Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Implicatii chirurgicale ale localizãrilor intestinale în boala Crohn
Tr. Pãtrascu, E. Catrina, H. Doran, O. Mihalache, C. Bugã, D. Degeratu, G. Predescu (Chirurgia, 104 (6): 705-714)
* Lucrare prezentatã la al XI-lea Simpozion al Sectiunii Române IASGO, Bucuresti, 1-4 aprilie 2009

Introducere

Boala Crohn este o afectiune medico-chirurgicalã dificil de diagnosticat, cu tratament complex, individualizat, cu evolutie imprevizibilã, grevatã de recurente şi complicatii severe.
Cele mai vechi relatãri despre boala Crohn dateazã din anul 850 şi descriu “cazul” regelui Alfred (“England’s Darling) care prezenta o simptomatologie caracteristicã. În 1612 autopsia unui tânãr evidentiazã ulceratii la nivelul intestinului pentru ca în 1813 Coumbe şi Saunders sã descrie un caz de “contractare” a ileonului în vecinãtatea cecului pe o lungime de 1 m. (1)
John Abercombie comunicã în 1828 – 144 cazuri de boli inflamatorii ale colonului şi intestinului gros, iar în 1853 Bristowe descrie autopsia unei femei de 32 ani care suferise de diaree. Ileonul şi jejunul terminal sunt îngroşate cu zone de stenozã ce nu permite “vârful degetelui”; el descrie de asemenea o fistulã între ansele îngroşate de intestin subtire şi o perforatie la nivelul unei zone de îngroşare a peretelui colonului. (1)
În 1889 Fenwick comunicã un caz de fistulã intestinalã.
În 1913 chirurgul scotian T. Kennedy Dalziel prezintã în British Medical Journal o serie de 13 pacienti tineri operati de el pentru ocluzie intestinalã generatã de leziuni inflamatorii pe intestinul subtire sau/şi colon (în douã din cele 9 cazuri leziunile au fost şi pe intestinul subtire şi pe colon). Din cei 9 pacienti, 7 au evoluat favorabil dupã rezectia segementelor intestinale cu leziuni inflamatorii ocluzive.
În 1932 Dr. Burrill B. Crohn de la Mount Sinai Hospital – New York prezintã la Societatea de Gastroenterologie o lucrare cu titlul “Ileitã terminalã” în care se referã la 14 cazuri operate de Dr. A.A. Berg. Lucrarea care consacrã “ileita regionalã” ca o entitate patologicã, este publicatã în JAMA în acelaşi an 1932 de Crohn, Ginsburg şi Openheimer (1).
În 1934 Dr. Colp, un alt chirurg de la Spitalul Mount Sinai, descrie pentru prima datã boala Crohn cu localizare colonicã. Ulterior, sunt descrise şi afectãri duodenale, esofagiene, faringiene, ş.a.m.d., practic la toate segmentele tubului digestiv (1).
Afectiunea are o distributie geograficã, fiind mai frecventã în nord-vestul Europei şi în America de Nord. Astfel în SUA incidenta este de 6,6, în Anglia 6,1, Suedia 5, Danemarca 2,6 pacienti la 100 000 locuitori (2). Incidenta scade la la vest la est şi de la nord la sud şi variazã între 0,5 – 2 pacienti la 100 000 locuitori.
În tara noastrã, incidenta este de 0,5/100 000 locuitori, prevalenta bolii fiind de 1,51/100 000 locuitori. În total aproximativ 254 pacienti cunoscuti în 2002 (3).
Prin comparatie, prevalenta în tãrile cu incidentã crescutã a bolii este de 9 – 199/100 000 locuitori, deci semnificativ mai mare.
Boala Crohn sau colita granulomatoasã, enterita regionalã ori ileita terminalã cum a mai fost numitã este alãturi de colita ulcerativã o afectiune inflamatorie cronicã, recurentã, idiopaticã a tubului digestiv.
Cele douã afectiuni, boala Crohn şi colita ulcerativã au în comun foarte multe elemente clinice şi paraclinice (Tabelul 1), de aceea diferentierea dintre ele este deseori dificil de realizat iar multi autori considerã cã este de fapt vorba de o singurã boalã.
Din punctul de vedere al chirurgilor, boala Crohn reprezintã de departe afectiunea mai gravã.
Implicatiile chirurgicale în tratamentul bolii Crohn sunt de regulã dictate de aparitia unor complicatii grave ca stenoza ocluzivã, perforatia, fistulizarea, sângerarea şi nu în ultimul rând malignizarea. Toate aceste circumstante patologice grave reclamã de obicei tratament chirurgical de urgentã.
Varietatea foarte mare a complicatiilor, dar şi particulari-tãtile fiecãrui caz în parte, fac ca tratamentul chirurgical sã fie adaptat de asemenea, fiecãrui pacient. O capcanã suplimentarã, frecvent întâlnitã în interventiile de urgentã este confuzia cu cancerul digestiv datoritã atât aspectului macros-copic al leziunilor cât şi complicatiei în sine (ocluzie, perforatie, sângerare) comune cu ale tumorilor maligne ale tubului digestiv (Fig. 1).

Material si Metodã
Am urmãrit retrospectiv pacientii externati din clinica de chirurgie a Spitalului “Dr. I. Cantacuzino”, în perioada ianuarie 2003 - decembrie 2008, cu diagnosticul de boalã Crohn. Au fost analizate diagnosticul de internare, anamneza, tabloul clinic şi paraclinic, constatãrile intraoperatorii şi evolutia postoperatorie. Având în vedere particularitãtile clinico-evolutive ale fiecãrui caz în parte, numãrul relativ mic de pacienti dar şi faptul cã lucrarea urmãreşte în special aspectele chirurgicale ale acestei afectiuni, considerãm utilã prezentare succintã a fiecãrui caz care a necesitat interventie chirurgicalã.

Rezultate
Studiul cuprinde 11 pacienti (7 bãrbati şi 4 femei) internati pentru diverse afectiuni şi externati cu diagnosticul de boalã Crohn, a cãror vârstã a fost cuprinsã între 19 şi 76 ani, cu o medie de 40,46 ani, 7 dintre pacientii având sub 40 de ani.
La 4 pacienti, diagnosticul clinic a fost suspicionat pe baza unui tablou nespecific cuprinzând dureri abdominale, scãdere ponderalã, rectoragii, scaune diareice. Examenul colonoscopic a fost cel care a confirmat supozitia diagnosticã, iar tratamentul medicamentos a fost initiat şi condus de specialiştii gastroenterologi.
Ceilalti 7 pacienti au suferit una sau mai multe interventii chirurgicale, indicatia interventiei primare fiind reprezentatã de diverse complicatii evolutive ale bolii Crohn (ocluzie intestinalã - 2 cazuri, puseu evolutiv cu sindrom pseudoperitonitic în 3 cazuri, malignizare - 1 caz, fistula enterovezicalã - 1 caz.). De obicei, dificultãtile au fost legate nu atât de precizarea indicatiei primei operatii, ci de dubiile diagnostice intraoperatorii legate de etiologia neoplazicã sau inflamatorie a leziunii (6 cazuri), de alegerea tacticii operatorii celei mai indicate şi mai ales de aparitia în etapa postoperatorie a unor complicatii – 5 pacienti, care, deşi caracteristice bolii Crohn, au fost cu atât mai imprevizibile şi mai supãratoare (fistule intestinalã sau anastomoticã unicã în 2 cazuri şi recurentã în alte 3 situatii, ocluzie intestinalã postoperatorie tardivã în 2 cazuri). Toate cazurile au avut în final evolutie favorabilã.
Observatia 1
Singurul caz în care diagnosticul de boalã Crohn era cunoscut, pacientul în vârstã de 35 de ani, aflându-se sub tratament cu salicilati şi cortizon. Instalarea tabloului clinic şi paraclinic de ocluzie intestinalã, a impus interventia chirurgicalã, constatându-se prezenta unei zone de stricturã ilealã de cca 25 cm cu adenopatii la nivelul mezenterului (Fig. 2). Evolutia dupã scurtcircuitarea stenozei printr-o anastomozã ileo-ilealã laterolateralã a fost favorabilã.
Observatia 2
A fost necesarã tot o singurã interventie chirurgicalã – o ileohemicolectomie dreaptã cu ileo transversoanastomozã – la o pacientã de 29 de ani, la care febra, durerile abdominale difuze şi o formatiune palpabilã hipogastricã de cca 10 cm apãrute la 2 sãptãmâni dupã naştere prin cezarianã au ridicat probleme de diagnostic diferential, dubiile mentinându-se şi intraoperator. Doar examenul histopatologic al piesei de rezectie au exclus posibilitatea etiologiei neoplazice, confirmând diagnosticul de boalã Crohn. Ulterior, dupã initierea tratamentului specific, pacienta a mai prezentat douã episoade de rectoragii cu dureri abdominale, dar cu aspect colonoscopic cvasinormal şi care s-au remis sub tratament conservator.
În celelalte 5 cazuri a fost nevoie de mai mult de 2 interventii chirurgicale, evolutia postoperatorie fiind grevatã de aparitia complicatiilor, cele mai frecvente fiind fistula intestinalã sau anastomoticã, supuratiile şi ocluzia intestinalã.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Observatia 3
Tabloul clinic ocluziv a impus laparatomia de urgentã în cazul unei paciente de 34 de ani care prezenta de câteva luni dureri abdominale intense şi scãdere ponderalã marcatã, dar la care examenul computer tomograf nu evidentiase aspecte patologice. Intraoperator s-au constatat 3 zone de stenozã segmentarã ilealã cu lungimi de cca 5 cm dar şi un bloc inflamator tumoral ce cuprinde ileonul terminal şi cecul. (Fig. 3) S-a tinut cont de starea generalã precarã a pacientei şi de posibilitatea ca evolutia ulterioarã a blocului inflamator sa fie bunã sub tratament medicamentos atunci când s-a ales ca optiune terapeuticã entero-enteroanastomoza laterolateralã de scurtcircuitare. La 7 zile postoperator survine însã fistula de anstomozã ce impune reinterventia, cu ridicarea blocului tumoral ileocecal, dar şi a stenozelor ileale şi a anastomozei dehiscente partial. În conditiile expuse am ales solutia temporarã e unei ileostomii terminale. Dupã 6 luni de evolutie favorabilã sub tratament antiinflamator, cu salicilati şi cortizon, cu un câştig ponderal important, se reintegreazã în tranzit colonul printr-o ileo-coloanastomozã T-L. Ulterior, deşi continuã tratamentul medicamentos, pacienta dezvoltã în urmãtorii 2 ani un proces aderential strâns responsabil de aparitia unui pseudochist peritoneal de cca 20 cm, confundat tomografic cu o leziune chisticã ovarianã şi sanctionat chirurgical şi ulterior a unui sindrom ocluziv acut. Cea de-a 4 interventie chirurgicalã a necesitat o viscerolizã extrem de laborioasã întreaga masã enteralã fiind înglobatã într-un proces extensiv de aderente fibroase. (Fig. 4) Evolutia post-operatorie a fost favorabilã.
Observatia 4
A fost un alt caz ce a pus probleme de diagnostic etiologic şi ulterior de evolutie postoperatorie. Era vorba de o pacientã de 19 ani, care suferise o apendicectomie pentru apendicitã acutã gangrenoasã cu 6 luni anterior declanşãrii unei simptomatologii polimorfe şi nespecifice: dureri abdominale, rectoragii, febrã şi eritem nodos. Identificarea tomograficã a unei mase complexe ce cuprinde ileonul şi colonul ascendent ridicã suspiciunea unei formatiuni neoplazice, al cãrui aspect intraoperator – bloc tumoral cu perforatie posterior de valvulã ileocecalã nu lasã alternativã unei ileohemicolectomii drepte cu ileotransversoanastomozã. Imediat postoperator pe tubul de dren se exteriorizeazã secretie intestinalã care pune la îndoialã integritatea anastomozei sau ridicã suspiciunea unei leziuni iatrogene intestinale, şi impune reintrerventia chirurgicalã. Controlul amãnuntit al complexului anastomotic şi al întregului tract digestiv nu evidentiazã locul şi cauza exteriorizãrii lichidului intestinal, care va reapare şi va persista şi dupã aceastã a doua operatie. Controlul radiologic cu substantã de contrast pe tubul de dren evidentiazã comunicarea cu tractul intestinal (Fig. 5), dar debitul relativ redus (cca. 100ml /24 ore), toleranta bunã şi evolutia favorabilã a pacientei permit, ca dupã confirmarea histopatologicã a diagnosticului de boalã Crohn, sã se instituie tratament conservator cu antiinflamatorii steroidiene. Sub acest tratament fistula îşi scade treptat debitul şi dispare dupã cca 4 luni de la interventia chirurgicalã, sub tratament cu cortizon.
Observatia 5
Un pacient de 42 de ani, cu un tablou clinic initial (febrã, dureri abdominale difuze), apãrut tot dupã sanctiunea chirurgicalã a unei apendicite acute gangrenoase, a sugerat posibiltatea unei complicatii peritonitice postapendicectomie ce a impus reinterventia la doar 2 sãptãmâni dupã prima operatie. Laparatomia medianã pune în evidentã o tumorã de colon stâng perforatã posterior pentru care s-a practicat o colectomie segmentarã cu colocoloanastomozã termino-terminalã. În ziua 8 postoperator, pacientul dezvoltã o peritonitã stercoralã generalizatã determinatã de desfacerea anastomozei care a fost rezolvatã prin desfiintarea anstomozei, închiderea capãtului distal şi exteriorizarea în colostomie terminalã a capãtului colonic proximal. Diagnosticul histo-patologic de boalã Crohn pe piesa de rezectie a explicat aparitia acestei fistule anastomotice dupã colectomie, dar şi evolutia dificilã a pacientului cu scãdere ponderalã marcatã (15 kg / 2 luni), cu prezenta unor ulceratii la nivelul colonului transvers şi dezvoltarea unei fistule cutanate purulente întretinute de bontul sigmoidian (evidentiatã prin irigografie). Dupã instituirea tratamentului antiinflamator cortizonic, se practicã excizia fistulei sigmoidocutanate, desfiintarea colostomiei şi refacerea tranzitului intestinal prin colo-coloanastomozã T-T. Evolutia postoperatorie a fost din nou îngreunatã de aparitia unei fistule anastomotice, cu aspect intestinal, de data asta redusã cantitativ (cca 20 ml), care s-a închis sub tratament conservator.

Figura 5
Figura 6
Figura 7

Observatia 6
Acest caz pledeazã pentru constatarea cã nici examenul histopatologic nu este întotdeauna suficient de sensibil în precizarea diagnosticului de boalã Crohn. A fost vorba de un pacient de 53 de ani care prezenta rectoragii, pierdere în greutate, iar examenul colonoscopic evidentiazã aspect similar unei polipoze multiple cu degenerare malignã localizatã la nivelul colonului transvers. (Fig. 6) Intraoperator se constatã o formatiune tumoralã ce cuprinde flexura splenicã şi treimea stângã a colonului transvers, fãrã determinãri secundare hepatice sau peritoneale. Se practicã hemicolectomie stângã lãrgitã cu transverso-rectoanastomozã termino-terminalã transmezentericã. Evolutie postoperatorie este grevatã în ziua 10 de o fistulã de anastomozã motiv pntru care se reintervine, se desfiinteazã anastomoza şi se practicã colostomie terminalã pe colunul transvers. Evolutia postoperatorie este favorabilã în perioada imediat urmãtoare dar, la 4 luni postoperator, apare o fistulã cutanatã purulentã care se dovedeşte, prin fistulografie cu substantã de contrast, a comunica cu bontul rectal. (Fig. 7) Se reintervine şi se practicã excizia fistulei rectocutanate şi resutura bontului rectal şi se reanalizeazã examenul histopatologic. Confirmarea diagnosticului de boalã Crohn explicã evolutia ulterioarã, reaparitia fistulei purulente cutanate de data aceasta având dublã comunicare – atât cu rectul cât şi cu colonul ascendent, şi impune instituirea tratamentul cu prednison (1 mg/kgc), asociat cu salazopirinã. Sub acest tratament fistula şi-a diminuat debitul, dar dupã 6 luni de exteriorizare a cca 10 ml de secretie purulentã zilnic se ia în discutie adoptarea unei terapii mai agresive, cu chimioterapice sau chiar a unei terapii biologice.
Observatia 7
Pacientã de 76 de ani, histerectomizatã, care prezintã o formatiune tumoralã fixã în flancul şi fosa ilica stângã şi fecalurie. Intraoperator se constatã un bloc tumoral masiv ce include colonul sigmoid, rectul, bontul vagional şi vezica urinarã care ocupã şi blocheazã întreg pelvisul. Se practicã colostomie în continuitate pe colonul transvers, cu evolutie postoperatorie favorabilã, cu disparitia fecaluriei. Dupã 18 luni pacienta se reinterneazã cu tabloul unei ocluzii intestinale prin eventratie parastomalã încarceratã. Interventia chirurgicalã rezolvã eventratia parastomalã şi evidentiazã acelaşi bloc tumoral pelvin, fãrã a fi evolutiv de la interventia precedentã şi fãrã determinãri secundare hepatice sau peritoneale. Se ia în considerare un posibil diagnostic de boalã Crohn (nu s-au putut preleva însã biopsii din blocul tumoral la niciuna dintre interventiile chirurgicale) şi se instituie tratament cortizonic. În continuare pacienta este asimptomaticã sub tratament antiinflamator dupã aproximativ 3 ani.

Discutii
Pacientul cu boalã Crohn poate prezenta un tablou clinic polimorf şi nespecific, care include dureri abdominale, diaree sanghinolentã, pierdere în greutate, tulburãri metabolice grave, afectiuni hepatice, afectiuni ale tegumentelor, afectiuni septice perianale, etc.
În toate cazurile poate fi pusã în evidentã o participare imunitarã sistemicã, dar şi localã. De altfel este logic sã considerãm cã în generarea acestui tablou patologic complet sunt implicati mai multi factori imunologici:
a. Sistemul imunitar de la nivelul mucoasei intestinale are rolul esential în declanşarea şi întretinerea procesului inflamator. Având în vedere procesul de nutritie celulele mucoase tractului digestiv vin în contact cu un numãr foarte mare de bacterii şi sunt supuse impactului unui numãr foarte mare de antigene pe care trebuie sã le recunoascã şi sã le accepte.
La toate aceste agresiuni externe mucoasa se apãrã printr-un mecanism celular foarte complex la care participã atât celulele locale, dar şi sistemul imunitar al organismului prin producerea şi prin interventia de anticorpi şi celule T - helper.
b. Factori genetici implicati în boala Crohn
Studii clinice au arãtat cã frecventa de aparitie a bolii la rudele apropiate este de aproximativ 20% (1) existând concordante în ceea ce priveşte vârsta de aparitie, dar şi gravitatea bolii la membrii unei familii afectati de boalã Crohn. (1)
Probabilitatea de a face boala este de aproximativ 44% la gemenii unizigoti fatã de numai 5% la cei bizigoti. (1) Existã de asemenea studii care asociazã anumite modificãri la nivelul genei 16 şi regiunii HLA a cromozomului 6 cu susceptibilitatea la a face boala Crohn (25% din pacienti au aceste mutatii), dar numai la forma ilealã de boalã. (4)
Alti factori de risc: (1)
- fumatul este un factor de risc major, boala fiind de douã ori mai frecventã la fumãtori şi cu o evolutie mai gravã;
- apendicectomia - fãrã a putea oferi o complicatie, s-a constatat cã ablatia apendicelui are efect protector şi fatã de RUH şi fatã de boala Crohn;
- stres-ul pare sã aibã un rol considerabil în reactivarea bolilor inflamatorii intestinale, el fiind responsabil de creşterea permeabilitãtii mucoasei intestinale pentru bacterii;
- factori infectioşi - s-a încercat gãsirea de similitudini între boala Crohn şi boala John’s care apare la cai şi care este produsã de Mycobacterium Paratuberculosis. Concret însã bacteria nu a putut fi pusã în evidentã în tesuturile afectate de boala Crohn. De asemenea tratamentul cu tuberculostatice nu a dat rezultatele aşteptate.
În ce priveşte afectarea pe sexe, boala Crohn este mai des întâlnitã la femei şi la populatia caucazianã fatã de cea de culoare.
În general, existã douã perioade de vârstã între 10 – 30 ani şi 50 – 70 ani când frecventa este maximã.
Localizarea pe ileonul terminal este forma cea mai putin agresivã, boala rãmânând latentã, fãrã nicio manifestare clinicã pentru ani de zile dupã rezectie. O situatie aparte o reprezintã localizarea multiplã a bolii pe intestinul subtire când recidivele sunt foarte dese.
Şi mai grav evolueazã leziunile bolii Crohn la nivelul colonului când practic remisiunile complete sunt exceptii, odatã instalatã boala evoluând în pusee cu tendintã la complicatii (sepsis local, obstructie, hemoragie, fistulizare).
De mentionat cã pacientul cu boalã Crohn cu localizare intestinalã poate dezvolta complicatii mecanice şi în afara puseelor evolutive ale bolii, dar ele sunt mai putin grave nefiind grevate de sepsis şi fistule.
Unele dintre complicatiile bolii Crohn pot cauza decesul, mortalitatea fiind mai crescutã în sepsis şi malignizare.
În general, se admite cã aproximativ 20% din pacientii cu boalã Crohn vor prezenta complicatii cu caracter de urgentã chirurgicalã. Astfel, pe un lot de 303 bolnavi cu Crohn, Truelove şi Pena (1976) (1) raporteazã 42 sepsisuri intra-abdominale, 22 fistule entero-cutanate, 15 fistule entero-enterale şi 10 fistule anale. Ocluzia intestinalã a fost prezentã la 10 pacienti, într-un caz a fost constatatã hemoragie intestinalã masivã, un alt caz a prezentat dilatatie toxicã. La aceşti pacienti tabloul clinic poate fi completat de una sau mai multe manifestãri extraintestinale (în acelaşi studiu18 pacienti au prezentat artritã în 6 cazuri, spondilitã anchilo-poeticã - 3 cazuri, eritem nodos în 5 şi colangitã sclerogenã în 4 cazuri). S-au înregistrat 4 cazuri de cancer colonic şi 14 decese survenite fie imediat postoparator – 8 cazuri, fie tardiv prin sindrom de intestin scurt - 2 cazuri, malabsorbtie 1 caz, cancer – 2 cazuri.
Raritatea bolii în arealul nostru geografic face ca de multe ori aceste complicatii sã fie etichetate drept malignitate (de intestin subtire sau colon), în timp ce simptomatologia sugereazã diagnosticul de abdomen acut (hemoragie, perforatie, ocluzie) impunând interventia chirurgicalã de urgentã.
Diagnosticul imagistic actual cuprinde:
- Radiografia abdominalã simplã are valoare limitatã. Se poate uneori observa edemul peretelui intestinului subtire sau al colonului, iar în cazul perforatiilor se pot observa imagini aerice extralumenale.
- Capsula endoscopicã wireless, recent utilizatã are valoare exceptionalã, putând diagnostica boala Crohn cu localizare pe intestinul subtire altfel inaccesibilã altor explorãri imagistice directe.
- Colonoscopia diagnosticheazã localizãrile colonice ale bolii Crohn, prezentând şi avantajul decisiv al posibilitãtii prelevãrii de biopsii.
- Irigografia pune în evidentã, atunci când existã, traiectele fistuloase (interne sau externe) în timp ce examinarea cu dublu contrast poate diagnostica localizãrile colonice ale bolii.
- Examenul CT pune în evidentã mai ales modificãrile extraluminale ale bolii Crohn, dar şi îngroşãri ale peretelui intestinal.
- Examinarea RMN cu substantã de contrast, introdusã prin sondã nasojejunalã pentru intestinul subtire (enteroclysis) sau prin clismã pentru colon, deşi nu este o tehnicã unanim acceptatã oferã imagini cu rezolutie foarte mare a peretelui intestinal afectat. Mai des utilizatã este în precizarea numãrului şi traiectelor fistuloase din boala Crohn cu localizare perinealã. RMN-ul tinde sã înlocuiasã complet explorãrile bazate pe radiatii ionizante.
Diagnosticul paraclinic serologic este uneori posibil, el putând fi numai bãnuit, fãrã a avea elemente specifice patognomonice.
Diagnosticul de certitudine se pune numai prin examenul histopatologic al pieselor de rezectie, fiind tipicã afectarea tuturor straturilor peretelui intestinal cu agregate limfocitare şi granuloame cu celule gigante multinucleate, microabcese, fisuri profunde, edem şi fibrozã. (Fig. 8, 9, 10)

Figura 8
Figura 9
Figura 10

Strategia terapeuticã a bolii Crohn, boalã inflamatorie cu evolutie în pusee, urmãreşte în primul rând inducerea remisiunii procesului inflamator acut, mentinerea remisiunii odatã obtinute şi evitarea evolutiei cãtre complicatii. Aceste deziderate se obtin cu ajutorul terapiei medicamentoase, terapie standardizatã pe grade de activitate şi gravitate a inflamatiei:
- Glucocorticoizii induc remisiunea rapidã a bolii în toate localizãrile. Budesonidul, o variantã mai nouã de glucocorticoid are efect mai bun pe localizarea colonicã. Nu sunt folosite pentru mentinerea remisiunii datoritã efectelor adverse.
- Salicilatii (sulfasalzina) sunt drogurile de primã linie utilizate în inducerea remisiunii, avînd efect pe localizarea ileocolicã sau colonicã, şi mai putin pe cea ilealã izolatã.
- Antibioticele cu actiune intestinalã localã au rolul de reduce colonizarea bacterianã şi secundar inflamatia la nivelul peretelui intestinal. Sunt utilizate pe scarã largã metronidazolul, ciprofloxacina sau alte antibiotice cu spectru larg.
- Imunosupresoarele (azathioprina cu metabolitul sãu 6-mercaptopurina, Methotrexatul şi Ciclosporina) au rolul de a induce atât remisiunea boli cât şi a controla recãderile.
- Terapia biologicã (Infliximab, Adalimumab) este reprezentatã de blocantii moleculelor TNFa, - citokine inflamatorii care actioneazã ca primi mediatori în procesul inflamator intestinal, sunt utilizate atunci când procesul inflamator nu mai rãspunde la terapiile standard. Asigurã vindecarea leziunilor endoscopice şi mentine aceastã vindecare timp îndelungat.
Tratamentul chirurgical deşi rezervat complicatiilor bolii, aşa cum am vãzut şi la cazurile noastre, este frecvent utilizat în managementul bolii Crohn. Se considerã astfel cã 90% dintre pacientii cu boalã Crohn vor avea nevoie, la un moment dat al evolutiei bolii de o interventie chirurgicalã. Indicatiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de:
- Hemoragia digestivã inferioarã – în special când este masivã, când nu cedeazã la tratament conservator sau când este recurentã (5).
- Perforatie (abcese, fistule interne sau externe) apare la cca 1-3% din pacientii cu B Crohn (în special cu localizare ilealã şi mai rar colonicã) (6).
- Obstructie intestinalã (stricturi, aderente şi bride interviscerale şi visceroparietale).
- Colita acutã fulminantã, apare mai rar decât în colita ulcerativã, poate afecta 5-10 % din bolnavii cu boala Crohn cu localizare colicã, şi necesitã sanctiune terapeuticã de urgentã în cazul complicatiilor: dilatatia toxicã, perforatia, mai rar hemoragia. (7)
- Blocuri inflamatoii viscerale (mimeazã tumori intraperitoneale).
- Boala perianalã (fistule, fisuri).
- Malignizare.
Interventia chirurgicalã are indicatie de urgentã sau electivã, în functie de complicatia pentru care se intervine şi de localizarea procesului inflamator responsabil de simptomatologie.
Au fost stabilite câteva reguli de bazã în managementul chirurgical al bolii Crohn (8):
1. Este impus întotdeauna de tabloul clinic şi nu de modificãrile radiologice.
2. Trebuie sã evite rezectiile întinse ale intestinului subtire. Rezectiile largi nu sunt indicate în inflamatiile acute sau în leziunile difuze.
3. Trebuie sã evite aparitia incontinentei postoperatorii, prezervând cât se poate de mult rectul în rezectiile colonice întinse. Cu toate astea se preferã de cele mai multe ori o stomã continentã decât lãsarea unui segment anorectal cu leziuni (b. Crohn perianalã) care sã fie însotit de incontinentã.
4. Trebuie sã fie sigur, cu o ratã a morbiditãtii cât mai micã prin utilizarea antibioterapiei profilactice şi evitarea anastomozelor în sepsis.
5. Tratamentul chirurgical, preferabil conservativ în dauna rezectiilor, trebuie sã fie fãcut cât mai precoce, evitând aparitia complicatiilor septice sau iatrogeniile severe determinate de un tratament medicamentos ineficient şi prelungit.
6. Principiile chirurgiei nu trebuie compromise de terapiile medicamentoase oricât de noi ar fi ele.
Pornind de la faptul binecunoscut cã boala Crohn afecteazã întregul tract digestiv, şi cã nu poate fi vindecatã definitiv niciodatã, s-a postulat ideea ca rezectia intestinalã trebuie sã fie cât mai limitatã, cu atât mai mult cu cât rata recurentei este independentã de extensia rezectiei intestinale sau limfatice, şi mai mult, nu creşte dacã marginile de rezectie se dovedesc histopatologic a fi implicate în procesul inflamator. (9) De aceea în cazul localizãrii colice, rezectiile segmentare urmate de anastomozã nu au o ratã de recidivã mai mare decât colectomiile subtotale urmate de ileorecto-anastomozã. (10) Mai mult, pentru stenozele segmentare ileale se pot practica, pe lângã rezectii segmentare cu entero-enteroanastomoza (atitudine de adoptat când se asociazã tumori, fistule) fie stricturoplastii fie chiar dilatatii endos-copice în localizãrile ileale distale. (11) Procedeele de bypass intern cu lãsarea pe loc, dar în afara tranzitului a segmentului intestinal purtãtor de boalã Crohn sunt astãzi mult mai rar folosite avînd o ratã mai mare de recurentã a bolii, sechele metabolice, sepsis local persistent şi o ratã mai mare de malignizarea a segmentului scurtcircuitat, în timp ce ileo-stomia este efectuatã în conditii de sepsis local când riscul unei anastomoze este extrem de mare. (11)
Interventiile chirurgicale în tratamentul bolii Crohn trebuie sa fie bine cântãrite pentru cã se însotesc de complicatii, care de cele mai multe ori impun alte şi alte reinterventii chirurgicale. Dintre complicatiile postoperatorii, aşa cum s-a vãzut şi la cazurile prezentate de noi, amintim:
Perforatia, liberã în peritoneu sau conducând la fistule postoperatorii enterocutanate: Abcese psoas:; Hemoragie gastrointestinalã masivã; Ocluzie intestinala precoce sau tardivã; Stricturi şi stenoze la locul anastomozei. Existã studii numeroase care dovedesc cã riscul stenozei sau fistulelor anastomotice este mult mai mic în cazul anastomozelor mecanice latero-laterale (2% la 2 ani) fatã de anastomozele realizate manual în maniera termino-terminalã (43%) (12,13,14,15)
Malignizarea în rândul pacientilor cu boalã Crohn are un risc dovedit de aparitie mai mare decât în populatia generalã. Cel mai frecvent aceşti pacienti dezvoltã adenocarcinoame, leucemie sau limfoame, tumori carcinoide sau carcinoame scuamoceulare în formele anoperianale.
Neoplasmul de intestin subtire, formã extrem de rarã, are un risc de aparitie la aceastã categorie de bolnavi de 12-60 de ori mai mare decât în populatia generalã. Factorii de risc sunt reprezentati de vârsta tânãrã la debutul bolii, evolutia îndelungatã, fumatul, forma difuzã de boalã, lãsarea pe loc a segementelor de intestin scurtcircuitate purtãtoare de inflamatie.
Neoplasmul colorectal este de 5 ori mai frecvent fatã de populatia generalã. Riscul creşte pentru pacientii în vârstã, care au o formã difuzã de boalã eventual în evolutie de mult timp, mai ales atunci când au segmente colonice scurtcircuitate sau prezintã zone de stenozã (6,8% din pacientii cu stricturã colonicã dezvoltã neoplasm fatã de 0,7% din cei ce nu au stricturi).
Mortalitatea în rândul pacientilor cu boala Crohn este ridicatã (rata standardizatã a mortalitãtii SMR 1,85) (16) Majoritatea studiilor aratã acest lucru, indicând cã mortalitatea este mai mare în rândul femeilor, mai ales a celor diagnosticate înaintea vârstei de 50 de ani (SMR 3,42) fatã de bãrbati (SMR 1,1) (17). De asemenea localizarea colonicã se însoteşte de o mortalitate mai mare decât cea pe intestinul subtire. (16) Dintre cauzele de deces cele mai frecvente sunt malignizarea, complicatiile septice şi ale tratamentului cu steroizi, în special dupã interventiile chirurgicale. Dintre complicatiile postoperatorii care au dus la deces în rândul acestor pacienti au fost citate în literaturã sindromul de intestin scurt, sepsisul consecutiv fistulelor anastomotice, sângerarea, trombembolismul sau infarctul intestinal (18,19,20).

Concluzii
Boala Crohn trebuie suspectatã ori de câte ori la un pacient, cel mai frecvent tânãr, evolueazã o simptomatologie polimorfã, recurentã (dureri abdominale, rectoragii, scãdere ponderalã, eventualã afectare extradigestivã), cu episoade de acutizare sau dacã intraoperator aspectul leziunii ridicã dubii asupra etiologie neoplazice sau inflamatorii. Diagnosticul pozitiv impune examene radiologice, computer tomografie sau MRI, şi este certificat prin examen histopatologic al biopsiei recoltate endoscopic sau al piesei de rezectie.
Tratamentul chirurgical trebuie individualizat fiecãrui caz în parte şi adresat numai complicatiilor bolii (ocluzie, fistule, perforatii, hemoragii digestive). Rezultatele cele mai bune se obtin dupã rezectii intestinale limitate cu anastomoze laterolaterale. Sunt de evitat scurtcircuitarea zonelor de intestin inflamate şi stenozante cu lãsarea lor pe loc – ceea ce aduce riscul de malignizare a intestinului scos din tranzit.
Tratamentul chirurgical trebuie obligatoriu completat de cel medicamentos complex şi de dispensarizare în serviciile de gastroenterologie, pentru cã afectiunea nu se vindecã niciodatã, dar se pot obtine şi mentine perioade lungi de remisiune a procesului inflamator.
Şi nu în ultimul rând, aşa cum de altfel credem cã a rezultat din cele prezentate, chirurgul care opereazã un pacient cu boalã Crohn trebuie sã se aştepte la aparitia de complicatii postoperatorii care de multe ori impun reinterventii multiple.

Bibliografie
1. Keighley, M.R.B., Williams, N.S. - Ch 42. Crohn's Disease: Aetiology, Pathology, Diagnosis and Medical Treatment. în “Surgery of The Anus, Rectum & Colon”, 3-rd Ed, Saunders-Elsevier, 2008, pag. 1881-1942.
2. Shivananda, S., Lennard-Jones, J., Logan, R., FEAR, M., PRICE, A., CARPEMTER, L. - Incidence of inflammatory bowel disease across europe: is there a difference between north and south? Result of the European collaborative study on IBD. Gut, 1996, 39:690.
3. Gheorghe, C., Pascu, O., Gheorghe, L., Iacob, R., Dumitru, E., Tantau, M., Vadan, R., Goldis, A., Balan, G., Iacob, S., dobru, D., Saftoiu, A. - Epidemiology of inflammatory disease in adults who refer to gastroenterology care in Romania: a multicentre study. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2004, 16:1153.
4. Ahmad, T., Armuzzi, A., Bunce, M., Mulcahy-Hawes, K., Marshall, S.E., Orchard, T.R., Crawshaw, J., Large, O., De Silva, A., Cook, J.T., Barnardo, M., Cullen, S., Welsh, K.I., Jewell, D.P. - The molecular classification of the clinical manifestations of Crohn's disease. Gastroenterology, 2002, 122:854.
5. Veroux, M., Angriman, I., Ruffolo, C., Barollo, M., Buffone, A., Madia, C., Caglià, P., Fiamingo, P., D'Amico, D. - Severe gastrointestinal bleeding in Crohn's disease. Ann. Ital. Chir., 2003, 74:213.
6. Werbin, N., Haddad, R., Greenberg, R., Karin, E., Skornick, Y. - Free perforation in Crohn's disease, Isr Med. Assoc. J., 2003, 5:175.
7. Keighley MRB, Williams NS - Ch 45. Surgical treatment: Colorectal Crohn's Disease. în “Surgery of The Anus, Rectum & Colon”, 3-rd Ed, Saunders-Elsevier, 2008, pag. 1943-1995.
8. Keighley, M.R.B., Williams, N.S. - Ch 43. Special Considerations in Crohn's Disease In Surgery of The Anus, Rectum & Colon, 3-rd Ed, Saunders-Elsevier, 2008, pag. 1863-1880.
9. Yamamoto, T., Allan, R.N. & Keighley, M.R.B. - Strategy for surgical management of ileocolonic anastomotic recurence in Crohn's disease. World J. Surg., 1999, 23:1055.
10. Andersson, P., Olaison, G., Hallbook, O., Sjodal, R. - Segmental resection or subtotal colectomy in Chron's colitis. Scand. J. Gastroenterol., 2002, 45:47.
11. Keighley, M.R.B., Williams, N.S. - Ch 44. Surgical Treatment of Small Bowel Crohn's Disease In Surgery of The Anus, Rectum & Colon, 3-rd Ed, Saunders-Elsevier, 2008, pag. 1881-1942.
12. Hashemi, M., Novell, J.R., Lewis, A.A. - Side-to-side anastomosis may delay recurrence in Crohn’s disease. Dis. Colon Rectum, 1998, 41:1293.
13. Munoz-Juarez, M., Yamamoto, T., Wolff, B.G., Keighley, M.R.B. - Wide-lumen stapled anastomosis versus conventional end-to-end anastomosis in the treatment of Crohn’s disease. Dis. Colon Rectum, 2001, 44:20.
14. Yamamoto, T., Bain, I.M., Mylonakis, E., Allan, R.N., Keighley, M.R.B. - Stapled functional end-to-end anastomosis versus sutured end-to-end anastomosis after ileocolonic resection in Crohn’s disease. Scand. J. Gastroenterol., 1999, 7:708.
15. Scarpa, M., Angriman, I., Barollo, M., Polese, L., Ruffolo, C., Bertin, M., Pagano, D., D’Amico, D.F. - Risk factors for recurrence of stenosis in Crohn’s disease. Acta Bio Medica, 2003, 74(Suppl. 2):80.
16. Wolters, A.F. L., Russel, M.G., Sijbrandij, J., Schouten, L.J., Odes, S., Riis, L., Munkholm, P., Bodini, P., O’Morain, C., Mouzas, I.A., Tsianos, E., Vermeire, S., Monteiro, E., Limonard, C., Vatn, M., Fornaciari, G., Pereira, S., Moum, B., Stockbrügger, R.W. - Crohn’s disease: increased mortality 10 years after diagnosis in a Europe-wide population based cohort. Gut, 2006, 55:510.
17. Jess, T., Winther, K.V., Munkholm, P., Langholz, E. & Binder, V. - Mortality and causes of death in Crohn's disease: follow-up of a population-based cohort in copenhagen county. Denmark. Gastroenterology, 2002, 122:1808.
18. Andrews, H.A. & Allan, R.N. - Crohn's disease of the small intestine. în “Inflammatory Bowel disease”, 2nd Ed., sub redactia Allan R.N., Keighley M.R.B., Alexander-Williams J., & Hawkins C., Churchill Livingstone (Edinburgh), 1990, pag. 329-337.
19. Pasalega, M., Calotã, F., Paraliov, T., Mesinã, C., Vîlcea, D., Tomescu, P., Pãnus, A., Tenea, T., Mirea, C., Trascã, E., ene, D., Vasile, I. - Boala Crohn. Consideratii clinicoterapeutice. Chirurgia (Bucur.), 2005, 100:495.
20. Ghidririm, Gh., Ignatenco, S., Misin, I., Gagãuz, I., Tiple, I., Cutitari, I., Zastavnitchi, Gh. - Boalã Crohn recidivantã în anastomoza ileo-colicã complicatã cu fistulã duodenalã. Chirurgia (Bucur.), 2007, 102:607.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2019