Splenectomia roboticã

Titlul acestei rubrici sugereazã autorilor sã se limiteze la cum realizeazã o anumitã tehnicã chirurgicalã, subliniind solutiile personale pe care le considerã recomandabile cititorilor interesati.
Autorul rândurilor de mai jos trebuie totusi, înainte de a lãmuri cum face splenectomia roboticã, sã încerce sã rãspundã la întrebarea de ce splenectomie roboticã?
Putine teme medicale sunt atât de prezente în mass media cum este chirurgia roboticã.
Nãscutã din progresele realizate în tehnologia spatialã (telemanipulatoare pentru lucrul în afara navelor spatiale) si în domeniul militar (telechirurgie), are un nume de mare succes la publicul larg (desi nu întru-totul corect), pare o trimitere la literatura science fiction, solutia de înaltã tehnologie mult asteptatã a tuturor problemelor chirurgicale. I se dedicã emisiuni TV, site-uri pe internet si articole în reviste de popularizare cu o pletorã de epitete laudative. Subiectul a declansat dispute pasionate, polemici uneori pline de note afective pe seama a ceea ce nu este la urma urmei decât un instrument chirurgical, o nouã modalitate de a realiza interventii chirurgicale minimal-invazive.
Trebuie recunoscut de la bun început cã în rãspândirea chirurgiei robotice au jucat un rol însemnat si unii factori nemedicali: presiunea pacientilor, aflati sub un bombardament informational mai ales al televiziunii si al internetului, presiunea industriei de tehnologie medicalã, extrem de interesatã de valorificarea rapidã a marilor investitii de cercetare si dezvoltare în echipamente sofisticate, presiunea chiar a lumii medicale academice, în permanentã cãutare de noi domenii ce pot fi exploatate stiintific. în medicina contemporanã publicarea de literaturã stiintificã este nu doar criteriu de promovare în ierarhia universitarã si medicalã dar, de multe ori, chiar o conditie pentru a rãmâne o voce de luat în seamã.
Tehnologia roboticã a apãrut ca o completare a chirurgiei laparoscopice, o modalitate de depãsire a limitelor acesteia. Oferã o vizibilitate superioarã, instrumente articulate care permit gesturi chirurgicale de o mai mare finete si deschide perspectiva realizãrii interventiilor minimal invazive în conditii mai bune (comoditate pentru echipa chirurgicalã, disectii delicate si suturi facile) sau realizarea unor interventii minimal invazive care altminteri ar fi fost extrem de greu sau chiar cu neputintã de efectuat.
Chiurgia roboticã - apelul la o tehnologie scumpã
Avantajele sunt evidente. Nu lipsesc însã nici criticile. Punctele slabe cel mai adesea invocate sunt durata mai mare a interventiei chirurgicale, lipsa de mobilitatea a mesei de operatie în cursul procedurii, utilizarea unor instrumente chirurgicale de mare însemnãtate de cãtre ajutoare (pensa de Ligasure, canula de lavaj si aspiratie) pe trocarele auxiliare, necesitatea unui antrenament special atât pentru operator cât si pentru ajutoare, volumul mare al echipamentului. Toate observatiile sunt reale si pentru toate existã un rãspuns care sã arate cã robotul chirurugical nu este doar un “fancy laparos-cope”. Marea problemã a echipamentului robotic o constituie în mod clar costul extrem de mare al echipamentului, cu atât mai mult cu cât la investitia initialã trebuie adãugate si costurile întretinerii si cele ale materialelor consumabile.
Splenectomia a fost o mare beneficiarã a dezvoltãrii laparoscopiei. Nu în ritm atât de rapid si nici pe scarã atât de largã ca în alte domenii (colecistectomie, cura herniei hiatale) ea s-a dezvoltat totusi suficient încât sã devinã un standard chirurgical în multe mari centre medicale. în clinica noastrã s-au realizat pânã la ora actualã cca. 290 splenectomii laparoscopice, o cazuisticã însemnatã pe plan international (1). Pe mãsura acumulãrii experientei echipei chirurgicale, indicatiile au depãsit treptat splenectomiile mai facile tehnic cãtre zona celor de dificultate tehnicã crescândã: splenectomii partiale, splenectomii în ciroza hepaticã, splenomegalii, patologia malignã a splinei (2-4).
în mod natural, odatã cu aparitia în serviciul nostru a robotului chirurgical a apãrut si problema abordãrii robotice a splenectomiei.
Prima splenectomie roboticã a fost realizatã în clinica noastrã pe data de 25 februarie 2008.
Problemele care s-au pus de la bun început au fost cele de evaluare a indicatiilor si stabilire a limitelor metodei si în domeniul splenectomiei, adicã de a rãspunde la urmãtoarele întrebãri:
1) Poate fi realizatã interventia chirurgicalã (în cazul de fatã splenectomia) cu ajutorul robotului chirurgical?
2) Dacã da, atunci, care sunt avantajele oferite de robot?
3) Splenectomia laparoscopicã este o solutie chirurgicalã de succes. Pentru care interventii rãmâne indicatã laparoscopia si pentru care este de folosit robotul?
în rândurile de mai jos vor fi prezentate observatiile autorului dupã realizarea a 40 de splenectomii robotice, observatii pe baza cãrora va încerca sã formuleze rãspunsul la aceste întrebãri.
Pozitia pacientului, plasarea trocarului si a robotului
Pacientul este pozitionat pe masa de operatie în semidecubit lateral drept formând cu planul mesei un unghi de 30°. Pacientul este apoi fixat la masã, cu mâna stângã pozitionatã ca pentru toracotomia postero-lateralã.
Se realizeazã pneumoperitoneul cu acul Veress printr-o incizie paraombilicalã stîngã prin care se introduce trocarul optic de 5-12 mm. Dupã introducerea camerei video se exploreazã cu atentie cavitatea peritonealã, pentru a preciza pozitia şi mãrimea splinei.
Sub control vizual se introduc douã trocare robotice de 8 mm, unul în hipocondrul stâng şi unul în epigastru la aproximativ 8-10 cm distantã de trocarul optic pentru a putea permite o maximã manevrabilitate a bratelor robotice şi pentru a evita eventualele coliziuni dintre acestea.
Un trocar accesor de 5-12 mm se introduce în regiunea lombarã stângã pe linia medioaxilarã. Acesta este folosit de cãtre chirurgul ajutor pentru manevrarea splinei, dispozitivul de irigatie-aspiratie şi pentru introducerea staplerelor Endo-GIA sau pensei LigaSure®. De asemenea acest trocar va fi folosit la sfârşitul interventiei chirurgicale pentru extragerea splinei în EndoBag.
În cazul splenectomiilor dificile se poate introduce un al doilea trocar accesor de 5 mm subcostal drept pe linia medio-clavicularã.
Bratele robotului sunt pozitionate de partea stângã a pacientului fromînd un unghi de 45° cu axul longitudinal al mesei operatorii şi sunt conectate (docate) la trocarul optic şi trocarele robotice de lucru (Fig. 1, 2). Dupã introducerea instrumentelor robotice şi aducerea lor în câmpul de lucru chirurgul de la consolã poate prelua controlul acestora.

Chirurgia roboticã nu este robotizatã!
Termenul de chirurgie roboticã este, aşa cum arãtam mai sus, de fapt impropriu. Echipamentul Da Vinci, cel mai rãspândit robot chirurgical la ora actualã, este de fapt un telemanipulator, un echipament capabil sã transmitã la distantã, la nivelul instrumentelor chirurgicale, cele mai fine mişcãri ale operatorului, aflat la consola chirurgicalã. Dacã prin robot întelegem o maşina capabilã sã execute autonom anumite sarcini, pe baza unui program prestabilit, atunci termenul de robot chirurgical este de fapt nepotrivit. Aşa-zisul robot chirurgical nu este decât un mijloc ce permite o vedere mult mai bunã a câmpului operator şi mişcãri mult mai delicate ale instrumentelor de chirurgie laparoscopicã. Totuşi, termenii de “robot chirurgical” şi “chirurgie roboticã” lansati şi mult vehiculati în presã au o atât de largã rãspândire, sunt atât de încetãteniti în limbajul de specialitate şi în conştiinta publicului larg, încât nu mai pot fi modificati.
Descrierea echipamentului robotic da Vinci
Robotul chirurgical Da Vinci este un sistem de telemanipulare ce constã dintr-un cart pentru bratele robotice, o consolã chirurgicalã şi un cart optic care contine camera video, sursa de luminã şi un monitor pentru chirurgul ajutor.
Robotul daVinci posedã douã sau trei brate utilizate pentru manipularea instrumentelor chirurgicale, capabile de a se mişca cu 7 grade de libertate, simulând mişcãrile bratului, umãrului şi pumnului. De asemenea existã un brat central capabil sã manipuleze telescopul optic, care furnizeazã o imagine tridimensionalã cu magnificare ajustabilã şi care este controlat de chirurg.
La nivelul consolei, chirurgul foloseşte telemanipulatoare care fac posibilã transmiterea mişcarilor mâinii în mod intuitiv la nivelul instrumentarului robotic. tremorul fiziologic este eliminat şi precizia mişcãrii poate fi crescutã (scalatã) de pânã la cinci ori.
Ca instrumentar specific avem la dispozitie: carlig pentru cauterizare monopolarã, diferite tipuri de forcepsuri cu sau fãrã coagulare bipolarã, foarfecã, portace, şi un dispozitiv ultrasonic pentru coagulare (Harmonic™ Curved Shears). De mentionat cã instrumentele pot fi refolosite, cele mai multe de pânã la 10 ori.
Principalele avantaje tehnologice ale acestui sistem sunt imaginea realistã 3-D, scalarea mişcãrii precum şi filtrarea tremorului fiziologic al mâinii.
Dupã efectuarea primelor 30 de splenectomii totale şi subtotale cu sistemul da Vinci, autorii şi-au permis câteva constatãri preliminare asupra avantajelor fatã de laparoscopia clasicã. Cea mai mare utilitate a robotului chirurgical în efectuarea splenectomiei e conferitã de excelenta imagine şi motilitatea foarte bunã a instrumentelor robotice. Aceste avantaje devin evidente în cazul splenectomiilor dificile: splenomegalii, splenectomii în ciroze hepatice, splenectomii în splenomegalii tumorale, splenectomii subtotale. în aceste situatii, este mult mai facilã ligatura primarã a arterei splenice, vizualizarea ramurilor arteriale, şi în general disectia în hilul splinei. Trebuie totuşi mentionat cã principalele instrumente de hemostazã (LigaSure Atlas™, aplicatorul de clipuri, eventual Endo-GIA) nu sunt disponibile ca instrumente robotice şi trebuie utilizate de cãtre ajutoare pe trocarele auxiliare. Pe de altã parte, realizarea de ligaturi ale pediculilor vasculari importanti este mult mai uşoarã cu instrumentele robotice.
Particularitãti tehnice ale splenectomiei robotice
Pozitia pacientului pe masa de operatie si pozitia trocarelor au fost deja prezentate
Pozitia este similarã celei utilizate în splenectomia laparos-copicã (un decubit lateral drept incomplet la 30 de grade). Trebuie însã tinut seama de faptul cã, odatã instalat robotul, pozitia mesei nu mai poate fi modificatã. Dacã totuşi este necesarã modificarea pozitiei, robotul trebuie îndepãrtat temporar şi docat din nou.
Ca şi în splenectomia laparoscopicã, pozitia trocarelor depinde de mãrimea splinei şi de mãrimea pacientului (diferã foarte mult la copii fatã de adulti şi la pacientii cu splenomegalie gigantã fatã de cei cu splenomegalie moderatã). (Fig. 3)

Experienta noastrã s-a realizat cu un robot cu 3 brate (unul pentru camera video şi douã instrumente de lucru pentru operator). Pe lângã bratele robotice, se instaleazã şi un trocar auxiliar, prin care ajutorul situat lângã bolnav introduce pensa Ligasure, aplicatorul de clipuri sau aspiratorul. Pe cele douã trocare de lucru, chiurgul manevreazã de la consolã un disector cu ultrasunete (pe mâna dreaptã) şi o pensã bipolarã (pe mâna stângã). Dupã mobilizarea polului inferior, cu ajutorul disectorului cu ultrasunete, operatorul sectioneazã vasele gastrice scurte, permitând accesul în bursa omentalã. Se identificã artera splenicã în portiunea sa suprapancreaticã. Artera este disecatã minimal, dupã care se realizeazã dubla ei ligatura cu Vicryl 2-0 (Fig. 4). Nodurile se realizeazã dupã schimbarea instrumentelor robotice cu douã portace sau un portac şi o pensã. Ligatura primarã a trunchiului arterei splenice (atât disectia arterei cât şi ligatura propriu-zisã) se realizeazã mult mai uşor cu instrumentele robotice decât în laparoscopia clasicã. Ulterior se continuã mobilizarea polului inferior al splinei cu sectiunea ligamentului spleno-renal. Se mobilizeazã polul superior al splinei, disectia este uneori dificilã datoritã raporturilor strânse ale splinei cu marea curburã gastric şi cu diafragmul. Chirurgul operator expune ramurile arterei splenice dinspre polul inferior cãtre polul superior, iar ajutorul introduce pe trocarul auxiliar pensa Ligasure cu care le ligatureazã succesiv. Splina este extrasã pe orificiul trocarului auxiliar ca şi în laparoscopia clasicã într-un dispozitiv endobag. Dupã extragerea splinei se realizeazã controlul minutios al hemostazei. Hemostaza este mult facilitate de bunã vizibilitate oferitã de sistemul da Vinci. Robotul este îndepãrtat, se instaleazã sub control laparoscopic douã tuburi de dren.
Trebuie mentionat cã sistemul robotic permite o mai bunã explorare pentru cãutarea splinelor accesorii care constituie o temã de discutie în splenectomia laparoscopicã. De asemenea, aşa cum s-a arãtat, sistemul da Vinci oferã avantaje incontestabile în splenectomia dificilã (splenomegalii mari, splenectomii partiale (5), splenectomia din cirozã hepaticã şi splinele tumorale, eventual cu mase adenopatice în hilul splinei). Rãmâne un punct slab al sistemului robotic faptul cã operatorul nu are la dispozitie un instrument de hemostazã atât de eficient ca Ligasure şi nici aplicatorul de clipuri. Acest neajuns este însã din plin compensat de posibilitãtile mult mai bune de disectie şi ligatura vascularã (6,7). Odatã parcursã curba de învãtare, chirurgul beneficiazã de avantajele sistemului robotic şi evitã limitãrile acestuia. Desigur, aspectele economice (costul ridicat al sistemului) rãmâne o importantã limitare în utilizarea sistemului robotic în chirurgia generalã şi în domeniul chirurgiei splinei.

In loc de concluzii
1) Poate fi realizatã splenectomia cu ajutorul robotului chirurgical?
Experienta de pânã acum a serviciului nostru demonstreazã cã operatia este posibilã cu bune rezultate, într-un timp acceptabil şi fãrã complicatii.
2) Dacã da, atunci, care sunt avantajele oferite de robot?
Avantajele sunt conferite de principalele douã calitãti ale roboticii: o vedere tridimensionalã excelentã şi o manevrabilitate crescutã a instrumentelor chirurgicale. Echipamentul DaVinci oferã posibilitatea unei disectii minutioase a vaselor în hilul splinei, cu ligaturi etajate, cu conservarea vascularizatiei tesutului splenic restant în cazul splenectomiilor partiale.
3) Splenectomia laparoscopicã este o solutie chirurgicalã de succes. Pentru care interventii rãmâne indicatã laparoscopia si pentru care este de folosit robotul?
Splenectomia roboticã, cel putin cu echipamentul disponibil la ora actualã, nu va înlocui probabil splenectomia laparoscopicã în pozitia de standard chirurgical pentru indicatiile comune: PTI, anemii hemolitice. Ea este însã în mod clar de mare utilitate în splenectomiile dificile: splenectomii partiale, splenectomii în ciroza hepaticã, în splenomegalii tumorale si hemopatii maligne. Abordul robotic la aceste categorii de indicatii poate sã scurteze timpul operator, sã scadã pierderea de sânge si riscul accidentelor hemoragice, sau chiar sã facã posibilã realizarea minimal-invazivã, cu toate avantajele binecunoscute ale acestui tip de chirurgie, a unor splenectomii care altfel ar fi dificil de realizat laparoscopic.

Bibliografie
1. Vasilescu C. Laparoscopic splenectomy. Chirurgia (Bucur). 2005;100(6):595-8. Romanian
2. Vasilescu C, Stanciulea O, Tudor S, Stanescu D, Colita A, Stoia R et al. Laparoscopic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis: to preserve the upper or the lower pole of the spleen? Surg Endosc. 2006;20(5):748-52. Epub 2006 Mar 16.
3. Vasilescu C, Stanciulea O, Colita A, Stoia R, Moicean A, Arion C. Laparoscopic subtotal splenectomy in the treatment of hereditary spherocytosis. Chirurgia (Bucur). 2003; 98(6):571-6. Romanian.
4. Tudor S, Tiron A, Bobocea A, Popa M, Sgarbura O, Vasilescu C. Nonparasitic splenic cysts-therapeutic solutions. Chirurgia (Bucur). 2009;104(4):425-9. Romanian.
5. Klein MD, Langenburg SE, Kabeer M, Lorincz A, Knight CG. Pediatric robotic surgery: lessons from a clinical experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007;17(2):265-71.
6. Bodner J, Kafka-Ritsch R, Lucciarini P, Fish JH, III, Schmid T. A critical comparison of robotic versus conventional laparos-copic splenectomies. World J Surg. 2005;29(8):982-5; discussion 985-6.
7. Bodner J, Lucciarini P, Fish J, Kafka-Ritsch R, Schmid T. Laparoscopic splenectomy with the da Vinci robot. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005;15(1):1-5.

• Timeviewed: 6496 times