Rezultate tardive ale tratamentului chirurgical pentru ascita netratabilã

Introducere
Ascita reprezintã o complicatie obişnuitã în evolutia naturalã a hepatopatiei, indicând o hipertensiune avansatã, cu retentie de apã şi sodiu. Sunt situatii când ascita poate fi episodicã şi tranzitorie, ca în unele hepatite acute şi cronice, dar, de cele mai multe ori, ascita progreseazã lent, ajungând într-un stadiu considerat netratabil. În acest stadiu prognosticul de supravietuire la un an este sumbru, de 50-60%. Supravietuirea devine şi mai compromisã dacã pe parcurs apar complicatii asociate, ca peritonita bacterianã (ascita infectatã) şi sindromul hepato-renal (1). Din punct de vedere clinic, cea mai frecventã hepatopatie ascitogenã este ciroza hepaticã, ascita fiind, uneori, primul simptom al bolii. Existã şi alte cauze de ascitã, cu sau fãrã hipertensiune portalã: tromboza venei porte, sindromul Budd-Chiari, cancerul hepatic, insuficienta cardiacã dreaptã, ascita carcinomatoasã din alte neoplasme abdominale, ascita pancreaticã, ascita tuberculoasã, sindromul nefrotic, toate având indicatii terapeutice şi tratamente specifice, mai mult sau mai putin eficiente.

Material si Metodã
Am urmãrit evolutia la distantã a unui lot selectionat de 24 de bolnavi care au suferit interventii chirurgicale pentru ascitã refractarã, într-o perioadã de 10 ani, 1995-2005. Am oprit studiul la aceastã datã, pentru a da o consistentã cât mai realã urmãririi în timp a respectivului grup de bolnavi.
Diagnosticele clinice primare ale bolnavilor sunt consemnate în Tabelul 1.
Procedeele chirurgicale aplicate bolnavilor, sunt redate în Tabelul 2.
Rezultate
Criteriile de evaluare a rezultatelor au fost:
- stabilitatea hemo-dinamicã;
- diminuarea sau disparitia ascitei;
- gradul varicelor esofagiene;
- encefalopatia postoperatorie;
- trombocitopenia;
- comportamentul şi disciplina dieteticã;
- alti parametri biologici.
Bolnavii tratati prin şunturi porto-sistemice, mezenterico-cav, mezenterico-atrial (N=12) au avut o evolutie bunã, mortalitatea postoperatorie fiind zero. În timp, cu exceptia unui singur bolnav, care a decedat dupã 2 ani, prin infectie cu virus B şi abuz de alcool, ceilalti bolnavi au supravietuit 5 sau mai multi ani.
Bonavii cu şunt peritoneo-safen (N=10) au avut o evolutie bunã în 7 cazuri şi nesatisfãcãtoare în 3 cazuri, la care s-a continuat doar tratamentul medical paliativ al ascitei, fiind înscrişi pe lista de aşteptare pentru transplant hepatic.
La ambele grupuri de bolnavi nu s-au evidentiat, în evolutie, HDS, encefalopatie, trombocitopenie necontrolabilã, gradul varicelor esofagiene a rãmas sub II, ascita a devenit minimã sau absentã, retentia de apã şi sodiu s-a echilibrat.
Mentionãm supravietuirea a doi bolnavi timp de 6, respectiv 8 ani, deşi unul dintre ei a recunoscut cã a consumat periodic alcool.

Discutii
Primul şunt porto-cav, la om, a fost efectuat de chirurgul francez Vidal, în 1903, pentru o ascitã invalidantã (2). Ascita a rãmas, timp de multi ani, singura indicatie chirurgicalã în hipertensiunea portalã. În tara noastrã, prima anastomozã porto-cavã, termino-lateralã, a fost realizatã de profesorul D. Burlui, în 1962, tot pentru un sindrom ascitic (3).
Dezvoltarea ascitei marcheazã trecerea de la faza compensatã la faza decompensatã a functiei hepatice. Creşterea presiunii hidrostatice, determinatã de exacerbarea hipertensiunii portale şi scãderea presiunii oncotice datoritã hipoalbuminemiei, duce la pierderea de sodiu şi apã în interstitiu splanchnic şi în cavitatea peritonealã. Când productia de sodiu şi apã depãşeşte reabsorbtia excesului hidric, ascita începe sã se acumuleze în cavitatea peritonealã. Extravazãrii de apã şi natriu din interstitiul splanchnic i se adaugã şi creşterea producerii de limfã de cãtre ficat şi mezenter. Volumul circulant limfatic poate sã creascã de 10 ori, ceea ce va crea un mare excedent de plasmã în organism (4).
Operatiile de decompresie a hipertensiunii portale au un efect favorabil asupra ascitei, care, dupã câteva sãptãmâni scade considerabil, putând chiar sã disparã. De asemenea, diminuarea varicelor esofagiene şi excluderea riscului hemoragiilor amelioreazã evolutia cirozei. Rezultã o îmbunãtãtire a metabolismului, ca şi a altor complicatii cum ar fi hipersplenismul şi trombocitopenia (5). Indicatiile şunturilor clasice au scãzut în ultimii ani, prin introducerea TIPS, o operatie mult mai putin agresivã. Valoarea terapeuticã a şunturilor a rãmas aceeaşi şi aşa cum am demonstrat mai sus, în cazuri selectionate, rezultatele au fost bune.
Ideea drenãrii ascitei in circulatia venoasã a sistemului cav a fost materializatã în 1974 de LeVeen, prin inventarea valvei unidirectionale, care îi poartã numele (6). Însã şuntul peritoneo-safen,care dreneazã ascita în vena safenã mare, este o operatie foarte recentã, apartinînd secolului 21 (7). Este un procedeu simplu, rapid, fãrã riscuri, pentru orice grad de gravitate, dar care trebuie sã respecte douã conditii: o crosã a venei safene cu valvele sãnãtoase, capabile sã împiedice refluxul şi o ascitã neinfectatã. Ambele deziderate pot fi verificate preoperator, în functie de corectitudinea lor fiind apreciate rezultatele, care în cazuistica studiatã au fost foarte bune în 7 din 10 situatii, ducând chiar la disparitia durabilã a ascitei şi un tratament general mult simplificat (8).
Contributia bolnavului este esentialã: respectarea dietei sãracã în lichide şi sare şi renuntarea la consumul de alcool.

Concluzii
În lipsa conditiilor tehnice şi economice de TIPS şi de transplant hepatic, tratamentul chirurgical al ascitei netratabile, la bolnavi selectionati, este o optiune bunã, mai ales în lipsa viruşilor şi a consumului de alcool, ameliorând în timp şi rata complicatiilor din evolutia naturalã a hepatopatiilor.

Bibliografie
1. BANCU, Ş. - Tratamentul chirurgical al hipertensiunii portale. Ed. Univ. “Carol Davila” (Bucureşti), 2003.
2. CHANDLER, J.G. - The history of treatment of portal hypertension, Arch. Surg., 1993, 128:925.
3. BURLUI, D. - The surgery of portal hypertension, Ed. Med. (Bucureşti), 1980.
4. GREIG, P.D., BLENDIS, L.M., LANGER. B., TAYLOR, B. R., COLAPINTO, R.F. - Renal and hemodynamic effects of the peritoneo-venous shunt. Long-term effects. Gastroenterology, 1980, 80:119.
5. BANCU, Ş. - Şuntul spleno-renal distal şi proximal pentru hipersplenismul datorat cirozei hepatice, Chirurgia (Bucur.), 2007, 102:665.
6. LeVEEN, H.H., CRISTOUDIAS, G., LUFT, R., FALK, G., GROSBERG, S. - Peritovenous shunting for ascites. Ann. Surg., 1974, 180:580.
7. VINCZE, K., HALHOS, F. - First experience of drainage operation of refractory ascites performed with saphenous valves. Magyar Sebeszet, 2000, 53:213.
8. GHEORGHE, C., GHEORGHE, LIANA - Ascita şi peritonita bacterianã spontanã. în “Chirurgia ficatului”, vol. II, Ed. univ. “Carol Davila” (Bucureşti), 2004, pag. 841 - 852.

• Timeviewed: 7986 times