Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Complicatiile supurative ale pancreatitei acute
S. Olariu, D.Valceanu, N. Bota
Introducere
Supuratiile pancreatice reprezintã complicatii severe ale pancreatitei acute necrotico-hemoragice. Se pot întalni douã tipuri importante de supuratie în pancreatita acutã:
- supuratia care însoteste pancreatita acutã, cunoscutã în literatura de specialitate ca "necrozã pancreaticã" este o inflamatie bacterianã difuzã a tesuturilor necrotice pancreatice si peripancreatice;
- abcesul pancreatic sau peripancreatic, este o colectie purulentã bine delimitatã; o formã particularã de colectie septicã este reprezentatã de pseudochistul pancreatic infectat (1).
Principalul criteriu care departajeazã pancreatita acutã abcedatã de abcesul pancreatic îl constituie prezenta sau absenta unei pancreatite acute însotitoare. Prezenta fenomenelor de pancreatitã acutã în contextul septic caracterizeazã necroza pancreaticã infectatã în timp ce existenta unei colectii septice apãrute dupã remisiunea pancreatitei acute defineste abcesul pancreatic(2).
Avand în vedere gravitatea supuratiei pancreatice si delicatele probleme de indicatie si conduitã chirurgicalã am efectuat acest studiu retrospectiv prin care sã aducem în discutie aceastã entitate anatomo clinicã.

Material si Metodã
Am efectuat o analizã retrospectivã pe cazuistica Clinicii I Chirurgie Timisoara cuprinzand perioada 01.01.1996-31.12.2001, în care au fost studiate cazurile de pancreatitã acutã complicate cu supuratii. Au fost luate în studiu foile de observatie clinicã, protocoalele operatorii, aspectele imagistice, datele de laborator, conduita terapeuticã si evolutia postoperatorie. Pe perioada analizatã au fost internate în clinicã 224 de pancreatite acute dintre care 162 (72,3%) au fost edematoase si 46 (20,5%) au fost necrotico-hemoragice. Complicatii supurative au fost întalnite la 16 bolnavi cu pancreatite acute (7,14%). Dintre acestia 10 (62,5%) au fost bãrbati si 6 (37,5%) au fost femei , decada de varstã cea mai afectatã fiind 41-70 ani (85%). Complica-tiile supurative au survenit în toate cazurile pe fondul unor pancreatite acute necrotice în activitate sau dupã remisiunea episodului acut (2).Diagnosticul de supuratie a pancreasului s-a bazat pe istoricul bolii, examenul fizic, datele de laborator, si confirmat prin ultrasonografie sau TAC. Conduita terapeuticã chirurgicalã a avut indicatie de principiu si a constat în esentã în evacuarea colectiilor si drenaj. Mortalitatea postoperatorie a fost de 18,7%.

Rezultate
Studiul clinico-statistic efectuat aratã o frecventã de 7,14% a complicatiilor supurative la totalul pancreatitelor acute. Dacã tinem cont de faptul cã aceste complicatii au survenit în cadrul pancreatitelor acute necrotico-hemoragice, raportul creste la 25,8%. Aeasta înseamnã un sfert dintre pancreatitele necrotice s-au complicat cu supuratii. (tabel 1)
Tabelul 1 - Frecventa complicatiilor supurative in pancreatitele acute
Pancreatita acuta
Complicatii
Supurative
Forma anatomo-clinica
Nr.
Nr
%
Edemantoasa
162
0
0
Necrotico-hemoragica
62
16
25.8
Total
224
16
7.14
Studiul de fatã se bazeazã pe o experientã clinicã de 6 ani, ceea ce reprezintã o medie de 2-3 cazuri pe an.
Din punct de vedere etiologic, pancreatita acutã generatoare a complicatiei supurative, a fost cel mai frecvent de origine biliarã (9 cazuri), mai rar etanolicã (3 cazuri) si postoperatorie (2 cazuri). La doi pacienti nu a putut fi precizatã cauza pancreatitei acute. (tabel 2)
În cazul pancreatitei acute de etiologie biliarã germenii responsabili de aparitia supuratiei pancreatice au provenit din arborele biliar care a prezentat în majoritatea cazurilor procese inflamatorii acute (colecistite acute litiazice, 5,8%).
Pancreatita acutã abcedatã a fost întalnitã în 5 cazuri (31,25%). Abcedarea a fost consecinta unor forme grave de pancreatitã acutã necrotico- hemoragicã, la care a survenit un proces de supra-infectie bacterianã difuzã a necrozei pancreatice si care s-a transformat ulterior în necrozã supuratã (3,4). Supuratia a fost localizatã cefalic în 2 cazuri, corporeo-caudal într-un caz si a interesat toatã glanda în 2 cazuri. În 3 dintre cele 5 cazuri supuratia s-a extins retropancreatic,în spatiul retroperitoneal. (fig. 1, fig. 2, fig. 3, fig. 4)
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Abcesele pancreatice si/sau peripancreatice au fost prezente în 7 cazuri (43,75%) În 3 cazuri au fost localizate în regiunea cefalicã, în 2 cazuri corporeal si în 2 cazuri în zona caudalã. Douã abcese au fuzat în spatiul subfrenic drept, unul în spatiul subfrenic stang si unul în marea cavitate peritonealã.
În 4 (25%) dintre cazurile cu complicatii supurative a fost vorba de pseudochiste pancreatice suprainfectate, care au dezvoltat un abces. Acestea au avut o localizare cefalicã în 2 cazuri si corporeo-caudalã în 2 cazuri. La unul dintre cazuri s-a constatat o diseminare în cavitatea peritonealã. (fig. 5)
Simptomatologia clinicã a fost aceea a unei supuratii profunde, la care, în cazul pancreatitelor acute abcedate, s-a adãugat cea specificã pancrea-titei acute, avand astfel un caracter intricat.
Principalele simptome întalnite au fost: febra, durerea abdominalã, tumorã palpabilã, greatã si vãrsãturi (4). (tabel 3)
Figura 5
Tabelul 2 - Etiologia pancreatitelor acute complicata cu supuratie
Etiologie
Nr.
%
Biliara
9
56.25
Etanolica
3
18.75
Postoperatorie
2
12.75
Neprecizata
2
12.75
Tabelul 3 - Simptomatologia pancreatitei acute complicata cu supuratie
Simptome
%
Febra
87
Durerea abdominala
92
Tumora palpabila
45
Greata, varsaturi
58
Examenele de laborator au evidentiat în mod constant hiperleucocitoza, VSH-ul crescut, si valori crescute ale amilazuriei, în formele de pancreatitã acutã abcedatã.
Tranzitul baritat a fost util pentru diagnosticul de abces pancreatic, arãtand o lãrgire a cadrului duodenal si deplasarea anterioarã a stomacului.
Echografia si mai ales tomografia computerizatã au fost principalele explorãri care au permis formularea diagnosticului (2, 3, 5).
Diagnosticul unei supuratii pancreatice sau peripancreatice impune interventia chirurgicalã. Procedeele chirurgicale practicate au fost în functie de formele anatomo-patologice. (tabel 4)
Interventii chirurgicale etiologice au fost practicate în sfera biliarã si sunt prezentate în tabelul 5.
Tabelul 4 - Procedeele chirurgicale utilizate in tratamentul complicatiilor supurative ale pancreatitelor
Procedeu operator
Nr. cazuri
Pancreatectomii partiale
2
Necrectomii, drenaje multiple
5
Evacuarea abceselor, lavaj, drenaj extern
3
Marsupializare
1
Laparostomie
5
Tabelul 5 - Interventii chirurgicale cu viza etiologica practicate in sfera biliara
Procedeu operator Nr. cazuri
Colecistectomie
6
Colecistectomie + drenajul transcistic al CBP
1
Colecistectomie + drenajul pe tub Kehr al CBP
1
Colecistectomie
1

Discutii
Diagnosticul complicatiilor supurative în pancreatita acutã este dificil de precizat cu toatã perfectionarea mijloacelor moderne de explorare imagisticã (3, 6). Dificultatea diagnosticului contribuie la prognosticul nefavorabil al bolnavilor si cresterea ratei mortalitãtii. Diagnosticul preoperator de supuratie pancreaticã a fost stabilit abia la 52% dintre cazurile studiate de noi. O parte dintre acesti bolnavi au prezentat tabloul clinic de abdomen acut. Interventia practicatã în urgentã a pus în evidentã supuratii pancreatice cu extensie în cavitatea peritonealã. Extensia a fost sub formã de abces subfrenic drept în 2 cazuri, abces subfrenic stang într-un caz, peritonitã acutã generalizatã în 2 cazuri si ocluzie mecano-inflamatorie într-un caz.
În formele grave de pancreatitã, diagnosticul complicatiei septice este dificil deoarece semnele clinice de pancreatitã acutã pot fi confundate cu cele de septicitate si invers (6). Desi semnele clinice manifestate prin febrã, dureri abdominale, greturi, vãrsãturi si prezenta unei mase tumorale abdominale palpabile sunt sugestive pentru diagnosticul de abces, în practicã ele sunt greu de diferentiat de cele ale pancreatitei acute.
Suspiciunea clinicã poate fi luatã în considerare doar pe baza unui grad mai crescut de toxicitate sistemicã, a sepsisului permanent si a asocierii insuficientelor multiple de organ (3).
Diagnosticul întampinã dificultãti la bolnavii cu supuratie pancreaticã dezvoltatã în urma unei pancreatite acute postoperatorii. Aceasta a fost situatia în 2 (12,5%) dintre cazurile noastre.
Durerea apãrutã în perioada postoperatorie poate fi interpretatã ca legatã de actul operator, iar febra poate fi atribuitã unor complicatii chirurgicale generale sau locale. Pancreatitele acute supurate pot fi suspectate în cazul aparitiei unor insuficiente de organe. Pe cazuistica noastrã am constatat un caz de insuficientã renalã acutã si un caz de hemoragie digestivã superioarã, care au apãrut pe fondul unei complicatii supurative a pancreatitei acute (7).
Diagnosticul abceselor pancreatice si al pseudochistelor supurate este usurat prin aparitia unei mase palpabile în etajul abdominal superior (56%) spre deosebire de pancreatitele acute cu supuratie precoce. În cazul abceselor si pseudochistelor supurate existã un interval mai lung de timp între debutul episodului de pancreatitã acutã si momentul depistãrii abcesului. Acest interval de timp a fost variabil, între 10 si 37 zile.
În cadrul mijloacelor de explorare paraclinicã, tomografia computerizatã (CT) are un rol esential în precizarea diagnosticului de complicatie supurativã a pancreatitelor. Cu toate cã CT reprezintã un progres, ea are si o serie de limite. Astfel, CT nu poate diferentia cu precizie necroza pancreaticã de flegmonul pancreatic, dar poate evalua extensia necrozei si a supuratiei peripancreatice, multiplicitatea abceselor (2).
Decizia finalã apartine clinicii si trebuie sã porneascã de la un indice înalt de suspiciune clinicã.
Existenta unei complicatii supurative a pancreatitelor acute impune interventia chirurgicalã de urgentã. Orice întarziere a momentului operator atrage dupã sine o crestere a mortalitãtii si morbiditãtii postoperatorii.
Pentru deschiderea abdomenului am preferat incizia medianã largã, care oferã conditii optime de explorare intraoperatorie. Accesul în loja pancrea-ticã a fost fãcut cel mai frecvent prin ligamentul gastrocolic, cu vizualizarea întregii glande. În functie de locul de maximã exteriorizare, abordul abcesului poate fi fãcut si prin ligamentul gastrohepatic sau prin mezocolonul transvers (5).
Explorarea cavitãtii peritoneale o facem începand de la nivelul spatiilor subfrenice, apoi trecem la spatiile parietocolice si mezentericocolice. Insistãm în mod deosebit la explorarea bursei omentale, loc frecvent de fuziune al necrozei si supuratiei peripancreatice.Palparea identificã ariile de fluctuentã sau de consistentã redusã, care necesitã explorare. Pentru abcesele situate pe fata posterioarã am efectuat în trei cazuri decolare duodeno-pancreaticã. Identificarea zonelor de necrozã si supuratie din spatiul retroperitoneal nu este totdeauna usoarã (2). La nivelul unei zone de bombare practicãm incizia peritoneului parietal posterior pentru a pãtrunde în retroperitoneu si a pune în evidentã prezenta necrozei si a supuratiei (7 cazuri). În trei cazuri am practicat decolarea colonului stang si a flexurii hepatice a colonului drept, avand astfel accesul pe supuratia peripancreaticã.
O importantã deosebitã am acordat-o explorãrii cãilor biliare extrahepatice, avand în vedere faptul cã patologia biliarã reprezintã una dintre cauzele cele mai frecvente ale pancreatitei acute, 60% în cazuistica noastrã.
În conduita terapeuticã am tinut cont de cateva principii pe care le considerãm esentiale pentru rezultatele bune postoperatorii:
· evacuarea si drenarea obligatorie a focarelor supurative;
· evacuarea în totalitate a tuturor tesuturilor necrotice;
· rezolvarea concomitentã a factorului etio-patogenic, în special cand acesta este reprezentat de o leziune a cãilor biliare (2).
Am avut o atitudine mai rezervatã fatã de rezectiile glandulare datoritã indicelui ridicat de mortalitate în cazul pancreatitelor complicate cu supuratie. S-au practicat 2 rezectii, respectiv o pancreatectomie corporeocaudalã si o splenopancreatectomie caudalã pentru leziuni limitate în regiunea cozii pancreasului.
Majoritatea reinterventiilor (8,7%) s-au limitat la necrectomie si evacuarea colectiilor supurative. Îndepãrtarea zonelor de necrozã si a sfacelurilor s-a fãcut prin digitoclazie sau cu ajutorul foarfecii boante. Am insistat în mod deosebit la depistarea, debridarea si evacuarea fuziunilor extrapancreatice, care în unele cazuri ocupau zone extinse ale spatiului retroperitoneal. Am practicat de rutinã lavajul abundent al cavitãtii peritoneale la sfarsitul operatiei (8).
Drenajul reprezintã o problemã fundamentalã. De eficienta lui depinde în mare mãsurã prognosticul bolnavilor. Drenajul este deobicei multiplu si trebuie fãcut în punct decliv (9). Exteriorizarea tuburilor se face posterior, prin contraincizii în flancuri. Drenurile sunt plasate în spatiile retroperitoneale drept si stang, tunelizate digital si exteriorizate cat mai posterior. În cateva cazuri am folosit lavajul picãturã cu picãturã si drenajul aspirativ (5 cazuri). Pentru a crea traiecte cu rol eficient în drenaj, în 7 cazuri am folosit pentru cateva zile mesajul alãturi de tuburile de dren.
Marsupializarea, folositã în 2 cazuri si laparostomia bursei omentale, utilizatã în 4 cazuri ne-au dat rezultate bune în pseudochistele pancreatice suprainfectate si în cazul unor abcese delimitate si exteriorizate în bursa omentalã. Rezultate bune prin drenajul deschis au fost raportate si de alti autori: Bradley, Fulenwider, Wertheimer (9, 10).
Operatii cu vizã etiopatogenicã au fost efectuate în 9 cazuri (60%) si au constat în: colecistectomie simplã (6 cazuri), colecistectomie si drenaj coledocian pe cale transcisticã (1 caz), colecistectomie si drenaj coledocian pe tub Kehr (1 caz), si colecistotomã pe tub Pezzer (1 caz).
Peritonita acutã este o complicatie gravã si destul de frecventã în evolutia supuratiilor din pancreatita acutã. Pe lotul analizat de noi, 6 cazuri (37%) au prezentat extensii supurative în marea cavitate peritonealã. Fuzarea supuratiei s-a produs mai ales prin hiatusul lui Winslow sau prin efractia necroticã.
Rezultatele terapeutice la bolnavii cu supuratii pancreatice au depins de: severitatea puseului de pancreatitã, prezenta afectiunilor asociate, extensia supuratiei pancreatice si peripancreatice, virulenta florei microbiene, timpul scurs de la debut panã la interventia chirurgicalã si metoda de tratament utilizatã (3,11).
Asa cum am arãtat, mortalitatea operatorie pe lotul studiat de noi a fost de 18,7%. Este vorba de trei cazuri diagnosticate tardiv, care prezentau o stare toxico-septicã gravã.În 2 cazuri a fost vorba de pancreatite acute necrotico-hemoragice foarte grave la care s-a asociat o supuratie pancreaticã, extinsã în marea cavitate peritonealã si avand evolutia unei peritonite acute generalizate, într-un caz iar în celãlalt extensia producandu-se în spatiul retroperitoneal evoluand cu insuficientã renalã acutã. Cel de-al treilea caz s-a complicat cu ocluzie mecano-inflamatorie si insuficientã multiplã de organe (2, 4).

Concluzii
1. Pancreatitele acute care evolueazã nefavorabil sub tratament medical trebuie operate.
2. tesuturile necrotice si colectiile purulente trebuie evacuate si drenate eficient.
3. Drenajul deschis prin laparostomie a scãzut mortalitatea postoperatorie.
4. Precocitatea actului chirurgical are efecte favorabile asupra prognosticului.

Bibliografie
1. BOEREMA, D., VAN GULIK, T.M., OBERTOP, H., GOUMA, D.J. - Internal Drainage of Infected Pancreatic Pseudocysts: Safe or Sorry? Digestive Surgery,1999; 16:501-505.
2. POPESCU, I., GEORGESCU, S., MAHER AL-ATTAS - Supuratiile pancreatice si peri- pancreatice. Ed. Medicalã, 1990, Bucuresti.
3. ISENMANN, R., BÜCHLER, M.W. - Infection and Acute Pancreatitis. Br.J. Surg. 1994, 81:1707-1708.
4. WIDDISON, A.C., KARANIJA, N.O. - Pancreatic Infection Complicating Acute Pancreatitis. Br.J. Surg.1993, 80:148-154.
5. JUVARA, I., VEREANU, I., PÃTRASCU, T., STOICA, R.T. - Supuratiile secundare pancreatitei acute. Chirurgia,XXXIV, 1985, 5:333-342.
6. ARMENGOL-CARRASCO, M., OLLER, B., ESCUDERO, L.E., ROCA, J., GENER, J., RODRIGUEZ, N., DEL MORAL, P., MORENO, P. - Specific Prognostic Fact ors for Secondary Pancreatic Infection in Severe Acute Pancreatitis. Digestive Surgery, 1999,16:125-129.
7. NEFF, C.C., FERRUCCI, J.T. - Pancreatitis, Surg. Clin. N. Amer., 1984, 64:23.
8. NICHOLSON, M.I., Mc C. MORTENSEN, N.J., ESPINER, H.J. - Pancreatic Abscess: Results of Prolonged Irrigation of the Pancreatic Bed after Surgery. Br. J. Surg.,1988,75:88-91.
9. BERNE, T.H., DONOVAN, A. - Synchronous Antherior Celiotomy and Posterior Drainage of Pancreatic Abscess. Arch. Surg. 1981, 116, 5:527-533.
10. CREEPS, J.TH., WELCH, J.P., ORLANDO, R. - Management and Outcome of Retroperitoneal Abscesses.Ann.Surg.1987, 205:276-282.
11. FEODORAK, Y.J., KO,T.,C., DJURICIN, G., Mc MAHON, M., THOMSON, K., PRINZ, R.A. - Secondary Pancreatic Infections: Are they Distinct Clinical Entities? Surgery, 1992, 112:824-831.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020