efectuãrii hemostazei cu prognostic vital; s-a temporizat astfel interventia de revascularizare miocardicã, întrucât preoperator nu a mai fost timp pentru investigatii suplimentare si pentru practicarea unor strategii terapeutice protective, prioritarã fiind rezolvarea leziunii hemoragice intraabdominale.
Pacientul a fost evaluat din punct de vedere al riscului perioperator, scorurile utilizate indicând un risc cardiac si vital foarte mare, atât prin predictorii clinici (reprezentati de leziunea acutã, instabilã, cu posibilitatea progresiei cãtre reinfarctizare/extensia infarctului, insuficientã cardiacã acutã, sau deces), cât si prin predictorii chirurgicali (constând în interventie în sfera hepaticã, cu sângerare si translocatii lichidiene importante, dar mai ales efectuatã în urgentã, ceea ce creste semnificativ gradul de risc). Singurul predictor favorabil prognosticului a fost capacitatea functionalã bunã a pacientului, anterior o persoanã clinic sãnãtoasã.
Scoruri utilizate:
· Indexul de risc cardiac Goldmann (3) = 24, indicând o ratã a complicatiilor cardiace de 14%;
· Indexul multifactorial modificat Detsky (4) = 25, risc înalt;
· Indexul cardiac modificat Lee (5) = 2;
· ASA IV E.
Pacientul a fost dus în sala de operatii la trei ore de la admisie. S-a optat pentru o tehnicã anestezicã balansatã, pe pivot volatil (sevofluran). S-a efectuat monitorizare standard (alurã ventricularã, tensiune arterialã, saturatie perifericã a sângelui în oxigen (SpO2), capnografie (ETCO2), fractie inspiratorie a oxigenului (FiO2), temperaturã, diurezã), monitorizare invazivã (10-13) (a trendului presiunii venoase centrale (PVC), a saturatiei venoase centrale în oxigen (ScvO2), a presiunii arteriale continue), precum si monitori-zarea ischemiei miocardice prin urmãrirea si mãsurarea trendului segmentului ST în trei derivatii ECG (DII, V5, V4) (14-16).
Sala de operatie a fost utilatã cu echipamente si medicatie de urgentã constând în: defibrilator, sistem de autotransfuzie intraoperatorie "cell-saver", dispozitiv de infuzie rapidã si încãlzire a lichidelor ("Level I") , seringi automate cu inotrop pozitiv (dobutaminã), vasopresor (noradrenalinã), antiaritmice (amiodaronã, lidocainã), cateter Swann - Ganz, factor VII activat.
Intraoperator s-a decelat hemoperitoneu masiv (4,5 litri de sânge si cheaguri) printr-un hematom subcapsular hepatic eclatat în cavitatea peritonealã (fig. 2).
Mãsurile de terapie intensivã intraoperatorie instituite au vizat:
· optimizarea balantei aport - consum de oxigen la nivelul miocardului;
· asigurarea unei bune perfuzii si oxigenãri tisulare.
Obiectivele principale au fost atinse prin asigurarea normovolemiei, a normotermiei, a analgeziei, prin corectia anemiei, ventilatie mecanicã adecvatã, prin evitarea hipo/ hipertensiunii arteriale, a aritmiilor si a tahicardiei, urmãrindu-se si corectia tulburãrilor hidro - electrolitice si acido - bazice apãrute. În contextul asigurãrii repletiei volemice si al administrãrii de CER s-a înregistrat o crestere a trendului PVC, cu o valoare maximã de 22 mmHg, neînsotitã clinic de aparitia ralurilor pulmonare de stazã; s-a luat în considerare un grad de disfunctie cardiacã si s-a instituit perfuzie continuã cu inotrop pozitiv (dobutaminã), sub care trendul PVC a fost în scãdere, cu normalizare ulterioarã, în postoperator.
Interventia chirurgicalã a fost dificilã si s-a prelungit la patru ore, constând în hemostazã in situ (fig. 2), efectuatã minutios cu Argon si materiale de hemostazã (tip Tachocomb). Nu s-a realizat rezectie hepaticã pentru a se evita stresul hemodinamic suplimentar generat de sângerarea la nivelul transei de hepatectomie si de excluderea vascularã hepaticã (manevrã chirurgicalã care se executã în aceste situatii - pentru a evita pierderile masive sangvine - si care poate fi grevatã de impact hemodinamic semnificativ).

Figura 2A
Figura 2B

S-a discutat cu echipa chirurgicalã strategia terapeuticã postoperatorie care presupunea, ca element central, începerea precoce a profilaxiei secundare a sindromului coronarian acut, aceasta prevãzând în cadrul schemei terapeutice introducerea medicatiei antitrombotice; în acest context s-a insistat pentru efectuarea unei hemostaze extrem de atente în scopul evitãrii sângerãrii postoperatorii de la nivelul plãgii chirurgicale, care ar fi avut prognostic nefast.
Pe parcursul perioadei intraoperatorii nu s-au înregistrat episoade de ischemie miocardicã sesizabile pe ECG.
La sfârsitul interventiei chirurgicale pacientul a fost transferat în unitatea de supraveghere postoperatorie, sedat, intubat, ventilat mecanic. S-a continuat aplicarea mãsurilor de terapie intensivã vizând mentinerea balantei de oxigen la nivelul miocardului, cu o extubare a pacientului în conditii de normotermie, normovolemie, aport adecvat de oxigen si o bunã analgezie.
Ischemia miocardicã a fost monitorizatã prin efectuarea de înregistrãri ECG seriate, prin dozarea markerilor de necrozã miocardicã, prin consulturi cardiologice si ecocardiografii repetate.
Din punct de vedere electric (ECG) si mecanic (ecocardio-grafic) nu s-au înregistrat modificãri semnificative fatã de preoperator. Enzimele de necrozã miocardicã au avut un trend descrescãtor, cu normalizarea valorilor în 2 - 4 zile; dupã cum se observã în grafic (fig. 3), a existat o crestere tranzitorie a enzimelor nespecifice, ca rezultat al traumei chirurgicale, cu normalizare ulterioarã. Troponina I dozatã postoperator a fost în limite normale.
Încã din prima zi postoperator s-a început profilaxia secundarã a sindromului coronarian acut, consideratã esentialã pentru prognosticul ulterior al pacientului; s-au administrat:
· antitrombotice: anticoagulante (initial heparinã nefrac-tionatã si ulterior heparinã cu greutate molecularã micã) si antiagregant plachetar (aspirinã în dozã micã);
· b1 blocant selectiv: ca strategie terapeuticã anti-ischemicã si antiaritmicã;
· statinã;
· inhibitor de enzimã de conversie: în scopul preventiei remodelãrii miocardice.
Evolutia pacientului a fost favorabilã, atât din punct de vedere al sindromului coronarian acut (clinic, ECG si enzimatic - fãrã înregistrarea unor noi episoade ischemice perioperator), cât si din punct de vedere chirurgical (fãrã sângerare la nivelul plãgii hepatice), acesta fiind externat la patru zile de la admisie, urmând a se adresa seviciului de cardiologie pentru investigatii suplimentare si atitudine terapeuticã de specialitate.

Figura 3

Discutii
Particularitatea cazului prezentat rezidã în asocierea dintre patologia cardiacã cu risc coronarian înalt (dat de leziunea acutã, instabilã) si interventia chirurgicalã cu risc vital mare (efectuatã în sferã hepaticã, cu sângerare importantã), risc majorat semnificativ prin caracterul de urgentã al acesteia.
Datoritã caracterului de urgentã al interventiei chirurgicale a fost imposibilã - pe de-o parte- efectuarea preoperatorie a unor investigatii suplimentare, iar pe de altã parte - optimizarea conditiei cardiace prin aplicarea unor strategii protective specifice (angioplastie sau chiar revascularizare chirurgicalã a miocardului), din cauza prioritãtii absolute pe care a avut-o leziunea hemoragicã hepaticã, cu necesitatea urgentã a efectuãrii hemostazei cu prognostic vital. Singurul predictor favorabil a fost capaciatea functionalã bunã a pacientului, anterior clinic sãnãtos.
Perioperator ne-am confruntat cu riscul major de extensie si agravare a ischemiei miocardice (7, 17), în conditii de normo-coagulare si stres hemodinamic crescut, cu posibilitatea de concretizare în reinfarctizare/extensie a infarctului, insuficientã cardiacã acutã si moarte subitã; înainte ca pacientul sã fie transferat în clinica noastrã, în contextul sângerãrii active intraabdominale, pe ECG s-a înregistrat (ulterior dezvoltãrii infarctului inferior), negativarea undelor T în teritoriul coronarian lateral. În conditiile aplicãrii mãsurilor de terapie intensivã adecvate, evolutia clinicã si paraclinicã a fost favorabilã si nu s-au înregistrat evenimente coronariene acute intra- si postoperatorii.
Am considerat începerea precoce a terapiei profilactice secundare pentru sindromul coronarian acut o prioritate postoperatorie cu impact asupra prognosticului vital al acestui pacient (7, 8); de asemenea, o mare importantã o are reevaluarea cardiologicã ulterioarã, cu realizarea revasculari-zãrii miocardice.

Bibliografie
1. Becker, R.C., Underwood, D.A. - Myocardial infarction in patients undergoing noncardiac surgery. Cleve Clin. J. Med., 1987, 54:25.
2. Eagle, K.A., Rihal, C.S., Mickel, M.C., Holmes, D.R., Foster, E.D., Gersh, B.J. - Cardiac risk of non-cardiac surgery:influence of coronary disease and type of surgery in 3368 operations. CASS Investigators and University of Michigan Heart Care Program. Coronary Artery Surgery Study Circulation,1997, 96:1882.
3. Goldman, L., Caldera, D.L., Nussbaum, S., Southwick, F.S., Krogstad, D., Murray, B., Burke, D.S., O'Malley, T.A., Goroll, A.H., Caplan, C.H., Nola, J., Carabello, B., Slater, E.E. - Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N. Engl. J. Med., 1977, 297:845.
4. Detsky, A.S., Abrams, H.B., McLaughlin, J.R., Drucker, D.J., Sasson, Z., Johnston, N., Scott, J.G., Forbath, N., Hilliard, J.R. - Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery: A multifactorial clinical risk index. Arch. Intern. Med., 1986, 146:2131.
5. Lee, T.H., Marcantonio, E.R., Mangione, C.M., Thomas, E.J., Polanczyk, C.A., Cook, E.F., Sugarbaker, D.J., Donaldson, M.C., Poss, R., Ho, K.K.L., Ludwig, L.E., Pedan, A., Goldman, L. - Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation,1999, 100:1043.
6. Eagle, M.D., P.B. Berger, MD, FACC; Hugh Calkins ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery - Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Circulation, 2002, 105:1257.
7. Tomescu, D. - Pacientul coronarian în chirurgia non-cardiacã. În “Anestezia si terapia intensivã la pacientul cu afectiuni cardiovasculare“, sub redactia Mitre C., Acalovschi I., Ed. Clusium (Cluj-Napoca) 2007, pag. 441- 468.
8. Coriat, P. - Prise en charge pre, per et postoperatoire du coronarien. Nature et incidence des complications coronariennes de la chirurgie non-cardiaque. În “Coeur et anesthesie“, sub redactia Coriat P., Amour J., Arnette, Ed. Rueil-Malmaison 2005, pag. 365 - 382.
9. Proceedings of the perioperative medicine summit, supplement of the "Cleveland Clinic Journal of Medicine", 2005.
10. Bellomo, R., Uchino, S. - Cardiovascular monitoring tools: use and misuse. Curr. Opin. Crit. Care, 2003, 9:225.
11. Harvey, S., Harrison, D.A., Singer, M., Ashcroft, J., Jones, C.M., Elbourne, D., Brampton, W., Williams, D., Young, D., Rowan, K. - Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary-artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomized controlled trial. Lancet, 2005, 366:472.
12. Pinsky, M.R., Vincent, J.L. - Let us use pulmonary-artery catheter correctly and only when we need it. Crit. Care Med., 2005, 33:1119.
13. Sandham, J.D., Hull, R.D., Brant, R.F., Knox, L., Pineo, G.F., Doig, C.J., Laporta, D.P., Viner, S., Passerini, L., Devitt, H., Kirby, A., Jacka, M. - for the Canadian Critical Care Clinical Trials Group. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high risk surgical patients. N. Engl. J. Med., 2003, 348:5.
14. Landesberg, G., Mosseri, M., Wolf, Y., Vesselov, Y., Weissman, C. - Perioperative myocardial ischemia and infarction: identification by continuous 12-lead electro- cardiogram with online ST-segment monitoring. Anesthesiology, 2002, 96:264.
15. London, M.J. - Multilead precordial ST - segment monitoring: "the next generation?". Anesthesiology, 2002, 96:259.
16. Barash, P.G. - Sequential monitoring of myocardial ischemiain the perioperative period. În “American Society of Anesthesiologists Review Lectures“, American Society of Anesthesiology (Atlanta) 2005, pag. 233.
17. Filipescu, D. - Infarctul miocardic perioperator. Jurnalul SRATI, 2006, 13:S91.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2019