Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Consideratii si observatii clinico-terapeutice pe marginea unui caz de cancer de colon la copil
C. Sabety, O. Neamtu, A. Malos, L. Parvulescu, O. Ciobanu, C. Simionescu, M. Niculescu, D. Carstoiu, J. Kamel
Prezentarea cazului clinic
Bolnav in varstã de 14 ani, sex M, din judetul Gorj, internat de urgentã in Spitalul Judetean Tirgu-Jiu, pentru un tablou de Abdomen Acut Chirurgical (Ocluzie Intestinalã). S-a practicat Laparotomie exploratorie, care a depistat o tumorã intraabdominalã voluminoasã, de colon drept, situatã la nivelul unghiului hepatic.
S-a luat legãtura telefonic cu Dr Sabetay C., seful Clinicii de Chirurgie Pediatricã din Spitalul Universitar Craiova, care a indicat transferul bolnavului in clinica noastrã.
La internare bolnavul prezenta o stare generalã alteratã, o stare de nutritie medie, dureri abdominale difuze cu intensitate maximã in hemiabdomenul drept, unde se palpa o formatiune tumoralã de 5/6 cm diametru, durã , dureroasã spontan si la palpare, oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze, inapetentã si scãdere ponderalã.
S-a instituit de urgentã:
1. aspratie digestivã superioarã
2. reechilibrare hidro-electroliticã
3. corectarea anemiei
4. tratament antibiotic parenteral
Dupã reechilibrarea biologicã a bolnavului, starea generalã s-a imbunãtãtit si chiar s-a reluat partial tranzitul intestinal, motiv ptr care s-a decis continuarea pregãtirii preoperatorii si a investigatiilor paraclinice ptr stadializarea clinicã a bolii.
Dintre investigatiile paraclinice, cele mai edificatoare ptr stadializarea bolii au fost:
1. CT abdominal - care a arãtat: masã de tesut dens, neomogenã, cu diametru de 6 cm, situatã intralumenal la nivelul flexurii colice dr; Ficat - fãrã procese localizate
2. Ecografia abdominalã - Ficat sus situat, impins cranial de o formatiune subhepaticã cu ecostructurã mixtã de 7 cm diametru. Imaginea descrisã pare sã tinã de colon. Nu se poate aprecia existenta sau nu a adenopatiei profunde.
Dupã 5 zile de pregãtire preoperatorie s-a reintervenit chirurgical, cand s-a efectuat: Laparotomie exploratorie. Intraoperator - la deschiderea cavitãtii peritoneale s-a constatat prezenta la nivelul unghiului hepatic al colonului, a unei formatiunii tumorale stenozante, durã, de 8-10 cm diametru. Întreg colonul ascendent si cecul erau infiltrate, edematiate. Ficat, splina si cadrul intestinal subtire fãrã modificãri. S-a practicat: hemicolectomie lãrgitã - incepand de la ultimii 15 cm din ileonul terminal panã in 1/3 stg a colonului transvers si s-a practicat anastomozã ileotransversocolicã T-T.
Postoperator s-a continuat tratamentul de sustinere biologicã si tratamentul antibiotic.
Evolutia postoperatorie - fãrã incidente, cu reluarea completã a tranzitului intestinal la 3 zile postoperator.
Rezultatul histopatologic: Carcinom mucipar moderat diferentiat, invaziv in tunica muscularã si seroasa peritonealã, fãrã invadarea ganglionilor limfatici (fig. 2, 3).
Stadializarea bolii: stadiul II (T3 N0 M0), sau stadiul B2 (dupã clasificarea Astler-Coller- Dukes).
Markeri tumorali: Antigen carcinoembrionar 19-9 = 11,85 u/ml (N <39U/ml) determinat in dinamicã.
Analize de laborator determinate in dinamicã:
· Gama - glutamat transpeptidaza
· Fosfataza alcalinã
În continuare s-a instituit tratamentul chimio- terapic in colaborare cu Clinica de Oncologie - schema de citostatice folositã a fost: Leucovorin (folinat de calciu) 30 mg administrat in bolus i.v. si 5-FU 500 mg administrat in bolus i.v., timp de 5 zile (Protocol "Mayo Clinic" - LV-"low dose").Tratamentul a fost fãrã incidente. Cura se repetã la 3 sãptãmani.
Figura 1
Figura 2
Figura 3

Comentarii
1. Cancerul de colon la copil reprezintã o forma de cancer rar intilnitã, motiv pentru care in lucrãrile de specialitate de Oncopediatrie referirile la aceasta sunt foarte rare (1, 2, 3).
Adenocarcinomul de colon este cel mai frecvent cancer visceral din SUA, dar este extrem de rar la copil. Cancerul colorectal reprezintã mai putin de 1% dintre toate cancerele apãrute in primele 2 decade de viatã (4) (in 1958 existau 73 de pacienti cu carcinom de colon, care erau mai tineri de 20 ani (6); in 1988 in Japonia s-au raportat 30 de cazuri intr-o perioadã de peste 50 ani (7); in SUA intr-o perioadã de 20 ani au fost vãzute 30 de cazuri (2, 4).
Particularitãtile acestei boli la copil sunt:
· Malignitatea mai frecventã in colonul dr. fatã de cel stg (20, 4).
· Raportul pe sexe bãieti/fete este de 2/1 (fatã de raportul egal pe sexe la adult) (8-10).
· Copiii negri pot avea o incidentã mai mare decat copiii albi (20, 4).
· Varsta de aparitie la copil - mai frecvent in prima decadã de varstã, chiar si sub varsta de 1 an (cancer de colon la un nou-nãscut plurimalformat nãscut mort (11), si la un sugar de 9 luni decedat prin diaree, vãrsãturi si anorexie (12); mai existã o crestere semnificativã cu adolescenta si pubertatea (20, 4, 8-10,13,14)
· Boli si sindroame predispozante care cresc probabilitatea carcinomului colorectal ar fi:
1. Colitele ulcerative cronice
2. Boala Crohn
3. Polipozele colice adenomatoase (familiale)
4. Sindromul Peutz-Jeghers
5. Sindromul Gardner
6. Sindromul Turcot.
Sunt cazuri care au dezvoltat adenocarcinom colorectal fãrã boalã predispozantã la fel ca si in cazul nostru (7).
2. Dacã din punct de vedere al depistãrii cancerul de colon este depistat foarte tardiv la adult, in forme de metastazare, cancerul de colon la copil este o descoperire rarã si intamplãtoare, motiv pentru care a evalua dacã boala este intr-o fazã depãsitã este greu de afirmat.
Semnele si simptomele adenocarcinomului colorectal la copil sunt nespecifice si deci tind sã fie ignorate sau prost interpretate initial: disconfort abdominal vag, tulburãri moderate de tranzit intestinal si anorexie.
Rectoragiile sunt considerate uneori chiar neimportante de cãtre adolescent si nu sunt mentionate pãrintilor si medicului.
Simptomele tardive includ durere abdominalã colicativã sugerand obstructia asociatã cu distensia abdominalã, vãrsãturi si scãdere in greutate, adesea in prezenta unei mase abdominale palpabile.
Acestea au fost prezente si la cazul nostru pe o perioadã de 2 luni inainte de diagnosticare (scãdere in greutate de 5 kg, dureri abdominale, tulburãri de tranzit).
Tumorile localizate in colonul drept tind sã fie vegetante si necircumferentiale si nu produc simptome sau simptomele sunt asemenea unei apendicite (20,15). Astfel cã deseori s-a practicat apendicectomia cu cateva sãptãmani inaintea descoperirii adenocarcinom colorectal la copil (2, 6-9,16). La cazul nostru tabloul de ocluzie
intestinalã a determinat efectuarea in urgentã a laparotomiei exploratorii care a depistat tumora.
Tumora primarã cu origine in colonul stg este caracterizatã de ulcerare si dezvoltare circumferen-tialã, determinand sangerãri si obstructie lumenalã.
3. Dintre investigatiile paraclinice care pot sprijini diagnosticul si pot confirma forma anatomopatologicã, cele efectuate la cazul nostru au fost:
· radigrafia abdominala pe gol
· computer tomografia abdominala
· echografia abdominala
· laparotomia exploratorie
· markeri tumorali.
Markerii tumorali - atat de necesari in aprecierea cancerului (CEA-antigen carcino- embrionar, CA (19-9), datã fiind urgenta cazului nostru cu tablou de ocluzie intestinalã initial, nu s-au efectuat, cu exceptia CEA realizat postoperator (valori crescute de CEA peste 5 mg/ml, sunt legate de procesul malign, si este utilizata ptr depistarea tratate. Dacã dupã interventie valorile CEA au scãzut aratã cã tumora a fost scoasã in totalitate. Recidiva localã sau metastazarea sunt probabile atunci cand valorile CEA revin dupã un timp) (13).
Cateva studii au examinat semnificatia CEA in carcinomul colorectal la copil. Un raport sugereazã cã 8 din 20 de pacienti cu boalã avansatã au nivel CEA normal sau doar o crestere minimã in prezenta tumorii avansate (20, 4).
Desigur cã nu este un marker tumoral real la copil, dar nici alti markeri nu au fost identificati.
4. Examenul histopatologic reprezintã o "piatrã de temelie" in aprecierea diagnosticului de certitudine si in stabilirea tratamentului care va fi instituit.
Toate seriile de adenocarcinom colorectal pediatric raportate accentueazã diferentele histologice intre tipul neoplasmului gãsit la copil fatã de cel de la adult (20-4, 6-10,13,14).
Majoritatea adenocarcinoamelor colorectale la copil sunt mucipare, forma in "inel cu pecete", acest tip fiind intalnit doar la 5% dintre tumorile adultului.
Acest subtip histologic este semnificativ pentru cresterea rapidã, diseminarea precocee, si prognostic prost la orice varstã.
In cazul nostru examenul histo-patologic a arãtat cã tumora este un carcinom mucipar moderat diferentiat, invaziv in tunica muscularã si seroasa peritonealã, fãrã invadarea ganglionilor limfatici sateliti.
Conform clasificãrii TNM a UICC, cazul nostru la diagnosticare postoperator avea boala in stadiul II (T3N0M0) si dupã clasificarea Astler- Coller-Dukes: stadiu B2.
5. Tratamentul cancerului de colon la copil se coreleazã pe tratamentul cancerului de colon la adult, neavand o experientã in tratamentul cancerului de colon la copil.
Tratamentul este un tratament multimodal:
· Chirurgie
· Radioterapie
· Chimioterapie
· ± imunoterapie.
Tratamentul chirurgical - a fost curativ cu intentie de radicalitate: hemicolectomie dreaptã lãrgitã cu anastomozã ilio-transversocolicã termino-terminalã. Limfadenectomie.
Tratamentul chimioterapic - Sunt recomandate ca citostatice: 5-FU, Mitomicina,Vincristin.
In cazul nostru schema de citostatice folosita a fost:
Leucovorin 20 mg/m2 suprafata corporalã administrat p.o. si 5-FU 425 mg/m2 suprafata corporalã administrat in bolus i.v., timp de 5 zile (Protocol "Mayo Clinic" - LV-"low dose").
Cura se repetã la 3 sãptãmani.
6. Prognosticul carcinomului colorectal la copil este extrem de prost (20, 4-19).
Din literatura de specialitate nu a fost raportat nici un supravietuitor din cei 27 de copii cu carcinom penetrant prin pereetele intestinal.
La 2 din 3 cazuri cu tomorã limitatã la perete intestinal au avut o supravietuire pe duratã lungã de timp (20, 4).
Doar 2 din cei 16 copii cu tumori descoperite in prima decadã de viatã, sunt in viatã (10).
Un alt studiu aratã 2 supravietuitori care au avut tumorã bine sau moderat diferentiatã (2,18).
Multi factori contribuie la prognosticul prost.
Raritatea carcinomului colorectal il face sã fie rar inclus de cãtre medici in diagnosticul diferential al copiilor cu patologie abdominalã. Confuzia cu multe boli frecvente, ca apendicita, gastroenteritele, si limfadenita mezentericã determinã gresirea diagnosticului.
In ceea ce priveste riscul de recidivã loco-regionalã sau la distantã, este corelat intotdeauna cu forma anatomo-patologicã si cu momentul depistãrii cancerului.
Diagnosticarea precoce este cheia imbunãtãtirii prognosticului in cancerul colorectal la copil (1, 2).
Figura 4
Figura 5

Bibliografie
1. Ahfeld F - Zur Casuistik der congenital Neoplasmen. Arch Gynaekol 16:135,1880.
2. Andersson A, Bergdahl L - Cracinoma of the colon in children: A report of six new cases and a review of the literature. J Pediatric Surg 11:967-971,1976.
3. Cain AS - Carcinoma of the colon in children. J Pediatr Surg 5: 527-532,1970.
4. Chabalko JJ,Fraumeni JF - Colorectal cancer in children. Dis colon rectum 18:1-3,1975.
5. Donaldson MH; Taylor P - Colon caarcinoma in childhood Pediatrics 48:307-312,1971.
6. Gittes RF - Carcinogenesis in ureterosigmoidostomy. Urol Clin North Am 13:201-205,1986
7. Goldthorn JF, Powars D - Adenocarcinoma of the colon and rectum in the adolescent. Surgery 93: 409-414,1983..
8. Golden GT, Rosenthal JD - Carcinoma of the rectum in adolescence. Am J Dis Child 129: 742-743,1975
9. Hamazaky M, Kono S, Mimaya J - Signet ring cell carcinoma in a polyp of the colon: A caes report of a six-year-old boy. Acta Pathol Jpn 37:1679-1684,1987.
10. Hoerner MT - Carcinoma of the colon annd rectum in persons under twenty years of age. Am J Surg
11. Kelsh JM , Avery FW - Primmmary carcinoma of the rectum in a 13-year-old patient. N C Med J 39 : 423-424,1978.
12. Kern WH - Adenocarcinoma of the colon in 9-month-old infant.Cancer 11: 855-857,1958.
13. Murariu Isabela Cristina - Posibilitãti actuale in diagnosticul si tratamentul cancerului de colon
14. Milddlkamp JN, Haffner H - Carcinoma of the colon in children. Pediatrics 32:558-571, 1963.
15. Rose RH, Axelrod DM, Aldea - Colorectal carcinoma in the young:Acase report and review of the literature. Clin Pediatr 27:105-108,1988
16. Rao BN, Pratt CB, Fleming ID - Colon carcinoma in children and adolescents: A review of 30 cases.Cancer 55:1322-1326,1985.
17. Recalde M - Carcinoma of the colon, rectum and anal canal in young patients. Surg Gynecol Obstet 139: 909-913, 1974.
18. Sessions RT, Riddal DH - Carcinoma of the colon in the first two decades of life. Ann Surg 162: 279-284,1965.
19. Smith MAP, Golding RL - Carcinoma of the colon in a child. S Afr Med J 50: 879-880,1976.
20. Soper R - Gastrointestinal neoplasm. ASHCRAFT Paediatric Surgery, ed.II:453-466,1999.
21. 96:47-53,1958
22. Takai S, Yakamamura M - carcinoma of de conlon in children: Report of a case and review of the literature.Jpn J Surg 18:341-345,1988.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
© CPH 2019