Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Rezectia rectalã cu anastomozã colo-analã cu rezervor colonic în J pentru cancerul de rect
C. Vasilescu, I. Popescu
Introducere
Multã vreme chirurgia cancerului rectal a fost dominatã de douã solutii tehnice: amputatia rectalã, introdusã de Miles(1), în cancerele rectului inferior sau rezectia rectalã pe cale anterioarã impusã de Dixon (1), optiunea principalã în cancerele rectului superior. Teritoriul disputat a rãmas rectul mediu (6 - 10 cm de la linia pectinee). Clasic se opta si în aceste cazuri pentru amputatia de rect. Progresele realizate în întelegerea biologiei carcinomului rectal au demonstrat însã cã limita clasicã de sigurantã oncologicã poate fi redusã sub 5 cm dacã disectia lateralã (excizia mezorectului) este completã (2). Pentru conservarea aparatului sfincterian în cancerele rectului mediu au fost propuse mai multe modalitãti de refacere a continuitãtii intestinale: intubatia endo-coloanalã (Babcock-Dimitriu) si anastomoza colo-analã directã (Parks) (3).
Dupã rezectia rectului, fie urmatã de o anastomozã colo-rectalã joasã, fie de anastomozã colo-analã directã, pacientul poate avea un grad de disconfort legat de numãrul si consistenta scaunelor, consecintã a pierderii functiei de rezervor a rectului. În scopul ameliorãrii rezultatele functionale Parc si colaboratorii (4) si Lazorthes si colaboratorii (5) au propus o modificare a tehnicii de anastomozã colo-analã directã descrisã original de Parks (3), tehnica aplicatã si în lucrarea de fatã.

Material si Metodã
În Clinica de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic a Institutului Clinic Fundeni s-au realizat, în perioada 1998 - martie 2003, 7 anastomoze colo-anale cu rezervor în J pentru cancer de rect mediu. Pacientii au fost 4 femei si 3 bãrbati, cu varste cuprinse între 57 si 67 de ani, care au fost investigati pentru rectoragii si scãdere ponderalã, la care tuseul rectal, confirmat de examenul colonoscopic, a decelat formatiune tumoralã de rect mediu.
Investigatiile imagistice nu au evidentiat determinãri secundare hepatice sau pulmonare.
În tehnica operatorie a anastomozei colo-anale cu rezervor în J asa cum a fost ea descrisã original de Parc (4) si Lazorthes (5), pacientul este asezat într-o pozitie care sã permitã atat abordul abdominal cat si cel perineal. Dupã explorarea abdomenului, artera mezentericã inferioarã este ligaturatã fie la originea ei din aortã, fie dupã ce a dat nastere arterei colice stangi. Disectia rectului este condusã inferior cãtre jonctiunea ano-rectalã si se expun muschii ridicãtori anali. Se poate aplica o clampã sub marginea inferioarã a tumorii. Se mobilizeazã colonul descendent si flexura splenicã a colonului. Punctul de sectiune proximalã este situat de obicei în regiunea sigmoidului mijlociu sau superior. Colonul este sectionat aici, iar capãtul lui proximal este închis. Se realizeazã un rezervor colonic în formã de J de 8 centimetri lungime, folosind suturi cu stapler sau suturã manualã - fig. 1. Punctul apical al rezervorului trebuie sã ajungã la nivelul simfizei pubiene pentru a permite o anastomozã fãrã tensiune. Este de preferat sã se realizeze un lavaj al bontului rectal pe cale analã. Dacã sunt disponibile se pot folosi retractoare sau fire de tractiune la nivelul canalului anal si se injecteazã Adrenalinã în proportie de 1:100.000 în submucoasa analã la nivelul liniei dentate - fig. 2. Mucoasa este excizatã începand de la 5 mm deasupra liniei dentate panã la limita superioarã a ridicãtorilor anali la nivelul insertiei lor pe jonctiunea ano-rectalã (muco- sectomie pe cale analã). La acest nivel, stratul muscular rectal este sectionat si piesa este excizatã. Rezervorul colonic este glisat, împins în spatiul dintre cei 2 muschi ridicãtori. Se realizeazã o anastomozã cu fire separate de PDS sau de Vicryl a varfului rezervorului, la marginea superioarã a sfincterului anal. Se lasã în rezervor trans-anal un tub de dren. Se plaseazã cel putin 2 tuburi de dren de o parte si de alta a rezervorului în pelvis. Se realizeazã o ileostomie de protectie în continuitate.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Rezultate
Nu s-a înregistrat în cazuistica noastrã nici un deces. Complicatiile citate în literaturã, (abcese pelvine, hematoame si ocluzie intestinalã) nu au fost observate. La o singurã pacientã a apãrut o supuratie de plagã minorã care s-a vindecat prin tratament conservator în 3 zile. Nu a fost prezentã nici morbiditate asociatã de cauzã generalã. Ileostoma a fost închisã între 1 si 3 luni dupã operatia princeps, fãrã mortalitate sau morbiditate. La una din paciente s-a efectuat iradiere pelvinã înainte de operatie iar la celãlalt pacient s-a indicat radioterapia dupã actul chirurgical.
În prima lunã postoperator s-au înregistrat ocazional episoade de diaree cu simptome de evacuare incompletã a rezervorului. Dupã aceastã perioadã de adaptare, care în general dureazã 10 - 12 zile, nu au fost constatate semne de incontinentã nici ziua si nici noaptea.
Într-unul din cazuri s-a înregistrat fenomenul de evacuare incompletã a rezervorului ceea ce a fãcut ca pentru o lunã postoperator pacienta sã aibã nevoie de efectuarea unei clisme la 2 zile pentru golirea completã a rezervorului. Numãrul de scaune pe zi dupã perioada de adaptare a fost de 1 - 2 scaune, nici unul dintre pacienti nu a prezentat scaune imperioase, nu a fost necesarã o dietã specialã.

Discutii
1. Problema cancerelor de rect mediu
In tratamentul chirurgical al cancerului de rect mediu s-au realizat in ultimele douã decenii douã progrese importante: disectia totala a mezorectului cu conservarea nervilor hipogastrici si conservarea sfincterului anal prin anastomozã colo-rectalã mecanicã sau anastomozã colo-analã (1).
Solutiile de refacere a continuitãtii digestive dupã rezectia de rect mediu sunt dictate de lungimea bontului rãmas. În cazul unui bont suficient, se practicã rezectia anterioarã joasã (operatia Dixon). În cazul unui bont scurt, existã douã
optiuni, efectuarea fie a unei rezectii anterioare joase, dar care de aceastã datã e mai dificilã si mai riscantã (în special la pacienti obezi sau cu pelvisul îngust), fie efectuarea unei anastomoze colo-anale - acestea reprezentand alternative la amputatia de rect (3). Aparitia staplerelor circulare cu aplicare transanalã a facilitat foarte mult acest tip de anastomozã si a fãcut ca rezectia anterioarã a rectului sã fie posibilã într-un numãr cu 15 - 20 % mai mare de pacienti în cazuri în care s-ar fi apelat la amputatie de rect. Anastomozele colo-rectale foarte jos situate, în apropiere de orificiul anal, se asociazã în 40% din cazuri cu pierderi intermitente de fecale, incontinentã si scaune imperioase panã la 50% din cazuri (6).
A fost descrisã o serie întreagã de tehnici de rezectie cu anastomozã directã colo-analã sau coborare endo-coloanalã tip Babcock (7). Tehnicile de intubatie colo-endoanalã necesitã dilatatii repetate si 30% din pacienti suferã de incontinentã partialã sau totalã în ciuda clismelor zilnice. Ele se însotesc relativ frecvent de ascensionarea ansei colonice în pelvis. O acceptare largã a întrunit operatia cu suturã colo-analã descrisã de Parks (3) care este relativ usor de realizat, dar are o ratã de complicatii de 10% majoritatea datorate necrozei colonului terminal si dezunirii anastomotice. Rezultatele functionale ale acestei operatii sunt de obicei afectate de absenta functiei de rezervor a rectului. Rezultatele se amelioreazã si ele mai ales dupã primul an; totusi un grad de incontinentã poate persista.
2. Anatomoza colo-analã cu rezervor în J - solutia cea mai larg acceptatã
La acest tip de pacienti, la care este necesarã o anastomozã colo-analã sau o anastomozã colo-rectalã foarte joasã, s-a propus crearea unui nou rezervor, pentru îmbunãtãtirea rezultatelor functionale (1, 4, 5).
Realizarea rezervorului "în J" nu a apãrut întamplãtor în serviciul de chirurgie al spitalului Saint Antoine. Roland Parc are una din cele mai mari experiente din lume în rezervoarele ileo-anale dupã proctocolectomia totalã.
Într-adevãr, ideea este inspiratã de rezervoarele ileo-anale. Datoritã compliantei mai bune a colonului, nu mai este necesar un rezervor mai lung de 7-8 cm. Tehnica a castigat rapid adepti si constituie o solutie de cea mai largã acceptare la ora actualã.
3. Detalii tehnice decisive - mucosectomia si lungimea rezervorului
În tehnica Parc-Lazorthes se realizeazã un rezervor colic iar anastomoza este efectuatã între rezervor si canalul anal (4). Punerea la punct a acestei solutii a fost posibilã datoritã progreselor realizate în întelegerea fiziologiei continentei anale: o continentã normalã poate fi obtinutã dupã ablatia completã a rectului cu conditia de a conserva muschii ridicãtori anali, care sunt probabil sediul receptorilor continentei; rezultatele functionale ale coloproctectomiei cu anastomozã colo-analã dupã chirurgia rectocolitei ulcero - hemoragice si a polipozei recto - colonice au confirmat acest fapt si anume cã pãstrarea, conservarea musculoasei si a mucoasei rectale nu este necesarã pentru continentã (8). Punctele cheie ale tehnicii chirurgicale sunt practicarea mucosectomiei, facilitatã de injectarea de adrenalinã în submucoasa analã la nivelul liniei dentate, precum si realizarea unui rezervor de dimensiuni optime, cu o lungime recomandatã de aproximativ 8 centimetri.
4. Rezultatele operatiei sunt încurajatoare
Rezultatele functionale preliminare sunt încurajatoare astfel încat la 1 lunã dupã închiderea ileostomei scaunele sunt de maxim 3/zi si panã la unul la 2 zile. Dintre pacientii nostri unul a avut incontinentã ocazionalã, primele 10 zile dupã închiderea ileostomei datoritã acumulãrii de fecale în rezervor asociate cu scãdere a necesitãtii a semnalului de a necesita defecatia (9). La acest tip de pacienti se recomandã în literaturã sã se provoace un scaun prin cateva supozitoare sau clisme usoare. În maximum 2 - 3 sãptãmani toti pacientii devin continenti la gaze si materii fecale Ameliorarea rezultatelor functionale cu rezervorul colonic comparat cu simpla anastomozã colo- rectalã foarte joasã colo-analã fãrã rezervor se datoreazã probabil prezentei unui rezervor de dimensiuni mai mari (10).
Singurul fenomen neplãcut care se constatã în timp este imposibilitatea de golire a rezervorului mai ales dacã acesta este mai mare de 8 cm. Dar pacientii învatã repede solutii simple de rezolvare a acestei probleme, în vreme ce pacienti cu colo-analã directã sau cu colo-rectalã foarte joasã prezintã în mod clar un disconfort permanent (11,12).
5. Alte posibile solutii
Alternativa este reprezentatã de colo - rectoanastomoza latero - lateralã fãrã rezervor (anastomozã bunã, dar cu rezultate functionale slabe) si de anastomoza colo-analã directã cu coloplastie (mai riscantã tehnic, pentru care nu existã studii
comparative suficiente) (13, 14).

Concluzii
Datele noastre se alãturã celor din literaturã si argumenteazã faptul cã un rezervor colonic se asociazã cu o ratã minimã de complicatii post-operatorii si rezultate functionale bune care se obtin rapid dupã închiderea ileostomiei. Aceastã solutie nu este menitã sã înlocuiascã rezectia anterioarã a rectului cu o anastomozã colorectalã în toate cazurile. Atunci cand rezectia anterioarã poate fi realizatã cu usurintã cu anastomozã colo-rectalã care se situeazã la 6 cm de planul cutanat, ea rãmane interventia de electie.
Dar atunci cand este necesarã o anastomozã colo-rectalã foarte joasã sau o anastomozã colo-analã rezectia cu anastomozã colo-analã cu rezervor colonic pare sã fie alternativa de electie.

Bibliografie
1. MCNAMARA, D.A., PARC, R. - Methods and results of sphincter preserving surgery for rectal cancer. Cancer Control, 2003, 10:212.
2. HEALD, R.J., HUSBAND, E.M., RYALL, R.D. - The mesorectum in rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? Br. J. Surg., 1982, 69:613.
3. PARKS, A.G., PERCY, J.P. - Resection and sutured colo-anal anastomosis for rectal carcinoma. Br. J. Surg., 1982, 69:301.
4. PARC, R., TIRET, E., FRILEUX, P., MASZKOWSKI, E., LOYGUE, J. - Resection and colo-anal anastomosis with colonic reservoir for rectal carcinoma. Br. J. Surg., 1986, 73:139.
5. LAZORTHES, F., FAGES, P., CHIOTASSO, P., LEMOZY, J., BLOOM, E. - Resection of the rectum with construction of a colonic reservoir and colo-anal anastomosis for carcinoma of the rectum. Br. J. Surg., 1986, 73:136.
6. NICHOLLS, R.J., LUBOWSKI, D.Z., DONALDSON, D.R. - Comparison of colonic rezervoir and straight colo-anal reconstruction after rectal excizion. Br. J. Surg., 1988, 75:318.
7. BABCOCK, W.W. - Operative reatment of carcinoma of the rectosigmoid. Surg. Gynecol. Obstet., 1932, 55: 627.
8. PARC, R., MCNAMARA, D.A. - Methods and results of sphincter preserving surgery for rectal cancer. Cancer Control, 2003, 10:212.
9. TEIXEIRA, F.V., PERA, M., KELLY, K.A. - Use of a colonic pouch as a rectal substitute after rectal excision. Arq. Gastroenterol, 1999, 36:99.
10. BARRIER, A., MARTEL, P., GALLOT, D., DUGUE, L., SERZEUR, A., MALAFOSSE, M. - Long-term functional results of colonic J pouch versus straight coloanal anastomosis. Br. J. Surg., 1999, 86:1176.
11. SENNINGER, N., RIJCKEN, E.M. - Colonic pouch: indications and technique. Kongressbd Dtsch. Ges. Chir. Kongr., 2002, 119:273.
12. YOUNG, M. - Caring for patients with coloanal reservoirs for rectal cancer. Medsurg. Nurs., 2000, 9:193.
13. FAZIO, V.W., HULL, T.L., MANTYH, C.R. - Colo-
plasty in low colorectal anastomosis: manometric and functional comparison with straight and colonic J-pouch anastomosis. Dis. Colon Rectum, 2001, 44:37.
14. Z'GRAGGEN, K., MAURER, C.A., BIRRER, S, GIACHINO, D., KERN, B., BUCHLER, M.W. - A new surgical concept for rectal replacement after low anterior resection: the transverse coloplasty pouch. Ann. Surg., 2001, 234:780.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021