Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Diverticulul Meckel în era chirurgiei laparoscopice
Prof. Dr. E. Tarcoveanu, D. Niculescu, St. Georgescu, C.N. Neacsu, G. Dimofte, R. Moldovanu, Oana Epure
Introducere
Diverticulul Meckel, defect de involutie a canalului omfalo-enteric, este cea mai frecventã anomalie a intestinului subtire, cu o incidentã de 1-1,2%. Jumãtate din pacientii cu diverticul Meckel simptomatic au varsta sub 2 ani. Doar 4% din purtãtorii unui diverticul Meckel pot dezvolta complicatii, uneori cu evolutie dramaticã. În majoritatea cazurilor, diverticulul Meckel constituie o descoperire incidentalã în cursul laparotomiei sau, mai recent, în cursul laparoscopiei. Pornind de la un ultim caz descoperit si rezolvat laparoscopic.
În literatura romaneascã au fost publicate valoroase studii anatomo-clinice privind patologia diverticulului Meckel: M. Ciurea (1985)(6), Gh. Funariu (1996) (10), D. Vasile (1999) (16). O statisticã importantã, de 136 cazuri, este publicatã în World Journal of Surgery, în 1995, de cãtre W. Bemelman, care sintetizeazã experienta a patru mari spitale din Amsterdam (4). În ultimii ani, numeroase lucrãri acordã o importantã din ce în ce mai mare laparoscopiei în diagnosticul si tratamentul diverticulului Meckel (5, 13, 15).

Material si Metodã
Pornind de la un ultim caz de diverticulitã Meckel, diagnosticat si rezolvat relativ facil pe cale laparoscopicã, am revizuit statistica serviciului nostru din perioada 1990-2003, interval în care au fost internati 34 pacienti cu diverticul Meckel.
Obs. 1. Bolnavul M.V., de 41 ani, este internat în urgentã în septembrie 2003 pentru dureri în fosa iliacã dreaptã si subombilical, greturi, febrã. Debutul simptomatologiei a fost în urmã cu 48 ore, cu dureri persistente în fosa iliacã dreaptã, cu iradiere periombilicalã, greturi, vãrsãturi, inapetentã, subfebrilitate. Examenul obiectiv evidentiazã durere la palpare în fosa iliacã dreaptã si periombilical, apãrare muscularã. Paraclinic, se înregis-treazã doar leucocitozã (10.500 elem/mmc). Explorarea laparoscopicã evidentiazã un cec normal situat, cu apendice descendent, cu varful hiperemiat si stercolitã în lumen, care nu explicã tabloul clinic; derularea ileonului terminal evidentiazã la 50 cm de valvula ileo-cecalã un diverticul Meckel lung de 6 cm, cu perete intens hiperemiat, cu o zonã de gangrenã la nivelul varfului, cu rudiment de mezou, infiltrat edematos. Se practicã diverticulectomie folosind un stapler EndoGIA (Fig. 1) si apendicectomie cu ligatura dublã a bontului. Examenul histo-patologic a evidentiat segment de diverticul meckel cu incluziuni de mucoasã gastricã de tip piloric si fundic (Fig. 2). Evolutia postoperatorie a fost foarte simplã, cu externare a 4-a zi postoperator. Studiul retrospectiv a fost realizat prin consultarea foilor de observatie si a protocoalelor operatorii din ultimii 14 ani.
Figura 1 - Diverticulectomie laparoscopicã cu stapler Endo GIA

Rezultate
În intervalul amintit am înregistrat 34 bolnavi cu diverticul Meckel, majoritatea bãrbati - 22 cazuri (65%), cu varste între 18 si 80 de ani, cu o varstã medie de 45 ani.
Majoritatea cazurilor (27 bolnavi) s-au internat în urgentã. Doar într-un singur caz internat "la rece" diagnosticul preoperator a fost de diverticul Meckel, în rest diagnosticul preoperator a fost de ocluzie intestinalã (12 cazuri), apendicitã acutã (9 cazuri), peritonitã acutã (4 cazuri), hernie inghinalã (2 cazuri), hemoragie digestivã - formã medie (1 caz); la 5 bolnavi diverticulul Meckel a fost descoperit cu ocazia explorãrii chirurgicale clasice sau laparoscopice efectuate în cursul altor interventii.
Complicatiile diverticulului Meckel au fost cauza primarã a sindromului clinic la 22 din cei 34 bolnavi internati. Au fost întalnite aproape toate tipurile de complicatii cunoscute: ocluzii intestinale (11 cazuri, din care 2 pe tumori diverticulare), diverticulite (9 cazuri), hemoragii digestive (1 caz), hernie Littre (1 caz). Tabloul clinic la internare a fost extrem de variat, iar analiza retrospectivã a concordantelor anatomo-clinice nu relevã elemente importante care sã precizeze diagnosticul etiologic preoperator.
Ocluzia intestinalã a constituit cea mai frecventã complicatie a diverticulului Meckel pe statistica noastrã, cu aspect acut în 11 cazuri. Ocluzia intestinalã a avut cele mai diverse mecanisme: invaginatie intestinalã (2 cazuri) pe tumorã vegetantã malignã de 4 cm, care s-a dovedit a fi un adeno- carcinom si prin fibromixom (Fig. 3); volvulusul ansei ileale în jurul diverticulului prelungit cu o bridã diverticulo-parietalã sau bride inflamatorii peridiverticulare (8 cazuri). În toate aceste cazuri tabloul clinic nu releva elemente sugestive pentru o complicatie diverticularã, diagnosticul preoperator fiind de ocluzie intestinalã în majoritatea cazurilor. Subocluzia intestinalã a fost consemnatã la un bolnav care prezenta multiple stenoze ileale prin tuberculozã entero-peritonealã, cu diverticulitã Meckel cronicã tuberculoasã.
Diverticulitele au reprezentat a doua complicatie ca frecventã pe statistica noastrã. Diverticu-litele acute s-au manifestat cu semne clinice ce sugerau diagnosticul de apendicitã acutã. În cele mai multe cazuri aspectul a fost de diverticulitã cataralã; doar în 2 cazuri s-au întalnit forme gangrenoase cu perforatii si peritonite generalizate care mimau peritonitele apendiculare.
Hemoragia digestivã a fost prezentã la un singur bolnav, la care s-a suspectat preoperator un ulcer duodenal hemoragic. Sursa hemoragiei s-a dovedit a fi o diverticulitã erozivã cu ectopie de mucoasã gastricã în diverticulul Meckel.
Hernia Littre a fost descoperitã la un singur bolnav cu eventratie medianã si hernie inghinalã dreaptã în care era fixat un diverticul Meckel.
În cazul bolnavilor cu diverticul Meckel complicat s-au întalnit si leziuni asociate: volvulus de sigmoid pe bloc inflamator prin diverticul Meckel perforat, chist ovar stang. De mentionat cã doi bolnavi aveau antecedente chirurgicale abdominale (apendicectomie si sutura unui ulcer duodenal perforat); la acestia s-ar fi putut identifica si trata diverticulul Meckel la prima interventie evitand complicatia ulterioarã.
Pentru diverticulul Meckel complicat s-au practicat 6 enterectomii segmentare urmate de restabilirea tranzitului prin anastomozã ileo-ilealã si 16 diverticulectomii. Ca gesturi chirurgicale asociate s-au efectuat 7 devolvulãri, 6 apendicectomii si ablatia unui chist de ovar.
Evolutia postoperatorie a fost simplã, fãrã complicatii majore si fãrã mortalitate. Spitalizarea postoperatorie medie a fost, însã, de 9,2 zile, dublã fatã de spitalizarea dupã abordul laparoscopic.
Am întalnit si 12 cazuri de diverticul Meckel aparent necomplicat. La 3 dintre acestea, diverticulul Meckel a fost lãsat pe loc: un neoplasm gastric în stadiul IV si carcinomatozã peritonealã, la care s-a practicat doar laparoscopie exploratorie; o eventratie postoperatorie subombilicalã dupã neoplasm de rect operat, la care s-a efectuat cura eventratiei cu plasã; un abces rezidual postapendicectomie.
La 8 bolnavi, cu diverticul Meckel, aparent normal macroscopic, s-a practicat ablatia diverticulului Meckel. La 5 dintre acestia, examenul histopatologic al diverticulului extirpat a arãtat incluziuni de mucoasã gastricã si duodenalã (fig. 4) care, în mod sigur, ar fi provocat în cursul vietii ulcere diverticulare, hemoragii. Circumstantele în care s-au internat acesti pacienti si diagnosticul preoperator au fost variate. În urgentã s-au internat 4 bolnavi, 2 cu ocluzie intestinalã (într-un caz prin bridã, la care s-a practicat sectiunea bridei si diverticulectomie si alt caz prin neoplasm sigmoidian stenozant, la care s-a practicat operatia Hartmann si diverticulectomie) si 2 cu apendicitã acutã, la care s-a practicat apendicectomie si diverticulectomie. În rest, bolnavii cu diverticul Meckel aparent necomplicat au fost diagnosticati intraoperator cu ocazia altor interventii: cura chirurgicalã a unei eventratii, histerectomie pentru fibrom uterin cu chist de ovar, hemigastrectomie cu vagotomie troncularã si colecistectomie pentru ulcer duodenal stenozant si colecistitã acutã, colectomie segmentarã pentru adenocarcinom sigmoidian.
La un singur bolnav s-a bãnuit preoperator un diverticul Meckel deoarece fusese apendicectomizat si durerile abdominale persistau postoperator; reinterventia, efectuatã dupã 6 luni, a evidentiat un diverticul Meckel voluminos, cu insule de mucoasã gastricã (suspectate la scintigrafia cu Tc 99), pentru care s-a practicat enterectomie segmentarã si restabilirea tranzitului prin anastomozã ileo-ilealã termino-terminalã. La acest ultim bolnav, si la tranzitul baritat s-a ridicat suspiciunea unui diverticul Meckel.
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Discutii
Formatiune diverticularã situatã pe marginea antimezentericã a ileonului, diverticulul Meckel reprezintã cea mai frecventã anomalie a intestinului subtire, legatã de involutia canalului vitelin. Diverticulul Meckel se întalneste la 2-3% din populatie, afectand aproape egal ambele sexe, dar, mai frecvent, devine simptomatic si prezintã complicatii la bãrbati, asa cum reiese si din statistica noastrã. Se apreciazã cã numai 4-25% din purtãtorii unui diverticulul Meckel devin simptomatici (10). Mai mult de 60% din pacientii cu diverticul Meckel simptomatic au varsta sub 10 ani (12).
Desi incidenta maximã a complicatiilor este semnalatã în primele decade de viatã, diverticulul Meckel poate genera complicatii la orice varstã punand probleme dificile de diagnostic (10). Astfel, Feller A. (9) descrie complicatii ale diverticulului Meckel la 7 pacienti din 27, cu varsta peste 65 de ani, prezentand simptome diferite. Aceasta demonstreazã cã aceastã patologie trebuie avutã în vedere în diagnosticul diferential al tulburãrilor gastro-intestinale acute la adulti si chiar la varstnici si justificã diverticulectomia profilacticã pentru prevenirea complicatiilor.
Din punct de vedere anatomopatologic se apreciazã cã majoritatea pacientilor cu diverticul Meckel simptomatic prezintã mucoasã ectopicã de tip gastric (50% cazuri) sau, mai rar, de tip pancreatic sau colonic (16). În cazul prezentei mucoasei gastrice heterotopice în diverticulul Meckel, aceasta poate fi colonizatã cu Helico-bacter pylori, bacterie care poate favoriza aparitia complicatiilor de tip diverticulitã, hemoragie digestivã, ulcer peptic (1).
În majoritatea cazurilor, diverticulul Meckel debuteazã prin aparitia complicatiilor, cu tablou clinic variabil.
Diverticulitele (30% cazuri), complicatii mai frecvente la adult decat la copii, pot fi acute sau cronice. Formele acute (catarale, flegmonoase, gangrenoase) se manifestã prin semne clinice ce sugereazã apendicita acutã, iradierea durerii fiind periombilicalã. Este important de remarcat faptul cã, în cele mai multe cazuri cu diverticulite acute, diagnosticul pre-operator a fost de apendicitã acutã. De aceea, se impune ca în cursul interventiei chirurgicale pentru apendicitã acutã, dacã apendicele este descoperit normal, sã se exploreze ileonul pentru a depista eventuala prezentã a unui diverticul Meckel complicat. În acest sens, valoarea diagnosticã a laparoscopiei este extrem de importantã. Laparoscopia este sigurã si eficientã în diagnosticul si tratamentul definitiv al diverticulului Meckel oferind o rapidã recupe-rare socio-profesionalã (13).
Corpii strãini intradiverticulari pot precipita aparitia diverticulitei (10).
Ocluzia intestinului subtire este consideratã de unii autori (16) cea mai frecventã complicatie a diverticulului Meckel. Mecanismul ocluziei poate fi diferit: volvulusul intestinului subtire în jurul unui diverticul Meckel atasat printr-un cordon fibros la ombilic (5); invaginatia; strangularea unui diverticul Meckel într-un sac de hernie inghinalã (hernia Littre). Sindromul ocluziv este tipic si impune interventia chirurgicalã clasicã sau laparoscopicã (2, 15), care precizeazã diagnosticul si rezolvã cauza ocluziei. Diagnosticul poate fi precizat preoperator prin tomodensitometrie.
Hemoragiile digestive diverticulare au drept cauzã un ulcer ileal situat pe ileonul adiacent diverticulului Meckel, care contine mucoasã de tip gastric. Clinic, hemoragia se exteriorizeazã prin melenã sau scaun cu sange rosu. Diagnosti-cul diverticulului Meckel care contine mucoasã gastricã poate fi precizat paraclinic prin scintigrafie cu Tc-99 si administrare concomitentã de gastrinã sau blocanti de receptori H2. Tranzitul baritat intestinal sau explorarea intestinului cu videocapsula (11) pot preciza diagnosticul de diverticul Meckel hemoragic.
Perforatia diverticulului Meckel se produce, cel mai frecvent, pe un ulcer diverticular.
Tumorile diverticulului Meckel sunt benigne (neuro-fibroame, leiomioame, lipoame) sau maligne (adeno-carcinoame, leiomiosarcoame, tumori carcinoide) (3) si pot determina ocluzie intestinalã, hemoragie digestivã sau perforatie. Pot coexista douã complicatii la acelasi bolnav (6).
Diverticulul Meckel poate avea dimensiuni diferite, între 3 si 10 cm, si poate fi descoperit pe ileonul terminal, la 40-80 cm de valvula ileo-cecalã.
În pofida progreselor obtinute în domeniul explorãrilor paraclinice, diagnosticul preoperator al diverticulului Meckel este rareori precizat. Tranzitul baritat poate evidentia, rareori, prezenta unui diverticul Meckel. Scintigrafia cu Galiu sau Technetiu radioactiv poate sugera existenta unui diverticul Meckel dacã acesta contine insule de mucoasã gastricã (10). Aceste douã explorãri paraclinice au valoare diagnosticã doar dacã precizeazã prezenta diverticulului Meckel, aspectele fals negative fiind frecvente. Mai utile pentru diagnostic sunt tomodensitometria, explorarea intestinului subtire cu videocapsula si laparoscopia, metodã ce poate rezolva concomitent si complicatiile diverticulului Meckel (4, 7, 8, 14).
Tratamentul complicatiilor diverticulului Meckel este chirurgical. În formele de abdomen acut chirurgical, interventia se practicã în urgentã. În functie de mãrimea, aspectul lezional al diverticulului si leziunile ileonului adiacent se poate practica diverticulectomie cu sau fãrã înfundarea bontului în bursã (similar apendicectomiei), diverticulectomie cu excizia "în panã" a bazei de implantare cu enterorafie transversalã si enterectomie segmentarã cu restabilirea tranzitului prin anastomozã termino-terminalã. În afara complicatiilor acute, tratamentul chirurgical mai este indicat în cazul tumorilor diverticulare, a diverticulului prelungit cu un cordon fibros si fixat la ombilic si cand suspectãm prezenta mucoasei gastrice heterotopice la nivelul diverti-culului. În aceste situatii, riscul complicatiilor este foarte mare. Desi existã pãreri contradictorii privind atitudinea chirurgicalã fatã de diverticu-lul Meckel asimptomatic, descoperit întamplãtor cu ocazia unei interventii chirurgicale pentru altã patologie, majoritatea autorilor preferã diverticu-lectomia profilacticã practicatã la orice varstã, dar numai dacã nu existã contraindicatii absolute sau dacã acest gest nu creste morbiditatea interventiei primare.

Concluzii
Diverticulul Meckel este o anomalie a intestinului subtire, cu o frecventã de 2-3%. La populatia adultã, complicatiile diverticulului Meckel apar, mai adesea, la bãrbati; cele mai frecvente complicatii sunt ocluzia si diverticulita, dar nu este exclusã si aparitia altor complicatii mai grave (hemoragii digestive, tumori maligne diverticulare).
În fata unui bolnav cu abdomen acut, diagnosticul diferential trebuie sã aibã în vedere si o complicatie a diverticulului Meckel. Chiar în spatele unei apendicectomii justificate se poate ascunde un diverticul Meckel.
Aproximativ jumãtate din cazurile de diverticul Meckel sunt descoperite cu ocazia explorãrii chirurgicale clasice sau laparoscopice efectuate pentru o altã afectiune. Un diverticul Meckel aparent normal macroscopic poate prezenta, relativ frecvent, anomalii histologice responsabile de aparitia unor eventuale complicatii.
Diverticulectomia profilacticã, ce se poate practica la orice varstã, dar mai ales sub 30 de ani, se va realiza numai dacã nu creste riscul operator al interventiei primare si nu complicã evolutia postoperatorie; de asemenea, nu se va efectua la bolnavi cu leziuni grave (cancere avansate, peritonite neglijate). Circumstantele obligatorii de diverticulectomie profilacticã pentru un asa-zis diverticul Meckel necomplicat sunt bridele asociate, suspiciunea de tesut gastric ectopic, diverticul Meckel voluminos.
Explorarea clasicã sau laparoscopicã pentru identificarea diverticulului Meckel trebuie sã fie o manevrã de rutinã si nu numai o consecintã a descoperirii unui apendice normal.
Laparoscopia este mai sigurã, ieftinã si eficientã în diagnosticul si tratamentul chirurgical al diverticulului Meckel.

Bibliografie
1. Ackerman, Z., Peston, D., Cohen, P. - Role of Helicobacter pylori infection in complications from Meckel's diverticulum. Dig. Dis. Sci., 2003, 48:1068.
2. Amendolara, M., Pasquale, S., Perri, S., Carpentieri, L., Errante, D., Biasiato, R. - Intestinal occlusion caused by persistent omphalomesenteric duct and Meckel's diverticulum: report of 2 cases. Chir. Ital., 2003, 55:591.
3. Arteaga, Martin, X., Elorza, Orue, J.L., Busto, Vicente, M.J., Irureta, Urreatavizcaya, I., Jimenez, Aguero, R., Enriquez, Navascues, J.M., Alvarez, Caperochipi, F.J. - Meckel's diverticulum adenocarcinoma: a rare malignant degeneration. Rev. Esp. Enferm. Dig., 2003,v 95:660, 658.
4. Bemelman, W.A., Hugenholtz, E., Heij, H.A., Wiersma, P.H., Obertrop, H. - Meckel's diverticulum in Amsterdam experience in 136 patients. World. J. Surg., 1995, 19:734.
5. Bueno Lledo, J., Serralta Serra, A., Planeeis Roig, M., Dobon Gimenez, F., Ibanez Palacin, F., Rodero Rodero, R. - Intestinal obstruction caused by omphalomesenteric duct remnant: usefulness of laparoscopy. Rev. Esp. Enferm. Dig., 2003, 95:736, 733.
6. Ciurea, M., Albu, A., Priscu, Al. - Patologia diverticulului Meckel - aspecte clinice, morfologice si terapeutice. Chirurgia (Bucuresti), 1985, 3:173.
7. Duca, S. - Chirurgia laparoscopicã. Editia a 2-a. Ed. Paralela 45, 2001, pag. 327-30
8. Fansler, R.F. - Laparoscopy in the management of Meckel's diverticulum. Surg. Laparosc. Endosc., 1996, 6:231.
9. Feller, A.A., Movson, J., Shah, S.A. - Meckel diverticulum: a geriatric disease masquerading as common gastrointestinal tract disorders. Arch. Intern. Med., 2003, 163:2093.
10. Funariu, G., Paraiani, I., Pasca, T., Urlea, G. - Complicatiile diverticulului Meckel. Chirurgia (Bucuresti), 1986, 5:365.
11. Gortzak, Y., Lantsberg, L., Odes, H.S. - Video Capsule entrapped in a Meckel's diverticulum. J. Clin. Gastroenterol., 2003, 37:270.
12. Levy, A.D., Hobbs, C.M. - From the archives of the AFIP. Meckel diverticulum: radiologic features with pathologic correlation. Radiographics, 2004, 24:565.
13. Rivas, H., Cacchione, R.N., Allen, J.W. - Laparoscopic management of Meckel's diverticulum in adults. Surg. Endosc., 2003, 17:620.
14. Tarcoveanu, E. - Elemente de chirurgie laparoscopicã. Vol. 2. Ed. Polirom, 1998, pag. 193-194
15. Tashjian, D.B., Moriarty, K.P. - Laparoscopy for treating a small bowel obstruction due to a Meckel's diverticulum. JSLS, 2003, 7:253.
16. Vasile, D., Palade, R., Voiculescu, D., Caplan, I. - Diverticulul Meckel simptomatic la adult. Chirurgia (Bucuresti), 1999, 3:185.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2019