Substitutia alloplasticã intraperitonealã pentru defecte parieto-abdominale eventrale

Introducere
În procent variabil, deficitul parieto-abdominal eventral reprezintã o morbiditate inerentã oricãrei interventii, a cãrei relevantã variazã de la alterarea stilului de viatã panã la aparitia unor complicatii cu risc vital. Defectele de mari dimensiuni sunt greu de solutionat, atît pe cale deschisã cat si laparoscopicã.
Materialul alloplastic si-a cãpãtat un rol binemeritat în tratamentul electiv al hernio-eventratii-lor, ca si în alte alte circumstante (defecte parietale abdomino-toracice traumatice, congenitale sau dupã parietectomii; corectia chirurgicalã a malpozitiilor viscerale). Mesa (plasa) sinteticã serveste drept substrat pentru mecanismele reparatorii ale procesului de cicatrizare, cu rol de supleere sau consolidare a peretelui musculo-aponevrotic hipoplazic.
În cazuri selectate, necesitatea utilizãrii matera-lului alloplastic este unanim recunoscutã si deja intratã în rutina chirurgiei, deschise sau minim invazive, a defectelor parietale herniare joase (inghino-femurale) si eventrale (antero-laterale). Insertia extraperitonealã a plaselor de mici dimensiuni reprezintã un real succes pentru cura defectelor herniare. În cazul eventratiilor postoperatorii însã, caracterizate mai frecvent prin situatii patologice complexe, nu existã încã un consens asupra limitelor practice ale insertiei mesei în ceea ce priveste consolidarea sau substitutia parietalã veritabilã. Pentru analiza criticã a rezultatelor trebuie tinut cont atat de modalitatea tehnicã de refacere alloplasticã a contentiei parietale cat si de materialul utilizat.
În ultimii ani, în revista "Chirurgia" a S.R.C. s-a comentat pe larg asupra beneficiilor si conditii-lor de utilizare a materialului alloplastic în tratamentul defectelor eventrale -865 observatii clinice (1-6) si herniare - 497 observatii (7,8). Existã însã putine relatãri despre insertii intraperitoneale ale mesei neresorbabile, din polipropilenã (PP) sau poliester (PE). Este cunoscut faptul cã plasarea unei astfel de mese în contact direct cu masa visceralã poate fi urmatã, în timp, de aparitia unor complicatii severe, mai ales dacã interventia implicã un timp septic; s-a citat o fistulã jejuno-cutanatã tardivã (10 ani) prin mesã de PE- Plastex, de productie autohtonã (9). Pe de altã parte, în interventiile elective pentru rezolvarea eventratiei, unii autori au plasat cu succes 7 plase de import (Marlex, Dacron) peste marele epiploon (1) iar altii nu vãd nici un inconvenient în plasarea Plastex-ului peste masa visceralã (2).
În cele ce urmeazã, expunem rezultatele dupã utilizarea preferentialã a substitutiei alloplastice în tratamentul defectelor parieto-abdominale antero-laterale, cu mesã nerezorbabilã intraperitonealã plasatã peste marele epiploon; am exclus din studiu bolnavii cu hernii inghino-femurale (primare sau recidivate). Cu acest prilej, facem o trecere în revistã a literaturii pe aceastã temã.

Material si metodã
Premizele studiului
Si în experienta noastrã, ca si a altora, au existat situatii cand am regretat plasarea intraperitonealã nemijlocitã a mesei de Plastex. Totusi, plecand de la datele literaturii, am adoptat în ultimii ani principiul substitutiei parietale cu mesã intraperitonealã, fiind convinsi de avantaje (simplitate tehnicã, incidentã redusã a complicatiilor prococe si stabilitatea rezultatului), în anumite conditii: asigurarea protectiei viscerale si calitatea materialului alloplastic.
Din 15.07.1998 panã la data redactãrii articolului (17.04.2003) am utilizat tehnici alloplastice la 37 bolnavi: 35 cu defecte parietale eventrale si 2 hernii ombilicale voluminoase. Ultimele au fost incluse pe considerentul cã tehnica substitutiei parietale este similarã rezolvãrii în primã intentie a defectelor postoperatorii; de altfel, si alti autori au asimilat în studiu herniile ombilicale voluminoase (4). Am exclus 1 caz la care mesa sinteticã a fost utilizatã pentru substitutie temporarã, în cursul secventei operatorii pentru pancreatitã acutã supuratã (10).
Materialul alloplastic utilizat:
10 - PE (8- Mersilene în anii 1998-1999; 2- Plastex în 2002);
27 (73%) - PP monofilament (Bard® Mesh, Davol Inc.). Mesa Bard a fost utilizatã aproape în exclusivitate dupã 2000.
Scopul alloplastiei:
2- consolidarea parietorafiei cu Mersilene (supraaponevrotic; intramuscular dupã extractia mesei Plastex), interventii desfãsurate extraperitoneal.
35 (95%) - substitutie parietalã completã, fãrã suturã musculo-aponevroticã, mesã acoperitã doar de stratul grãsos subcutanat si tegument. Doar la 2 cazuri mesa a fost aplicatã peste peritoneul sacular; în majoritatea cazurilor a fost posibilã recuperarea unui sort epiplooic suficient pentru interpunerea între masa visceralã si mesã. Cei 33 bolnavi la care s-a utilizat mesã intraperitonealã (5- Mersilene, 2- Plastex, 26- Bard) plasatã peste marele epiploon reprezintã obiectul studiului (89% din totalul interventiilor cu material protetic). Metoda substitutiei parietale intraperitoneale a fost utilizatã progresiv, pe mãsura acumulãrii experientei; ultimii 3 bolnavi au fost operati în cursul anului 2003).
Lotul de studiu
- varstã medie 63 de ani (34~81 ani), 79% sex feminin.
- teren patologic. Doar în 3 cazuri s-a intervenit de urgentã (ocluzii intestinale), restul bolnavi-lor au fost operati în conditii elective. Multi prezentau însã factori de risc, necesitand temporizare pentru compensarea patologiei conexe:
17 - cardiovasculare (HTA, BCI, tulburãri de ritm cardiac etc);
11 - hepatice (hepatopatie cronicã, steatozã sau cirozã compensatã);
6 - bronhopulmonare (BPCO, bronsite astmatiforme, astm infecto-alergic);
6 - metabolice (diabet tip II). Majoritatea bolnavilor au fost supraponderali (13 - obezitate grad II; 9 - obezitate grad III).
- antecedente chirurgicale:
2 - bolnavi neoperati (hernii ombilicale voluminoase, 1 cu ocluzie intestinalã);
15 - cura eventratiei în intentie primarã (1 caz cu teren neoplazic- cancer sigmoidian operat);
16 - bolnavi multiplu operati (2~6 interventii, medie 2,86), între care 10 cu recidive dupã 1~3 tentative de curã a eventratiei (medie 1,06).
17/31 fuseserã operati de aceiasi echipã chirurgicalã; doar la 1 caz a survenit recidivã dupã parietorafie simplã. Strategia echipei a fost utilizarea substitutiei alloplastice de la bun început, pentru orice defect parietal la care am considerat cã sunt întrunite conditiile de indicatie.
Caracterele defectului parietal
Localizare topograficã:
28 - median, supra/subombilical;
2 - subcostal (drept sau stang);
3 - fosa iliacã dreaptã (supuratii dupã apendicectomie).
Dimensiunile defectului:
- la 2/3 cazuri a existat discrepantã între aprecierea clinicã a dimensiunilor defectului parietal si constatãrile intraoperatorii, explicate de obezitate, încarcerarea continutului visceral sau sindromul ocluziv.
- la 3/4 s-au depistat defecte multiple. În urma desfintãrii puntilor fibroase dintre defectele orificiale si rezectiei marginilor musculo-aponevrotice hipoplazice, a rezultat un defect unic întins.
- dimensiunea maximã a defectului a variat între 5~25cm, dupã cum urmeazã: 11- între 5-10cm; 18- între 11-20cm; 4- peste 21cm. Dimensiunea maximã a fost, în medie, 13 cm. În toate situatiile, indicatia pentru substitutie alloplasticã a fost prezenta unui defect cu axul transversal (pe directia liniilor de tractiune parietalã) peste 5 cm (în medie 8 cm).
Tehnica chirurgicalã
- timpii operatori initiali nu prezintã nici o particularitate. Incizie cu excizie generoasã a tegumentului si tesutului adipos; decolarea sacului peritoneal; deschiderea cavitãtii peritoneale, adeziolizã, inventar lezional; tratarea continutului sacular si a patologiei conexe; controlul hemostazei, toaletã si lavaj peritoneal, eventual drenaj.
Rezolvarea oricãrei leziuni cu potential evolutiv este un imperativ. Accesul ulterior în cavitatea peritonealã va fi mai dificil, ca în orice procedeu alloplastic; în aceastã situatie este preferabil abordul la distantã de cicatricea operatorie. Panã în prezent, am fost nevoiti sã reintervenim tardiv la un singur caz, expus mai jos.
- prepararea substratului epiplooic este un timp operator important. Recuperarea marelui epiploon, angajat în aderentele parietale (zonale, pelvine) sau interviscerale este esentialã pentru protectia viscerelor. Desi plicticos, acest demers se soldeazã, de cele mai multe ori, cu restabilirea unei mase epiplooice suficiente pentru protectia generoasã a mesei. În experienta noastrã, doar în 2 cazuri am fost nevoiti sã abandonãm substitutia intraperitonealã datoritã lipsei substratului epiplooic; defecte mari, multiplu recidivate (ex: dupã extractia plasei Plastex supraaponevrotice), la bãrbati fãrã adipozitate visceralã, cu epiploon rezecat.
Mantaua protectoare epiplooicã trebuie sã fie continuã, fãrã brese care sã permitã contactul visceral cu plasa; franjurii si defectele epiplooice se sutureazã cu fire separate de material rezorbabil. Dupã aceste manevre, epiploonul trebuie sã fie suficient, ca suprafatã si mobilitate, pentru a se suprapune cu usurintã defectului parietal. El se fixeazã cu fire separate, dese, (lent) rezorbabile de peritoneul parietal, la distantã suficientã de marginile defectului încat sã nu jeneze ancorarea mesei.
- rezectia marginilor musculo-aponevrotice fibrotice, hipoplazice sau purtãtoare a granuloamelor de fir, panã în tesut sãnãtos si bine vascularizat. Limita este atinsã cand se deschid tecile musculare; obisnuim sã închidem teaca dreptilor abdominali cu catgut cromat, dupã realizarea hemostazei.
- ancorarea materialului protetic de substitutie. Mesa se poate decupa de la bun început pe dimensiunile defecului parietal ori pe mãsurã ce sutura avanseazã. Ancorarea se face prin suturã cu fire separate, dese, antrenand cel putin 10 mm din mesã si marginile musculo-aponevrotice. Am utilizat ace curbe netãioase (cu sectiune rotundã, pentru a nu deteriora ochiurile plasei) si fir nerezorbabil monofilament de PP, relon sau poliamidã 6.6, cum s-a descris anterior (11).
Mesele nerezorbabile au mare rezistentã la solicitarea mecanicã. Unele materiale (ex: Bard® Mesh, Davol Inc.) au proprietãti tensile diferite în cele douã axe ale texturii (specificate în prospect) si care trebuie orientate în functie de liniile de tensiune parietalã. Am croit dimensiunile plasei încat sã nu existe nici o tensiune lateralã sub relaxare anestezicã. Mesa trebuie fixatã uniform (fãrã cute) dar lejer; ea va fi tensionatã ulterior de contractia muscularã (Fig. 1).
- închiderea planurilor superficiale. Drenaj profilactic subcutanat (de preferat aspirativ) cu 1-2 tuburi multiperforate exteriorizate prin contraincizie, obligatoriu plasate si în spatiul de decolare a sacului peritoneal. Rezectia excesului tegumentar si a grãsimii subcutanate, pentru eliminarea spatiului de retentie si aplicarea planurilor superficiale în usoarã tensiune deasupra mesei.
Capitonaj si suturã tegumentarã etanse, pentru a nu compromite drenajul aspirativ.

Rezultate
Mortalitatea a fost nulã.
Durata spitalizãrii postoperatorii a fost între 6~19 zile (medie 11) si influentatã de:
- morbiditatea asociatã (4 -compensarea diabetului, functiei hepatice, cardiace sau pulmonare);
- morbiditatea chirurgicalã (complicatii precoce la 5/33, respectiv 15,15%):
- 2 seroame (6%). Drenajul profilactic a fost mentinut între 3-14 zile (medie 5,5 zile). În douã cazuri, drenajul fãrã dispozitiv aspirativ a devenit nefunctional si a fost extras precoce; în consecintã, a fost necesarã evacuarea seromului printre firele suturii cutanate, pentru 6-9 zile.
Debitul a fost influentat de disectia parietalã, cu alte cuvinte dimensiunile defectului; nu am constatat diferente notabile între plasele Mersilene si Bard plasate proepiplooic. În experienta noastrã, este cert mai redus dupã PP plasatã intraperitoneal prin comparatie cu Plastex properitoneal.
- 1 hematom (3%). Bolnavã de 48 de ani, cu hepatitã cronicã activã, la care s-a aplicat intempestiv profilaxia anticoagulantã (hematom voluminos al plãgii, evacuat prin drenaj aspirativ în urmãtoarele 9 zile; externare la 10 zile postoperator). De altfel, nu am aplicat profilaxie antitromboticã la toti bolnavii.
- 1 supuratie parietalã (3%). În ciuda faptului cã la 4 bolnavi s-au constatat intraoperator granuloame de fir active si în 2 cazuri s-a deschis accidental lumenul digestiv (ileon, cec), s-a înregistrat o singurã supuratie postoperatorie minorã (20-30 ml) evacuatã la 9 zile printre firele suturii cutanate, fãrã consecinte asupra cicatrizãrii plãgii operatorii (externare la 16 zile, cu plaga vindecatã). Bolnava prezenta factori de risc (pancreatitã cronicã, diabet zaharat, steatozã hepaticã) si în cursul operatiei s-a deschis lumenul digestiv (sediul fostei cecostomii); culturi pozitive pentru florã de contaminare (stafilococ coagulazo-pozitiv, florã fecalã absentã). Ca si în cazul anticoagulantelor, antibioterapia profilacticã nu a fost aplicatã sistematic.
- 1 ocluzie postoperatorie precoce (3%).
Singura complicatie specificã, imputabilã însã unei deficiente tehnice si nu metodei în sine:
2000 - Bolnavul CT, 45 ani, substitutie intraperitonealã cu PP pentru defect supraombilical de 15/8 cm (co: 566/ 05. 06.00). Reinterventie la 5 zile pentru ocluzie postoperatorie precoce; ansã jejunalã angulatã prin angajare între epiploonul insuficient fixat parietal si plasã, de care aderã pe circa 5 cm2. Dezincarcerarea ansei, refixarea epiploonului si a mesei, fãrã incidente; externare la 8 zile de la reinterventie.
Accesul în marea cavitate peritonealã a fost simplu, la marginea mesei, prin suprimarea catorva fire de suturã, refixate dupã rezolvarea complicatiei ocluzive. Cu ocazia reinterventiei am avut ocazia sã constatãm puternica aderentã inflamatorie a mesei de PP de substratul epiplooic. La 5 zile postoperator, plasa era deja acoperitã cu un bogat exudat inflamator care poate explica reducerea porozitãtii si, implicit, compartimentarea clarã între cavitatea peritonealã si spatiul subcutanat. Am tras concluzia cã dupã acest interval nu se mai poate conta pe marele epiploon pentru rezorbtia secretiei limfo-hematice, de unde beneficiile drenajului subcutanat prelungit.
Desigur, unii bolnavi au scãpat din evidentã iar altii nu au îndeplinit încã 12 luni de la interventie. Panã în prezent, în urma interventiilor parietale alloplastice expuse mai sus, am înregistrat un singur esec terapeutic (3%). Cazul a fost reoperat recent, utilizand aceeasi metodã chirurgicalã:
2001- Bolnava ML, 59 ani, obezã. Neoplasm sigmoidian stenozant, cu abces peritumoral (penetratie inflamatorie cãtre vezica urinarã); rezectie rectosigmoidianã pe cale anterioarã, prin incizie supra- si subombilicalã (co: 71/19.01.01).
2002 - Castig ponderal 7 kg, fãrã semne clinice, biologice si paraclinice de recidivã. Cura eventratiei subombilicale (suprapubine) prin substitutie intraperitonealã cu mesã Bard (co: 268/06.03.02)
2003 - Alt castig ponderal de 12 kg, din nou fãrã semne de recidivã neoplazicã. Defecte multiple în restul cicatricii parietale (epigastrice si în regiunea ombilicalã). Mesa perfect integratã dar retractatã cãtre simfiza pubianã, fãrã nici o aderentã visceralã; accesul în marea cavitate s-a realizat fãrã dificultãti (co: 305/09.04.03). Dupã unirea tuturor defectelor parietale si rezectia marginilor hipoplazice, s-a apelat din nou la substitutia intraperitonealã, cu mesã Bard de 25/15 cm ancoratã la polul inferior al defectului de mesa deja existentã (Fig. 2).

Figura 1

Figura 2

Tabel 1

Desi esecul a îmbrãcat caracterul unei recidive dupã substitutie intraperitonealã, se poate discuta asupra insuficientei tacticii operatorii initiale. Nu a fost vorba despre o recidivã propriu-zisã, întrucat noile defecte eventrale au apãrut în alte arii parietale, favorizate de obezitate. În astfel de cazuri, paniculul adipos nu permite o evaluare corectã a cicatricii parietale. Mai mult ca sigur, o explorare endoparietalã atentã ar fi depistat orificii punctiforme si alloplastia extinsã, de la bun început, asupra întregii cicatrici parietale, ar fi evitat reinterventia.
În concluzie, am fost nevoiti sã reintervenim, precoce sau tardiv, doar în 2 cazuri (6%). În ambele situatii, a fost vorba de greseli de tehnicã sau tacticã chirurgicalã; reinterventia putea fi evitatã si nu poate fi imputatã metodei chirurgicale în sine. Pe de altã parte trebuie notat cã, spre deosebire de ceea ce se întamplã de obicei dupã alte modalitãti de insertie parietalã a mesei, nu am avut dificultãti în conservarea mesei sau refacerea contentiei parietale prin acelasi procedeu.
Discutii comparative asupra studiului
Pentru analiza rezultatelor proprii, am ales ca reper studiile publicate în urma experientei colective a unor clinici chirurgicale (1-6). Desi lotul nostru este redus numeric (reprezentand experienta unei singure echipe), intervalul de studiu si patologia abordatã (factori de risc, dificultãti tehnice determinate de dimensiunea defectelor parietale) au fost similare. În ciuda unor date incomplete, am extras urmãtoarele aspecte (Tabel 1):
Rolul alloplastiei parietale
La un total de 865 interventii alloplastice pentru cura eventratiei, s-au practicat 197 pentru întãrire si 481 în scop de substitutie parietalã (restul de 187, NS- nespecificat). În unele studii, dimensiunea medie a defectului a fost sub 10 cm (2, 4); în ~71% din situatii materialul alloplastic a fost utilizat în scop de substitutie.
Cum aminteam, la cele 37 cazuri tratate de noi prin pocedee aloplastice procentul de substitutie parietalã a fost si mai înalt, 95%. La bolnavii cu mese intraperitoneale s-a realizat substitutie parietalã totalã, dimensinea medie a defectului a fost 13 cm (8 cm în axul transversal).
Materialul utilizat
Din pãcate, la 421 cazuri publicate nu s-a specificat materialul utilizat (6). În rest, s-a manifestat o preferintã clarã pentru PE (monofilament - 358 ~ 365 cazuri, în principal Plastex; plurifilament - 6 cazuri) si Nylon în studiile mai putin recente (59 cazuri). Mesele de PP a fost utilizate doar sporadic (14~21 cazuri).
Din contrã, noi am utilizat preferential plasele din PP monofilament (Bard), la care am constat o bunã integrare biologicã. Panã în prezent nici o mesã nu a fost extrasã, toate au rãmas in situ.
Modalitatea tehnicã a insertiei parietale
În conditiile în care autorii studiilor de mai sus au utilizat practic un singur tip de material, marea variabilitate a rezultatelelor (în special a celor precoce, cu incidentã de la valori minime panã la 39%) nu poate fi pusã decat pe seama tehnicii chirurgicale adoptate, recte locul protezei între structurile parietale. În total, ~ 324 mese au fost plasate supraaponevrotic, 382 în teaca dreptilor abdominali sau retromuscular, ~ 382 properitoneal (cu disectie minimã sau nulã a tecilor musculare), ~ 10 intraperitoneal si ~ 8 nespecificat. Rezultã clar preferinta pentru insertia extraperitonealã, cu experiente aproape egale numeric pentru cea supraaponevroticã, retromuscularã si properitonealã; mesa intraperitonealã a fost utilizatã numai de necesitate (1, 2), niciodatã de pricipiu.
Studiul noastru este singurul ce analizeazã rezultatele substitutiei parietale cu mesã intraperitonealã.

Rezultate
Se remarcã unele critici la adresa plasãrii supraaponevrotice a mesei, datoritã incidentei ridicate a supuratiilor tardive si rejeturilor, ce au impus ocazional extractia partialã sau totalã a mesei (3, 5, 6). Evident, o incidentã ridicatã - 32,43% a supuratiei tardive a atras un procent corespunzãtor - 14,41% de recidivã; nu a rezultat foarte clar dacã aceasta nu poate fi însã corelatã cu materialul utilizat (NS) sau incidenta, de asemeni ridicatã, a sero-hematoamelor - 25,23% (6).
Cei care si-au manifestat preferinta pentru tehnicile Rives-Stoppa (3, 5, 6) au obtinut rezultate solide dacã s-a reusit insertia mesei; dupã un studiu dedicat exclusiv acestui procedeu procentul recidivei a fost de 5% (5). În schimb, incidenta complicatiilor precoce dupã procedeele retromusculare nu a fost tocmai neglijabilã, spre exemplu 50% sero-hematoame (6). Dificultãtile tehnice (suturã în 2-3 planuri, decolarea musculaturii de pe suportul aponevrotic, riscul lezãrii vascularitiei epigastrice sau profunde) au dus la o medie de 12% complicatii hemoragice (3, 5, 6), cu 5% reinterventii precoce pentru reluarea hemostazei în 5% (5).
Plasarea mesei peste peritoneul sacular a fost urmatã de mai putine complicatii prococe (1, 2, 4), dar rezultatele la distantã sunt mai putin conturate. Chiar dacã s-au evitat decolãrile largi, s-a dovedit cã aplicarea mesei Plastex peste peritoneul sacular a fost urmatã uneori de supuratie cronicã sau fistulã digestivã (2, 4).
Cel putin aparent, rezultatele dupã tehnica substitutiei intraperitoneale par mai bune pe interval scurt si mediu (15% complicatii precoce, 3% tardive), foarte probabil si datoritã numãrului redus de cazuri. Sunt de discutat urmãtoarele aspecte:
- durata medie de spitalizare a fost similarã altor studii (2, 4, 5).
- datoritã contactului direct al mesei cu marele epiplon, debitul secretiilor sero-hematice a fost redus (în medie, 5,5 zile), în ciuda faptului cã ne-am confruntat cu rezolvarea unor defecte parietale semnificative. Orice secretie limfo-hematicã a plãgii, peste acest interval sau ulterioarã suprimãrii drenajului profilactic, a fost notatã drept complicatie; chiar în aceste conditii, incidenta sero-hematoamelor a fost joasã (9%). Alti autori au fost nevoiti sã mentinã drenajul plãgii pentru 7-8-10 zile (5, 6) sau chiar 14 zile, încat considerã inerentã limforagia prelungitã si nu o catalogheazã drept complicatie (2, 4).
- în nici o situatie nu am utilizat materialul protetic în prezenta unor plãgi masiv contaminate septic; complicatiile septice au fost minore (3%). În unele studii incidenta contaminãri exogene atinge 17%, fãrã a fi consideratã supuratie parietalã (2); la noi, ea a fost încadratã între complicatiile postoperatorii, întrucat a prelungit nejustificat durata spitalizãrii. Deschiderea incidentalã a lumenului digestiv sau prezenta granuloamelor de fir active nu au influentat bunul mers al cicatrizãrii parietale.
- într-un caz, protejarea insuficientã a mesei intraperitoneale a fost urmatã de incident ocluziv precoce, rezolvat cu succes. Greseala noastrã tehnicã a fost corectatã "din mers", fãrã nici o legãturã cu principiul metodei chirurgicale.
- din cate am constatat cu ocazia unei singure reinterventii tardive, interpozitia epiplooicã între masa visceralã si mesa Bard este eficientã, dovadã lipsa aderentelor viscerale. Desi cicatricea parietalã este definitivã, semnele de întrebare privind dificultãtile accesului ulterior în cavitatea peritonealã dupã plasarea unei mese în pozitie intraperitonealã pot fi nejustificate. În reinterventie, accesul se poate realiza la distantã, prin intermediul unei brese în epiploonul fixat parietal. Dacã proteza este bine toleratã, procedura este repetabilã întrucat recidiva se produce în altã pozitie decat plasamentul initial al mesei iar epiploonul este deja disponibil.
Aceste aspecte trebuie puse în balantã cu disectiile dificile si riscante, care îmbracã mai degrabã aspectul unei "sculpturi" în masa tisularã, pentru separarea elementelor viscerale de plasele prost tolerate (ex: plase de PE monofilament, chiar plasate properitoneal). Paradoxal, cu cat mesa precedentã este mai superficial plasatã parietal, cu atat accesul în cavitatea peritonealã pare a fi mai dificil.
Comentarii asupra utilizãrii materialelor protetice în cura eventratiilor
Datã fiind marea diversitate a situatiilor patologice a rezultat un numãr impresionant de tehnici chirurgicale, a cãror proliferare subliniazã tocmai insatisfactia privind rezultatele încã descurajante pentru o patologie benignã, aparent simplu de tratat. Nu existã consens asupra celui mai bun procedeu (12, 13). Desi rezultatele precoce seamãnã, recidiva este mai frecventã dupã parietorafie - 31 - 49%, comparativ cu procedeele alloplastice pe cale deschisã - 1-10% sau laparos-copicã - 0 - 9% (13).
Mesa nu constituie un panaceu. Nu existã încã un material sintetic cu calitãti ideale, în consecintã trebuie permanent cantãrit raportul între complicatiile specifice (determinate de rãspunsul biologic la prezenta corpului strãin) si rezultatul final al procesului de cicatrizare parietalã. Atunci cand se opteazã pentru insertia unui mese, trebuie luate în calcul trei aspecte: oportunitatea protezãrii, alegerea celui mai calitativ material si pozitia optimã între structurile parietale.
Rolul alloplastiei parietale
În ciuda artificiilor de tehnicã, procedeele homoplastice destinate rezolvãrii unor defecte musculo-aponevrotice mari (peste 10 cm) sunt urmate la interval de un procent semnificativ de recidive, panã la 49% (13, 14, 15). Alãturi de alte elemente- infectia postoperatorie, prostatismul la bãrbati, constipatia cronicã, patologia obstructivã pulmonarã si fumatul, factori ocupationali (13), între factorii favorizanti ai recidivei se aflã tensiunea în suturã, care ischemiazã lent tesutul încat firele cedeazã (16). În schimb, mesa permite apropierea tesuturilor fãrã tensiune (tension-free), actionand asupra principalului element responsabil de recidivã. Indicatiile substitutiei se lãrgesc progresiv în defavoarea parietorafiei simple sau protezate (procedee de "întãrire").
În lipsa unui reper mai bun, limita indicatiei pentru substitutie este judecatã dupã diametrul maxim al defectului parietal. Caloghera a statuat necesitatea substitutiei pentru orice defect mai mare de 5 cm (17). Ne raliem altora (6), afirmand cã orientarea axului mare a defectului parietal în raport cu directia liniilor de tensiune parietalã poate fi mai importantã decat dimensiunea maximã; cu alte cuvinte, tensiunea realizatã pe linia medianã în sutura unui defect orientat vertical este mai micã decat pentru unul orizontal.
Mesa este indicatã dacã sutura pare imposibilã sau tensiunea la tentativa de apropiere a structurilor parietale nu oferã nici o garantie ulterioarã pentru cicatrizare (bolnavul "pãrãseste" masa de operatie cu premizele recidivei). În caz de dubiu, este de preferat un procedeu alloplastic de la bun început, fãrã a-l tine în armentariumul de rezervã pentru solutionarea recidivei; cu materialele actuale, rezultatele chirurgiei protetice parietale îi justificã din plin utilizarea de rutinã.
Sub acest aspect, utilitatea procedeelor de compromis (consolidare prin suprapunerea unei mese sintetice peste o suturã parietalã deja efectuatã), desi încã larg uzitatã, nu pare sã ofere avantaje suplimentare fatã de parietorafia simplã si, dupã cum se va evidentia ulterior, poate fi pusã în discutie.
Cu alte cuvinte, confruntarea cu defectul parie-tal ne poate situa în doar douã situatii distincte: defect minor (parietorafia este suficientã) sau defect complex (indicatie de substitutie proteticã).
Calitãtile materialului protetic
Insertia mesei între planurile parietale trebuie sã tinã cont de calitãtile materialului. Acestea au fost statuate încã din anii `50 de cãtre Cumberland si Scales (18): lipsa reactiilor secundare chimice, inflamatorii si alergice; rezistentã la solicitarea mecanicã; posibilitate de sterilizare; absenta modificãrilor fizice sub actiunea tisularã; potential carcinogenetic absent; prezentare adecvatã uzului clinic. Materiale utilizate în prezent:
- PP. Plase neresorbabile, tricotate din 1 fir (monofilament- Marlex, Bard), 2 fire (Prolene) sau multifilament (Surgipro, Trelex). Marlex a fost introdusã în uzul clinic de cãtre Usher în anii 1959-1963 si încã este cea mai utilizatã mesã pe plan mondial.
- PE, polietilen teraftalat. Mese neresorbabile monofilament, tesute (Dacron) sau multifilament, tricotate (Mersilene). Echivalent romanesc - Plastex (produs de Institutul de Cercetãri Textile -CERTEX, INCERPLAST).
Mesele de PP si PE au proprietãti fizice diferite dar biocompatibilitate asemãnãtoare. Plasele monofilament de PP au elasticitate redusã (sunt semirigide), prezintã memorie plasticã si se cuteazã la pliere; cele multifilament sunt mai suple. Mersilene are texturã moale si dantelatã, este extrem de suplã si elasticã, nu prezintã memorie plasticã si nu se cuteazã la pliere (15). Spre deosebire de plasele tesute, cele tricotate au elasticitate diferitã în cele douã axe perpendiculare ale texturii, permitand orientare diferentiatã în functie de liniile de fortã ale tensiunii parietale. Textura, mai mult sau mai putin macroporoasã, favorizeazã integrarea fibro-blastelor; ochiurile largi permit afluxul leucocitar si previn cantonarea germenilor.
- ePTFE (politetrafluoroetilenã expandatã, teflon expandat). Plasã neresorbabilã microporosã (Gore-Tex). Mesa din ePTFE este inertã (reactia de corp strãin este mult redusã) dar practic impermeabilã pentru secretii; textura microporoasã, lisã, nu permite afluxul leucocitar. Se foloseste intraperitoneal, atat în chirurgia deschisã (19) cat si laparoscopicã (20, 21) a eventratii-lor. ePTFE poate fi fi aplicatã practic fãrã risc în contact cu masa visceralã dar integrarea biologicã este lentã; cicatricea este mai putin stabilã decat în cazul PP si PE.
- materiale resorbabile, proteze tesute din polietilen glicol - poliglactin 910 (Vicryl), poliglactin acid (Dexon). Nu pot fi utilizate pentru substitutie parietalã si nu au nici un rol în profilaxia eventratiei, mai ales la supraponderali (22).
- materiale mixte (compozite), menite a permite aplicarea direct pe viscere. Acest aspect va fi comentat ulterior.
Un review bazat pe 301 referinte bibliografice (experimentale si clinice) pe tema plasãrii intraperitoneale a mesei (18) a evidentiat unele aspecte diferentiale:
- experimental, rãspunsul inflamator local determinat de PE debuteazã mai lent (aflux predominant de macrofage) decat cel la PP, care este foarte prompt si duce la integrare fibroparã cvasi-completã dupã ~14 zile. De aici fenomenul de "contractie" a plasei, cutarea suprafetei sale peritoneale ce poate predispune la aderente si potentiale complicatii viscerale; mai mult decat la PE, este recomandabilã ancorarea parietalã solidã a plasei, pentru evitarea în timp a reducerii porozitãtii si suprafetei (23). Pentru ancorare, este suficientã o suturã care sã antreneze 2 mm din plasã. Indiferent de material (PP sau PE), plasarea properitonealã sporeste riscul aderential visceral; explicatia constã în devascularizarea partialã a învelisului peritoneal prin decolãri întinse (18) sau transformarea fibroticã a sacului herniar/eventral.
- clinic, reperele de apreciere sunt urmãtoarele: supuratia precoce sau tardivã (sinus, traiecte fistuloase parietale) urmate de extractie; seroamele; fistula digestivã; rejet cu exteriorizarea mesei; recidiva. Toate sunt conditionate de: septicitatea localã; calitatea intrinsecã a materialului (porozitatea texturii); planul de insertie parietalã (vascularizatia localã). Desi seroamele sunt mai putin frecvente la PE, rata infectiei parietale este dublã fatã de PP (18); supuratia urmatã de extractie este mai frecventã dacã mesa se inserã supraaonevrotic sau properitoneal (18). Spre deosebire de extractia precoce (prin supuratie sau defecte tehnice), cea tardivã nu duce în mod obisnuit la recidivã (reactia fibroparã este definitivã si nu sunt citate recidive prin slãbirea rezistentei protezei). Dacã apare, recidiva se produce la marginea lateralã a protezei (7, 18, 24), prin supraevaluarea troficitãtii parietale ca substrat de ancorare pentru materialul sintetic; majoritatea chirurgilor preferã ca mesa sã depãseascã defectul parietal cu cel putin 3 cm (13).
Insertia mesei între structurile parietale
Tehnic, se poate realiza în diferite maniere dupã conceptia si preferinta chirugicalã, dar mai ales în functie de situatia patologicã localã (dimensiunea defectului, structurile parietale disponibile).
Ca si în procedeele homoplastice, rostul variantelor tehnice laborioase (mai multe straturi parietale, în sandwich) rãmãne sã fie validat de practicã; optiunea noastrã merge cãtre simplificare prin substitutie parietalã completã, profitand tocmai de biodisponibilitatea proteticã. Rezultatele insertiei depind de afluxul vascular, care este cu atat mai bogat cu cat planul parietal este mai profund. Din suprafatã cãtre profunzime, plasa se poate plasa:
- supraaponevrotic (fascial onlay), de obicei pentru "consolidarea" suturii parietale. Aponevrozele musculare reprezintã cel mai deficitar substrat pentru integrare. În ciuda usurintei tehnice, toate studiile evidentiazã cã insertia supraaponevroticã este urmatã de cel mai ridicat procent de esec biologic (supuratii tardive si rejet, umate de reinterventii pentru extractia plasei).
- properitoneal (extra/peritoneal onlay). Planul profund este reprezentat de peritoneu si tecile musculare posterioare. Pentru a beneficia de avantajele metodei, (vascularizatie activã, tensiune uniformã etc), plasa trebuie inseratã într-un plan retromuscular, mult lateral (8-10cm) fatã de defectul real, prin decolãri musculo-aponevrotice extinse (Rives-Stoppa). Decolarea interstitiilor musculo-aponevrotice trebuie sã fie atent realizatã, altfel poate compromite metoda prin interceptarea vascularizatiei si aparitia sero-hematoamelor.
Desi idealã, insertia retromuscularã a plasei este o tehnicã laborioasã, mai putin reproductibilã, astfel încat este urmatã de rezultate inconstante. Multi renuntã la decolarea planurilor musculare si aplicã mesa peste sutura peritonealã, fixand-o de marginile defectului parietal sau la distantã, pe suprafata supraaponevroticã. Din punctul de vedere al suportului vascular, se mizeazã însã pe capacitãtile unei învelis peritoneal modificat de traumatismul sacular. În mod paradoxal, desi peritoneul sacular fibrotic este rezistent si tentant pentru suturã, tocmai acest aspect poate sã constituie un factor defavorabil pentru integrarea mesei; decolarea peritoneului de pe planul fascial posterior contribuie si ea la devascularizare (18).
- intraperitoneal. Spre deosebire de procedurile precedente, care în lipsa unor complicatii acute se pot desfãsura în totalitate extraperitoneal evitand disectia visceralã (adesea dificilã), aici trebuie deschisã "cutia Pandorei", ocazie pentru o inventariere completã. Aceasta presupune atat compartimentul visceral (se poate evita o reinterventie ulterioarã, totdeauna mai dificilã dupã un procedeu alloplastic) cat si cel parietal.
Desi mesele neresorbabile aderã puternic de intestin sau alte viscere, sunt utilizate intraperitoneal pentru rezolvarea defectelor eventrale (consolidare sau substitutie) de mai multe decenii, folosind fie PP (25, 26, 27) fie PE (28). În 1998 si 2001 au fost publicate douã studii ample, bazate pe revizuirea literaturii, în urma cãrora s-a evidentiat faptul cã procedurile intraperitoneale sunt urmate de rezultate bune, fãrã a creste incidenta complicatiilor viscerale (13, 18).
Opiniile chirurgilor francezi, ce mizeazã pe dacron (Mersilene), sunt împãrtite (29, 30, 31, 32), în special datoritã riscului extruziei tardive si a celui entero-fistular; fistula digestivã se poate manifesta la interval variabil (1-13 ani), indiferent dacã plasa de Mersilene a fost plasatã direct intraperitoneal sau între structurile parietale (33). Pe loturi de studiu numeroase, mesa intraperitonealã de Dacron este urmatã de rezultate bune (28, 34).
Chirurgii anglofoni, care utilizeazã în special PP sau ePTFE au mai mult elan în plasarea intraperitonealã a mesei. Morris-Stiff si Hughes (18) constatã cã din 1281 cazuri la care s-a utilizat PP, la 401 a fost plasatã intraperitoneal (doar intraperitoneal la 353, intra- si extraperitoneal, în sandwich, la 48). Rezultatele dupã 353 insertii strict intraperitoneale au fost: 0,8% supuratii; 0,3% extractia plasei; 6,5% seroame; 0,6% sinus; 0,3% fistule digestive; 0,6% rejet; 0,8% recidive. Polipropilena poate fi utilizatã intraperitoneal cu succes pentru rezolvarea defectelor parietale complexe (27, 35). Riscul fistular enterocutanat este redus, indiferent dacã mesa de PP se plaseazã direct peste viscere, peste epiploon sau este acoperitã de peritoneu (24).
Pentru suprimarea riscului, unii folosesc ePTFE pentru insertia intraperitonealã, de asemenea cu rezultate bune pe termen scurt sau mediu (36, 37). Am amintit deja cã mesa de ePTFE (STP - Gore-Tex Soft Tissue Patch) este netedã si determinã un rãspuns inflamator mult mai modest decat PP, ceea ce se reflectã într-o redusã aderentã tisularã, încat soliditatea cicatrizãrii parietale este discutabilã (38).
Oricum, pentru evitarea complicatiilor viscerale este consideratã obligatorie interpozitia marelui epiploon sau a unei mese resorbabile (ex: Polyglactin) între masa visceralã si mesa neresorbabilã (15, 18, 40). Mesa resorbabilã evitã contactul visceral cu proteza nerezorbabilã pe parcursul integrãrii mezoteliale dar materialele resorbabile au, la randul lor, proprietãti fibropare; cu alte cuvinte riscul aderential nu este eliminat (15). Cercetarea experimentalã si clinicã nu a gãsit încã materialul compozit ideal pentru insertia intraperitonealã (41, 42, 43, 44).

Concluzii
În urma unei experiente chirurgicale limitate numeric, substitutia defectelor parieto-abdominale eventrale cu mesã intraperitonealã neresorbabilã a fost urmatã de rezultate favorabile, pe termen scurt si mediu (panã la 5 ani). Desi multi chirurgi evitã insertia intraperitonealã, rezultatele noastre sunt în concordantã cu alte studii din literaturã si demons-treazã utilitatea acestei proceduri, în special pentru substitutia defectelor parietale voluminoase.
Complicatiile aderentiale si fistulare pot fi evitate prin interpozitie epiplooicã; în cele mai multe cazuri, se poate recupera un sort epiplooic suficient pentru asigurarea protectiei viscerale. Întrucat orice interventie cu abdomen deschis prezintã riscul potential al deficitului parietal tardiv, trebuie permanent avut în vedere faptul cã sacrificarea marelui epiploon (din facilitate tehnicã, în urma compromiterii aderentiale dupã multiple reinterventii sau necrozei ischemice) limiteazã posibilitatea unei substitutii parietale veritabile, cu mesã intraperitonealã. Substitutia intraperitonealã este o procedurã simplã, usor reproductibilã si urmatã de o incidentã redusã a complicatiilor precoce. Indiferent de tipul mesei, evolutia pe termen scurt a fost mai simplã comparativ cu alte tehnici alloplastice laborioase.
Pe termen lung, rezultatele sunt influentate de calitãtile materialului. Preferinta noastrã merge cãtre mesa de polipropilenã monofilament (Bard), care a dovedit o bunã tolerantã biologicã dupã insertia parietalã.

Bibliografie
1. ANGELESCU N., BURCOS T., JITEA N., ANGELESCU E., BUSU G., CONSTANTINESCU N., IONESCU N., POPA E. - Repararea defectelor parietale abdominale voluminoase postoperatorii cu plase sintetice. Chirurgia (Buc.), 1997, 92, 4:217-220.
2. MOGOS D., PÃUN I., VASILE I., FLORESCU M. - Plastia cu plasã sinteticã tip "Plastex" în defectele parietale abdominale. Chirurgia (Buc.), 1997, 92, 4:221-225.
3. CIUREA M., COPCÃ N., MOISESCU V., CALOMFIRESCU M. - Texturile sintetice în chirurgia reparatorie a peretelui abdominal. Chirurgia (Buc.), 1998, 93, 3:183-188.
4. GHIUR M., NICOLESCU D., SERBÃNOIU D., ZBUGHEA A., GHIUR L. - Utilizarea plasei sintetice tip "Plastex" în chirurgia deficitelor parietale abdominale. Chirurgia (Buc.), 1998, 93, 5:323-329.
5. VASILE D., PALADE R., TOMESCU M., VOICULESCU D. - Cura chirurgicalã a eventratiilor mari, mediane supra si/sau subombilicale prin plastie cu plasã sinteticã introdusã în teaca muschilor drepti abdominali (retromuscular). Chirurgia (Buc.), 2000, 95, 4:375-380.
6. IORDACHE N., IORGULESCU A. - Studiu comparativ asupra procedeelor chirurgicale homo si alloplastice de curã a eventratiilor. Chirurgia (Buc.), 2001, 96, 3:303-306.
7. ANDRONESCU P., NANU M. - Tratamentul herniilor inghinale prin tehnica alloplasticã "Tension-free Mesh Plug". Chirurgia (Buc.), 1997, 92, 2:109-114.
8. CÂMPEANU I., ARTENIE T., BOGDAN M., NANU C., GOMAN D., PETRESCU R., IUREA C., TOTOLICI P., CHIVA R. - 457 de hernioplastii inghinale si femurale cu materiale protetice sintetice. Chirurgia (Buc.), 2001, 96, 1:37-48.
9. DUCA S., POPA E.I., PERNEKI St., NEGREANU A., CERNEI L.- Fistulã jejunocutanatã dupã utilizarea unei plase de poliester pentru cura eventratiei. Chirurgia (Buc.), 1988, 37, 5:387-391.
10. MATES I.N., DINU D., LUPU A., POPESCU L., BÃLÃNESCU A., CONSTANTINOIU S. - Manifestãri osteo-articulare consecutive supuratiei pancreatice acute prelungite. Comunicare în sedinta S.R.C., filiala Bucuresti, 03.04.2003.
11. CONSTANTINOIU S., PAPAHAGI P., POP D., PEAA D., MATES I.N., MOCANU A.R., CHIRU Fl., COCHIOR D., BÂRLÃ R., PREDESCU D. - Parietorafia abdominalã primarã si în cura eventratiilor cu fir de relon monofilament. Chirurgia (Buc.), 1997, 92, 2:115-119.
12. KORENKOV M., PAUL A., SAUERLAND S., NEUGEBAUER E., ARNDT M., CHEVREL J.P. et al. - Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of an experts' meeting. Langenbecks Arch. Surg., 2001, 386:65-73.
13. CASSAR K., MUNRO A. - Surgical treatment of incisional hernia (rewiew). Br. J. Surg., 2001, 89:534-545.
14. van der LINDEN F.T., van VROONHOVEN T.J. - Long-term results after surgical correction of incisional hernia. Neth. J. Surg., 1988, 40:127-129.
15. WANTZ G.E. - Abdominal wall hernias. In: SCHWARZ, SHIRES, SPENCER (eds). Principles of Surgery, 6-th ed, McGraw-Hill, N.Y., 1994, p. 1517-1544.
16. GEORGE C.D., ELLIS H. - The results of incisional hernia repair: a twelve year review. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1986, 68:185-187.
17. CALOGHERA C. - Chirurgia peretelui abdominal, Ed. Academiei, Buc, 1987.
18. MORRIS-STIFF G.J., HUGHES L.E. - The outcome of nonabsorbable mesh placed within the abdominal cavity; literature review and clinical experience. J.Am.Coll. Surg., 1998, 3:352-367.
19. UTRERA GONZALES A., de la PORTILLA de JUAN F., CARRANZA ALABARRAN G. - Large incisional hernia repair using intraperitoneal placement of expanded polytetrafluoroethylene. Am. J. Surg., 1999, 177(4):291-293.
20. TSIMOYIANNIS E.C., TASSIS A., GLANTZOUNIS G., JABARIN M., SIAKAS P., TZOUROU H. - Laparoscopic intraperitoneal onlay mesh repair of incisional hernia. Surg. Lap. Endoscopy & Percutaneous Techniques. 1998, 8(5):360-362.
21. DeMARIA E.J., MOSS J.M., SUGERMAN H.J. - Laparoscopic intraperitoneal polytetrafluoroethylene (PTFE) prosthetic patch repair of ventral hernia. Prospective comparison to open prefascial polypropylene mesh repair. Surg. Endoscopy, 2000, 14(4):326-329.
22. PANS A., ELEN P., DEWE W., DESAIVE C. - Long-term results of polyglactin mesh for the prevention of incisional hernias in obese patients. W. J. Surg., 1998, 22(5):479-482; discussion 482-483.
23. AMID P.K. - Biomaterials; classifications, technical and experimental aspects. In: SCHUMPELICK V., KINGSNORTH A.N. (eds.). Incisional hernias. Ed. Springer, N.Y., 1999, p:160-168.
24. VRIJLAND W.W., JEEKEL J., STEYERBEG E.W., Den HOED P.T. BONJER H.J. - Intra-peritoneal polypropylene mesh repair of incisional hernia is not associated with enterocutaneous fistula. Br. J. Surg, 2000, 87(3):348-352.
25. LICHSTENSTEIN I.L., SHORE J.M. - Repair of recurrent ventral hernias by an internal "binder". Am. J. Surg., 1976, 132(1):121-125.
26. LARSON G.M., HARROWEN H.W. - Plastic mesh repair of incisional hernias. Am. J. Surg., 1978, 135(4):559-563.
27. McCARTHY J.D., TWIEST M.W. - Intraperitoneal polypropylene mesh support of incisional herniorraphy. Am. J. Surg., 1981, 142(6):707-711.
28. ADLOFF M., ARNAUD J.P. - Surgical management of large incisional hernias by an intraperitoneal Mersilene mesh and an aponeurotic graft. Surg. Gynecol. & Obstet., 1987, 165 (3):204-206.
29. BECOUARN G., SZMIL E., LEROUX C., ARNAUD J.P. - Surgical cure of postoperative eventrations with intraperitoneal implantation of dacron mesh. Apropos of 160 operated cases. [French]. J. Chir. (Paris), 1996, 133(5): 229-232.
30. MATHONET M., ANTARIEU S., GAINANT A., PREUX P.M., BOUTROS-TONI F., CUBERTFOND P. - Postoperative incisional hernias: intra- or extraperitoneal prosthesis implantation?. [French] Chirurgie, 1998, 123(2):154-159; discussion 159-161.
31. OUSSOULTZOGLOU E., BAULIEUX J., De la ROCHE E., PEYREGNE V., AAHAM M., BERTHOUX N., DUCERF C. - Long-term results of 186 patients with large incisional abdominal wall hernia treated by intraperitoneal mesh. [French] Ann. Chir., 1999, 53(1):33-40.
32. BONNAMY C., SAMAMA G., BREFORT J.L., Le ROUX Y., LANGLOIS G. - Long-term results of the treatment of eventrations by intraperitoneal non-absorbable prosthesis (149 patients). [French] Ann. Chir., 1999, 53(7):571-576.
33. MORIN B., BONNAMY C., MAUREL J., SAMAMA G., GIGNOUX M. - Late intestinal fistula following implantation of parietal abdominal prostheses. [French] Ann. Chir., 2001, 126 (9):876-880.
34. ARNAUD J.P., TUECH J.J., PESSAUX P., HADCHITY Y. - Surgical treatment of postoperative incisional hernias by intraperitoneal insertion of Dacron mesh and an aponeurotic graft: a report on 250 cases. Ann. Surg., 1999, 134:1260-1262.
35. MATHES S.J., STEINWALD P.M., FORSTER R.D., HOFFMAN W.Y., ANTHONY J.P. - Complex abdominal wall reconstruction: a comparison of flap and mesh closure. Ann. Surg., 2000, 232(4):586-596.
36. GILLION J.F., BEGIN G.F., MARECOS C., FOURTANIER G. - Expanded polytetrafluoro-ethylene patches used in the intraperitoneal or extraperitoneal position for repair of incisional hernias of the anterolateral abdominal wall. Am. J. Surg., 1997, 174:16-19.
37. UTRERA GONZALES A., de la PORTILLA de JUAN F., CARRANZA ALBARRAN G. - Large incisional hernia repair using intraperitoneal placement of expanded polytetrafluoro-ethylene. Am. J. Surg., 1999, 177:291-3.
38. BLEICHRODT R.P., SIMMERMACHER R.K.J., van der LEI B., SCHAKERNRAAD J.M. - Expanded polytetrafluoroethylene patch versus polypropylene mesh for the repair of contaminated defects of the abdominal wall. Surg. Gynecol. Obstet., 1993, 176:18-24.
39. LeBLANC K.A., BELLANGER D., RHYNES K.V., BAKER D.G., STOUT R.W. - Tissue attachment strength of prosthetic meshes used in ventral and incisional hernia repair. A study in the New Zeeland White rabbit adhesion model. Surg. Endosc., 2002, 16:1542-1546.
40. LUIJENDIJK R.W., HOP W.C., van den TOL M.P., de LANGE D.C., BRAAKSMA M.M., IJZERMANS J.N. et al. - A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N. Engl. J. Med., 2000, 343:392-398.
41. SOLER M., VERHAEGHE P., ESSOBA A., SEVESTRE H., STOPPA R. - Treatment of postoperative incisional hernias by a composite prosthesis (polyester-polyglactin 910). Clinical and experimental study. [French]. Ann. Chir., 1993, 47(7):598-608.
42. AMID P.K., SHULMAN A.G.. LICHTENSTEIN I.L., SOSTRIN S., YOUNG J., HAKAKHA M. - Experimental evaluation of a new composite mesh with the selective property of incorporation to the abdominal wall without adhering to the intestines. J.Biomed. Materials Research, 1994, 28(3):373-375.
43. van 't RIET M., de VOS van STEENWIJK P.J., BONTHUIS F., MARQUET R.L., STEYERBERG E.W., JEEKEL J., BONJER H.J. - Prevention of adhesion to prosthetic mesh: comparison of different barriers using an incisional hernia model. Ann. Surg., 2003, 237(1):123-128.
44. AMID P.K. - Intraperitoneal polypropylene mesh repair of incisional hernia is not associa-ted with enterocutaneous fistula. Comment on: Br. J. Surg., 2000, 87(3):348-352. Br. J. Surg., 2000, 87 (10): 1436-1437.