Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Splenectomia minimal invaziv√£ la pacientul cirotic
M. Popa, C. Vasilescu (Chirurgia, 105 (1): 15-20)

Introducere
Evolutia clinicã a pacientilor cu cirozã este adesea complicatã de un numãr de modificãri importante, care sunt independente de etiologia bolii hepatice subiacente. Acestea includ hiper-tensiunea portalã şi consecintele sale (respectiv varicele gastro-esofagiene, ascita şi splenomegalia cu hipersplenismul hematologic secundar), encefalopatia hepaticã, peritonita bacterianã spontanã, sindromul hepatorenal si carcinomul hepatocelular.
Splenomegalia din ciroza hepaticã este rezultatul distensiei mecanice a splinei, cu acumulare de sânge. Ea este prezentã în 80-90% din cazuri. Este de volum variabil, de consistentã crescutã de regulã nedureroasã. Deseori splenomegalia e însotitã de hipersplenism hematologic secundar: anemie, leucopenie, trombocitopenie.
Trombocitopenia (nr. Tc < 150000/mmc) reprezintã o complicatie frecvent întâlnitã în bolile hepatice cronice. Astfel, 15-70% dintre pacientii diagnosticati cu cirozã pot prezenta trombocitopenie (1). Gradul scãderii trombocitelor este direct poportional cu severitatea bolii hepatice.
Semnificatia clinicã a trombocitopeniei uşoare (75000 - 150000/mmc) este minimã şi nu interferã cu managementul pacientului cirotic. Trombocitopenia moderatã (50000 -75000/mmc) apare în circa 13% din pacientii cirotici (2).
Trombocitopenia severã (<50000/mmc) se poate manifesta clinic prin aparitia sindromului hemoragipar la nivel cutanat sau la nivelul mucoaselor. Hemoragiile cerebrale sau gastro-intestinale sunt rare dar pot fi fatale (3,4). Însã chiar şi asimptomaticã ridicã probleme atât pentru stabilirea diagnosticului anatomopatologic (1,5) (poate contraindica efectuarea unei punctii-biopsie hepaticã), cât şi pentru diverse proceduri terapeutice [tratamentul cu interferon (6), rezectia şi chimio-terapia în cazul hepatocarcinomului (7), etc].
Mecanismele prin care este generatã trombocitopenia sunt multiple:
1. Scãderea productiei medulare prin inhibitia trombo-citoformãrii, de asemenea multifactorialã putându-se datora factorului etiologic al bolii hepatice (ex. VHC, alcoolul) (8,9).
2. Distrugerea acceleratã a trombocitelor prin aparitia autoanticorpilor antitrombocitari, ceea ce determinã sechestrarea trombocitelor în splinã şi sistemul reticuloendotelial hepatic şi distructia lor rapidã asemãnãtor purpurei trombocitopenice idiopatice (10).
3. Creşterea sechestrãrii şi distrugerii trombocitare în splinã prin splenomegalie şi hipersplenism (11); în mod normal 45% din trombocite sunt distruse în splinã (12). Studiile cu trombocite radiomarcate la pacienti cirotici au demonstrat o distructie acceleratã a acestora în splinã direct proportionalã cu volumul splinei (13).
4. Scãderea sintezei de trombopoietinã (TPO) la nivel hepatic. TPO este o citokinã potentã ce reglezã productia de megakariocite şi trombocite. Sintetizatã în principal în ficat, dar şi în rinichi şi mãduva osoasã, TPO se leagã de receptorul TPO (TPO-R) exprimat pe suprafata celulelor stem, a precursorilor megakariocitari, a megakariocitelor şi trombocitelor. Ea actioneazã în toate stadiile trombopoiezei, reglând dezvoltarea şi maturarea megakariocitelor, cu eliberarea consecutivã a trombocitelor (14,15). De asemenea, potenteazã activarea şi functia trombocitarã.
Scãderea nivelului şi/sau activitãtii TPO pare a juca un rol în patogeneza trombocitopeniei. La subiectii sãnãtoşi nivelul TPO circulante este invers proportional cu numãrul de trombocite.
Însã pacientii cirotici cu trombocitopenie au nivele mai scãzute de TPO decât cei cu numãr normal de trombocite, probabil prin scãderea productiei. Rãspunsul la TPO poate fi şi el diminuat la aceşti pacienti (16). S-a constatat cã nivelul TPO se normalizeazã consecutiv transplantului hepatic, ceea ce sugereazã ca degradareã acceleratã a TPO împreunã cu trombocitele sechestrate în splinã contribuie şi ea la trombocitopenia pacientului cirotic (17).

Indicatiile splenectomiei
Numeroase proceduri chirurgicale au fost propuse pentru a corecta trombocitopenia asociatã cirozei hepatice, între care splenectomia. Întrucât abordul clasic este extrem de invaziv în cazul pacientilor cu hipersplenism (risc important de sângerare, durere postoperatorie) în special la cei cu rezervã functionalã hepaticã redusã, splenectomia minim invazivã pare a fi o alternativã fezabilã, cu morbiditate mai micã în cazuri selectionate. Pânã în prezent existã putine studii în literaturã care sã evalueze eficacitatea metodei, existenta unor factori prognostici pentru corectarea postoperatorie a trombocitopeniei şi raportul risc/beneficiu (18-21). În acest sens splenectomia minim invazivã se efectueazã în centrul nostru din noiembrie 2003 la pacienti cu cirozã hepaticã şi hipersplenism hematologic secundar.
hepatopatia cronicã cu virus C la care se indicã tratamentul antiviral cu interferon
OMS estimeazã cã peste 170 milioane de oameni, reprezentând 3% din populatia globului sunt infectati cu virusul hepatitic C. Infectia cu virus C are o ratã de cronicizare foarte înaltã (70-80%) şi reprezintã o cauzã comunã de cirozã hepaticã (20-30% din cazuri) constituind o indicatie în creştere pentru transplantul hepatic.
Tratamentul actual cu vizã curativã este reprezentat de asocierea interferonului a pegylat (PEG-IFN) cu ribavirinã (22,23). Administrarea asocierii terapeutice creşte şansa rãspunsului virusologic initial, iar mentinerea tratamentului peste 12-24 de sãptãmâni poate induce un rãspuns virusologic sustinut (24), durata totalã recomandatã a tratamentului fiind de 48-72 de sãptãmâni. Din pãcate una din reactiile adverse ale interferonului este reprezentatã de trombocitopenie, în cadrul pancitopeniei prin supresie medularã. Numãrul de trombocite poate scãdea cu pânã la 25-50% fatã de nivelul de bazã (25). Acest efect este dependent de dozã şi survine în primele sãptãmâni de tratament. Astfel, pacientii cu trombo-citopenie severã nu pot fi candidati la o terapie potential curativã datoritã riscului de exacerbare a trombocitopeniei de cãtre interferon. De asemenea, cei cu trombocitopenie medie nu pot urma, de multe ori, tratamentul pe întreaga perioadã recomandatã datoritã dezvoltãrii trombocitopeniei severe induse de interferon. La aceştia din urmã se impune frecvent reducerea dozelor de interferon sau chiar întreruperea tratamentului în pânã la 25% din cazuri, interferând cu raspunsul virusologic (16,26). Daca anemia şi neutropenia pot fi ameliorate cu eritropoetina, respectiv Filgrastim (G-CSF), datele privind utilitatea factorilor de creştere în controlul trombocitopeniei interferon induse sunt încã nesatisfãcãtoare.
Splenectomia se indicã în cazurile în care pacientii nu au putut tolera doze înalte de interferon datoritã dezvoltãrii trombocitopeniei severe (<30000/µl) sau la cei care au nivelul de bazã al trombocitelor sub 50000/µl înaintea începerii tratamentului (18). Terapia antiviralã se poate începe la 4-6 sãptãmâni postsplenectomie, odatã cu recuperarea completã dupa interventia chirurgicalã.
Hepatocarcinom grefat pe ciroza hepaticã
Hepatocarcinomul reprezintã cea mai obişnuitã formã de cancer hepatic primitiv al adultului.
În etiopatogeneza hepatocarcinomului este doveditã implicarea virusului hepatitic B şi a cirozei hepatice. Pacientii cu Ag HBs pozitiv au un risc de 390 mai mare de a dezvolta hepatocarcinom fatã de cei la care aceste antigene sunt negative, iar la pacientii cirotici, riscul este de 4 mai mare. Recent au apãrut dovezi cã şi virusul hepatitic C este implicat.
Dintre toti pacientii cu hepatocarcinom, 85-90% asociazã ciroza, care poate fi decompensatã portal prezentand spleno-megalie cu hipersplenism ceea ce afecteazã atât tratamentul cât şi prognosticul (27).
În trecut pacientii cu hipersplenism important erau în general considerati inoperabili. Şi în prezent, la pacientii cu hepatocarcinom ce asociazã ciroza şi hipersplenism rezectia hepaticã este o operatie cu risc înalt (28).
Noua strategie terapeuticã la aceşti pacienti este reprezentatã de splenectomia laparoscopicã, urmatã de hepatectomie în cadrul aceleiaşi interventii sau la distantã astfel (7):
- dacã numãrul de trombocite este mai mic de 30.000/µl se practicã într-un prim timp doar splenectomia;
- dacã numãrul de trombocite este mai mic de 70.000/µl se practicã splenectomie cu hepatectomie concomitentã.
Studiile comparative au arãtat cã la pacientii la care s-a practicat concomitent splenectomie şi hepatectomie fatã de cei la care cele 2 interventii au fost separate, pierderea intraoperatorie de sânge a fost mai mare, fiind necesare transfuzii de masã trombocitarã şi eritrocitarã intraoperator (7,29).
Intervalul dintre splenectomia laparoscopicã şi hepatectomie, când se opteazã pentru interventia în 2 timpi, variazã între 7 şi 40 de zile. Nu existã o corelatie clarã între intervalul dintre operatii şi creşterea numãrului trombocitelor. Totuşi numãrul plachetelor este semnificativ crescut (>100.000/uL) cand intervalul dintre operatii depãşeşte 2 sãptãmâni.
Deoarece numãrul trombocitelor şi leucocitelor tinde cãtre valori normale aceşti pacienti pot beneficia şi de chimioterapia adjuvantã.
Risc de sângerãri spontane sau la manevre invazive
Trombocitopenia comportã un risc de complicatii hemoragice incluzând hematuria, hematemeza, melena sau hemoragii cerebrale (30). Riscul sângerãrii spontane variazã cu numãrul de trombocite şi alti factori individuali de risc de sângerare. Datele din literaturã raporteazã o creştere dramaticã a frecventei şi severitãtii hemoragiilor spontane la pacientii cu numãr de trombocite mai mic de 20.000/µl. În consecintã, numeroase proceduri chirurgicale au fost propuse pentru a corecta trombocitopenia asociatã cirozei hepatice. Initial s-a încercat diversia fluxului portal dinspre splinã prin sunturile porto-cave care, deşi s-au dovedit eficiente în reducerea splenomegaliei, nu au corectat trombocitopenia la pacientul cirotic cu hipersplenism (31,32). Alte tipuri de decompresiune portalã cum ar fi suntul porto-sistemic transjugular intra-hepatic (TIPS) nu au avut nici ele succces (32). Şunturile selective, cum ar fi şuntul spleno-renal distal corecteazã trombocitopenia din cirozã, reducând şi incidenta hemoragii-lor de la nivelul varicelor eso-gastrice, însã sunt interventii dificile cu morbiditate şi mortalitate importante.
Splenectomia s-a dovedit de asemenea a fi eficientã în corectarea hipersplenismului din ciroza hepaticã cu morbiditate şi mortalitate reduse. Hashizume şi colab. a efectuat splenectomia laparoscopica pe un lot de 40 de pacienti cu sângerãri spontane datorate trombocitopeniei concluzionând cã hipertensiunea portalã nu reprezintã o contraindicatie pentru splenectomia laparoscopicã iar trombocitopenia s-a ameliorat în toate cazurile. În plus, pe lotul studiat, a pãrut a exista o corelatie între dimensiunile splinei şi gradul de corectare a trombocitopeniei postoperator (21).
Trombocitopenia severã ce împiedicã orice tip de interventie chirurgicalã programatã sau care interferã cu diverse proceduri medicale diagnostice (punctia biopsie hepaticã) sau terapeutice (paracenteza sau toracocenteza evacuatorie) reprezintã de asemenea indicatii de splenectomie.

Pregãtire preoperatorie
Cu 2-3 sãptãmâni înaintea inteventiei chirurgicale pacientii trebuie vaccinati împotriva bacteriilor încapsulate: pneumococ, meningococ şi Haemophilus influenza.
Tomografia computerizatã preoperatorie este utilã pentru evaluarea dimensiunilor splinei şi a prezentei şi extensiei varicelor perisplenice (33).
Profilaxia antibioticã intravenoasã se efectueazã cu cefalosporine de generatia a II-a administrate preoperator, care se continuã şi cel putin 24 de ore postoperator.
Tehnica chirurgicalã - particularitãti
Din punct de vedere tehnic, splenectomia laparoscopicã la pacientul cu hipertensiune portalã, splenomegalie şi trombo-citopenie este deficilã, accesibilã numai chirurgilor experimentati în tehnici de chirurgie laparoscopicã avansatã.
Abordul exclusiv laparoscopic sau robotic este indicat pentru spline cu diametrul cranio-caudal sub 20 cm şi transversal sub 19 cm. Dacã polul inferior al splinei depãşeşte rebordul costal, trocarele se plaseazã la circa 4 cm inferior de acesta paralel cu rebordul costal stâng, dar astfel încât instrumentele sã ajungã pânã la polul superior (diafragm).
În cazul splenomegaliilor peste 20 cm sau în prezenta varicelor perisplenice voluminoase în special retroperitoneale este mai adecvat abordul laparoscopic asistat manual (hand-assisted laparoscopic splenectomy - HALS).
Pacientul este aşezat în decubit semilateral drept cu membrul inferior drept flectat. Operatorul şi cameramanul-ajutor stau de partea dreptã a bolnavului. Trocarul optic este plasat paraombilicat stâng. Sub control vizual se introduc încã trei trocare: douã de lucru (de 10 mm în flancul stâng pe linia axilarã medie şi de 5mm în hipocondrul stâng) şi unul de ajutor - de 5 mm în epigastru. În cazul abordului asistat manual, în locul trocarului de 5 mm din hipocondrul stâng se practicã o miniincizie de 5 cm la nivelul marginii mediale a splinei pentru mâna stângã a operatorului.
În splenectomia roboticã, operatorul este aşezat la consolã, iar ajutorul de partea stângã a bolnavului. Robotul este dockat de la umãrul stâng al pacientului. Trocarul optic este plasat la nivel ombilical iar cele doua trocare de lucru robotice de 8 mm sunt aşezate în epigastru şi hipocondrul stâng. Trocarul din flancul stâng este folosit de ajutor pentru a introduce pensa Ligasure atlas, punga de extractie, aspiratorul, etc (34,35).
Splina, de dimensiuni crescute, trebuie manipulatã extrem de atent, întrucât ruptura capsulei splenice sau a varicelor perisplenice pot provoca hemoragii greu de controlat. De aceea abordul hand-assisted în cazuri selectate poate scãdea riscul de incidente hemoragice intraoperatorii şi poate scurta timpul operator.
Initial se sectioneazã ligamentul gastro-splenic cu ajutorul pensei LigaSure Atlas pentru a expune bursa omentalã si pediculul splenic. Apoi disectia avanseazã posterior începând de la polul inferior splenic sectionând ligamentul spleno-colic şi splenorenal pânã la polul superior astfel încât splina este ridicatã de pe coada pancreasului. În majoritatea cazurilor, în aceste zone în general avasculare sunt prezente varice retroperitoneale voluminoase care nu trebuie lezate. La final se disecã cu atentie vasele din hilul spenic care se sectioneazã dupã Ligasure cu fir. Piesa de splenectomie se plaseazã într-o pungã tip EndoCatch şi se extrage prin morselare pe la nivelul inciziei din flancul stâng. În cazul abordului asistat manual se extrage prin minilaparotomia din hipocondrul stâng (36,37).
Evolutie postoperatorie
Deşi controversatã splenectomia minim invazivã pare a fi o metodã sigurã şi eficientã de corectare a trombocitopeniei la pacientii cu boalã hepaticã cronicã.
Postsplenectomie se constatã ameliorarea sustinutã a trombocitopeniei permitând efectuarea în sigurantã a procedurilor diagnostice sau terapeutice pentru care erau programati pacientii.
Dupã splenectomie, un numãr de parametri se îmbunãtãtesc, astfel (7,29):
- valorile trombocitelor şi leucocitelor cresc semnificativ;
- amoniacul este constant scãzut;
- valorile albuminei şi protrombinei tind sã creascã;
- scorurile Child şi MELD se amelioreazã;
- se constatã scãderea presiunii în vena portã şi a sângerãrilor din varicele esofagiene;
- este promovatã regenerarea hepaticã;
- scade imunosupresia;
- creşte rata supravietuirii.
Totuşi, alte variabile, precum testul cu verde-indocianin şi valorile bilirubinei rãmân nemodificate (7).
Complicatii postoperatorii
Tromboza în sistemul venos portal (TVP)
Tromboza de venã portã este complicatia potentialã majorã şi apare în pânã la 8-10% din cazuri dupã splenectomia deschisã, însã apare cu precãdere la pacientii splenectomizati pentru hemopatii maligne (38-40). Deşi datele din literatura raporteazã TVP post splenectomie laparoscopicã cu o frecventã cuprinsã între 14-55% (41), în singura serie publicatã ce evalueazã splenectomia laparoscopicã în hipertensiunea portalã incidenta TVP este de 4% (21).
Studii anterioare au arãtat cã pneumoperitoneul poate produce un status procoagulant în interventiile laparoscopice. Modificarea presiunii intraabdominale în timpul splenectomiei scade fuxul venos portal cu stazã consecutivã ceea ce poate favoriza TVP (42,43). La pacientii cu splenomegalie, bontul voluminos al venei splenice favorizeazã formarea localã a trombului care se poate extinde uneori pânã în vena portã (39). Astfel, volumul splinei poate fi un factor predictiv pentru aparitia TVP. Existã şi ipoteza mecanismului embolic de la nivelul trombului format în bontul de venã splenicã, caz în care se poate produce tromboza intrahepatic, mai frecvent pe partea dreaptã, întrucât fluxul sanguin în ramul drept portal este mai mare decât în cel stâng.
Deşi poate determina infarct intestinal atunci când trombul se extinde în vena mezentericã superioarã sau poate accentua hipertensiunea portalã cu risc de sângerare de la nivel variceal, acestea sunt complicatii exceptionale raportate în câteva cazuri din literaturã (38-40,44). De cele mai multe ori TVP este asimptomaticã, descoperitã incidental la explorãri imagistice ulterioare (ecografie Doppler sau CT cu substantã de contrast iv)(45,46). Dar întrucât screeningul pentru TVP oculta nu se efectueazã de rutinã, ea este diagnosticatã în general la pacientii simptomatici, respectiv cu febrã de cauzã neprecizatã sau denaj ascitic în cantitate crescutã. În acest caz trebuie administrat tratament anti-coagulant pe o perioadã de cel putin 3-6 luni, cu mentinerea INR între 2-2,5. pentru a preîntâmpina TVP este utilã administrarea de HGMM în doze profilactice pentru 4-6 zile (39,47).
Complicatii hemoragice
Tulburãrile de coagulare ale pacientului cirotic nu se limiteazã doar la numãrul scãzut de trombocite. Ele apar frecvent în cazul cirozelor decompensate şi se datoreazã pierderii capacitãtii sintetice a ficatului, rezultând într-o productie deficitarã a factorilor de coagulare fibrinogen (factor I), protrombinã (factor II), V, VII, IX, X, XI, proteina C şi antitrombinã, cu risc crescut de sângerare (2,48). Astfel, chiar şi un INR cvasinormal nu reflectã în totalitate tulburãrile de coagulare ale pacientului cirotic. Pe de altã parte administrarea profilacticã a tratamentului anticoagulant pentru a preîntâmpina tromboza de portã poate agrava coagulopatia ciroticului. Deşi putinele studii de splenectomie în bolile hepatice cronice publicate nu raporteazã sângerãri postoperatorii, trebuie mentionat cã acestea cuprind doar pacienti cu hepatitã cronicã sau cirozã putin avansatã (Child A) cu rezervã functionalã bunã, la care nu s-a administrat tratament anticoagulant postoperator.
Decompensarea cirozei parenchimatoasã cu encefalopatie hepaticã sau portalã cu ascitã prelungitã
Datele publicate în literaturã aratã cã functia hepaticã evaluatã prin calcularea scorurilor Child şi MELD pre şi postoperatorii nu a înregistrat modificãri semnificative. Ele se amelioreazã uşor sau rãmân constante ceea ce subliniazã avantajul abordurdului minim invaziv, cunoscut fiind cã orice interventie chirurgicalã pe cale clasicã comportã un risc de decompensare a cirozei. Mai mult, în urma aceastei observatii, unii autori au avansat ipoteza ameliorãrii hemo-dinamicii portale postsplenectomie sau postembolizare partialã de arterã splenicã. Deşi presiunea în vena splenicã scade, fluxul venos portal nu se modificã printr-o uşoarã creştere compensatorie a fluxului mezenteric. în plus, fluxul în artera hepaticã creşte semnificativ.

Concluzii
Deşi controversatã splenectomia minim invazivã pare a fi o metodã sigurã şi eficientã de corectare a trombocitopeniei din ciroza hepaticã la pacienti atent selectati (ciroza Child A, fãrã comorbiditãti importante). În aceste cazuri interventia chirurgicalã se asociazã cu pierderi sanguine mici, morbiditate redusã şi recuperare rapidã a pacientului.
Postsplenectomie se constatã ameliorarea sustinutã a trombocitopeniei permitând efectuarea în sigurantã a procedurilor diagnostice sau terapeutice pentru care erau programati pacientii.

Bibliografie
1. Giannini EG. Review article: thrombocytopenia in chronic liver disease and pharmacologic treatment options. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1055-65.
2. Afdhal N, McHutchison J, Brown R, Jacobson I, Manns M, Poordad F, et al. Thrombocytopenia associated with chronic liver disease. J Hepatol. 2008;48:1000-7.
3. Madhotra R, Mulcahy HE, Willner I, Reuben A. Prediction of esophageal varices in patients with cirrhosis. J Clin Gastroenterol. 2002;34:81-5.
4. Thomopoulos KC, Labropoulou-Karatza C, Mimidis KP, Katsakoulis EC, Iconomou G, Nikolopoulou VN. Non-invasive predictors of the presence of large oesophageal varices in patients with cirrhosis. Dig Liver Dis. 2003;35:473-8.
5. Peck-Radosavljevic M. Thrombocytopenia in liver disease. Can J Gastroenterol 2000;14 Suppl D:60D-6D.
6. Dienstag JL, McHutchison JG. American Gastroenterological Association technical review on the management of hepatitis C. Gastroenterology. 2006;130:231-64.
7. Shimada M, Hashizume M, Shirabe K, Takenaka K, Sugimachi K. A new surgical strategy for cirrhotic patients with hepato-cellular carcinoma and hypersplenism. Performing a hepatectomy after a laparoscopic splenectomy. Surg Endosc. 2000;14:127-30.
8. Wang CS, Yao WJ, Wang ST, Chang TT, Chou P. Strong association of hepatitis C virus (HCV) infection and thrombo-cytopenia: implications from a survey of a community with hyperendemic HCV infection. Clin Infect Dis 2004;39:790-6.
9. Ballard HS. Hematological complications of alcoholism. Alcohol Clin Exp Res 1989;13:706-20.
10. Pereira J, Accatino L, Alfaro J, Brahm J, Hidalgo P, Mezzano D. Platelet autoantibodies in patients with chronic liver disease. Am J Hematol 1995;50:173-8.
11. Aster RH. Pooling of platelets in the spleen: role in the pathogenesis of "hypersplenic" thrombocytopenia. J Clin Invest 1966;45:645-57.
12. Schmidt KG, Rasmussen JW, Rasmussen AD. Kinetics of 111In-labelled platelets in healthy subjects. Scand J Haematol. 1985;34:370-7.
13. Schmidt KG, Rasmussen JW, Bekker C, Madsen PE. Kinetics and in vivo distribution of 111-In-labelled autologous platelets in chronic hepatic disease: mechanisms of thrombocytopenia. Scand J Haematol. 1985;34:39-46.
14. Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med. 1998;339:746-54.
15. Kuter DJ, Begley CG. Recombinant human thrombopoietin: basic biology and evaluation of clinical studies. Blood. 2002;100:3457-69.
16. Peck-Radosavljevic M, Wichlas M, Pidlich J, Sims P, Meng G, Zacherl J, et al. Blunted thrombopoietin response to interferon alfa-induced thrombocytopenia during treatment for hepatitis C. Hepatology. 1998;28:1424-9.
17. Rios R, Sangro B, Herrero I, Quiroga J, Prieto J. The role of thrombopoietin in the thrombocytopenia of patients with liver cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2005;100:1311-6.
18. Kercher KW, Carbonell AM, Heniford BT, Matthews BD, Cunningham DM, Reindollar RW. Laparoscopic splenectomy reverses thrombocytopenia in patients with hepatitis C cirrhosis and portal hypertension. J Gastrointest Surg. 2004;8:120-6.
19. Hayashi PH, Mehia C, Joachim RH, Solomon HS, Bacon BR. Splenectomy for thrombocytopenia in patients with hepatitis C cirrhosis. J Clin Gastroenterol. 2006;40:740-4.
20. Watanabe Y, Horiuchi A, Yoshida M, Yamamoto Y, Sugishita H, Kumagi T et al. Significance of laparoscopic splenectomy in patients with hypersplenism. World J Surg. 2007;31:549-55.
21. Hashizume M, Tomikawa M, Akahoshi T, Tanoue K, Gotoh N, Konishi K et al. Laparoscopic splenectomy for portal hypertension. Hepatogastroenterology. 2002;49:847-52.
22. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, Rustgi VK, Shiffman M, Reindollar R et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet. 2001;358:958-65.
23. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, Smith C, Marinos G, Goncales FL, Jr. et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med. 2002;347:975-82.
24. McHutchison JG, Manns M, Patel K, Poynard T, Lindsay KL, Trepo C, et al. Adherence to combination therapy enhances sustained response in genotype-1-infected patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2002;123:1061-9.
25. Renault PF, Hoofnagle JH. Side effects of alpha interferon. Semin Liver Dis. 1989;9:273-7.
26. Martin TG, Shuman MA. Interferon-induced thrombocytopenia: is it time for thrombopoietin. Hepatology. 1998;28:1430-2.
27. Shimada M, Takenaka K, Fujiwara Y, Gion T, Shirabe K, Yanaga K et al. Risk factors linked to postoperative morbidity in patients with hepatocellular carcinoma. Br J Surg. 1998;85:195-8.
28. Bruix J, Castells A, Bosch J, Feu F, Fuster J, Garcia-Pagan JC et al. Surgical resection of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: prognostic value of preoperative portal pressure. Gastroenterology. 1996;111:1018-22.
29. Takayama T, Makuuchi M, Yamazaki S, Hasegawa H. [The role of splenectomy in patients with hepatocellular carcinoma and hypersplenism as an aid to hepatectomy]. Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1989;90:1043-8.
30. Wang WL, Yang ZF, Lo CM, Liu CL, Fan ST. Intracerebral hemorrhage after liver transplantation. Liver Transpl. 2000;6: 345-8.
31. Wong F. The use of TIPS in chronic liver disease. Ann Hepatol. 2006;5:5-15.
32. Jabbour N, Zajko A, Orons P, Irish W, Fung JJ, Selby RR. Does transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) resolve thrombocytopenia associated with cirrhosis? Dig Dis Sci. 1998;43:2459-62.
33. Kao SC, Wang G. Radiologic volumetry on a personal computer with a stereologic method. Acad Radiol. 1998;5:665-9.
34. Vasilescu C, Popescu I. Robotic surgery-possibilities and perspectives. Chirurgia (Bucur). 2008;103:9-11.
35. Tomulescu V, Stanciulea O, Balescu I, Vasile S, Tudor S, Gheorghe C et al. First year experience of robotic-assisted laparoscopic surgery with 153 cases in a general surgery department: indications, technique and results. Chirurgia (Bucur). 2009;104:141-50.
36. Vasilescu C. Laparoscopic splenectomy. Chirurgia (Bucur). 2005;100:595-8.
37. Vasilescu C, Tomulescu V, Ciurea S, Popescu I. Laparoscopic splenectomy-lessons learned from a series of 40 cases. The advantages of the postero-lateral approach]. Chirurgia (Bucur). 2001;96:231-6.
38. van't Riet M, Burger JW, van Muiswinkel JM, Kazemier G, Schipperus MR, Bonjer HJ. Diagnosis and treatment of portal vein thrombosis following splenectomy. Br J Surg. 2000;87: 1229-33.
39. Winslow ER, Brunt LM, Drebin JA, Soper NJ, Klingensmith ME. Portal vein thrombosis after splenectomy. Am J Surg. 2002; 184:631-5.
40. Kunin N, Desjardins JF, Letoquart JP, La Gamma A, Lebois E, Mambrini A. Mesenteric-portal thrombosis after hematologic splenectomy. J Chir (Paris). 1996;133:453-8.
41. Ikeda M, Sekimoto M, Takiguchi S, Kubota M, Ikenaga M, Yamamoto H et al. High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy: a prospective study with contrast-enhanced CT scan. Ann Surg. 2005;241: 208-16.
42. Jakimowicz J, Stultiens G, Smulders F. Laparoscopic insufflation of the abdomen reduces portal venous flow. Surg Endosc. 1998; 12:129-32.
43. Takagi S. Hepatic and portal vein blood flow during carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic hepatectomy. Surg Endosc. 1998;12:427-31.
44. Rattner DW, Ellman L, Warshaw AL. Portal vein thrombosis after elective splenectomy. An underappreciated, potentially lethal syndrome. Arch Surg 1993;128:565-9.
45. Chaffanjon PC, Brichon PY, Ranchoup Y, Gressin R, Sotto JJ. Portal vein thrombosis following splenectomy for hematologic disease: prospective study with Doppler color flow imaging. World J Surg. 1998;22:1082-6.
46. Hassn AM, Al Fallouji MA, Ouf TI, Saad R. Portal vein thrombosis following splenectomy. Br J Surg. 2000;87:362-73.
47. Skarsgard E, Doski J, Jaksic T, Wesson D, Shandling B, Ein S et al. Thrombosis of the portal venous system after splenectomy for pediatric hematologic disease. J Pediatr Surg. 1993;28:1109-12.
48. Tripodi A, Mannucci PM. Abnormalities of hemostasis in chronic liver disease: reappraisal of their clinical significance and need for clinical and laboratory research. J Hepatol. 2007; 46:727-33.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2019