Fistulã ileosigmoidianã urmarea unui plastron apendicular abcedat

  1. Home
  2. Articles

Fistulã ileosigmoidianã urmarea unui plastron apendicular abcedat

Prof.dr. R. Palade, D. Vasile, D. Voiculescu
Cazuri clinice, no. 4, 2004
* Clinica Chirurgie I, Spitalul Universitar de Urgentã
* Clinica Chirurgie I


Introducere
Apendicita acutã este cea mai frecventã afectiune chirurgicalã abdominalã. Desi în cea mai mare parte a cazurilor simptomatologia clinicã este bine conturatã, permitand usor un diagnostic pozitiv, uneori tabloul clinic este necaracteristic, ceea ce poate duce la erori de atitudine terapeuticã, cu urmãri dintre cele mai grave (1, 4, 5).
În cele ce urmeazã vom prezenta un astfel de caz si maniera în care am crezut necesar cã trebuie rezolvat.
Prezentarea cazului
Pacientul S.S., în varstã de 49 de ani, se interneazã în clinicã în conditii de urgentã pentru: stare generalã alteratã, febrã, dureri abdominale difuze însotite de fenomene de iritatie peritonealã, meteorism accentuat.
Debutul afectiunii a fost în urmã cu 16 zile si a constat în dureri localizate predominant în fosa iliacã dreaptã, cu iradiere în tot etajul abdominal inferior, numeroase scaune diareice, febrã, alterarea stãrii generale. Bolnavul se adreseazã medicului de familie care interpreteazã simptomatologia ca fiind o enterocolitã acutã si o trateazã ca atare.
Sub tratament, simptomatologia se amelioreazã usor, dar fãrã a ceda complet.
Cu 24 de ore înaintea internãrii în clinica noastrã, pacientul prezintã un scaun abundent ca volum, cu un continut predominant purulent si foarte fetid. Durerile abdominale devin intense si ca urmare pacientul se adreseazã unei clinici de gastroenterologie, unde i se efectueazã o fibrocolonoscopie. Examinarea pune în evidentã prezenta unei comunicãri sigmoido-ileale, la care orificiul fistulos are aspect neregulat, burjonat, cu inflamatie importantã a peretelui intestinal periorificial. Este îndrumat de urgentã cãtre un serviciu chirurgical.
La internare bolnavul avea o stare generalã profund alteratã, era deshidratat, febril, cu fenomene septice generale evidente.
Examenul clinic evidentiazã un abdomen destins de volum, meteorizat, dureros difuz, cu semne de iritatie peritonealã.
Examenul radiologic abdominal simplu aratã numeroase nivele hidroaerice.
Probele biologice indicã leucocitozã cu neutrofilie si cresteri usoare ale valorii ureei serice.
Dupã o scurtã si intensivã pregãtire preoperatorie - reechilibrare hidroelectroloticã parenteralã, antibiotico-terapie - se intervine chirugical sub anestezie generalã.
Se pãtrunde în cavitatea peritonealã prin laparotomie medianã pubosupraombilicalã si se constatã lichid purulent în cantitate importantã, ansele subtiri mult dilatate prin lichid de stazã si gaze, cu seroasa intens hiperemiatã. În hipogastru si fosa iliacã dreaptã existã un bloc inflamator voluminos format din marele epiploon, ultima ansã ilealã, cec si sigmoid, care delimiteazã o colectie purulentã centratã de apendicele cecal. La circa 50 - 60 de centimetri de valva ileo-cecalã se constatã un diverticul Meckel voluminos, cu seroasa hiperemiatã, secundar procesului peritoneal difuz.

Se efectueazã o viscerolizã atentã si se constatã abcedarea unui plastron apendicular cu deschidere atat în ansa sigmoidianã cat si în ultima ansã ilealã, care comunicã astfel între ele prin intermediul cavitãtii abcesului (fig. 1).
Avand în vedere amploarea leziunilor locale si distensia importantã a anselor, aflate în ocluzie secundar peritonitei acute difuze, se decide si se practicã:
- enterectomie segmentarã pe ultimii 70 cm. de ileon, astfel încat sã fie cuprins în segmentul de exerezã si diverticulul Meckel
- extirparea resturilor necrozate de apendice, toaleta chirurgicalã a cavitãtii plastronului abcedat, urmatã apoi de ileocecostomie termino-lateralã
- sigmoidectomie limitatã cu extirparea orificiului fistulos, închiderea pe transã a capãtului distal si deschiderea în anus iliac stang terminal a capãtului proximal
- în final toaletã minutioasã si drenaj peritoneal multiplu (VCO nr. 186/II/08.12.1999).
Postoperator se continuã terapia intensivã de reechilibrare parenteralã si antibioticoterapia (ampicilinã + sulbactam 1,5g/8h si gentamicinã 80 mg /12 h) timp de sapte zile.
Evolutie postoperatorie favorabilã, lipsitã de complicatii. Este externat a 10-a zi postoperator.
Dupã sase sãptãmani pacientul este reinternat în clinicã. Se reintervine si se practicã viscerolizã, desfiin-tarea anusului iliac stang, refacerea continuitãtii digestive prin sigmoido-sigmoidoanastomozã terminolateralã (VCO nr. 126/ 31.01.2000).
Figura 1

Discutii
Cazul clinic prezentat aduce în discutie problema apendicitei acute nerecunoscute si nediagnosticate la timp. Evolutia unui astfel de caz determinã leziuni a cãror gravitate pot pune în pericol viata bolnavului si pentru rezolvarea cãrora se impun uneori interventii complexe, seriate si de mare amploare (5, 6, 7).
În situatia prezentatã de noi, o apendicitã acutã nerecunoscutã si incorect tratatã a condus la formarea unui plastron apendicular, care a abcedat si a generat pe de o parte evacuarea colectiei prin lumene digestive (ileal si sigmoidian) cu realizarea unei fistule complexe, iar pe de altã parte o peritonitã acutã difuzã în trei timpi (3, 4, 6).
Amploarea leziunilor si gravitatea clinicã în care se afla pacientul au impus recurgerea la interventii chirugicale seriate (3, 7, 9).
Într-un prim timp s-a rezolvat plastronul apendicular si peritonita acutã secundarã. Antrenarea în procesul lezional a mai multor viscere (ileon, sigmoid) a necesitat, în conditiile locale generate de complicarea plastronului apendicular, rezectia de ileon (existenta diverticulului Meckel a dus la lãrgirea enterectomiei pentru ridicarea acestuia) si rezectia segmentarã de sigmoid. Aceasta din urmã a determinat efectuarea unui anus iliac stang terminal temporar, avand în vedere leziunile peretelui colic si lipsa de pregãtire a lumenului, peritonita acutã difuzã si ileusul secundar ei. Am evitat astfel douã anastomoze digestive, dintre care una pe colon în conditiile amintite, asigurand în schimb o cale largã de evacuare.
Cea de a doua etapã a fost reprezentatã de o nouã interventie chirugicalã la distantã de prima (sase sãptãmani), pentru restabilirea continuitãtii digestive. Desi o astfel de solutie poate fi consideratã exageratã, (putandu-se lua în discutie asigurarea continuitãtii digestive chiar de la prima interventie chirurgicalã), am preferat aceastã atitudine avand în vedere amploarea leziunilor abdominale si terenul local nefavorabil (colon nepregãtit, peritonitã-ocluzie). Rezectia concomitentã a douã segmente diferite de tub digestiv, ileon si sigmoid, în conditiile unei peritonite acute difuze, la un pacient cu alterarea profundã a reactivitãtii generale, ne-a fãcut sã considerãm mai prudent recurgerea într-o primã etapã la o ileocecostomie terminolateralã si la un anus iliac stang terminal (3, 7, 9). Riscul unei fistule intestinale, ce ar fi grevat mult evolutia postoperatorie a pacientului, inclusiv posibilitatea de a-l supune unor interventii suplimentare nedorite, a fost un argument suplimentar. De fapt evolutia favorabilã postapendicectomie a confirmat justetea atitudinii noastre.
La reinterventie procesul aderential a fost redus ca amploare si lax, ceea ce a permis o operatie de scurtã duratã si în conditii locale foarte bune, ferind bolnavul de complicatii postoperatorii nedorite, cu vindecare rapidã.

Concluzii
Apendicita acutã, atunci cand nu este recunoscutã, rãmane o problemã medicalã majorã, mai ales privind lucrurile prin prisma posibilitãtilor de evolutie a bolii incorect tratate.
În situatia în care diagnosticul este dificil considerãm cã examinarea repetatã a pacientului, internat într-un serviciu de chirurgie generalã, se impune, pentru a putea evita aparitia unor complicatii grave. Este de preferat o simplã apendicectomie, decat tratarea unei apendicite acute neglijate si complicate.
Dacã totusi ajungem intraoperator sã ne aflãm în fata unei situatii mai putin obisnuite din punct de vedere lezional, asa cum s-a întamplat în cazul nostru, o abordare prudentã si rationalã, cu gãsirea eventual a unei solutii intermediare temporare, poate fi o atitudine de urmat. În aceastã situatie trebuie sã avem în vedere asigurarea unei evolutii postoperatorii cat mai usoarã. Aparitia unor complicatii dupã interventie ar putea greva inutil si poate cu riscuri inacceptabile viitorul imediat al unui pacient, aflat deja într-o stare criticã, datoritã unei afectiuni septice abdominale extinse si complexe.

Bibliografie
1. ANDERSSON, R. E., Why does the clinical diagnosis fail in suspected appendicitis? European Journal of Surgery Volume. 2001, 166:796.
2. DUCA, S., BLÃJAN, sT., ANDREESCU, I., OANÃ, R., URLEA, G. - Abces lombar drept fistulizat, dupã apendicitã retrocecalã perforatã. Chirurgia, 1985, 34: 417.
3. GHIUR, M. - Apendicita acutã cu fistulã apendiculocolicã. Chirurgia, 1981, 30:121.
4. KRAEMER, M., FRANKE, C., OHMANN, Ch., YANG, Q. - Acute appendicitis in late adulthood: incidence, presentation, and outcome. results of a prospective multicenter acute abdominal pain study and a review of the literature. Lange beck's Archives Of Surgery, 2000, 385:470.
5. PALADE, R., VOICULESCU, D. - Manual de chirurgie generalã. Vol. 2. Ed. ALL 2002, pag. 258 - 262.
6. RUCINSKI, J., FABIAN, T., PANAGOPOULOS, Georgia, SCHEIN, M., WISE, L. - Gangrenous and perforated appendicitis: a meta-analytic study of 2532 patients indicates that the incision should be closed primarily. Surgery, 2000, 127:136.
7. STYRUD, J., ERIKSSON, S., GRANSTRAM, L. - Treatment of perforated appendicitis: an analysis of 362 patients treated during 8 years, digestive surgery, 1998, 15:683.
8. TARANTINO, L., GIORGIO, A., STEFANO, G., DE SCALA, V., ESPOSITO, F., LIORRE, Giulia, FARELLA, Nunzia, FERRAIOLI, Giovanna -Acute appendicitis mimicking infectious enteritis: diagnostic value of sonography. Journal of Ultrasound in Medicine, 2003, 22:945.
9. TAKEGAMI, K., KAWAGUCHI, Y., NAKAYAMA, H., KUBOTA, Y., NAGAWA, H. - Impact of a clinical pathway and standardization of treatment for acute appendicitis. Surgery Today, 2003, 33:336.