Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Consideratii clinico-terapeutice privind diagnosticul si tratamentul bolii meconiale
C. Sabetay, O. Ciobanu, A. Zavate, M. Ciuc√£, A. Malos, B. Marin-Diu (Chirurgia, 105 (1): 67-70)

Introducere
Dopul meconial, prima entitate în cadrul bolii meconiale, se formeazã la nivelul colonului stâng sau rectului însã din punct de vedere al tratamentului rãspunde favorabil dupã tuseul rectal si clisme repetate. Poate fi uneori greu de diferentiat initial de ileusul meconial. (1)
Alãturi de dopul meconial, ileusul meconial constituie de asemenea o cauzã de ocluzie neonatalã intestinalã a cãrei rezolvare presupune de cele mai multe ori interventia chirurgicalã. Substratul fiziopatologic îl constituie acumularea în ansele intestinale a unui meconiu modificat, vâscos, cu o compozitie chimicã particularã.
Peritonita meconialã reprezintã una din cauzele de abdomen acut chirurgical în perioada neonatalã, substratul patologiei fiind reprezentat de o perforatie a tubului digestiv în perioada intrauterinã sau imediat dupã naştere. Cauzele acestor perforatii sunt reprezentate de obstructia congenitalã a intestinului ca urmare a ileusului meconial, atreziei de intestin subtire, bride, volvulus etc. Deşi steril, meconiul determinã o iritatie localã chimicã având drept consecintã aparitia unui proces inflamator cu constituirea unor aderente intestinale importante (1,2).
Scopul comunicãrii constã în a actualiza informatii privind aceastã cauzã de abdomen acut în perioada neo-natalã şi de a analiza posibilitãtile terapeutice adaptate diverselor aspecte intraoperatorii.

Material si Metodã
Am analizat prin metoda studiului retrospectiv cazurile a 16 pacienti cu boala meconialã tratati în clinica de Chirurgie Pediatricã a Spitalului Clinic de Urgentã Craiova în perioada 1998-2008. S-au înregistrat informatii privind datele demografice ale nou nãscutilor internati, particularitãti ale evolutiei sarcinii, greutatea la naştere, asocierea altor malformatii cu impact prognostic precum şi intervalele de timp scurse de la naştere pânã în momentul diagnosticului şi a interventiei chirurgicale.
în cadrul cazurilor studiate am întâlnit urmãtoarele forme clinice:
- dop meconial - 7 cazuri;
- ileus meconial – 3 cazuri;
- peritonitã meconialã – 6 cazuri.
Din punct de vedere al vârstei au fost tratati nou-nãscuti cu vârsta între 1 zi si 7 zile, imaturi (7 cazuri) sau cu greutate normalã (9 cazuri) la nastere.
Repartizarea pe sexe aratã o preponderentã a sexului masculin (10 cazuri) iar din punct de vedere al mediului de provenientã au predominat pacientii din mediul urban (9 cazuri).
S-a intervenit chirurgical într-un numãr de 9 cazuri (cele de ileus si peritonitã meconialã), celelalte (cazurile de dop meconial) rãspunzând favorabil la tratamentul conservator aplicat. Am înregistrat în cadrul cazurilor tratate 6 decese toate provenind din rândul nou-nãscutilor la care s-a intervenit chirurgical (3 cazuri de ileus si 3 cazuri de peritonitã meconialã).

Prezentarea cazurilor
Cazul 1 – Dop meconial
Nou-nãscut de sex masculin, în vârstã de 3 zile, cu greutate la nastere 2500g, provenit din sarcinã la termen asistatã la termen, este adus în clinicã pentru distensie abdominalã, refuzul alimentatiei, vãrsãturi sporadice si întârzierea eliminãrii meconiului.
Radiografia abdominalã efectuatã în Clinica de Neonatologie a evidentiat nivele hidroaerice în etajul abdominal mijlociu.
Examenul clinic constata tegumente icterice, abdomen cu timpanism la percutie, tuseul rectal evidentiind la nivelul ampulei rectale existenta unui dop meconial a cãrui evacuare digitalã este urmatã de instalarea tranzitului intestinal. Ulterior practicarea de clisme evacuatorii cu solutie de acetil-cisteinã este urmatã de instalarea unor scaune abundente cu remiterea netã a simptomatologiei digestive.
Evolutia a fost favorabilã urmatã de externare la 24h.
Cazul 2 - ileus meconial
Nou-nãscut de o zi cu o greutate la naştere de 3300 grame se prezintã cu distensie abdominalã, vãrsãturi bilioase şi absenta tranzitului intestinal. Se stabileşte dupã o perioadã de supraveghere a nou-nãscutului (24 de ore) şi efectuarea unor investigatii imagistice (Rx abdominal şi ecografie abdominalã) diagnosticul de ocluzie intestinalã neonatalã.
Intraoperator se constatã atrezie jejunalã cu mezenter comun şi microcolon plin cu meconiu extrem de aderent. Se decide şi se practicã jejunostomie şi ileostomie cu administrarea de solutie acetil-cisteinã pe ileostomã şi lavaj peritoneal. Se continuã administrarea de solutie acetil-cisteina şi post-operator pe ileostomã.
Evolutie postoperatorie favorabilã cu instalarea tranzitului intestinal dupã 3 zile de la administrarea mucomystului.
Refacerea continuitãtii intestinale s-a practicat la 11 zile de la prima interventie chirurgicalã cu evolutie postoperatorie bunã.
Cazul 3 - peritonitã meconialã
Nou nãscut de sex masculin în vârstã de 4 zile, cu greutatea la naştere 3000g, este transferat de la Spitalul Tg-Jiu cu stare generalã gravã, cianozã, meteorism, intolerantã digestivã, vãrsãturi, simptomatologie instalatã progresiv de la naştere. Examenul clinic la internare constatã distensie abdominalã moderatã cu edem lucios al peretelui abdominal subombilical şi al tegumentelor scrotului, urme de meconiu pe sonda rectalã.
Imagistic pe radiografia abdominalã simplã se constatã nivele hidroaerice în centrul imaginii. Se stabileşte indicatia chirurgicalã, iar dupã o pregãtire preoperatorie de aproximativ 3 ore constând în aspiratie digestivã superioarã, reechilibrare hidroelectroliticã şi tratament antibiotic (piperacilina-tazobactam 100 mg/kgc la 8h).
Se intervine chirurgical constatându-se intraoperator perforatie veche, acoperitã a cecului cu iminenta de perforatie a colonului în dreptul unghiului splenic.
S-a efectuat cecorafie în dublu strat cu colorafie de unghi splenic, apendicectomie, omentectomie lãrgitã, lavaj peritoneal şi drenaj.
Evolutie postoperatorie favorabilã cu reluarea tranzitului intestinal la 48 de ore postoperator şi începerea alimentatiei orale la 72 ore. Se externeazã dupã 10 zile de la internare cu stare generalã bunã fiind ulterior revãzut la 1 respectiv 2 luni postoperator. (Fig. 1)

Figura 1
Figura 2

Cazul 4 - peritonitã meconialã
Nou-nãscut în vârstã de 2 zile având o greutate de 2250 grame la naştere cu sarcinã dispensarizatã şi urmaritã ecografic, constatându-se la 32 de sãptamâni de gestatie: dilatatii ale anselor intestinale si ascitã fetalã.
Se prezintã în momentul examinãrii cu distensie abdominalã, vãrsãturi bilioase şi absenta tranzitului intestinal de la naştere. Radiologic se constatã nivele hidroaerice sugestive pentru ocluzie intestinalã neonatalã suspicionându-se o atrezie de intestin subtire. (Fig. 2)
Intraoperator se constatã perforatie de aproximativ 5 mm la nivelul colonului descendent cu meconiu în cantitate moderatã în cavitatea abdominalã şi meconiu aderent în ansele intestinale.
Se decide şi se practicã colorafie în dublu strat cu omentectomie largitã, lavaj peritoneal şi drenaj.
Evolutie postoperatorie favorabilã cu reluarea tranzitului intestinal la 48 de ore postoperator şi tolerantã digestivã recistigatã. Drenaj peritoneal suprimat la 72 ore postoperator, tratament antibiotic efectuat cu combinatia piperacilinã-tazobactam. În perioada postoperatorie s-au efectuat clisme repetate cu solutie acetilcisteinã 10% pentru fluidificarea meconiului aderent, cu rezultate bune.
Discutii
Boala meconialã cuprinde un grup de afectiuni ca ileusul meconial, peritonita meconialã sau sindromul dopului de meconiu, caracterizate din punct de vedere clinic printr-un tablou de ocluzie intestinalã neonatalã şi asociate uneori fibrozei chistice (2).
Fibroza chisticã este o boalã geneticã cu transmitere autozomal recesivã cu prezentãri clinice diverse, la nivelul tractului digestiv, ductelor pancreatice, sau tractului respirator însã având drept factor cauzator comun existenta unor secretii anormale vâscoase a glandelor exocrine (3,4).
Substratul morfopatologic îl constituie deficienta sistemului transportor al clorului la nivelul membranei celulare a tuturor celulelor epiteliale ale sistemelor respirator, gastrointestinal, biliar, pancreatic şi reproducãtor (5).
În cazul ileusului meconial secretia mucusului hiper-vâscos care conduce la obstructia intestinalã începe în viata intrauterinã fapt la care contribuie şi secretia pancreaticã ineficientã.
Peritonita meconialã ca o consecintã nefavorabilã a evolutiei ileusului meconial survine prin perforatia în amonte de obstacolul produs de meconiu, cel mai frecvent perforatia fiind însotitã şi produsã de un volvulus la acest nivel.
S-au descris 3 forme clinice de peritonitã meconialã întâlnite şi de noi la cazurile studiate dupã cum urmeazã: forma cu peritonitã generalizatã - 3 cazuri, forma fibro-adezivã - 2 cazuri şi forma pseudochisticã 1 caz. (2,3,6)
Simptomatologia sugestivã pentru diagnosticul peritonitelor meconiale se instaleazã în primele 1-2 zile de la naştere cu distensie abdominalã, abdomen ferm la palpare care în evolutie prezintã tegumente edematiate, eritematoase cu progresie din regiunea subombilicalã cãtre etajul abdominal mijlociu (5). Diagnosticul este unul în principal clinic, dar radiografia abdominalã sau ecografia pot fi de real ajutor în sustinerea acestuia (6).
S-a intervenit chirurgical la un numãr de 9 cazuri (3 de ileus si 6 de peritonitã meconialã), cazurile de dop meconial rezolvându-se prin tratament conservator constând în clisme evacuatorii cu solutii mucolitice cu restabilirea tranzitului în toate cazurile.
Interventiile chirurgicale la pacientii noştri s-au realizat la un interval de timp cuprins între douã şi 7 zile de la naştere astfel:
- 1-2 zile de la naştere la 2 pacienti;
- 3-5 zile de la naştere la 6 pacienti (5 decese);
- >5 zile de la naştere la 1 pacient (1 deces).
Din punctul de vedere al tehnicii chirurgicale utilizate 5 cazuri au beneficiat de rezectie segmentarã cu anastomozã termino-terminalã primarã, 3 cazuri s-au pretat la sutura perforatiiei/perforatiilor, iar într-un caz s-a practicat ileostoma.
Mortalitatea a fost de 37,5%, decesele survenind pe fondul unei grave malformatii cardiace în 2 cazuri, ca urmare a bronhopneumoniei preexistente interventiei chirurgicale în 2 caz şi unor complicatii intraabdominale cu dehiscenta anastomozei şi sindrom de disfunctie organicã multiplã în alte douã.
Au fost analizate prin teste specifice 5 din cele 9 cazuri, dar nu s-a confirmat existenta fibrozei chistice în nici unul din cazuri.
Considerãm necesar a mentiona utilizarea în ultimii ani a solutiei de acetilcisteinã 10% atât pentru lavajul enteral intraoperator al anselor locuite de meconiul aderent cât şi postoperator prin miniclisme utile în reluarea rapidã a tranzitului intestinal (solutia a fost folositã la 5 din cazurile noastre de fiecare datã cu rezultate satisfãcãtoare pentru fluidificare).
Datele demografice nu au adus elemente semnificative pacientii provenind în 9 cazuri din spitalul nostru şi în restul de 7 cazuri prin transfer de la alte spitale însã considerãm cã întârzierea transferului acestor copii şi implicit interventia chirurgicalã tardivã au un rol nefast asupra prognosticului; pacientii ajunşi în clinicã la un interval de peste 72 ore au prezentat probleme respiratorii cauzate de progresia fenomenelor intraabdominale.
Din punct de vedere al greutãtii la naştere cazurile analizate au fost în proportie de 42.5% prematuri, iar 57.5% cu greutate normalã la naştere, majoritatea deceselor survenind la pacienti cu greutate micã la naştere pentru vârsta gestationalã (4 cazuri - 67% din totalul deceselor).

Concluzii
- Boala meconialã, afectiune relativ rar întâlnitã în patologia chirurgicalã pediatricã, se manifestã ca un sindrom de obstructie intestinalã neonatalã fiind grevatã de o mortalitate relativ ridicatã în ciuda tratamentului adecvat.
- Alternativele de rezolvare chirurgicalã se adapteazã formei clinice, simpla suturã a perforatiei în cazul peritonitelor meconiale, ileostomia sau colostomia urmate de refacerea ulterioarã a continuitãtii tubului digestiv în cazul ileusului meconial, reprezentând alternative terapeutice viabile.
- Greutatea micã la nastere, complicatiile respiratorii cauzate de întârzierea actului chirurgical precum si asocierea fibrozei chistice constituie factori de prognostic negativ.
- Supravietuirea nou-nãscutului depinde în egalã mãsurã atât de actul chirurgical propriu zis cât si de aplicarea unor mãsuri de îngrijire postoperatorie de adecvate.

Bibliografie
1. Nam SH, Kim SC, Kim DY, Kim AR, Kim KS, Pi SY, et al. Experience with meconium peritonitis. J Pediatr Surg. 2007; 42(11):1822-5.
2. Sabetay C. Boala Meconialã. În: Tratat de patologie chirurgicalã, vol. 2, sub redactia Angelescu N. Bucureşti: Ed. Medicalã; 2003. p. 2673 - 2683.
3. Sabetay C, Ciobanu O, Stoica A, Ciuca M. Boala Meconialã a copilului. În: Tratat de patologie chirurgicalã, vol VB, sub redactia Popescu I. Bucureşti: Editura Academiei; 2008. p. 137 - 148.
4. Groff DB. Meconial Desease. in: Pediatric Surgery, 3rd edition, Ashcraft K, Holcomb G, Murphy P. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. p. 435 - 441.
5. Zavate A, Carstoiu E. Boala meconialã a copilului. În: Patologie chirurgicalã pediatricã, sub redactia Sabetay C. Craiova: Ed. Aius; 2004. p. 436 - 449.
6. Coran A. Meconial Desease. In: Principals of Pediatric Surgery, 2nd edition, O'neill J, Grosfeld J, Fonkalsrud E, Coran A, Caldamone A, editors. Ed. Mosby; 2003. p. 536 - 544.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2019