* Catedra de Ortodontie si Ortopedie Dento-Facialã, U.M.F. ”Carol Davila”, Bucuresti* Clinica de Chirurgie oro-maxilo-facialã* Clinica Chirurgie oro-maxilo-facialã
Introducere
Cunoscutã sub denumirea de sindrom progenic adevãrat sau anomalie scheletalã de clasa a III-a Angle, modificarea de creştere maxilo-mandibularã caracterizatã prin exces de dezvoltare mandibularã, asociatã sau nu cu deficit de creştere maxilarã, are consecinte majore atât asupra esteticii faciale, cât şi asupra functionalitãtii aparatului dento-maxilar.
Estetic determinã prejudicii importante faciale prin modificarea aspectului de profil care, uşor convex în mod normal, devine un profil drept sau accentuat concav. Proportionalitatea etajelor fetei este schimbatã, etajul inferior fiind mult mãrit (fig. 4a).
De asemenea, aspectul zonei labiale este specific acestui tip de patologie prin inversarea raportului antero-posterior dintre buza inferioarã şi cea superioarã, prin mentinerea fantei labiale deschise în repaus din cauza insuficientei suportului musculo-tegumentar în raport cu structura scheletalã supradimensionatã. Modificãrile de creştere scheletalã se reflectã şi la nivelul morfologiei dento-alveolare, moderat sau grav compromisã prin anomaliile dentare de pozitie care apar (fig. 4b).
În ceea ce priveşte prejudiciul functional, acesta vizeazã toate functiile aparatului dento-maxilar. Masticatia, deglutitia, în multe cazuri fonatia, sunt afectate din cauza patologiei dento-alveolare asociate. Respiratia oralã cronicã reprezintã fie un factor etiologic, fie un factor favorizant al sindromului progenic adevãrat.
Functia articularã poate fi profund afectatã prin modificãrile morfologice care apar la nivelul structurilor anatomice ale articulatiei temporo-mandibulare: conformatia condilului mandibular, rezultat al creşterii scheletale, orientarea şi înãltimea versantilor articulari ai tuberculilor anterior şi posterior ai cavitãtii glenoide, sunt elementele anatomice care determinã dinamica mandibularã.
Patologia articularã consecutivã anomaliilor dento-maxilare scheletale este caracterizatã prin prezenta zgomotelor articulare, limitarea deschiderii gurii şi a celorlalte deplasãri functionale ale mandibulei, durere articularã specificã în repaus şi în dinamicã.
Morfologia şi functia articulatiei temporo-mandibulare este în strânsã corelatie cu orientarea planului de ocluzie, definit de Ricketts1 ca linia tangentã la vârful cuspizilor premolarului unu inferior şi cuspidului mezio-vestibular al molarului doi inferior. Creşterea mandibularã în exces, caracteristicã sindromului progenic adevãrat, determinã modificãri ale directiei de orientare a planului de ocluzie. Ricketts (1) defineşte unghiul de ocluzie ca fiind delimitat între orizontala de la Frankfurt (F) şi planul de ocluzie. Valoarea normalã a acestui unghi la adult este de 80 ± 40 (fig. 1).
În cadrul tratamentului asociat al anomaliilor dento-maxilare scheletale de clasa a III-a (ortodontic - de redresare a arcadelor dento-alveolare deformate, şi chirurgical - de remodelare a componentei maxilo-mandibulare prin osteotomie şi repozitionare), orientarea planului de ocluzie este un criteriu important pentru stabilirea corectã a diagnosticului şi implicit, a parametrilor chirurgicali de deplasare (avansare maxilarã şi retrudare mandibularã). În aceeaşi mãsurã, directia planului de ocluzie este un element esential în evaluarea rezultatului chirurgical şi în aprecierea riscului de recidivã.
În literatura de specialitate existã numeroşi autori (2,3) care sustin relevanta orientãrii planului de ocuzie în stabilirea raportului scheletal maxilo-mandibular la nivel facial, a tipului de interventie chirurgicalã ortognatã, afirmând cã este “un criteriu clinic şi cefalometric deosebit de semnificativ, dar adesea ignorat” în terapia anomaliilor dento-maxilare scheletale severe.
Astfel, excesul de creştere mandibularã se corecteazã chirurgical prin osteotomia sagitalã bilateralã a ramului vertical care permite scurtarea mandibulei prin glisarea ramului orizontal spre posterior, dar şi schimbarea directiei de orientare a ramului orizontal, prin rotatia acestuia în sensul acelor de ceasornic (când unghiul mandibular este micşorat, fiind un tipar hipodivergent de creştere – fig. 2a) sau în sens invers acelor de ceasornic (când unghiul mandibular este mãrit, fiind în tipar hiperdivergent facial) (4, 5).
În sindromul progenic adevãrat, marea majoritate a cazurilor prezintã un tipar hiperdivergent de creştere mandi-bularã, astfel cã osteotomia sagitalã bilateralã se va realiza cu rotatia chirurgicalã în sens invers acelor de ceasornic a ramului orizontal mandibular, pentru a micşora unghiul mandibular şi, astfel, pentru a reorienta şi planul de ocluzie în raport cu reperul facial reprezentat de orizontala de la Frankfurt (fig. 2 b).
Obtinerea unei orientãri normale a planului de ocluzie va ameliora şi directia de transmitere a fortelor care rezultã în actele de masticatie, deglutitie, fonatie, la nivelul articulatiei temporo-mandibulare – motorul dinamicii mişcãrilor mandibulei, creând premisele stabilitãtii rezultatului terapeutic ortodontic şi chirurgical ortognat.
Scopul studiului de fatã este investigarea tiparului de creştere a mandibulei prognate specificã anomaliilor scheletale severe de clasa a III-a prin exces mandibular, şi modul în care interventia chirurgicalã asigurã normalizarea partialã sau totalã la acest nivel. Criteriile principale luate în calcul vor fi orientarea planului de ocluzie şi parametrii lineari şi angulari ce caracterizeazã tiparul scheletal de dezvoltare maxilo-mandibularã.
Material si metodã
Studiul a fost realizat pe un numãr de 15 pacienti, diagnosticati cu prognatie mandibularã adevaratã severã, anomalie de clasa a III-a Angle dupã clasificarea şcolii americane, la care s-a realizat un tratament asociat interdisciplinar, ortodontic şi chirurgical, în Clinica de Ortodontie şi Ortopedie dento-facialã şi în Clinica de Chirugie oro-maxilo-facialã, Facultatea de Medicinã Dentarã, Universitatea de Medicinã şi Farmacie “Carol Davila”, Bucureşti, între anii 2006 – 2009.
Cazurile investigate au fost selectionate pe baza urmãtoarelor criterii:
1. subiectii au fost diagnosticati cu prognatie mandibularã adevaratã (exces de creştere a mandibulei), asociatã cu deficit de creştere a maxilarului superior, anomalia fiind de cauzã ereditarã. Nu au intrat în studiu pacientii cu sindrom fals progenic (este caracteristic doar deficitul de creştere a maxilarului superior) de cauza functionalã sau congenitalã.
2. subiectii prezintã un tipar scheletal hiperdivergent, unghiul mandibular fiind mult mãrit, cu o valoare medie de 1350 ± 30.
3. tuturor pacientilor li s-a efectuat tratamentul ortodontic preoperator, pentru decompensarea anomaliei dento-alveolare.
4. interventia chirurgicalã ortognatã a fost combinatã: retrudarea mandibulei, prin osteotomie sagitalã bi-lateralã, şi avansarea maxilarului superior prin tehnica Le Fort I.
5. bilateral, pentru toti pacientii, osteotomia sagitalã a vizat retrudarea mandibulei cu minim 5 mm şi rotatia fragmentului mezial reprezentat de ramul orizontal în sens invers acelor de ceasornic.
6. tuturor pacientilor li s-a efectuat examenul tele-radiografiei de profil în patru momente: initial (în etapa diagnosticului), dupã etapa terapeuticã ortodonticã, dupã etapa chirurgical ortognatã şi la un an dupã interventia chirurgicalã.
Examenul teleradiografiei de profil s-a realizat cu aparatul AUTO IIINCM ASAHI Corporation Japan, pe filme radiologice cu dimensiunea 24/30cm. Toate radiografiile au fost examinate dupã procedura curentã, la negatoscop, prin vizualizare directã şi, la nevoie, utilizând lupa.
Pentru a evalua modificarea morfologiei mandibulare şi a orientãrii planului de ocluzie, semnificative pentru pozitionarea complexului maxilo-mandibular în ansamblul extremitãtii cefalice, s-au practicat mãsurãtori pe teleradio-grafiile de profil în cele patru etape terapeutice mentionate ale urmãtorilor parametrii angulari şi lineari (6) (fig. 3):
· FMA: unghiul dintre orizontala de la Frankfurt şi planul bazal mandibular, relevant pentru tiparul scheletal facial;
· IMPA: unghiul dintre axul incisivului central inferior şi planul bazal mandibular;
· FMIA: unghiul dintre orizontala de la Frankfurt şi axul incisivului central inferior;
· Gon: unghiul goniac delimitat între planul bazal mandibular şi tangenta la marginea posterioarã a ramului vertical mandibular;
· SNA: unghiul dintre portiunea orizontalã a bazei craniului (S – N) şi limita anterioarã a maxilarului superior (N – A);
· SNB: unghiul dintre portiunea orizontalã a bazei craniu-lui (S – N) şi limita anterioarã a mandibulei (N – B);
· O F: unghiul dintre orizontala de la Frankfurt şi planul de ocluzie;
· A ^ F: distanta mãsuratã pe perpendiculara dusã din punctul A pe orizontala de la Frankfurt;
· B ^ F: distanta mãsuratã pe perpendiculara dusã din punctul B pe orizontala de la Frankfurt;
· Pg ^ F: distanta mãsuratã pe perpendiculara dusã din punctul Pg pe orizontala de la Frankfurt.
Cele patru etape investigate cefalometric şi la care s-au efectuat mãsurãtorile parametrilor mentionati, au fost:
· etapa initialã, de stabilire a diagnosticului şi planului terapeutic;
· etapa preoperatorie, consecutivã tratamentului ortodontic preliminar;
· etapa postoperatorie, la o sãptãmânã dupã interventia chirurgicalã;
· la un an de la etapa chirurgicalã.
Analiza statisticã
Analiza statisticã a inclus mediana şi deviatia standard (DS) a valorilor luate în consideratie. Datele culese au fost interpretate statistic utilizând testul t. Nivelul de semnificatie statisticã a fost p < 0,5.
Rezultate si discutii
Pentru fiecare variabilã s-a calculat media aritmeticã şi deviatia standard în cele patru momente investigate. S-au comparat variatiile parametrilor între aceste patru etape pentru a avea un raport comparativ al evolutiei valorilor mãsurate dupã etapa ortodonticã, dupã etapa chirurgicalã şi la un an dupã interventia chirurgicalã, pentru a aprecia eventuala recidivã.
Astfel, în tabelul 1 sunt prezentate mediile valorilor brute mãsurate pe teleradiografiile de profil şi, de asemenea, deviatiile standard:
Testul statistic t aplicat pentru compararea parametrilor scheletali în cele patru etape ale tratamentului, cu p<0,05 pentru valorile scheletale angulare IMPA, Gon, SNA, SNB, OF şi linearã B ^ F demonstreazã cã existã o diferentã semnificativã statistic între etapa prechirurgicalã şi chirurgicalã, fapt de aşteptat, avand în vedere amploarea modificãrilor care rezultã în urma actului chirurgical (tabelul 2).
Iconografic, vom prezenta cazul sugestiv al unei paciente în vârstã de 22 ani, diagnosticatã cu prognatie mandibularã adevãratã severã, cu toate semnele faciale şi orale specifice acestui tip de patologie (fig. 4): etaj inferior al figurii mult mãrit, profil facial accentual concav, treapta buzelor inversatã, anomalii dentare de pozitie, inversarea rapoartelor de ocluzie.
Dupã decompensarea ortodonticã a anomaliei dento-alveolare s-a practicat interventia chirurgicalã: osteotomie sagitalã bilateralã cu retrudarea mandibulei şi rotatia în sens invers acelor de ceasornic a ramului orizontal mandibular, iar la nivelul maxilarului superior, avansare prin tehnica Le Fort I. Rezultatele sunt satisfãcãtoare atât la nivel facial, cât şi oral, obtinându-se rapoarte neutrale de ocluzie la toate reperele (fig. 5).
Analiza comparativã a teleradiografiilor de profil în cele patru etape investigate evidentiazã evolutia favorabilã a complexului maxilo-mandibular (fig. 6). Se poate constata cã stabilirea echilibrului dento-maxilar şi facial este rezultatul redimensionãrii scheletale chirurgicale: avansarea maxilarului superior, retrudarea şi rotatia anterioarã a mandibulei. Divergenta planului de ocluzie în raport cu orizontala de la Frankfurt se reduce de la 130 la 100, cu o recidivã de 10 dupã un an de la interventie, nesemnificativã clinic şi radiologic (fig. 7).
Concluzii
Concluziile care se impun sunt, pe de o parte, unele de ordin practic, pe de altã parte, sunt cele care privesc raporturile morfo-functionale la nivelul aparatului dento-maxilar. În cazul primelor, avem în vedere distribuirea cât mai echilibratã a presiunilor generate de actele functionale care implicã mişcãri mandibulare la nivel dentar şi articular. Aceasta pentru a nu se ajunge la tensiuni loco-regionale care sã favorizeze recidiva postchirurgicalã.
Sub raport morfo-functional avem în vedere ca functia musculaturii circumorale, perturbatã înainte de interventia chirurgicalã ortognatã de anomalia scheletalã, sã se refacã prin regãsirea unui echilibru avantajos, atât din punct de vedere al mobilitãtii, cât şi al esteticii faciale.
Asigurarea unui plan de ocluzie normal orientat reprezintã exact factorul de echilibru util atât pentru conservarea în timp a rezultatelor tratamentului chirurgical, cât şi pentru pãstrarea integritãtii morfologice şi functionale a articulatiei temporo-mandibulare.
Bibliografie
1. Ricketts RM. Cephalometric analzsis sznthesis. Angle Orthod. 1961;31:141 – 56;
2. Wolford LM, Chemello PD, Hilliard F. Occlusal plane alteration in orthognatic surgery – part I: Effects on function and esthetics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1994;106(3): 304-16.
3. Wolford LM, Chemello PD, Hilliard F. Occlusal plane alteration in orthognatic surgery – part II: Longterm stability of results 1994;106(4):434-440.
4. Epker BN, Stella JP, Fish LC. Dentofacial deformities integrated orthodontic and surgical correction. Mosby; 1995.
5. Tempach PC, Wheeler JJ, Fridrich KL. Orthodontic considerations in orthognathic surgery. Int J Adult Orthodontic Orthognathic surgery. 1995;10:97-107.
6. Jacobson A., Jacobson R. Radiographic Cephalometric From Basics to 3D Imaging. Quintessence Publishing Co, Inc.; 2006.
