Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Propunere de nou scor prognostic de gravitate in pancreatitele acute
Fl. Popa, H. Gilorteanu, C. Balalu, A. Cuibac

Motto:
Diferentierea în pancreatite blande sau severe este insuficientã.
Este absolut necesar sã ne bazãm pe scoruri (R. Bittner -1999)

Introducere
In pofida progreselor diagnostice si terapeutice pancreatita acutã rãmane o maladie potential severã, grevatã încã de o mortalitate importantã, pe fondul unor numeroase complicatii locale si /sau generale, indiferent de etiologia bolii, cunoscutã sau nu. In acest sens trebuie tinut cont si de cresterea procentualã a pancreatitelor acute asa zis idiopatice panã la 16 - 20%, dovedind marile lacune de cunoastere ale acestei maladii. Astfel, practic majoritatea serviciilor chirurgicale raporteazã evolutii imprevizibile ale bolii.
Desi lucrãri de referintã au tendinta de a cataloga pancreatitele acute în "blande si severe" sau "blande, severe si complicate", alte lucrãri apreciazã cã, dacã la pancreatitele considerate initial blande, evolutia este confirmatã în 92 - 98%, la cele catalogate drept severe, paradoxal, evolutia este benignã în 14-65 % din cazuri.
De aceea, confruntati si noi cu un numãr în continuã crestere a pacientilor cu pancreatitã acutã fie de cauzã biliarã, fie prin abuz etanolic, dismetabolice, idiopatice sau din cauze mai rare si greu confirmabile, ne-am gãsit în fata situatiei de a aprecia gravitatea realã a bolii, cu implicatii atat terapeutice cat si prognostice.
Aprecierea gravitãtii atat de moment cat mai ales prognosticã - are evident implicatii (dacã nu în indicatia operatorie, tendinte de cele mai multe ori de etiologie), în agresivitatea tratamentului (medical, de TI, miniinvaziv, etc).
Scorurile de gravitate în uz nu si-au dovedit infaibilitatea.
De aceea observatia lui C. Dervenis din 1999 ni s-a pãrut pertinentã, citãm: un scor de gravitate prognostic în pancreatitele acute ar trebui sã fie: obiectiv, ieftin, simplu, cu rezultate imediate, rapid (la internarea bolnavului), independent de patologia anterioarã, reproductibil, accesibil si mai bun decat observatia clinicã.

Material si metodã
Intr-o perioadã de 5 ani (1999-2000) au fost internati si tratati (medical si chirurgical) în Clinica chirurgicalã a Spitalul Clinic Sf. Pantelimon un numãr de 437 bolnavi cu pancreatitã acutã.
Etiologiile si structura pe sexe si varste ale lotului relevã o predominantã a sexului masculin, a varstelor medii si a etiologiei etanolice (tabel 1).
In fata unei multitudini de evolutii imprevizi-bile am fost initial tentati de a aprecia gravitatea cazurilor folosind scorurile uzuale.
Ceea ce am constatat este faptul cã, dacã privind gravitatea de moment a bolii aceste scoruri au fost relevante, corelatia lor cu mortalitatea finalã (indiferent de metodele terapeutice folosite) nu s-a dovedit foarte fidelã. Astfel aplicarea acestora s-a corelat cu mortalitatea dupã cum urmeazã:
- scorul Ranson a fost aplicat la 286 bolnavi cu o corespondentã a gravitãtii de moment cu mortalitatea finalã de 32%;
- scorul Apache II aplicat la 308 pacienti cu o corespondentã a gravitãtii de moment mortalitatea finalã de 38%;
- scorul Atlanta aplicat la 292 pacienti cu o corespondentã a gravitãtii de moment mortalitatea finalã de 42%;
- scorul Balthazar aplicat la 292 pacienti cu o corespondentã a gravitãtii de moment mortalitatea finalã de 49%;
- scorul Glasgow aplicat la 318 pacienti cu o corespondentã a gravitãtii de moment mortalitatea finalã de 48%.
Cu alte cuvinte, dacã un scor Ranson mai mare, unul Apache II mai mare, unul Atlanta mai mare, unul Balthazar, etc; s-au regãsit în alura gravitãtii de moment a bolnavului, în evolutie, mortalitatea finalã s-a confirmat doar în procentele amintite.
Aceste constatãri ne-au condus la o analizã amãnuntitã si dificilã (tinand cont de numãrul mare de bolnavi, de etiologiile diferite, de atitudinile terapeutice diverse etc.) a tuturor elementelor clinice, paraclinice si, acolo unde a fost cazul, operatorii prezente la bolnavii nostri.
Prelucrate statistic, toate aceste elemente s-au diferentiat astfel încat doar unele au putut fi semnificativ corelate cu gravitatea prognosticã a bolii.
Prima impresie a fost aceea cã nici unul din aceste elemente luate separat nu au putut oferi o prognozã cu o acuratete realã.
Pe mãsurã ce am combinat elementele care - statistic - au pãrut mai fidele, acuratetea pronosticului s-a mãrit.
Am ajuns astfel la concluzia cã doar un cumul de date clinice, paraclinice si, eventual, operatorii pot conduce la încadrarea bolnavului într-o clasã de gravitate prognosticã în masurã sã avizeze medicul asupra atitudinii ce trebuie luatã.
Am preluat astfel, din statistica noastrã elementele care ni s-au pãrut cele mai potrivite unei astfel de aprecieri:
- I elemente clinice;
- II elemente biochimice;
- III elemente imagistice;
- IV elemente chirurgicale.
I. Elemente clinice
Dintre multiplele semne clinice prezente în pancreatita acutã (dureri abdominale cu diverse caractere, iradiere posterioarã, împãstare epigastricã, sindrom subocluziv, apãrare muscularã, s.a.m.d.), patru dintre ele au apãrut mai fidel corelate cu mortalitatea.
Acestea sunt în opinia noastrã:
- durere abdominalã majorã;
- fenomene peritonitice;
- semne clinice de soc;
- icterul.
Este de precizat faptul cã ne referim aici doar la fapte clinice. Prin urmare de exemplu semnele de soc se referã doar la anamnezã, la aspectul clinic si investigatiile primare (sete, transpiratie, vertij, tahicardie, etc), icterul este doar o constatare obiectivã fãrã a se preciza, pe moment, cauza (litiazicã, compresivã, în cadrul MOF). Dar cumulul acestor elementene ne-a pãrut a prognozã o gravitate potential sporitã a bolii.
Astfel prezenta în primul moment a unuia sau mai multe dintre aceste elemente conduc la o sporire gradatã a mortalitãtii potentiale în pancreatita acutã (tabel 2).
II. Elemente biochimice
Au fost analizate statistic toate investigatiile biochimice efectuate la lotul de bolnavi studiat.
Este evident cã nu la întreg lotul s-au putut efectua în acelasi moment toate investigatiile pe care am ajuns a le considera semnificative prognostic.
Astfel, dacã leucocitoza, hemoglobina, transaminazele, bilirubina, ureea si creatinina, amilazele sau glicemia au fost recoltate de rutinã la internare în fata unei suspiciuni majore de pancreatitã acutã, altele ca lipazemia sau LDH au fost recoltate la o mare majoritate a bolnavilor, cu o oarecare întarziere.
Nu am avut posibilitatea efectuãrii unor investigatii biochimice mai speciale (de exemplu: PNM elastazã).
Ceea ce am putut remarca prelucrand statistic datele obtinute relevã mai multe aspecte.
Unul a fost faptul cã din investigatiile uzuale nici una luatã separat nu s-a corelat fidel cu evolutia finalã.
Al doilea a fost cã nici valorile cantitative nu au avut o astfel de corelatie (nu am observat de exemplu cã între o amilazemie de 200 UI si una de 1000 UI diferenta de mortalitate ar pãrea semnificativã si acest fapt se aplicã si celorlalti parametrii).
Pe de altã parte am remarcat statistic faptul cã o cumulare de mai multi parametrii dezorganizati sporeste mult o mai bunã apreciere a evolutiei finale a bolnavului.
Iatã de ce am selectat un numãr de 12 elemente biochimice relativ facil de efectuat într-un centru medical de talie medie a cãror sumare poate conduce la aprecieri prognostice mai fidele (tabel 3).
Gravitatea bolii este predictibilã astfel dupã numãrul de elemente perturbate.
III. Elemente imagistice
Din investigatiile efectuate la bolnavii studiati am remarcat douã aspecte:
Primul se referã la examenul ecografic. Acesta, cu avantajele cunoscute ale usurintei examenului, a posibilitãtii repetãrii, lipsei de nocivitate si a costului redus, s-a dovedit a fi relativ fidel în confirmarea diagnosticului, mai ales în leziuni evidente (abces, ascitã, peritonitã, pseudochist, etc) cu o selectivitate la aceste cazuri de cca. 88%. Din punctul de vedere al prognosticului însã, ecografia nu s-a putut corela decat într-un procent redus cu gravitatea ulterioarã a bolii.
In contra partidã, examenul CT a constituit cel mai fidel martor al leziunilor morfologice pancreatice cu o mult mai fidelã corelatie cu mortalitatea.
Am exclus din statisticã situatiile de erori de diagnostic clinic si paraclinic astfel încat am luat în calcul rezultatele examenului CT pe 404 dintre bolnavii studiati cu diagnostic de pancreatitã confirmat.
La toti acestia nu s-au remarcat la examenul CT spiral imagini de pancreas morfologic normal.
Am considerat astfel utilã o împãrtire a imaginilor CT nu în cinci trepte (conform scorului Bathazar) ci în patru care ne-au pãrut mai bine reflectate în procentele mortalitãtii globale prognozate (tabel 4).
IV. Elemente chirurgicale
Un numãr de 286 de bolnavi din cei 437 studiati (65%) au fost operati.
Indicatia operatorie a fost impusã în majoritate de:
- etiologia biliarã a pancreatitei - 182 (41,6%)
- abdomen acut de etiologie neprecizatã - 47 (10,7%)
- evolutia nefavorabilã - 51 (11,6%)
- septicitate confirmatã - 99 (22,6%)
Este evident cã în multe cazuri indicatia chirurgicalã a fost combinatã. Ceea ce a reiesit din studierea cazurilor a fost o confirmare într-un procent mare -189 de cazuri (65,8%) a leziunilor descrise CT.
Acest fapt ne-a fãcut sã împãrtim si leziunile constate intraoperator în patru categorii similare celor observate CT (tabel 5).
Procentul restant de 34% (97 cazuri operate) respectiv 22% din total au suferit modificãrile constatãrilor intraoperatorii diferite de concluziile examenelor preliminare.
Am remarcat astfel, cã la cazurile operate din varii motive leziunile constante au modificat uneori semnificativ prognosticul final prin încadrarea bolnavului într-o altã clasã de gravitate prognosticã (tabel 6).
Urmand exemplul scorurilor în uz pe plan mondial (Ranson, Glasgow, Apache II, Atlanta, Hong Kong) nu ne-am propus stabilirea unor corolare terapeutice fixe sau de impunere.
Scopul declarat a fost cel de purã prognozã.
Rezultatele obtinute la bolnavii nostrii s-au materializat în datele oferite de tabel 7.
Dupã cum se remarca am obtinut o clasificare a pancreatitelor acute în patru clase de gravitate, de la A la D, corelate cu prognosticul final.
Aceastã clasificare a fãcut abstractie de varstã, sex, sau etiologia bolii, ca si de metodele terapeutice folosite.
Ne-am propus ca prin corelarea elementelor clinice, paraclinice si eventual operatorii sã putem stabili în ce clasã de gravitate se situeazã bolnavul.
Astfel, de exemplu: existenta a unul sau douã elemente clinice considerate de cãtre noi semnificative ca gravitate, combinate cu prezenta a unu sau douã elemente biochimice si încadrarea bolnavului din punct de vedere tomografic în prima categorie (pancreatita acutã edematoasã) încadreazã bolnavul în clasa A de gravitate, conferindu-i un prognostic de mortalitate situat sub 5%.
In eventualitatea unei interventii operatorii, constatarea unor forme de pancreatitã acutã (altele decat edematoasã, necrotico-hemoragicã, flegmonoasã sau cu elemente lezionale peripancreatice), combinate cu deja cunoscutele relatii clinice, biologice sau CT, au plasat, fãrã dubii, bolnavul în altã clasã de gravitate, umbrind procentual prognosticul.
Pe acest mecanism functioneazã si încadrarea bolnavilor în celelalte clase.

Discutii
In peisajul unor modificãri semnificative ale patologiei chirurgicale a ultimelor decenii, pancreatitele acute continuã sã continã multe necunoscute. Acestea se reflectã în scãderea modestã a morbiditãtii si mortalitãtii în ultimii ani, în pofida eforturilor de cercetare.
Mai mult, în acesti ultimi ani s-au remarcat în tot mai multe centre evolutii total imprevizibile ale bolii, fãcand dificilã orientarea cãtre o atitudine terapeuticã sau alta - medicalã, mini-invazivã, chirurgicalã, etc.
In tot acest context, a stii în ce mãsurã un bolnav diagnosticat ferm cu o pancreatitã acutã prezintã un potential mai mare sau mai mic de gravitate devine foarte important.
In acest sens am reusit pe un lot important de bolnavi elaborarea unui scor de gravitate prognosticã. Acesta încearcã sã compenseze impreciziile scorurilor folosite actualmente, nu atat în sensul gravitãtii de moment, cat mai ales în orientarea prognosticã. Deasmeni intentia noastrã a fost si cea de usurare a unor metode de calcul uneori dificile si complicate si continand repere greu de obtinut în centre medicale medii.
Am obtinut astfel o clasificare a pancreatitelor acute - fãcand abstractie de etiologia lor - în patru clase de gravitate cu implicatie prognosticã. Pe lotul studiat de 437 de bolnavi aceastã stadializare, sugeratã de modelul TNM din oncologie, ne-a oferit o perspectivã, credem, mult mai bunã asupra sperantelor finale ale pacientilor.
Propunerea ni se pare cu atat mai incitantã cu cat verificarea operatorie poate sã rãmanã o alternativã.
Alternativa încadrãrii postoperatorii a cazului în unul din cele patru clase de gravitate propuse ne plaseazã într-o plajã procentualã de mortalitate care poate fi de la început prognosticatã.
Faptul poate conduce, deasemeni, la o mai frecventã optiune chirurgicalã, în special pentru cazurile încadrate în clasele C si D, hotãrare care ar putea, prin precocitate, ameliora prognosticul.
Am obtinut astfel un instrument, sperãm, util în evaluarea unei pancreatite acute.
Incadrarea initialã si, mai mult, repetabilã pe parcursul evolutiei, poate prognostica evolutia finalã indiferent de repere precum varsta, etiologia sau stadiul în care bolnavul s-a prezentat la medic.
Pentru noi încadrarea în prima clasã de gravitate descrisã a stabilit o mortalitate de panã la 5%, bolnavii din clasa B între 10-20%, cei din clasa C între 20-30%, iar cei din clasa D mai mult de 35%.
Sub rezerva verificãrii acestui studiu într-o manierã multicentricã sperãm ca aceste procente vor fi confirmate oferind serviciilor chirurgicale un scor prognostic în mãsurã sã stabileascã ulterior logistica unei terapii cat mai apropiate de necesitãtile impuse de gravitatea cazului.

Bibliografie
1. Fan ST,LaiECS, Mok FPT, Loc M, Zeng SS, Wong J. - Prediction of the severity of acute pancreatitis Am.J.Surg. 1993; pag.166; 262
2. Funariu Gh. - Patologie Chirurgicala Vol. 2, pag. 647, Ed. Prof. N Angelescu
3. Fan ST,Choi TK, Lai ECS .Wong J - Prediction of severity of AP; an alternative approach Gut 1989; 30;1591.
4. Imrie CW ,White AS - A prospecive study of AP. Br. J. Surg 1975; 62; 490
5. Renner JG, Savage WT , Pantoja JL - Death due to AP a retrospective analysis of 495 autopsy cases Dig. Dis Sci. 1985; 30; 1005
6. Setlacec D, Cirstea M, Milcu A, Mogos D - Peripancreatita extensivã hemoragicã în Pancreatita acutã - Chirurgia 1978; 27, 1, 51.
7. Wilson C, Imrie CW - C hanging patterns of incidence and mortality from AP in Scotland 1961-1985 Br.J.Surg 1990 ;77;731
8. Bank S, Wise L, Gersten M - Risk factors in AP Am . J.Gastro 1983; 78; 637
9. Juvara I, Dragomirescu C, Gavrilescu S, Vereanu I - Hipoglicemiile organice de origine pancreatica - Chirurgia 1983; 32, 4, 289.
10. Sam S, Bank S - Risc factors for morbidity and mortality in pancreatitis. Digest Diseases 1996 ;14;83
11. Bradley EL III - A clinical based classification system of AP Arch.SURG. 1993; 128; 586.
12. Johnson CM, Stephens DH, Sarr MG - CT of acute pancreatitis between lack of contrast enhancement and pancreatic necrosis Am.J. Roentgenol. 1991;156; 93.
13. Mann DV, Hersman MJ, H ittinger R, Glazer C - Multicentral audit of death from AP Br, J. Surg. 1994; 84; 890.
14. Steer ML - Classification and pathogenesis of pancreatitis Surg. Clin N.Am. 1989; 69; 467.
15. M.Gilorteanu, P.Lepadat - Zona reflexogenã pancreaticã - Ed. Medicalã 1973.
16. Beaux AC, Palmer KR, Carter DC - Factors infuencing morbidity and mortality in AP; An analysis of 279 cases. Gut 1995; 37; 121.
17. Blamey SL, Imrie CW.O, Neil J, Gilmour WH, Carter DC - Prognostic factors in acute pancreatitis Gut 1984; 25; 1340.
18. Buggy BP, Nostrant TT - Lethal pancreatitis Am. J. Gastroentr. 1983; 78; 810
19. Allardyce DB - Incidence of necotising pancreatitis and factors related to mortality. Am.J.Surg. 1987;154; 295.
20. Singer WB, Gye K, Sarles H - Revised classification of pancreatitis Gstroent 1985; 89; 683.
21. Balthazar EJ, Robinson DL, Meggibow AJ - AP; value of CT in establishing prognosis Rad; 1990; 174; 331.
22. Corfield AP, Coopeer WJ, Wiliamson RCN - Prediction of severity in AP; a prospective comparison of three prognostic indices Lancet 1985; II; 403
23. Steinberg WN - Predictors of severity in pancreatitis. Med. Clin.N.Am. 1990;19; 849.
24. Beger HG, Rau BI, Mayer J, Pralle U -Natural course of acute pancreatitis. World J Surg 1007; 21; 129.
25. Funariu G - Pancreatita acutã. Patologie chirurgicala vol I sub red. Prof. Dr. N. Angelescu, Ed. Celsius, Buc, 1997; 352.
26. Corfield AP, Cooper MJ, Williamson, RC - Acute pancreatitis; a lethal disease of increasing incidence. Gut. 1985; 26; 724.
27. Bradley EL III. - Necessity for a clinical classification of acute pancreatitis. The Atlanta system. In Bradley EL III, ed Acute pancreatitis; diagnosis and therapy, NY R aven Press,1994, 27-32.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021