Stentarea esofagului: tehnicã si eficientã

  1. Home
  2. Articles

Stentarea esofagului: tehnicã si eficientã

G. Constantinescu, E. Crãciun, C. Balahura, I. Doras, R. Oprita, D. Bruckx
Original article, no. 6, 2009
* Clinica de Gastroenterologie, Sp de Urgentã Floreasca, Bucuresti
* Clinica de Gastroenterologie


Consideratii generale (1)
Este un truism deja faptul cã obstructiile maligne ale esofagului sunt o patologie frecventã. În plus cancerul esofagului şi al jonctiunii esocardiale reprezintã, din pãcate, o patologie cu un volum numeric în creştere evidentã pe toate statisticile medicale din lume. Obstructia tubului digestiv superior este o conditie medicalã de urgentã, ce impune mãsuri rapide de refacere a permeabilitatii lumenului digestiv. Dacã acest lucru nu se realizeazã starea biologicã a pacientului se poate degrada relativ rapid fãcând imposibilã orice tentativã de abordare a bolii de fond. Practic este inacceptabil prin perspectiva medicinii moderne sã nu se întreprindã mãsuri pentru ca pacientul sã se poatã alimenta sau hidrata. Chirurgia clasicã poate realiza acest deziderat, dar din pacate, adesea numai într-o manierã paliativã, interventia cu intentie curativã putând fi aplicatã doar într-un numãr mic de cazuri.
Spectrul patologiei esofagiene generatoare de disfagie este foarte divers, începând cu tulburãrile motorii şi mergând pânã la cancerul de esofag. Tulburãrile motorii, patologia diverticularã, stenozele benigne inclusiv cele postcaustice şi postoperatorii sunt obiectul unei abordãri diferite în comparatie cu patologia din sfera oncologicã - dacã discuti din punctul de vedere al posibilitãtii protezãrii esofagului. Actualmente, între cauzele obstructive, malignitãtile ocupã din pãcate, un loc dominant.
În principiu cancerul esofagian, cu variantele histologice de adenocarcinom sau carcinom scuamos, este principala cauzã de malignitate obstructivã a esofagului (2). Aproape toate studiile care se referã la problematica montãrii de stenturi esofagiene iau în calcul doar cancerul esofagian. Cu o mare frecventã însã, cancerul bronhopulmonar şi tumorile mediastinale obstructive, pot genera aceleaşi consecinte, care sunt nefaste pentru posibilitatea nutritiei pe cale naturalã şi pentru curba ponderalã. De asemenea fistulele esotraheale, esomediastinale sau esopleurale, atunci când indicatia chirurgicalã este limitatã, pot beneficia de inserarea de stenturi partial sau total acoperite destinate colmatãrii endoluminale a fistulei. În plus recidivele postoperatorii apãrute dupã gastrectomii efectuate pentru malignitãti diverse, contribuie şi ele numeric la patologia destinatã stentãrii.
Clasic aproape toate malignitãtile obstructive ale esofagului ajungeanu la o sanctiune chirurgicalã fie ea cu intentie curativã fie paliativã – chirurgia fiind singura solutie pentru restaurarea tranzitului digestiv. Posibilitatea inserãrii de proteze pe cale endoscopicã este, actualmente, o alternativã rapidã şi comodã la chirurgia paliativã şi tehnologia încearcã sã identifice dispozitive din ce în ce mai eficiente.
Ratiunea montãrii protezelor esofagiene este evidentã şi principala motivatie este determinatã de necesitatea aplicãrii terapiilor oncologice. În egalã mãsurã însã şi calitatea vietii pacientului este importantã şi acest lucru meritã analizat. Este evident cã restaurarea alimentatiei pe cale naturalã este un avantaj cert în special pentru calitatea vietii pacientului, dacã se comparã de exemplu cu montarea de gastrostome.
În aceastã ordine de idei utilizarea de stenturi expandabile pare o optiune rationalã. Stenturile creeazã o permeabilitate digestivã relativ durabilã şi în general eficientã. În plus posibilitatea alimentatiei pe cãi naturale este adesea un argument decisiv.
Stentarea esofagului - tehnica si dispozitivele

Generalitãti
Primele stenturi utilizate au fost confectionate din material plastic relativ rigid şi erau introduse utilizându-se o tehnicã laborioasã şi cu multe complicatii. În urma evolutiei tehnologice, cu circa 20 de ani în urmã, au apãrut stenturile autoexpandabile cu armãturã metalicã, fapt ce a permis insertia într-o zonã îngustã (obstructia tumoralã), care apoi este expandatã lent prin forta acumulatã de textura metalicã a stentului. Stenturile produse de Boston Microvasive şi Cook au întrunit cele mai multe sufragii ale endoscopiştilor interventionali. Anumite inconveniente ale stenturilor autoexpandabile metalice (acoperite total sau partial) se încearcã actualmente a fi surmontate de utilizarea de stenturi autoexpandabile din plastic sau materiale speciale.
Aşa cum reiese din statisticile economice ale firmelor, stentarea esofagului pare putin utilizatã în Romania dacã se calculeazã consumul anual de stenturi care se ridicã la sub o sutã pe an (vezi Tabelul 1). Din informatiile producãtorilor de stenturi cererile de material protetic sunt semnificative doar în 4-5 centre medicale din Romania: Cluj, Bucureşti, Iaşi, Timişoara. În ultimii ani s-au folosit numai stenturi expandabile. Aproape simultan în toate centrele medicale s-a renuntat la stenturile rigide de plastic (mai ieftine dar cu multe complicatii) (3) în favoarea celor expandabile (scumpe dar uşor de montat).
Figura 1
Figura 2

Stenturile de plastic rigid
Insertia de stenturi rigide de plastic pare sã fie actualmente doar de interes istoric. Protezarea esofagului cu stenturi de plastic are circa 35 de ani vechime şi astfel este procedeul cel mai vechi pe aceastã linie. Stenturile de plastic sunt relativ rigide şi au în mod obişnuit lungimi între 8 şi 20 de cm, cu diametrul intern pânã la 14 mm; vârful stentului are un design relativ mai ascutit în scopul de a depãşi mai uşor şi mai atraumatic tumora în timp ce ultima parte a dispozitivului - partea ce rãmâne deasupra stenozei - are o geometrie tronconicã având ca ratiune împiedicarea migrãrii distale (fig. 1 şi 2). Datoritã faptului cã un dispozitiv gros cum este un stent de plastic trebuie introdus printr-un lumen îngustat tumoral (cu diametru stenotic de 1-3 mm), anterior montãrii sunt necesare sedinte repetate de dilatare pânã la diametre de 15-20 de mm (cu bujii Savary-Gilliard, dilatatoare Eder Puestow etc). Şedintele de dilatare sunt laborioase, dureroase, sângerande şi au uneori un rezultat incert. Riscul dilatãrii excesive a tumorii stenozante pe esofag este traumatizarea patologicã a tesuturilor, aparitia de perforatii, redeschiderea sau mãrirea diametrului fistulelor preexistente, sângerare din zona stenozei etc. Montarea stenturilor de plastic este laborioasã, traumaticã, şi necesitã o analgosedare avansatã sau chiar intubatie pentru protectia cãilor respiratorii. Introducerea stenturilor rigide de plastic se efectueazã obligatoriu sub ecran radiologic care permite marcarea obstructiei şi pozitionarea stentului care este radioopac. Montarea stentului presupune utilizarea unor dispozitive speciale numite introducere – ce cuprind pushere şi bujii speciale de ghidaj.
Morbiditatea şi mai ales mortalitatea periinterventionalã pentru stenturi rigide de plastic sunt inacceptabil de mari fapt ce a limitat major utilizarea acestor procedee (2, 4, 5). Mortalitea şi morbiditatea mare periinterventionalã, dificultatea montãrii precum şi caracterul relativ cronofag al procedurii, a fãcut ca stentarea cu acest tip sã nu fie foarte avantajoasã. Ameliorarea disfagiei este însã evidentã şi invazia tumoralã sau cu tesut fibroconjunctiv a stentului este mai putin prezentã comparativ cu stenturile expandabile metalice. Din diferite motive tehnice, insertia protezelor rigide de plastic poate fi efectuatã intraoperator (6).
În Tabelul 2, sunt prezentate sintetic avantaje şi dezavantaje ale acestui tip de protezã (4).

Figura 3A
Figura 3B
Figura 3C
Figura 3D

Stenturile expandabile metalice
au înlocuit probabil totalmente protezarea rigidã. Montarea acestor tipuri de stenturi necesitã o tehnicã mai simplã, mãsuri analgosedative mult mai putine, dilatatia necesarã anterior montãrii este mult mai micã. În ce priveşte complicatiile, ele sunt putine dacã se respectã corect indicatiile (5). Oricum complicatiile legate de tehnica în sine a procedurii sunt foarte rare în mâini experimentate. Introducerea protezelor expandabile se poate efectua cu succes şi la pacientii caşectici sau la cei cu diferite grade de dispnee.
Stenturile expandabile au şi ele douã decenii de evolutie tehnicã. Este evident pentru practician cã design-ul actual este mult ameliorat fatã de cel initial şi are douã avantaje esentiale: primul este preîncãrcarea lui (cu alte cuvinte sunt comercializate în dispozitive gata de utilizare) şi al doilea este legat de faptul cã pot fi utilizate pentru orice diametru de stenozã esofagianã fãrã sã fie nevoie de dilatatii riscante.
Existã multe tipuri de stenturi expandabile produse de firme diferite. “Z” stenturile (fig. 3 A, B, C) se încarcã într-un introducer cu putin timp înaintea interventiei dar manopera cere o oarecare experientã şi cuprinde şi momente de hazard tehnic pentru începãtori. Între cele mai evoluate dispozitive la ora actualã, sunt cele preîncarcate de tipul Wallstent II şi Ultraflex (Fig. 3 D); montajul are un diametru extern de 8 mm, elibereazã uşor stentul, se pot reîncãrca/ sau repozitiona chiar dacã stentul a fost eliberat pe jumãtate.
Wallstent-urile sunt prototipul pentru simplitatea dispozitivului dar şi a uşurintei insertiei de cãtre medicul operator. Fatã de stenturile Ultraflex (din urmãtoarea generatie Boston Microvasive) Wallstenturile elibereazã o protezã cu o geometrie “fixã” de la început (practic încã din momentul deploierii are tendinta de a lua forma cilindricã). Stenturile Ultraflex se “muleazã” pe “geometria” esofagului şi a jonctiunii eso-cardiale în aşa fel încât, în momentele imediat dupã insertie riscul de migrare este mult mai mic decât la celelalte. În plus produc o dilatare mai “fiziologicã”. Deployment-ul “Z” stenturilor şi al Wallstenturilor începe distal şi se terminã proximal. Deployment-ul pentru tipul Ultraflex are o variantã care începe proximal dar şi una care începe distal.
Tehnica introducerii stenturilor expandabile (fig. 4-15) este simplã:
1) se identificã stenoza.
2) se marcheazã polul superior cu contrast sau clipmetalic.
3) se introduce ghidul Savary (sau în lipsa lui ghidul stiff de 0,38 mm) dincolo de tumorã, dupã care se extrage endoscopul.
4) se dilatã cu bujiile Savary de 7, 11 mm în functie de pozitia şi geometria stenozei (dilatatia prea mare poate favoriza migrarea stentului).
5) se introduce dispozitivul care contine stentul pe ghidul Savary prin canalul tumorii (introducerea stentului este recomandatã sub control fluoroscopic pentru identificarea în mişcare a reperelor).
6) se elibereazã stentul (deployment-ul) sub ecran radiologic având ca reper major marcajul marginii superioare.
Dacã diagnosticul anterior este bun, tehnica montãrii unui stent expandabil nu dureazã mai mult de 15 min şi nu necesitã decat analgosedare minimã.
Este foarte important de mentionat faptul cã pentru insertia stenturilor expandabile (mai ales în cazul celor preîncãrcate) nu este esential sã marchezi marginea inferioarã a obstructiei şi nici mãcar nu trebuie sã depãşeşti tumora cu endoscopul. Stenturile Ultraflex sau Wallstenturile nu necesitã dilatatie decât pânã la Savary 8-9 dacã proteza se va insera integral în esofag şi pânã la Savary 10-11 dacã protezezi o tumorã esocardialã sau de pol superior gastric cu invazia esofagului inferior. De asemenea stentul contine marcaje ale pozitiei viitoare expandate precum şi marcarea distinctã a pãrtii acoperite cu plastic. Timpul de montare este foarte scurt şi nu contine momente de hazard.
Între dezavantajele stenturilor expandabile mentionate: costul ridicat, posibilitatea invadãrii cu tesut conjunctiv reactiv, invazia tumoralã şi caracterul permanent al montãrii. Practic odatã montat stentul începe sã facã corp comun cu peretele tubului digestiv şi la scurt timp nu mai poate fi extras, dislocat sau repozitionat. Ca urmare aceste stenturi au intentie definitivã şi în consecintã nu sunt indicate pentru obstructiile benigne decât în situatii speciale. Existã la ora actualã stenturi autoexpandabile din plastic, Polyflex – Boston Microvasive care pot fi extrase, care nu genereazã hiperplazie conjunctivã reactivã dar din cauza diametrului mare al introducerului (12 mm) genereazã complicatii inacceptabile ca numãr. (Tabelul 3)

Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 12
Figura 13
Figura 14
Figura 15

Material si Metode
Studiul a avut în vedere pacientii la care am montat diferite tipuri de proteze esofagiene în perioada 1999 - 2009. Subiectii au fost înscrişi de la început în arhive informatice distincte. Am avut în vedere urmãtorii parametri care au fost înregistrati de la început:
- date de identificare inclusiv telefon;
- trimitãtor: institutie, medic, specialitate;
- indicatia şi simptomele bolii pentru care a fost trimis;
- detalii amãnuntite ale examenului endoscopic: distanta obstructiei, localizarea mucoasã sau extramucoasã a tumorii, tipul de marcare a obstructiei, tipul şi mãrimea dilatatoarelor utilizate;
- tipul de stent montat (firma şi dimensiuni);
- complicatiile la 48-72 de ore;
- reevaluarea endoscopicã şi clinicã în primele 30 de zile;
- evaluarea directã sau prin documente la intevale de 3 - 6 luni.
Criteriile de selectie a pacientilor (indicatiile de montare a stenturilor) au fost urmãtoarele:
1. Pacientul sã aibã o obstructie documentatã şi sã fie şi criticã, generatoare de disfagie.
2. Ca simptom principal sã domine disfagia şi nu inapetenta.
3. Obstructia sã fie la mai mult de 2 cm de sfincterul esofagian superior; în ce priveşte obstructia distalã s-a acceptat inclusiv cancerul jonctiunii esocardiale şi al polului superior gastric cu invazia esofagului inferior.
4. Dovada histologicã a bolii maligne.
5. Stadializarea computer tomograficã a cazului care sã certifice stadiul depãşit – inoperabil curativ.
6. Evaluare anterioarã de cãtre: chirurg toracic (sau chirurg generalist) şi oncolog (chimio sau radioterapeut) – ambii confirmând indicatia de montare a stentului.
7. Pacientul sã beneficieze de management oncologic ulterior montãrii protezei esofagiene.
Criteriile de excludere au fost:
1. Obstructia esofagianã la mai putin de 2 cm de jonctiunea faringo-esofagianã dacã pacientul nu avea traheostomã.
2. INR mai mare de 1,8 şi/sau necesitatea de a se continua tratamentul anticoagulant.
3. Anorexia dominantã.
4. Dependenta de oxigen.
5. Timp estimat de supravietuire sub 2 sãptãmâni (la aceste cazuri s-a apelat la dilatatii simple cu bujii pentru palierea disfagiei).
6. Evitarea cazurilor în care diagnosticul diferential benign/ malign este incert.
Tehnica montãrii stenturilor a fost descrisã mai sus. Ca element diferit fatã de manuale nu am marcat decât exceptional marginea inferioarã a obstructiei, utilizând numai marcarea marginii superioare. Acest lucru a permis scurtarea majorã a timpului de lucru şi eliminarea dilatãrilor excesive ale tumorii obstructive. Avantajul scãderii diametrului de dilatatie este comfortul pacientului şi în egalã mãsurã evitarea migrãrii distale a protezei.
Din protocol, stenturile Z, Wallstenturile, Medwark şi Endotechnik au fost urmãrite cel putin 24 de ore, cu examen radiologic de verificare a pozitiei în primele 24 de ore, şi post alimentar pentru acestã perioadã. Migrarea distalã în primele 24 de ore a impus şi manevre endoscopice de repozitionare. Pentru Ultraflex, stenturi care se muleazã pe obstructia tumoralã, timpul de spitalizare s-a scurtat la nivelul orelor şi nu am utilizat decât optional radiografia de verificare a pozitiei la 24 de ore.
În ce priveşte reluarea alimentatiei, pentru toate tipurile de proteze s-a efectuat la 18-24 de ore. În cazurile în care s-au montat stenturi Ultraflex cu ambele extremitãti în lumenul esofagian alimentatia s-a reluat la câteva ore de la terminarea procedurii.

Rezultate
Rezultatele sintetice sunt fãrã îndoialã corelate cu tipul de proteze folosite. Optiunea pentru un anumit tip de protezã a avut la bazã facilitatea montãrii dispozitivelor şi complicatiile mici perinterventionale.
Dispozitivele rigide de plastic se monteazã cu o mult mai mare dificultate decât cele flexibile şi de aceea au fost abandonate în 2004; în plus complicatiile generate (douã decese postinterventionale cu cauzalitate directã) au contribuit la renuntarea la aceastã tehnicã.
Experienta Spitalului de Urgentã Floreasca pentru diferite tipuri de proteze este sintetizatã în Tabelul 4.
S-a început în 1999 cu Z stent Wilson Cook care nu era preîncãrcat, avea un introducer de 11 mm şi era scump. Au urmat serii pentru stenturile de plastic (toate Wilson Cook) în total 7 cazuri alese la acea datã pentru costurile mici. Dat fiind complicatiile semnificative s-a trecut definitiv la proteze expandabile, de tipul celor preîncãrcate cu introducerul de 8 mm. În total 116 de cazuri de stenturi expandabile (10 cazuri - Z stenturi cu design de încãrcare ameliorat, 29 –Wallstent II, 71 cazuri Ultraflex, 2 Endotechnik, 4 Medwark).
În ce priveşte indicatiile:
· Adenocarcinomul esofagian 54%
· Cancerul esofagian scuamos 2,5%
· Cancerul jonctiunii esocardiale 10%
· Cancerul pulmonar 12%
· Recidiva pe esojejuno-anastomozã 11,5%
· Fistule eso-traheale/ eso-mediastinale 6%
· Tumori mediastinale obstructive 2,5%
· Alte cauze (mezoteliom pleural, 2 %
cancer gastric cu invazia cardiei).
Pozitia obstructiei, importantã pentru tehnica aplicatã şi eficienta biologicã a fost astfel repartizatã: la 18 pacienti (14%) montarea a fost pentru obstructia înaltã, 63 (50%) pentru zona medioesofagianã, 31 de cazuri (25%) pentru esofagul inferior. În 14 cazuri (11%) protezarea a avut în vedere recidiva obstructivã pe anastomoza esojejunalã (EJA).
Resusita tehnicã
Douã cazuri cu pozitionare initialã defectuoasã au necesitat montarea celui de-al doilea stent încã de la prima interventie (pozitia 1 şi 25 în tabelul 4). În alte douã cazuri s-a consemnat o migrare precoce a stentului în primele 2 sãptãmâni – toate în cazul tumorilor de esofag inferior sau cancer al jonctiunii eso-cardiale. Ca urmare reuşita tehnicã apreciatã la douã sãptãmâni a fost de peste 97%. Este de remarcat faptul cã obstructia esofagianã între 24 şi 34 de cm de la arcada dentarã a determinat o reuşitã echivalentã cu 100%. Tentativa de stentare în pozitie foarte înaltã a esofagului precum şi protezarea tumorilor esocardiale au generat cazurile cu nereuşite tehnice, migrãri de stent etc.
În total în 8 cazuri s-a montat al doilea stent (douã prin malpozitie/migrare precoce şi celelalte prin depãşirea marginilor prin obstructie tumoralã). La unul din cazuri au fost montate 3 stenturi.
Mortalitatea periinterventionalã s-a limitat la douã cazuri ambele pentru stenturi de plastic fapt ce a determinat finalmente abandonarea stentãrii cu acest tip de dispozitive.
Complicatiile au fost în ordine: durerea restrosternalã 94% (semnificativã la 52% necesitând analgetice comune sau opiacee minore); 7% din cazuri au avut durere de intensitate mare ce a necesitat prelungirea anlgeziei cu opiacee minore şi la externare; disfagia tardivã şi disfunctia stentului 34% (colmatare alimentarã, hiperplazie reactivã de tesut inflamator, invazie tumoralã), reflux gastroesofagian sever 11%, hemoragia digestivã superioarã 5%, obstructia trahealã 2% (un caz pentru stent de plastic medioesofagian, celãlalt Wallstent II montat în pozitie înaltã – cancer la nivelul sfincterului esofagian superior), malpozitionarea initialã a protezei 2%, migrarea precoce a stentului în primele 2 sãptãmâni 6 cazuri (5%), perforatia esofagianã 1 caz (vezi Tabelul 5).

Eficienta biologicã a procedurii
tehnic procedura a reuşit la 97% pentru stenturile expandabile. Postinterventional toleranta alimentarã precoce pentru lichide şi semilichide a fost de 94%. Beneficiul unei alimentatii precoce a fost însã estompat deseori de durerea retrosternalã periinterventionalã.
În primele douã luni aprecierea cuantumului de simptome a arãtat cã doar douã treimi din pacienti au avut o ameliorare semnificativã a calitãtii vietii; o treime din pacienti a prezentat frecvent simptome legate de boalã sau disfunctii ale protezei
Circa 34% din pacienti au reclamat disfagie în primele 2 luni de urmãrire - de diverse cauze - colmatarea alimentarã a protezei, invazie tesut conjunctiv reactiv, reflux gastro-esofagian sever, migrarea protezei, terapia oncologicã. Timpul mediu de supravietuire estimat a fost de 5 luni – iar durata maximã a supravietuirii cu stent esofagian montat a fost de 24 de luni.

Interpretarea rezultatelor
Evolutia dispozitivelor a uşurat evident tehnica montãrii. Practic la ora actualã stenturile sunt preîncãrcate, au diametru introducer-ului mic, sunt flexibile, se deployazã previzibil, se muleazã pe stenozã. Utilizarea majoritarã a protezelor Ultraflex este consecinta acestor performante cerute de operator în timpul interventiei.
Inconvenientele majore sunt durerea postinterventionalã precoce dar şi cea tardivã, obstructia prin proliferare de tesut fibros reactiv, refluxul gastroesofagian dacã protezarea depãşeşte distal cardia, colmatarea tumoralã sau alimentarã, retentia de material alimentar şi tesut esofagian între peretele esofagului şi stent – eventual cu suprainfectare cu anaerobi. Din pãcate nu toate simptomele şi complicatiile pot fi evaluate deoarece postinterventional multi pacienti primesc chimioterapie şi radioterapie în serviciile de oncologie unde sunt trimişi de obicei.
Eficienta functionãrii stentului este dependentã de pozitia lui. De departe cele mai mici probleme au apãrut la protezarea esofagului mediu. Protezele montate in esofagul superior si cele eso-cardiale genereazã cele mai multe disfunctii fapt care scade calitatea vietii pentru cã pacientul vine mai des la medic, este dilatat cu bujii etc.
Aşa cum reiese din studiul complicatiilor pe toatã perioada de functionare - numãrul acestora este relativ mare. Pacientul vine la doctor cu o problemã mare, disfagia, care se amelioreazã evident initial, dar dupã scurt timp apar multe alte probleme, între care multe sunt generate de boala de bazã care evolueazã de obicei rapid. Nu trebuie uitat cã pacientii cu obstructie esofagianã malignã vin la stentare cu o boalã depãşitã din punctul de vedere al radicalitãtii chirurgicale, boalã adesea aflatã într-o fazã cu metastaze. Din pãcate o bunã parte dintre simptome tin şi de prezenta dispozitivului în sine. Problema majorã tehnicã a stenturilor este inducerea unei proliferãri de tesut conjunctiv reactiv, la capete (mai ales cel distal) – greu de diferentiat fatã de invazia tumoralã a protezei.
Circa 35-40% din pacienti vin la control cu diverse simptome legate de existenta protezei în primele 8 sãptãmâni de la montare. La 23% din pacienti s-a aplicat încã o metodã de dezobstructie pe parcursul evolutiei bolii: fie o nouã protezã, fie dezobstructia endoscopicã cu dilatatoare Savary. Cauza principalã a disfagiei în primele 6-8 sãptãmãni de la montare este proliferarea reactivã de tesut conjunctiv care colmateaza la unul, sau ambele capete proteza; a doua cauzã este colmatarea alimentarã, a treia este migrarea stentului şi abia a patra este invazia tumoralã.

Discutii
Protezarea esofagului nu este încã o procedurã larg utilizatã. Principalul motiv este necunoaşterea tehnicii, reticenta de a lucra sub ecran radiologic şi binenînteles costurile dispozitivului. Atunci când aceste lucruri sunt însã surmontate apar şi alte inconveniente între care caracterul paliativ al procedurii şi obtinerea unei calitãti doar mediocre a vietii. Chiar dacã tehnica de montare a stenturilor este actualmente simplificatã, functionarea dispozitivului este mult limitatã de proliferarea reactivã de tesut conjunctiv şi inflamator ca reactie la materialul metalic constitutiv. Ca urmare pacientul vine adesea la medicul interventional şi pentru alte proceduri de dezobstructie – fapt ce constituie un neajuns. Dacã compari calitatea dezobstructiei esofagiene cu aceeea produsã la nivelul altor organe (de exemplu protezarea biliarã în cancerul cefalopancreatic) ea este inferioarã calitativ. Oricum protezarea esofagului pare alegerea optimã între paliatii mai ales pentru esofagul superior şi mediu precum şi în cazul pacientilor cu vârste avansate.

Concluzii
· Stentarea esofagului este o tehnicã simplã şi eficientã, cu complicatii minime în cazul obstructiei esofagului mediu.
· Stentarea pentru malignitãtile esofagiene înalte sau esocardiale genereazã complicatii şi presupune şi o tehnicã a plasãrii foarte precisã.
· Dacã stentarea este reuşitã calitatea vietii pacientului este amelioratã pe termen scurt permitând o nutritie bunã şi mãsuri oncologice subsecvente.
· Limitarea absolutã a utilizãrii acestor dispozitive este caracterul lor paliativ la o boalã cu o evolutie rapidã şi severã.

Bibliografie
1. Xinopoulos, D. - Natural course of inoperable esophageal cancer treated with metallic expandable stents: quality of life and cost effectiveness analysis. Journal Gastroenterology hepatology, 2004, 19:1397.
2. Worth Boyce, H. Jr - Palliation of dysphagia of esophageal cancer by endoscopic lumen restoration techniques. Cancer Control, 1999, 6:73.
3. Knyrim, K., Wagner, H.J., Bethge, N., KLEIMLING, M., VAKIL, M. - A controlled study of an expansile metal stent for palliation of esophageal obstruction due to inoperable cancer. N. Engl. J. Med., 1993, 329:1302.
4. Constantinescu, G., Craciun, E., Balahura, C. - Nutritie enteralã, tehnici paliative de restaurare a permeabilitatii digestive: stentarea tubului digestiv superior. Revista Românã de Nutritie Clinicã, 2006, 3:257.
5. Kozarek, R.A. - Use of the 25 mm flanged esophageal Z stent for malignant dysphagia: a prospective multicenter trial. Gastrointestinal Endoscopy, 1997, 46:156.
6. Sabãu, D., Dumitra, A., Sabãu, A., Smarandache, G., Ursache, E., Grosu, F., Sava, M., Dudaş, I. - Endoprotezarea esofagianã laparo-gastroscopicã prin foraj transtumoral în neoplasmele esofagiene şi esogastrice depãşite. Chirurgia (Bucur.), 2009, 104:545.