Page loading ... Please wait.
HOME DESCRIPTION EDITORIAL BOARD SCIENTIFIC EVENTS SUBMIT ARTICLE WEB LINKS CONTACT
Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Diagnosticul precoce în invaginatia intestinalã la sugar si copil – o necesitate
C. Ordeanu, A. Budusan, I. Pãrãian (Chirurgia, 104 (1): 37-40)
Introducere
Invaginatia intestinalã este una dintre cele mai frecvente cauze de abdomen acut chirurgical la vârsta de sugar si copil, având o incidentã de 1,5-4/1000 copii (1). Invaginatia se produce prin telescoparea unui segment intestinal în segmentul subiacent, prin douã mecanisme cunoscute - prolaps sau rãsturnare. Apare mai frecvent între 6 si 24 luni de viatã, la acest grup de vârstã fiind consideratã idiopaticã si favorizatã de cresterea peristaltismului intestinal. La copilul mai mare, de obicei se poate pune în evidentã existenta unei cauze mecanice, care sã constituie punctul de plecare pentru invaginatie. Marea majoritate a cazurilor de invaginatie sunt ileo-ceco-colice, desi poate avea orice localizare, produse prin telescoparea ileonului si cecului în interiorul colonului (1).
Progresele metodelor imagistice au fãcut ca aceastã afectiune greu de diagnosticat în trecut si asociatã cu morbiditate si mortalitate crescute, sã fie mai usor recunoscutã. Diagnosticul precoce si tratamentul corespunzãtor au îmbunãtãtit considerabil prognosticul acestei afectiuni, mortalitatea prin invaginatie intestinalã fiind sub 2%. Totusi, rãmâne un procent mare de cazuri la care diagnosticul este stabilit tardiv, si care necesitã interventii chirurgicale laborioase, rezectii intestinale extinse, aceste cazuri asociind morbiditate crescutã si uneori evoluând nefavorabil spre exitus (2).

Material si metodã
Autorii realizeazã un studiu retrospectiv pe un lot de 30 pacienti internati între ianuarie 2004 si decembrie 2007, cu diagnosticul de invaginatie intestinalã; ei analizeazã simptomele clinice, durata acestora, existenta afectiunilor preexistente, metodele diagnostice folosite, tratamentul conservator sau chirurgical si evolutia acestor pacienti, pentru a sublinia importanta diagnosticului precoce si a evidentia dificultãtile în recunoasterea acestei afectiuni.
Metodele diagnostice utilizate au fost anamneza, examenul obiectiv si diagnosticul paraclinic – sustinut de ecografia abdominalã, radiografia abdominalã nativã si clisma cu substantã de contras.

Rezultate
Lotul studiat este format din 6 fetite (20%) si 24 bãieti (80%); se observã prevalenta crescutã a bolii la sexul masculin. Mediul de provenientã a fost de 14 pacienti (46,66%) din mediul urban si 16 pacienti (53,33%) din mediul rural. Aceastã diferentã este fãrã semnificatie statisticã, cu mentiunea cã toate cazurile care s-au prezentat precoce în serviciul de chirurgie pediatricã (4 cazuri în primele 12 ore), proveneau din mediul urban, datoritã unei accesibilitãti mai mari la serviciile medicale de specialitate.
Vârsta pacientilor din lotul studiat a fost variabilã, între 7 sãptãmâni si 4,9 ani, cu frecventa cea mai mare la vârsta de sugar, în special dupã 6 luni de viatã (tabel 1).
Simptomele clinice au fost variate si inconstante. Desi clasic s-a descris în literaturã triada simptomaticã (dureri abdominale colicative, scaune sanghinolente, tumorã abdominalã palpabilã), asocierea dureri-scaune sanghinolente a putut fi descrisã la un numãr relativ redus de pacienti (15 – reprezentând 50%), iar tumora de invaginatie a fost palpabilã la un singur pacient. Simptomele clinice au fost urmãtoarele:
- dureri abdominale 15 cazuri (50%);
- scaune sanghinolente 17 cazuri (56,66%);
- scaune diareice 3 cazuri (10%);
- vãrsãturi alimentare/bilioase 26 cazuri (86,66%);
- stare generalã alteratã 20 cazuri (66,66%);
- refuzul alimentatiei 8 cazuri (26,66%);
- lipsa tranzitului pentru materii fecale 3 cazuri (10%);
- hematemezã 2 cazuri(6,66%);
- formatiune tumoralã abdominalã palpabilã 1 caz (3,33%);
- convulsii 1 caz (3,33%).
Debutul nespecific prin simptome de origine digestivã, în care predominã vãrsãturile, variabilitatea tulburãrilor de tranzit intestinal (scaune cu striuri sanghinolente/hemato-chezie, scaune diareice, lipsa tranzitului sau chiar scaun de aspect normal), precum si dificultatea efectuãrii anamnezei la aceastã vârstã, la care uneori se adaugã dificultãti produse de pãrinti, ale cãror relatãri, prin prisma gradului de culturã medicalã induc personalul medical în eroare, fac ca în aproximativ 50% din cazuri prezentarea clinicã initialã sã fie gresit interpretatã, ca o altã afectiune, si diagnosticul de invaginatie sã se punã cu întârziere. Mai mult, în unele cazuri - si nu putine, manifestarea cea mai importantã descrisã de pãrinti este alterarea stãrii generale a copilului, uneori asociatã cu convulsii, situatie interpretatã ca o suferintã neurologicã sau consecinta unor afectiuni non-chirurgicale (rinofaringite acute, gastro-enterite). Acesti pacienti sunt internati în alte servicii (pediatrie, infectioase), pânã la aparitia scaunelor cu sânge si a meteorismului abdominal, care sunt simptome de alarmã, pentru care se solicitã consult chirurgical.
Intervalul de timp, de la aparitia primelor simptome clinice si internarea în clinica noastrã, a variat de la câteva ore, la mai mult de 3 zile, majoritatea pacientilor prezentându-se într-un interval de 24-48 ore (tabel 2).
Trebuie mentionat gradul de subiectivism al apartinãtorilor, cu privire la descrierea simptomelor si a intervalului de aparitie a acestora.
Pacientii au ajuns în serviciul nostru de chirurgie direct (4 cazuri – 13,33%), în regim de urgentã, trimisi din alte servicii medicale, unde au fost internati si tratati initial pentru alte afectiuni (17 pacienti – 56,66%), si trimisi în clinica noastrã cu suspiciunea de invaginatie intestinalã sau alte afectiuni chirurgicale (9 cazuri – 30%).
Adresabilitatea cãtre clinica noastrã a fost urmãtoarea:
- directã 4 cazuri;
- 17 cazuri internate în alte clinici pentru:
· rinofaringitã acutã: 8 cazuri;
· gastro-enteritã acutã: 9 cazuri;
- 9 cazuri trimise în clinicã cu suspiciunea de:
· invaginatie intestinalã 5 cazuri;
· apendicitã acutã 3 cazuri;
· abdomen acut 1 caz.
Se observã cã mai mult de jumãtate din cazuri au fost internate pentru alte afectiuni în unitãti medicale diverse (pediatrie, infectioase). Se pune întrebarea dacã aceste cazuri sunt erori diagnostice sau invaginatia intestinalã a apãrut secundar unor afectiuni care cresc peristaltismul intestinal (mecanism cunoscut de producere a invaginatiei intestinale la vãrsta de sugar – gastroenterite, infectii respiratorii). În acest sens pledeazã si faptul cã o parte din pacienti erau vaccinati cu vaccin antipoliomielitic oral: 4 cazuri – 10%), si evidentierea intraoperatorie a limfadenitei mezenterice importante (4 cazuri – 10%).
Intraoperator a fost evidentiat diverticul Meckel în douã cazuri, ca punct de plecare pentru invaginatie.
Metodele paraclinice utilizate pentru stabilirea diagnosticului au fost ecografia, radiografia abdominalã pe gol (nativã) si clisma cu substantã de contrast (gastrografin). În cazurile prezentate precoce, clisma cu substantã de contrast a avut rol diagnostic si terapeutic.
Ecografia abdominalã a pus în evidentã imagine caracteris-ticã de cocardã în 20 de cazuri (66,66%), colectie peritonealã în Douglas si spatiul Morrison în 1 caz. În 3 cazuri ecografia nu a fost edificatoare din cauza meteorismului abdominal, iar în 6 cazuri nu s-a efectuat ecografie.
Radiografia abdominalã nativã a evidentiat nivele hidroaerice în 15 cazuri (50%), opacitatea abdomenului în 1 caz, imagine normalã în 3 cazuri, iar în 11 cazuri nu a fost efectuatã. Precizãm cã în unele cazuri pacientii au prezentat radiografia abdominalã sau ecografia, efectuate în alte servicii medicale si nu au mai fost repetate la internare în clinica noastrã.
Clisma cu gastrografin s-a efectuat în 12 cazuri, toate cu prezentare precoce la medic de pânã la 12-36 ore. Cazurile considerate depãsite (peste 36 ore), nu au beneficiat de tratament conservator; probabilitatea producerii unei perforatii intestinale fiind crescutã, a dus la abandonarea aceastei examinãri. În toate cazurile clisma cu substantã de contrast a pus în evidentã un stop al substantei de contrast. În 6 cazuri s-a produs dezinvaginarea prin clismã cu substantã de contrast, iar în 6 cazuri nu s-a reusit dezinvaginarea prin clismã.
Tratamentul chirurgical a fost efectuat la 24 pacienti. Acesta a constat în dezinvaginare manualã, rezectie intestinalã sau hemicolectomie (tabel 3).
La acestea s-au adãugat în 3 cazuri apendicectomia (apendicele prezenta modificãri ischemice), iar în 2 cazuri rezectia diverticului Meckel.
Durata medie de spitalizare a fost diferitã pentru pacienti care au urmat tratament conservator/chirurgical, fiind considerabil crescutã la cei care au necesitat rezectie intestinalã (tabel 4).
Se observã cresterea duratei de spitalizare la cazurile care au necesitat tratament chirurgical, comparativ cu cele care au beneficiat de tratament conservator.
În lotul studiat au fost înregistrate douã decese, ambele la pacienti care s-au internat dupã 48-72 ore de la debutul bolii si care au prezentat necrozã de ansã, necesitând rezectie segmentarã de ileon. Ambele cazuri au prezentat complicatii postoperatorii, peritonitã generalizatã prin dehiscenta anastomozei, care au necesitat reinterventii chirurgicale.
Alte complicatii postoperatorii au fost: necrozã de ansã ilealã (1 caz), care a necesitat rezectie partialã de ileon urmatã de anastomozã, la 7 zile postoperator si flegmon de perete (1 caz).
Observãm cã aceste complicatii (necrozele intestinale postoperatorii) au fost produse de lipsa de viabilitate a intestinului subtire (ileon) în toate cele 3 cazuri; cazurile la care s-a practicat hemicolectomie au avut o evolutie favorabilã. Sustinem efectuarea rezectiei intestinale, dacã ansa invaginatã prezintã modificãri ischemice.

Discutii
Invaginatia intestinalã este o cauzã frecventã de ocluzie intestinalã la sugar si copil. Diagnosticul se bazeazã în principal pe anamnezã, suplinitã de investigatiile imagistice. Deoarece relatarea anamnezei este subiectivã si greu de evaluat datoritã gradului scãzut de culturã medicalã în unele medii sociale, medicului îi revine rolul de a selecta elementele sugestive pentru diagnosticul de invaginatie. Consideratã idiopaticã la sugar si secundarã la copilul mai mare, invaginatia cunoaste o serie de conditii favorizante sub vãrsta de 1 an, care includ factorii de crestere a peristaltismului intestinal (diaree, vaccinare oralã cu vaccin antipoliomielitic) (3).
Tabloul clinic cel mai frecvent în invaginatia intestinalã, include vãrsãturile (alimentare/bilioase), scaunele cu sânge (în proportii variate), starea generalã alteratã – pânã la starea de soc. Atât scaunele sanghinolente, cât si alterarea stãrii generale a pacientului sunt expresia unei suferinte vechi, datoritã prezentãrii tardive la medic (4). Pacientii sunt uneori retinuti si tratati 24-48 ore pentru alte afectiuni (enterocolitã, infectii respiratorii), în alte servicii medicale, cu toate cã prezintã un tablou clinic de ocluzie intestinalã (vãrsãturi bilioase, meteorism abdominal, lipsa tranzitului), diagnosticul de invaginatie intestinalã punându-se cu întârziere. Aceste cazuri se prezintã tardiv la chirurg si nu mai pot beneficia de un tratament conservator, prin clismã cu substantã de contrast (5, 6).
Cunoscutã încã din 1836, când a fost efectuatã de Samuel Mitchell, clisma ca metodã terapeuticã (realizatã atunci cu aer), rãmâne metoda conservatoare pe care dorim sã o aplicãm pacientilor cu invaginatie, dar se aplicã doar cazurilor care se prezintã în primele 12-24 ore de la debutul simptomatologiei, datoritã riscului de perforatie intestinalã. Se asociazã cu morbiditate zero, duratã redusã de spitalizare; rãmâne posibilitatea recidivei, deoarece cauzele care au produs invaginatia intestinalã persistã, în lipsa explorãrii chirurgicale a cavitãtii abdominale (2, 7).
Examinãrile imagistice (radiografia abdominalã, clisma cu substantã de contrast si ecografia abdominalã) identificã modificãri importante si faciliteazã diagnosticul. În acest sens ar trebui efectuate sistematic pacientilor cu simptomatologie sugestivã pentru invaginatie intestinalã (7, 8).
Tratamentul chirurgical trebuie efectuat precoce, în cazurile care nu prezintã indicatie pentru tratament conservator, si pentru cazurile la care reducerea prin clismã a fost un esec. Portiunea de ansã intestinalã care prezintã modificãri ischemice trebuie rezecatã, pentru a preveni complicatiile ulterioare (2, 9).
Durata mare de spitalizare (peste 30 zile), complicatiile postoperatorii si consecintele acestora, pot fi evitate prin diagnosticarea precoce a invaginatiei intestinale, al cãrei tratament este simplu si eficace (dezinvaginare prin clismã) – fãrã a necesita laparotomie (10).
O colaborare mai bunã între serviciile medicale ar permite diagnosticul precoce si tratamentul adecvat al invaginatiei intestinale la sugar si copil, îmbunãtãtind considerabil prognosticul pacientilor care prezintã aceastã afectiune.

Bibliografie
1. ASHCRAFT, K.W., HOLCOMB, G.W., MURPHY, J.P. - Intussusception. În ”Pediatric Surgery”, 4th ed., Ed. Elsevier Saunders, 2005, pag. 533 - 542.
2. JOYCE, H.Y., CHUA CHAN HON CHUI - Role of Surgery in the Era oh Highly Succesful Air Enema Reduction in Intussusception, Asian J. Surg., 2006, 29:267.
3. LI, S.T., DAVIS, R.L., WEISS, N.S. - Intussusception and oral poliovirus vaccination: is there an association. Am. J. Epidemiol., 2004, 160:576.
4. ZIEGLER, M.M., AZIZKHAN, R.G., WEBER, T.R. - Intussusception. În ”Operative Pediatric Surgery”, Ed. The Mc Graw Hill Comp, 2003, pag. 647 - 656.
5. SIRINELLY, D., GUILLEY, C., LARDY, H., BOSCQ, M. - Reduction of acute intestinal intussusception: when and how. J. Radiol., 2003, 84:269.
6. VAN DEN ENDE, E.D., ALLEMA, J.H., HAZBROCK, F.W., BRESLAW, P.J. - Success with hydrostatic reduction of intussusception in relation to duration of symptoms. Arch. Dis. Child., 2005, 90:1071.
7. DEL POZO, G., ALBILLOS, J.C., TEJEDOR, D., CALERO, R. - Intussusception in Children: Current Concepts in Diagnosis and Enema Reduction. Rdiographics, 1999, 19: 299.
8. MUNDEN, M.M., BRUZZ, J.F., COLEY, B.D., MUNDEN, R.F. - Sonography of pediatric small-bowel intussusception: differentiating surgical from nonsurgical cases. AJR, AM. J. Roentgenol, 2007, 188:275.
9. RATAN, S.R., MRATTAN, K.N., PANDEY, R.M., SEHGAL, T., KUMAR, A., RATON, J. - Surgically treated gastro-intestinal obstruction in children: causes and implications, Indian J. Gastroenterol., 2006, 25:320.
10. BRATTON, S.L., HABERKEN, C.M., WALDHAUSEN, J.H., SAWIN, R.S. - Intussusception: hospital size and risk of surgery. Pediatrics, 2001, 107:299.
Back to contents

© FCF 2003