Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Tratamentul miniinvaziv al metastazelor pulmonare
C. Bluoss (Chirurgia, 105 (1): 53-56)

Introducere
Metastazele pulmonare apar datoritã rãspândirii celulelor canceroase pe cale hematogenã (de obicei, sarcoamele), pe cale limfaticã (de obicei, carcinoamele), prin invazie directã sau pe cale aerogenã de la tumora primarã (pulmonarã sau situatã la distantã) (1).
Pe plan national şi international existã la ora actualã o orientare evidentã a procedeelor de chirurgie toracicã spre tehnicile chirurgicale miniinvazive, având dublu scop: diagnostic şi terapeutic.
Aceste tehnici au ca principale avantaje scurtarea duratei de spitalizare prin reducerea la minimum a traumatismului chirurgical cu reducerea cheltuielilior în conditii de maximã eficacitate şi de sigurantã pentru pacienti şi cu obtinerea ameliorãrii confortului de viatã al acestora. Se obtine o scãdere a durerii postoperatorii cu o recuperare mai rapidã şi cu o afectare functionalã redusã, precum şi o ratã a complicatiilor postoperatorii mai micã. În comparatie cu chirurgia toracicã clasicã se reduce durata interventiei chirurgicale şi a necesarului analgezic, având şi avantajul unui aspect cosmetic îmbunãtãtit (incizii mai mici).

Material si Metodã
Studiul a fost efectuat pe un lot de 10 pacienti cu diagnosticul de metastaze pulmonare internati în Clinica de Chirurgie Toracicã a Spitalului Clinic de Urgentã Militar Central în perioada 1.01.2003-31.12.2008 şi cãrora li s-a practicat pentru diagnostic şi/sau tratament tehnici chirurgicale miniinvazive. Cazurile au fost selectate dintr-un lot de 158 de pacienti cu metastaze pulmonare operati în aceastã perioadã în clinica noastrã (în restul cazurilor s-a folosit toracotomia clasicã).
Materialul de studiu a fost reprezentat de foile de observatie clinicã, investigatiile paraclinice (radiografii toracice, tomografii computerizate toraco-abdominale şi cerebrale, bronhoscopii, probe functionale ventilatorii), protocoale operatorii, rezultate histopatologice.
Studiul a fost de tip retrospectiv.
Pentru fiecare caz s-a întocmit o fişã de colectare a datelor în care s-au consemnat:
- parametrii epidemiologici: mediul de provenientã, sexul, vârsta;
- parametrii anamnestici şi clinici: antecedente patologice personale (factori de risc), afectiuni concomitente, modalitatea de debut, manifestãrile clinice;
- parametrii paraclinici: radiografii toracice, tomografii computerizate toraco-abdominale şi cerebrale, bronhos-copii, probe functionale ventilatorii.

Rezultate
Majoritatea cazurilor au fost internate în anul 2003 şi 2007(câte 3 cazuri). În anul 2006 au fost internate 2 cazuri, iar în 2004 şi 2008 câte un caz.
S-a constatat preponderenta pacientilor din mediul urban, fapt care se datoreazã adresabilitãtii cãtre medic mai mare a acestora fatã de locuitorii din mediu rural.
În privinta repartitiei pe sexe, au fost acelaşi numãr de pacienti de sex feminin şi de sex masculin, fapt întâlnit şi în literatura de specialitate (2).
Se observã cã majoritatea cazurilor de metastaze pulmonare au apãrut la pacienti cu vârsta peste 40 de ani. (Fig. 1) În literatura de specialitate se precizeazã cã metastazele pulmonare pot apare la orice vârstã, incedenta crescând cu vârsta pacientului (2).
Cele mai frecvente metastaze au apãrut în cancerul mamar şi cel pulmonar (câte 3 cazuri fiecare). În literatura de specialitate se constatã cã aproape orice cancer poate determina metastaze pulmonare, cele mai frecvente fiind cancerul de sân, cancerul colo-rectal, cancerul de prostatã, cancerul bronşic, cancerul renal (3). (Fig. 2)
Perioada de latentã de la descoperirea şi tratarea tumorii primare şi aparitia metastazelor pulmonare a variat de la 6 luni la 20 ani (în 2 cazuri interventia chirurgicalã a fost în scop diagnostic). (Fig. 3)
Cele mai frecvente simptome întâlnite au fost durerea toracicã (5 cazuri), dispneea de efort şi tusea (câte 4 cazuri). În literatura de specialitate,diagnosticul este pus de rutinã pe radiografiile toracice efectuate dupã rezectia tumorii primare cunoscute în 90% dintre cazuri, simptomele metastazelor pulmonare fiind de obicei absente. Totuşi, cele mai frecvente simptome sunt dispneea de efort şi tusea (în cazul pacientilor cu limfangitã carcinomatoasã), wheezingul sau hemoptiziile (în cazul metastazelor endobronşice). Durerea de tip pleural poate apare datoritã extensiei metastazei cãtre pleurã (2). (Fig. 4)

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Ca afectiuni asociate s-au înregistrat:cardiopatia ischemicã silentioasã (5 cazuri), hipertensiunea arterialã, tuberculoza pulmonarã, pleurezia, ulcerul duodenal şi litiaza renalã (câte un caz).
În majoritatea cazurilor s-a decelat o singurã opacitate radiologicã, fapt confirmat şi de aspectul computer tomografic.
Radiografia toracicã este examinare paraclinicã de primã intentie efectuatã pentru a detecta metastazele pulmonare, care pot apare ca opacitãti unice sau multiple, bine delimitate sau difuze. Nu sunt evidentiate leziunile mai mici de 7 mm, în special cele localizate la nivelul apexului sau bazelor pulmonare sau cele adiacente mediastinului şi pleurei. De aceea, tomografia computerizatã este modalitatea de ales pentru detectarea metastazelor, planificarea chirurgicalã şi pentru supravegherea pacientilor. Caracteristicile leziunilor asociate mai probabil cu metastazele pulmonare sunt urmãtoarele: leziuni necalcificate, sferice sau ovoidale neregulate, care cresc rapid în dimensiune, situate în contact cu un vas. Tomografia computerizatã mai poate evidentia epanşamente pleurale sau pericardice, adenopatii hilare sau mediastinale (3).
Din punct de vedere al localizãrii, cele mai frecvente metastaze au fost întâlnite la nivelul lobului inferior drept şi lobului superior stâng, precum şi diseminate(câte 3 cazuri). În literatura de specialitate, cele mai frecvente metastaze se întâlnesc la nivelul bazelor pulmonare (4).
Bronhoscopia a fost normalã în majoritatea cazurilor, eritemul apãrând doar în 3 cazuri. Bronhoscopia poate fi de ajutor pentru aprecierea extensiei endobronşice a metastazelor pulmonare.
Majoritatea pacientilor au avut probe functionale ventilatorii normale, 2 cazuri având disfunctie ventilatorie mixtã medie.
Interventiile chirurgicale au fost în majoritatea cazurilor în scop terapeutic, în scop diagnostic practicându-se doar în 2 cazuri.
Calea de abord folositã preponderent a fost chirurgia toracicã video - asistatã, toracoscopia folosindu-se într-un singur caz.
În 8 cazuri s-au practicat rezectii atipice unice, într-un singur caz efectuându-se 8 rezectii atipice şi într-un alt caz o enucleorezectie.
Rezectiile asociate au constat din biopsierea pleurei parietale în 2 cazuri şi pericardectomie partialã într-un caz.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã în toate cazurile, fãrã nici o complicatie intra sau postoperatorie. Durata spitalizãrii postoperatorie a variat între 4 zile şi 9 zile, cel mai frecvent fiind de 4 zile.

Discutii
Rezectia metastazelor pulmonare are drept scop vindecarea bolii sau creşterea intervalului fãrã boalã. Cel mai dificil la pacientii cu metastaze pulmonare este selectia celor cu potential pentru vindecare prin operatie cu excluderea celor fãrã sperantã de vindecare.
Criteriile pentru rezectia metastazelor pulmonare sunt urmãtoarele:
- tumora primarã controlatã sau cu interval liber de boalã prin chirurgie concomitentã sau ulterioarã la nivelul situsului primar;
- lipsa metastazelor la distantã;
- rezectia tuturor leziunilor pulmonare posibilã;
- fãrã alt tratament disponibil mai bun;
- rezervã pulmonarã postoperatorie adecvatã (5).
Cele mai bune rezultate apar când se practicã excizia chirurgicalã completã, scopul fiind sã se îndepãrteze metastazele cu margine sigurã de tesut sãnãtos şi limfadenectomie regionalã. Interventia chirurgicalã de ales este rezectia atipicã. Se poate ajunge pânã la lobectomie sau chiar pneumonectomie.
Cãile de abord pentru metastazectomie includ: tehnicile chirurgicale miniinvazive, toracotomia unicã sau bilateralã secventialã, sternotomia medianã sau “clamshell” (6).
Tehnicile chirurgicale miniinvazive cuprind toracoscopia şi chirurgia toracicã video-asistatã. Toracoscopia reprezintã examinarea cavitãtii toracice cu ajutorul unui tub subtire, care presupune existenta unui sistem optic şi a unui sistem de transmitere a luminii, iar în chirurgia toracicã video-asistatã la cele 2 sau 3 porturi toracoscopice se asociazã o minitoracotomie (5-6 cm). Diferenta esentialã între aceste 2 proceduri o constituie modul de vizualizare a cavitãtii toracice: în cazul toracoscopiei, aceasta se realizeazã cu ajutorul telescopului, iar în cazul CTVA existã o minitoracotomie folositã pentru introducerea instrumentarului (care este nu numai cel specific toracoscopiei, ci şi chirurgiei clasice deschise), pentru palparea şi manipularea structurilor intratoracice şi pentru extragerea pieselor rezecate. În timpul interventiei, chirurgul poate privi câmpul operator prin mini-toracotomie, pe monitorul video sau poate alterna aceste 2 modalitãti. Rezectia parenhimului pulmonar se practicã folosind fie clampuri, fie staplere liniare, fie laserul Nd:YAG.
Toracoscopia a fost aplicatã prima datã în urmã cu 100 de ani, când dr. Jacobaeus a raportat experienta sa în diagnosticul şi tratamentul epanşamentelor pleurale prin toracoscopie (1910). Dezvoltarea transmisiei lumini prin fibrã opticã, a tehnicilor de iluminare şi de procesare a imaginii au fãcut astfel încât chirurgia toracicã video-asistatã sã fie mai uşor şi mai larg aplicatã dupã 1990.
Pregãtirea preoperatorie şi pozitia pe masa de operatie sunt asemãnãtoare cu cele din chirurgia clasicã, conversia cãtre aceasta putând sã se facã în orice moment, dacã este necesar.
Pentru realizarea unei chirurgii miniinvazive de calitate este necesarã anestezia generalã cu intubatie selectivã cu o sondã cu dublu lumen.
Drenajul cavitãtii pleurale se efectueazã cu 2 tuburi de dren, care vor fi scoase mai devreme decât în cazul chirurgiei clasice, dupã ce se obtine expansionarea pulmonarã (7).
Chirurgia toracicã video-asistatã oferã o expunere excelentã a suprafetelor pulmonare, dar nu permite palparea completã a plãmânului pentru a identifica şi îndepãrta metastazele nedetectate preoperator. De aceea, are indicatii pentru diagnosticul sau stadializarea extinderii metastazelor sau la pacienti înalt selectati (metastaze solitare, de histologie non-sarcomatoasã şi cu localizare perifericã) (8).

Concluzii
Majoritatea pacientilor provin din mediul urban, având vârsta peste 40 de ani, cu repartitie egalã în privinta sexului.
Cel mai frecvent metastazele pulmonare au fost determinate de cancerul mamar şi cel pulmonar, intervalul liber de boalã fiind între 6 luni şi 20 de ani.
Doar în 2 cazuri metastazele au fost descoperite întâmplãtor cu ocazia unor controale imagistice postoperatorii, rezultând necesitatea efectuãrii acestora la toti pacientii neoplazici operati.
Cel mai des s-a constatat o opacitate radiologicã unicã, fapt argumentat şi de secventele computer tomografice.
Rezectia atipicã unicã a fost modalitatea terapeuticã cel mai des folositã fãrã mortalitate intraoperatorie şi morbiditate postoperatorie.
Durata spitalizãrii postoperatorie a variat între 4 zile şi 9 zile.
Avantajele principale ale tehnicilor chirurgicale mini-invazive constau în reducerea duratei interventiei chirurgicale şi a celei de spitalizare cu micşorarea cheltuielilor aferente, precum şi creşterea calitãtii vietii pacientilor.

Bibliografie
1. Horvat T, Bluoss C. Metastazele pulmonare. In: Popescu I, editor. Chirurgie toracicã. Bucureşti: Ed Academiei Române; 2008. p. 619-627.
2. Christie-Large M, James SL, Tiessen L, Davies AM, Grimer RJ. Imaging strategy for detecting lung metastases at presentation in patients with soft tissue sarcomas. Eur J Cancer. 2008; 44(13): 1841-5. Epub 2008 Jul 18.
3. Rusch VW. Lung metastases. In: Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, editors. Abeloff's Clinical Oncology. 4th. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2008. chap 58.
4. Rusch VW. Pulmonary metastasectomy: current indications. Chest. 1995;107(6 Suppl):322S-331S. Review.
5. Monteiro A, Arce N, Bernardo J, Eugénio L, Antunes MJ. Surgical resection of lung metastases from epithelial tumors. Ann Thorac Surg. 2004;77(2):431-7.
6. Putnam J. Secundary Tumors of the Lung. In: Shields T, editor. General Thoracic Surgery. 5th. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2000. p. 1555-77.
7. Cordos I, Nicodin Al, Paleru C. Metode invazive de diagnostic şi stadializare ale cancerului bronhopulmonar. In: Horvat T, Dediu M, Târlea A, editors. Cancerul bronhopulmonar. Bucureşti: Ed. Universul SA; 2000. p. 182-187.
8. De Giacomo T, Rendina EA, Venuta F, Ciccone AM, Coloni GF. Thoracoscopic resection of solitary lung metastases from colorectal cancer is a viable therapeutic option. Chest. 1999; 115(5):1441-3.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2019