Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Carcinomul inaparent al veziculei biliare
D. Vasile, R. Palade, M. Tomescu, H. Roman, Al. Ilco, M. Sajin, A. Milosescu
Material si Metoda
Intr-o perioadã de trei ani si jumãtate (2000-Iunie 2003) în Clinica Chirurgie I a Spitalului Universitar de Urgentã Bucuresti au fost efectuate 989 de colecistectomii pentru litiazã vezicularã. Dintre acestea 493 (50%) au fost colecistectomii laparoscopice. Toate piesele de colecistectomie au fost supuse unui examen histopatologic.
In patru cazuri (0,4%) s-a diagnosticat în mod neasteptat microscopic un carcinom al veziculei biliare (CVB). Precizam cã în nici una din cele patru observatii nu au existat elemente pre sau intraoperatorii care sã ne determine sã bãnuim un CVB.
Prezentãm în continuare cele patru observatii:
Observatia nr.1: Pacienta D. A., de 78 de ani, s-a internat in clinicã la data de 28.11.2000 (F.O. 41728/3872) cu diagnosticul de colecistitã litiazicã, avand un istoric al bolii de 12 ani si prezentand în ultimul timp repetate episoade colicative asociate cu un sindrom dispeptic important. Ecografia a relevat o colecistita scleroatroficã. S-a efectuat o colecistectomie laparoscopicã, care a decurs anevoios din cauza dificultãtilor de identificare si disectie a elementelor anatomice si a gãsirii corecte a planului de clivaj în foseta cisticã. Examenul macroscopic postoperator al piesei a relevat o veziculã biliarã cu perete gros, si depozite calcare parcelare.
Evolutia postoperatorie imediatã a fost bunã. Bolnava a fost externatã a cincea zi postoperator. Un control clinic efectuat la sapte zile de la externare nu a evidentiat nimic patologic. Rezultatul examenului histopatologic a stabilit existenta unui CVB în stadiul III. I s-a propus pacientei reinterventia, dar aceasta a refuzat.
Bolnava s-a reinternat însa la 46 de zile post-operator pentru: astenie fizicã marcatã, deficit ponderal important, bloc tumoral subhepatic si tumori (metastaze) de 1-1,5 cm diametru la douã dintre portile de insertie a trocarelor.
Reinterventia clasicã a confirmat blocul tumoral subhepatic si a relevat prezenta a numeroase metastaze hepatice de dimensiuni mari. S-a externat în stare agravatã.
Observatia nr.2: Bolnava G.M., de 55 de ani, s-a internat de urgentã în clinicã la data de 12.01.2002 (F.O. 1699/79) cu diagnosticul de colecistopancreatitã acutã litiazicã.
Dintre probele biologice sunt de subliniat leucocitoza (12 000/mmc) si amilazemia crescuta (400 U/L; normal 40U/L). Ecografia a evidentiat un colecist cu pereti ingrosati, edematiati, cu ecogenitate crescutã, avand continut transonic, neomogen, cu mai multi calculi, cei mai mari cu diametre de 18-20mm -aspect de colecistitã acutã.
În timpul tratamentului medical initial a prezentat dureri intense în etajul abdominal superior, sub-febrilitate (37,8ºC) si frisoane, motiv pentru care s-a decis interventia chirurgicalã.
S-a intervenit chirurgical în 14.01.2002 (C.O. nr. 44) constatandu-se colecistitã acutã litiazicã flegmonoasã, calcul inclavat în cistic, pediculitã hepaticã, pancreatitã acutã edematoasã cu citosteatonecrozã. S-a practicat colecistectomie anterogradã subseroasã, dezobstructia cisticului si drenajul transcistic al CBP.
Evolutia postoperatorie a fost în general favorabilã cu remisiunea treptatã clinicã, biologicã si tomograficã (examen CT repetat în 23.01.2002) a procesului de pancreatitã acutã. Colangiografia de control efectuatã a 10-a zi postoperator a furnizat relatii normale. Totusi postoperator, pacienta a prezentat o stare de astenie prelungitã, nefireascã si o anemie persistentã (Hb:9-10 g/dl) inexplicabilã. S-a externat pe cale de vindecare în 29.01.2002.
În mod surprinzator, examenul histopatologic a stabilit diagnosticul de adenocarcinom de colecist slab diferentiat, invadant în intreg peretele, inclusiv în seroasã si în cistic - stadiul III (Conf. dr.Maria Sajin, dr. A. Milosescu) (fig. 1).
Pacienta s-a reinternat în 06.02.2002 pentru dureri abdominale, astenie fizicã, stare febrilã si icter. Probele biologice au relevat: leucocitozã (17000 /mmc), anemie (Hb=8,2 g/dl), bilirubinemie totalã crescutã (8,74 mg/dl), transaminaze crescute.
Examenele CT si RMN au evidentiat un bloc tumoral subhepatic, adenopatii voluminoase si ascitã.
Reinterventia chirurgicala s-a limitat la o laparotomie exploratorie.
Evolutia ulterioarã a fost nefavorabilã si pacienta a decedat in 21.02.2002 prin insucientã hepato-renalã.
Observatia nr. 3: Pacienta M.C., de 45 de ani, s-a internat de urgenta în clinicã în 28.06.2002 (F.O. 28886/552) cu diagnosticul de colecistitã acutã litiazicã.
Ecografia a relevat un colecist mãrit de volum, cu peretii ingrosati (8 mm), posibil calcificati, continand multipli microcalculi situati decliv, inclavati infundibular. Diagnosticul ecografic a fost de colecistitã acutã litiazicã. Probele biologice au evidentiat: L=10 700/mmc, ALT=126U/l, AST=148 U/L, BT=1,1 mg/dl , glicemia=116 mg/dl.
S-a intervenit chirurgical în 01.07.2002 (C.O. 1011), constatandu-se: colecistitã acutã litiazicã scleroatroficã, plastron lemnos pericolecistic, pediculitã hepaticã, fistulã bilio-biliarã, litiazã coledocianã cu împietruire de coledoc. S-a practicat colecistectomie anterogradã subseroasã, control instrumental al CBP prin fistula bilio-biliarã, dezobstructia coledocului terminal, plastia CBP pe tub Kehr la nivelul fistulei, colangiografie intra-operatorie de control pe tubul Kehr.
Colangiografia efectuatã a 10-a zi postoperator relevã trei calculi restanti. S-a efectuat un ERCP urmat de papilosfincterotomie si extragerea calculilor (Dr. F. Turcu). Se externeazã vindecatã în a 17-a zi postoperator.
Bolnava se reinterneazã în 18.08.2002 cu diagnosticul de abces subhepatic postcolecistectomie, stare toxico-septicã, prezentand dureri intense la nivelul hipocondrului drept, febrã (39ºC), frisoane, alterarea stãrii generale si vãrsãturi, fenomene care au debutat în urmã cu 10 zile. Analize: leucocitozã -30 000/mmc si anemie-Hb=10,4 g/dl.
Tranzitul baritat relevã un stomac alungit si dilatat în portiunea verticalã unde prezintã pliuri îngrosate si o mare cantitate de lichid, sugerand o stenozã antralã de cauzã extrinsecã, cu pasaj antroduodenal tardiv si în cantitate mult redusã.
Examinarea CT abdominalã efectuatã nativ si cu substantã de contrast i.v. evidentiazã (fig. 2):
· multiple imagini hepatice diseminate în ambii lobi de marimi variabile, cea mai mare în segmentul IV, avand contururi policiclice (sugerand formarea prin confluare), care se extinde de pe fata visceralã hepaticã, împingand si îngloband antrul gastric si duodenul I si II (fatã de care nu mai prezintã limitã de demarcatie), precum si portiunea adiacentã a colonului transvers. Formatiunile expansive prezintã o periferie iodofilã si centrul hipodens, neiodofil, sugerand diagnosticul de abcese hepatice multiple;
· patul colecistic ocupat de formatiunea din segmentul IV;
· suprarenala stangã -2 noduli de aprox.1,5 cm diametru, hipodensi, slab iodofili;
· splinã, pancreas, rinichi de aspect normal tomodensimetric.
Examenul anatomopatologic (primit în data de 05.09.2002) a relevat urmãtoarele: mucoasa veziculei biliare prezintã multe ulceratii, musculara si seroasa invadate de celule maligne dispuse în plaje si travee cu aspect scuamos, care pe alocuri formeazã tubi si secretie extracelularã; celulele maligne invadeazã fundul si corpul colecistului pe mai mult de jumãtate din lungimea acestuia; canal cistic cu invazie malignã. Diagnostic histopatologic: carcinom adenomatos invadant panã în seroasa veziculei biliare (Conf. Dr. Maria Sajin, Dr. A. Milosescu) (fig. 3).
S-a reintervenit chirurgical în 02.09.2002 constatandu-se un bloc tumoral masiv subhepatic, precum si metastaze hepatice multiple. Biopsia cu examen histopatologic extemporaneu: metastaze de adenocarcinom. Pentru stenozã antralã extrinsecã s-a practicat o gastroenteroanastomoza.
Evolutia postoperatorie a fost dificilã, cu icter, febrã si alterarea progresivã a stãrii generale. S-a externat în stare agravatã, la cererea familiei, in 30.09.2002.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Observatia nr. 4: În 02.06.2003 s-a internat în clinicã pacienta S.E. de 69 de ani cu diagnosticul de icter obstructiv postcolecistectomie. Bolnava a fost operatã în altã clinicã în 19.03.2003 cand s-a tentat o colecistectomie laparoscopicã convertitã la interventie clasicã pentru colecistitã acutã gangrenoasã litiazicã cu fistulã colecistoduodenalã. S-a reinternat în sectia de gastroenterologie a SUUB în 19.05.2003 pentru febrã, frisoane, icter si scaune melenice, de unde a fost transferatã în clinica noastrã. S-a reintervenit chirurgical constatandu-se icter mecanic prin bloc neoplazic masiv subhepatic dupã colecistectomie recentã.
Analizand cele patru observatii am constatat urmãtoarele:
1. Toate au fost de sex feminin;
2. Din punct de vedere al varstei - douã paciente au fost vãrstnice (obs.1-78 ani; obs.4 - 69 ani) si douã relativ tinere (obs.2- 55 ani; obs.3- 45 ani).
3. Trei paciente s-au internat în regim de urgentã cu diagnosticul de colecistitã acutã.
4. Toate cele patru observatii au avut un istoric îndelungat al litiazei biliare.
5. La toate bolnavele vezicula biliarã a fost scleroatroficã, cu peretii grosi si arii parcelare de calcificare. Trei bolnave au prezentat asociat pancreatitã acutã (obs.2), litiazã coledocianã (obs.3), si respectiv fistulã colecistoduodenalã (obs.4).
6. Examinarea macroscopicã a veziculei biliare, dupã colecistectomie nu a pus în evidentã elemente care sã ne facã sã bãnuim un eventual proces malign.
7. Intervalul liber de boalã din momentul externãrii a fost foarte scurt, în medie 31 de zile.
8. În toate cele patru observatii diagnosticul de carcinom al veziculei biliare a fost precizat numai histopatologic postoperator. În obs. nr.1 diagnosticul de carcinom nu a reprezentat o surprizã deosebitã, date fiind varsta pacientei si tipul macroscopic de leziune vezicularã. În obs. nr.2 rezultatul a fost în schimb o adevãratã surprizã neplãcutã, avand în vedere varsta pacientei si leziunea intraoperatorie. În cazul obs. nr.3 (buletin nr.338982-984- Conf. Dr. Maria Sajin, Dr. A. Milosescu) diagnosticul de adenocarcinom slab diferentiat de colecist invadant în întreg peretele inclusiv seroasa si cisticul (stadiul III) a infirmat diagnosticul de abces subhepatic postcolecisectomie pentru care bolnava a fost reinternatã. În obs. nr.4 diagnosticul de calculo-cancer a fost precizat prin examen histopatologic extemporaneu practicat în timpul reinterventiei.
9. În niciunul din cele patru cazuri nu a fost efectuat un examen histopatologic extemporaneu în timpul primei interventii chirurgicale.
10. La reinternare, trei din cele patru cazuri au prezentat febrã, frisoane si leucocitozã, fapt ce ne-a determinat sã ne gandim initial mai degrabã la o complicatie septicã postcolecistectomie, decat la evolutia extrem de rapidã a unui neoplasm avansat.
11. Considerãm cã în toate cele patru cazuri procesul neoplazic a fost "biciuit evolutiv" de interventia chirurgicalã.
12. Desi la al IV-lea Congres Roman de Chirurgie Laparoscopicã (Iasi, 28-31 Mai 2003) s-au prezentat serii impresionante de colecistectomii laparoscopice (mii de cazuri) în mod iar surprinzãtor nu au fost raportate observatii de calculo-cancer.
13. Se ridicã întrebarea dacã toate piesele de colecistectomie au fost cercetate histopatologic.

Discutii
Epidemiologie. Etiologie
CVB survine rar. În Europa el a fost diagnosticat la mai putin de 1% din totalul interventiilor chirurgicale pentru litiazã biliarã (1).
Din punct de vedere al frecventei, CVB ocupã locul sase printre neoplaziile tractului digestiv (2).
Incidenta CVB este de trei ori mai mare la femei fatã de barbati (3).
CVB este unul dintre putinele cancere digestive, care apare mai frecvent la sexul feminin si ar putea fi hormonodependent (4).
În ceea ce priveste varsta, existã o stransã corelatie între aceasta si CVB. Se întalneste de obicei în decadele a saptea si a opta de viatã, dar la populatiile cu risc crescut, poate sã aparã ocazional si mai devreme (5).
Sunt zone geografice în care CVB are o incidentã extrem de înaltã, cum ar fi tãrile Americii de Sud (Mexic, Bolivia, Chile). La aceste grupuri etnice existã însã si o ratã foarte înaltã a litiazei biliare (6).
Incidenta CVB este strans corelatã cu cea a litiazei biliare, care se considerã a fi cel mai important factor de risc. La aproximativ 70-90% dintre pacientii cu CVB este prezentã litiaza (7). Ea pare sã reprezinte legãtura dintre ceilalti factori de risc (rasa, obezitatea, dieta, fumatul, consumul de alcool, numarul mare de nasteri, etc.) si CVB (8).
Diagnostic
Diagnosticul CVB e dificil. Datoritã unui istoric asimptomatic îndelungat sau de durere epigastricã nespecificã, CVB este frecvent depistat în stadii avansate, în care interventia chirurgicalã se limiteazã de obicei la o laparotomie exploratorie.
Suspiciunea clinicã în stadiile precoce este practic nulã. Majoritatea pacientilor prezintã o simptomatologie sugestivã de litiazã biliarã. De cele mai multe ori ecografia nu poate evidentia elemente care sã pledeze pentru un CVB (9). În aceste situatii diagnosticul se precizeazã postoperator, prin examenul histopatologic al piesei de colecistectomie.
Elementele preoperatorii clinice, biologice si imagistice care ar putea ridica bãnuiala unui CVB sunt:
· femei în varstã;
· litiazã biliarã cu evolutie îndelungatã;
· fosfataza alcalinã crescutã;
· vezicula biliarã scleroatroficã cu peretii îngrosati si calcificati (10).
În cazurile fãrã nici o bãnuialã clinicã, ecografia de rutinã are o acuratete diagnosticã de numai 45% (11).
CVB este o afectiune care se manifestã uneori sub forme atipice cum ar fi colecistita acutã sau piocolecistita. În alte situatii CVB poate prezenta asociatii neobisnuite cum sunt litiaza coledocianã si sindromul Mirizzi (12; 13).
Majoritatea pacientilor se aflã într-un stadiu avansat de boalã în momentul diagnosticului. Din aceastã cauzã un numãr mare de cazuri sunt deasupra resurselor chirurgicale, iar pentru cele care sunt totusi operate rata de supravietuire este scãzutã.
Stadiul bolii, in momentul diagnosticului, este cel mai important factor de predictie a prognosticului.
Ecografia are limite în stadializarea bolii (14).
Actualmente este în curs de evaluare rolul laparoscopiei în stadializarea preoperatorie a bolii (4).
CVB nu este destul de frecvent pentru a justifica screening-ul în masã. El trebuie totusi aplicat grupelor de populatii cu risc crescut si constã în explorarea acestora ecografic, CT, laparoscopic, prin markeri tumorali si ecografie intraoperatorie.
Carcinomul incidental al VB
Colecistectomia ar trebui indicatã mai ferm si mai precoce în litiaza chiar paucisimptomaticã pentru a detecta CVB incidental (inaparent), care în acest fel ar putea fi diagnosticat într-un stadiu precoce, pretabil unei rezectii radicale.
În prezent, datoritã faptului cã bolnavii acceptã mai usor tehnicile chirurgicale miniminvazive, pacientii cu litiazã biliarã sunt mai precoce colecistectomizati în cursul evolutiei bolii lor decat în anii trecuti. Acest fapt ar putea avea douã urmãri:
· scãderea realã treptatã a incidentei CVB, fiind cunoscutã asocierea acestuia cu litiaza;
· diagnosticarea mai frecventã a CVB în stadii precoce (limitate); acestea sunt incidental diagnosticate, numai dupã examenul histopatologic al piesei de colecistectomie (15).
Tratamentul
Tratamentul CVB este adaptat stadiului:
În toate cazurile de suspiciune a unui CVB în timpul laparoscopiei, se recomandã extragerea într-un sac a veziculei biliare (16).
1. În stadiile precoce (Tis si T1) diagnosticul este precizat practic de histopatologia postoperatorie, al cãrei rezultat apare de multe ori dupã ce pacientul a fost externat. Simpla colecistectomie, inclusiv laparoscopicã , pare sã fie o interventie suficientã pentru unii autori (16; 17). Altii (18;19) recomandã conversia (dacã diagnosticul a fost precizat intraoperator) sau reinterventia si completarea operatiei radicale (rezectia patului hepatic al VB si limfadenectomie) pentru stadiul T1.
2. Pentru CVB în stadiile T2 si T3 se recomandã rezectia radicalã (colecistectomia + rezectia patului hepatic al VB + limfadenectomie) (20; 21). În aceastã situatie este indicatã conversia (în cazul colecistectomiei laparoscopice) înainte de ridicarea veziculei biliare (19).
Existã si exceptii de la regula generalã:
Pentru stadiul T2:
· Unii autori recomandã reinterventia numai în caz de recidivã localã (22).
· Altii sustin cã reinterventia este necesarã numai în cazurile în care histologic existã invazia tumoralã a fosetei cistice (11).
Pentru stadiul T3 - sunt autori cu experientã în domeniu care refuzã rezectia radicalã (20).
3. În stadiul T4 este indicatã laparoscopia, care are numai un rol diagnostic si permite prelevarea de material biologic pentru biopsie.
4. În ultimul timp, pentru tumorile aflate în stadiile T3 - T4 (invazie în ficat sau în organele adiacente) autorii japonezi au propus o atitudine chirurgicalã foarte agresivã - hepatopancreaticoduodenectomie asociatã cu evidare ganglionarã (23; 24).

Concluzii
Colecistectomia, în special laparoscopicã, ar trebui indicatã mai ferm si mai precoce în litiaza vezicularã. Aceastã atitudine ar putea conduce la:
· Scãderea realã treptatã a incidentei CVB, cunoscutã fiind asocierea acestuia cu litiaza.
· Diagnosticarea mai frecventã a CVB în stadii precoce (limitate) apte unei interventii chirurgicale cu intentie de radicalitate oncologicã.
Desi incidenta CVB este rarã ar trebui ca rezultatul histopatologic al pieselor de colecistectomie sã fie urmãrit atent în toate cazurile.
Ori de cate ori se întalnesc elementele clinice, biologice, imagistice si intraoperatorii, care ar putea ridica suspiciunea unui CVB (femei în varstã, litiazã cu evolutie lungã, fosfatazã alcalinã crescutã, veziculã biliarã scleroatroficã cu peretii îngrosati si calcificati) sugerãm recurgerea la examenul histopatologic extemporaneu (intra-operator).
Ne-a surprins evolutia extrem de rapidã postcolecistectomie a neoplaziei cu explozie metastaticã si alterarea profundã a stãrii generale.

Bibliografie

1. DONOHUE J.H.,STEWART A.K., MENCH H.R. - The national cancer database report on carcinoma of the gallbladder 1989-1995. Cancer, 1998; 83: 2618-28
2. PARKER S.L., TONG T., BOLDEN S., WINGO P.A. - Cancer statistics. CA Cancer J. Clin., 1997, 47:5-27
3. STROM B.L., HIBBERD P.L., SOPER K.A., STOLLEY P.D., NELSON W.L. - International variations in epidemiology of cancers of the extrahepatic biliary tract. Cancer research. 1985, 45:5165-68
4. KAUSHIK S.P., KAPOOR V.K. - The challenge of gallbladder cancer. Hepato-Gastroenterol., 1999; 46:1527-28
5. FRAUMENI J.F., KANTOR A.F. - Biliary tract. In SCOTTENFELD D., FRAUMENI J.F. (editors): Cancer epidemiology and prevention. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1982, p 683-92
6. CARRIAGA M., HENSON D. - Liver, gallbladder, extrahepatic bile ducts and pancreas. Cancer, 1995; 75:171-90
7. NAGORNEY D.M., Mc PHERSON G.A.D. -Carcinoma of the gallbladder and extrahepatic bile ducts. Semin. Oncol., 1998, 15:106-15
8. DIEHL A.K. - Epidemiology of gallbladder cancer: A synthesis of recent data. JNC I, 1980; 65:1209-14
9. KAPOOR V.K., PRADEEP R. HARIBHAKTI S.P., SIKORA S.S., KAUSHIK S.P. - Early carcinoma of the gallbladder- an elusive disease. J. Surg.Oncol., 1996; 62:284-87
10. BRAGHETTO I., BASTIAS J., CSENDES A., CHIONG H., COMPAN A., VALLADARES H., ROJAS J. - Gallbladder carcinoma during laparoscopic cholecystectomy:Is it associated with bad prognosis? Int. Surg. 1999; 84:344-49
11. KOCHERLING F., SCHEELE J., GALL F.P - Die Chirurgische therapie des gallenblasen Karzinoms. Chirurg.,1988, 59:236-43
12. HARIBHAKTI S.P., AWASTHI S., PRADEEP R., KAPOOR V.K., KAUSHIK S.P. - Carcinoma gallbladder: atypical presentations and unusual associations. Trop. Gastroenterol. 1997; 44:1240-45
13. SETLACEC D., IONESCU M. - Tumorile cãilor biliare extrahepatice. Ed. Medicalã, Bucuresti, 1992; 40-50
14. HARIBHAKTI S.P.,KAPOOR V.K., GUJRAL R.B., KAUSHIK S.P. - Staging of carcinoma of gallbladder - an ultrasonographic evaluation. Hepato-Gastroenterol., 1997; 44:1240-45
15. ISHIBASHI T., NAGAI H., YASUDA T., KONDO T., KANAZAWA K. - Two cases of early gallbladder cancer incidentally discovered by laparoscopic cholecystectomy. Surg. Laparosc. Endosc., 1995, 5:21-6
16. KRAAS E., FRAUENSCHUH D., FARKE S. -Intraoperative suspicion of gallbladder carcinoma in laparoscopic surgery:what to do? Dig. Surg., 2002; 19:489-93
17. YAMAGUCHI K., CHIJIIWA K., ICHIMIYA H., SADA M., KAWAKAMI K., NISHIKATA F. et. al. - Gallbladder carcinoma in the era of laparoscopic cholecystectomy. Arch. Surg., 1996; 131: 981-84
18. FLEISCHER G.M., DITTRICH S.T. - Therapie und prognose des gallenblasenKarzinoms.Zentra-lbl. Chir., 1992,117:81-86
19. WYSOCKI A., BOBRZYNSKI A., KRZYWON J., BUDZYNSKI A.- Laparoscopic cholecystectomy and gallbladder cancer. Surg.Endosc., 1999; 13:899-901
20. CUBERTRAFOND P., GAINANT A., CUCCHIARO G. - Surgical treatment of 724 carcinomas of the gallbladder. Ann. Surg., 1994; 219:275-80
21. TORTEROLO E., AIZEN B., SILVA C., BERGALLI I., MISA C., BELTRAN R. - An approach to histologically diagnosed gallbladder carcinoma following cholecystectomy for presumed benign disease.; J. Surg. Oncol. Suppl., 1993; 3:175-78
22. OERTLI D., HERZOG U., TONDELLI P. - Primary carcinoma of the gallbladder: Operative experience during a 16-year period. Eur. J. Surg., 1993; 159:415-20.
23. POPESCU I. - Tratamentul cancerului cãilor biliare extrahepatice. Chirurgia, Bucuresti, 2003; 3, 98: 199-201
24. ERCOLANI G., NAGIMO M., SANO T., KAMIYA J., KONDO S., KANAI M., NISHIO H., NIMURA Y. - Advanced adenosquamous carcinoma of the gallbladder with bilio-biliary fistula: an uncommon case treated by hepatopancreatoduodenectomy. Hepatogastroenterology, 1999, 46 (27): 1650-54.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021