Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Rezectia anterioarã de rect pentru cancer rectal - optiuni, limite, complicatii imediate -
V. Scripcariu, Mihaela Lungu, Raluca Dragomir, L. Lefter, I. Radu, Cr. Dragomir
Introducere
Excizia abdomino-perinealã a rectului, pentru cancerele rectale inferioare si mijlocii, si colostomie definitivã, a fost mult timp operatia standard la acesti bolnavi. În ultimul timp un numãr de factori, au modificat semnificativ atitudinea fatã de sfincterul anal si implicit asupra tipului interventiei chirurgicale pentru cancerele rectale chiar foarte joase.
Rezectia anterioarã de rect descrisã de Dixon în 1940 pentru cancerele rectale ampulare superioare si cele de jonctiune recto-sigmoidianã, a fost prima operatie, care a permis evitarea unei colostomii definitive. Orientarea spre pãstrarea sfincterului a fost tentantã atunci cand s-a descoperit cã 1-2 cm din rectul distal si portiunea superioarã a canalului anal, nu sunt absolut necesare pentru mentinerea continentei anale (1).
Dupã 1983, regula, cã din punct de vedere oncologic, este absolut necesarã o limitã de rezectie de 5 cm sub planul tumoral a început sã fie pusã la îndoialã( 2). Chiar mai mult, dupã 1990 s-a introdus termenul de "close shave" în rezectia anterioarã a rectului, semnificand faptul cã, rezultatele oncologice la distantã, sunt aceleasi în cazurile cu limite de rezectie de panã la 1 cm si cele care au clasic o margine de rezectie de peste 1 panã la 5 cm (3). Aceastã limitã distalã de rezectie, rãmane un subiect de controversã, dar majoritatea chirurgilor la ora actualã, sunt de acord asupra unei limite de 1 cm pentru tumori T1,T2 si 2 cm sub planul tumoral pentru tumori T3,T4 (1).
Rezultatele oncologice si functionale, ale pãstrãrii sfincterului în chirurgia curativã, a cancerului rectal ampular mijlociu si inferior, au fost îmbunãtãtite de factori de o maximã importantã: rolul mezorectului în extensia cancerului si aparitia recidivei locale, lucru care a condus la introducerea exciziei totale a mezorectului (TME); folosirea radioterapiei preoperatorii; folosirea suturii mecanice; confectionarea unui rezervor colonic care va îmbunãtãti continenta. În felul acesta majoritatea bolnavilor cu cancer rectal, pot beneficia de o chirurgie conservatorie asupra sfincterului, vor avea o functie genito-urinarã normalã sau apropriatã de normal si cel mai important, o ratã de recidivã localã mai joasã de 10%, dupã ce în urmã cu 15-20 de ani, recidiva localã era raportatã cu o frecventa de 20-30% (4). Pentru o chirurgie aflatã între obtinerea unui rezultat oncologic favorabil si pãstrarea sfincterului care sã asigure continenta si astfel sã evite o colostomie definitivã, desigur de maximã importanta, este selectia pacientilor.
Considerãm cã putem vorbi de 2 aspecte foarte importante care permit obtinerea acestor deziderate. În primul rand este necesarã prezenta unui sfincter tonic, continent, deoarece pãstrarea unui sfincter lax (o interventie chirurgicalã in antecedente pe sfincter, sau o nastere laborioasã cu lezarea aparatului sfincterian în antecedente), poate transforma aceastã interventie într-un dezastru, bolnavul avand incontinentã, sau altfel spus, o veritabilã "colostomie perinealã".
Al doilea element important în alegerea acestor cazuri, este legat de localizarea si relatia tumorã, aparat sfincterian. În cazul cancerului rectal, extensia este proximalã si radialã si foarte rar distalã. Williams într-un studiu personal, demonstreazã absenta diseminãrii intramurale distale, în 76% din cazuri si în numai 14% gãseste o diseminare distalã panã la 1 cm distal (3, 4).

Material si Metodã
Au fost analizate retrospectiv foile de observatii si protocoalele operatorii ale cazurilor operate în clinicã în perioada 1994 -2003.
În aceastã perioadã, în clinicã au fost operate un numãr total de 510 cancere rectale. Din acestea, au fost un numãr de 118 rezectii anterioare de rect, restul de 392 de cazuri fiind amputatii abdomino-perineale ale rectului (301), operatie Hartmann (64) sau colostomie terminalã sau lateralã paleativã definitivã (27).
Cele 118 cazuri de rezectie anterioarã de rect, care reprezintã subiectul acestei lucrãri, au avut o repartitie pe ani relativ egalã panã în anul 2000, de cand am înregistrat o continuã crestere a frecventei acestui tip de operatie, pe care încã nu o putem lega de factorul pacient-diagnostic mai precoce, sau chirurg-echipã operatorie (tabel 1). Raportul pe sexe B/F =1,17 iar varsta medie 61,6 ani.
Toti pacientii au fost diagnosticati prin rectoscopie-sigmoidoscopie flexibilã, biopsie, iar acolo unde colonoscopia întregului colon panã la cec nu a putut fi obtinutã, s-a practicat si clizma baritatã, pentru depistarea altor leziuni rectale sau colonice. În 26 de cazuri a fost folositã în scop diagnostic si ecografia endorectalã, pentru a permite aprecierea extensiei tumorii si în unele cazuri
pentru aprecierea distantei fatã de sfincter. Ecografia abdominalã a fost folositã pentru determinarea leziunilor hepatice secundare (care au fost descoperite în 6 cazuri).
Tabel 1 - Frecventa cancerului rectal si tipul de interventie chirurgicalã in cazuistica studiatã.
(TME = excizie totalã de mezorect, RxT = radioterapie preoperatorie)
Tip interv.\An
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Total cancere rectale op. (510)
44
43
41
52
43
47
48
62
60
70
Rez.anterioarã de rect (118)
11
7
6
11
7
10
10
16
14
26
Rez.ant.rect +TME(20)
0
0
0
0
0
2
2
2
4
10
RxT preop.(49)
0
0
3
6
4
7
6
9
6
8
Din cele 6 cazuri la care explorarea imagisticã preoperatorie a evidentiat prezenta metastazei/ metastazelor hepatice, la 4 cazuri procesul tumoral a fost localizat în rectul ampular superior si în 2 cazuri pe rectul ampular mijlociu.În toate cele 6 cazuri sanctiunea chirurgicalã a procesului tumoral rectal a fost efectuatã dupã aceleasi principii, iar atitudinea asupra leziunilor hepatice a fost: bisegmentectomie II-III în 1 caz, metastazectomie VI 1 caz si respectiv VII 1 caz, iar în rest prezenta leziunilor hepatice de dimensiuni mari si/ sau multiple a permis doar injectarea lor cu alcool în 2 cazuri sau nici un gest chirurgical 1 caz (5).
Computer-tomografia abdomino-pelvinã a fost utilizatã în 74 din cazuri, iar rezonanta magneticã nuclearã în 5 cazuri, pentru a încerca o stadializare preoperatorie si pentru a observa extensia tumoralã sau adenopatia în mezorect.
Aprecierea integritãtii si tonicitãtii sfincterului anal, a fost facutã pe baza anamnezei, examenului clinic digital, pe care îl considerãm de o importantã deosebitã, a ecografiei endorectale si în 7 cazuri, pe baza manometriei anale, în special a determinãrii presiunii maxime de repaus. Localizarea procesului tumoral este prezentata în tabelul 2.
În 49 de cazuri, s-a instituit radioterapia preoperatorie, cu o dozã de 50 Gy spatiatã pe o perioadã de 3-4 sãptãmani (long course radio-therapy), urmatã la 2 sãptãmani de interventia chirurgicalã.
Tabel 2 - Localizarea procesului tumoral si tipul de interventie chirurgicalã in cazuistica studiatã (TME = excizie totalã de mezorect)
Interventie/ Localizare
Jonctiune recto-sigmoidianã
Rect ampular superior
Rect ampular mijlociu
Rect ampular inferior
Rezectie ant. rect
25 (21,18%)
42 (35,59%)
45 (38,13%)
6 (5%)
Rezectie ant.rect + TME
0
0
14
6
Diferenta mare între numãrul cazurilor care au efectuat radioterapie sau chimio/radioterapie preoperatorie (49) si cele, la care actul chirurgical a fost efectuat fãrã terapie oncologicã neoadjuvantã (69), este explicatã de lipsa indicatiei acestei terapii preoperator, într-un numãr redus de cazuri (11 cazuri; tumori de mici dimensiuni, polipi rectali degenerati, sau cazurile la care au fost depistate preoperator metastazele hepatice). Dar diferenta mare este datã mai ales de o atitudine oarecum non-
unitarã asupra locului secventei chirurgicale în tratamentul complex al cancerului rectal efectuat cu intentie de radicalitate oncologicã în prima perioadã de timp a lotului de bolnavi studiati în clinicã, pentru ca dupã 1998, sã existe un protocol clar de tratament al acestor leziuni rectale, în care radio/chimioterapia reprezintã secventa initialã, desigur atunci cand este justificatã.
Examenul anatomopatologic al piesei de rezectie a relevat:
- adenocarcinom tip papilar 37 (31,35%) obs.
- adenocarcinom tip coloid 21 (17,79%) obs.
- adenocarcinom tip mixt 34 (28,81%) obs.
- carcinom nediferentiat 22 (18,64%) obs.
- tumorã viloasã cu displazie
severã sau malignizare 4 (3,38%) obs.
Examenul anatomo-patologic al mezorectului a arãtat:
- În cazurile cu excizie partialã a mezorectului, ganglioni cu metastazã în 54 cazuri
- În cazurile cu excizie totalã a mezorectului,
ganglioni cu metastazã în 14 cazuri.
Conform clasificãrii Dukes, pacientii au fost încadrati (tabel 3):
Tabel 3 - Clasificarea Dukes în cazuistica studiatã
Stadiu Dukes
Jonctiune recto-sigmoidianã
Rect ampular superior
Rect ampular mijlociu
Rect ampular inferior
Dukes A = 4 obs. (3,38%)
0
0
1
3
Dukes B = 26 obs. (22%)
6
5
14
1
Dukes C = 75 obs. (63%)
17
31
25
2
Metastaze= 13 obs.(11%)
2
6
5
0
Rezultate
În ultima perioadã de timp existã tendinta extinderii distale a limitei rezectiei rectale, pentru cancere localizate în rectul ampular inferior. Excizia totalã a mezorectului a fost efectuatã în 20 de cazuri, din care 6 cu localizare joasã, la 5-7 cm de marginea analã, tumori care însã nu au fost local avansate. De aici rezultã importanta depistãrii precoce cancerului rectal indiferent de localizare. Anastomozele colorectale dupã rezectie, au fost efectuate manual, cu exceptia a 8 cazuri în care a fost folositã sutura mecanicã, tehnica "double- stapled". În 6 cazuri, toate în care a fost practicatã o rezectie foarte joasã, cu excizie totalã de mezorect, s-a practicat ileo-stomia lateralã de protectie a anastomozei, care a fost ulterior închisã la 6-8 sãptãmani. Ileostomia de derivatie a tranzitului, a mai fost practicatã si în alte 5 cazuri dupã aparitia fistulei anastomotice, în perioada postoperatorie imediatã.
În toate cele 6 cazuri, la care rezectia a fost efectuatã foarte jos, anastomoza a fost efectuatã mecanic, linia de anastomozã a fost imediat deasupra canalului anal, ceea ce nu ne permite sã afirmãm, cã a fost o anastomoza colo-anala. În nici unul din cazurile noastre nu a fost confectionat un rezervor colonic desi poate acest lucru s-ar fi impus, si de asemeni, în nici unul din cazuri anastomoza nu a fost efectuatã pe cale endoanalã. În cazurile de anastomoze foarte joase (suturã mecanicã, traumatizarea intraoperatorie a sfincterului anal), nu am înregistrat tulburãri de continentã analã postoperatorie imediatã, iar functia sfincterianã nu a fost recontrolatã imediat postoperator.
Complicatiile pe care le discutãm aici, au fost complicatii directe, legate de interventia chirurgicalã. Nu am înregistrat nici un deces perioperator.
Complicatiile au fost (tabel 4):
- Tulburãri urinare, manifestate prin retentie acutã de urinã la suprimarea sondei urinare, în 5 cazuri din care 4 dupã excizia completã a mezorectului.
- Fistule anastomotice în 11 cazuri:
· cu debit mic în 6 cazuri, apãrute la 6 zile postoperator (4 dupa excizie completa a mezorectului), au fost tratate conservator si s-au închis la 12-14 zile.
· cu debit mare, în 5 cazuri, apãrute precoce, la 4-5 zile postoperator (toate dupã TME) si care au necesitat ileo-stomie de derivatie.
- Fistulã rectovaginalã în 4 cazuri, (toate dupã TME), în 2 cazuri dupã rezectii foarte joase. Au necesitat ileostomie lateralã, pentru punerea în repaus a anastomozei si s-au închis la scurt timp. Închiderea ileostomiei a fost efectuatã la 3 luni dupã o nouã reevaluare a bolnavelor.
- Leziune iatrogenã de ureter în 3 cazuri, dupã TME, 2 au fost recunoscute intraoperator si una la 3 zile postoperator.Au necesitat reimplantare de ureter.
- Hematom/ supuratie a plãgii postoperatorii în 6 cazuri.
- Ocluzie mecano-inflamatorie în 4 cazuri.
- Evisceratie postoperatorie 1 caz.
- Peritonitã localizatã 5 cazuri
- Peritonitã generalizatã 2 cazuri.
Tabel 4 - Complicatii postoperatorii imediate dupã rezectia anterioarã de rect
Tipul complicatiei
Rezectie ant. rect (Nr. 118)
RAR (Nr. 98)
Dupã TME (Nr. 20)
Tulburãri urinare
1
1.02%
4
20%
Fistulã anastomoticã
2
2.04%
9
45%
Fistulã recto-vaginalã
0
0%
4
20%
Leziune iatrogenã de ureter
0
0%
3
15%
Hematom/ supuratie a plãgii
5
5.10%
1
5%
Evisceratie postop.
1
1.02%
0
0%
Peritonitã gen.
0
0%
2
10%
Peritonitã loc.
3
3.06%
2
10%
Ocluzie mecano-inflamatorie
3
3.06%
1
5%
Discutii
La ora actualã putem vorbi în cazul cancerului de rect, de o serie de factori de prognostic care de-a lungul timpului si-au demonstrat clar importanta si de care este necesar sã tinem cont atunci cand încercãm o evaluare a rezultatelor postoperatorii. Acestia sunt: excizia totalã a mezorectului; radioterapia preoperatorie; sutura mecanicã; integritatea preoperatorie a sfincterului anal; localizarea tumorii; relatia tumorã, aparat sfincterian; utilizarea rezervorului colonic, care va îmbunãtãti continenta; si desigur, utilizarea ileostomiei sau colostomiei de protectie.
În ultimii 20 de ani, recunoasterea importantei exciziei totale a mezorectului (fig. 1), în tratamentul chirurgical al cancerului de rect a fost unanim recunoscutã. Acest lucru împreunã cu folosirea suturii mecanice, a permis coborarea foarte mult a limitei de rezectie a cancerului rectal, cu rezultate foarte bune la distantã. Acest lucru a permis scãderea incidentei amputatiei abdomino-perineale a rectului, desigur în conditiile depistãrii precoce a cancerului rectal si în condi-tiile folosirii radio-chimioterapiei preoperatorii. Heald a arãtat cã numai 23% din 136 de pacienti cu tumori la mai puttn de 5 cm de marginea analã au necesitat amputatie de rect (3). De-a lungul timpului s-a încercat o clasificare a corectitudinii, sau a "totalitãtii" exciziei. Astfel dupã Quirke putem avea trei situatii (6):
- Gradul 3 - excizie bunã, mezorect intact, cu neregularitãti minore ale suprafetei mezo- rectului, fãrã defecte mai profunde de 5 mm; specimenul nu este conic iar marginile circumferentiale, sunt netede la sectiuni seriate.
Figura 1
- Gradul 2 - excizie moderatã: suprafata mezo-rectului cu neregularitãti, tendintã la conizare spre portiunea distalã; musculatura proprie nu se observã decat la nivelul insertiei ridicãtorilor anali; neregularitãti moderate a marginilor circumferentiale.
- Gradul 1 - excizie nesatisfãcãtoare: prezenta defectelor în musculatura proprie si/sau neregularitãti importante ale marginilor
circumferentiale de rezectie.
Un alt studiu aratã, cã prin folosirea exciziei totale a mezorectului, s-a reusit reducerea frec-ventei amputatiei abdominoperineale a rectului de la 55-60% la 27% (7). Fistula anastomotica este cea mai de temut complicatie postoperatorie, iar frecventa acestei complicatii creste cu translarea distalã a limitei de rezectie a rectului, în rezectiile joase, sau foarte joase. Factorii de risc asociati acestei complicatii sunt; anastomoza imediat deasupra canalului anal, sexul masculin, obezitatea, fumatul si consumul de alcool (8). O ileostomie derivativã, nu va preveni aparitia fistulei, dar va reduce riscul peritonitei si nevoia unei reinterventii, ea fiind cu atat mai indicatã, cu cat bolnavul a efectuat radioterapie preoperatorie (9, 10).

Concluzii
Pentru aplicarea tehnicilor moderne de rezectie anterioarã a rectului si obtinerea avantajelor ce rezultã din ele, îndeosebi scãderea frecventei amputatiei de rect, este absolut necesarã depistarea precoce a cancerului de rect.
Aprecierea limitei de rezectie distala a rectului trebuie sã fie riguroasã, tinand cont de aspectul clinic, stadializarea pre-terapeuticã si nu în ultimã instantã, explorarea functiei sfincterului anal.
Frecventa complicatiilor dupã rezectia anterioarã de rect, creste cu coborarea limitei de rezectie si cu utilizarea tehnicii de excizie completã a mezo-rectului.
Utilizarea radio-chimioterapiei preoperatorii, trebuie sã fie o regulã în cancerul rectal, dar ea poate creste frecventa complicatiilor postoperatorii imediate.
Folosirea ileostomiei derivative trebuie acceptatã mai usor atat de cãtre bolnav cat mai ales de chirurg, mai ales în rezectiile anterioare joase, sau foarte joase, la bolnavi iradiati preoperator.

Bibliografie
1. TYTHERLEIGH, M.G., MORTENSEN, N.J. - Options for sphincter preservation in surgery for low rectal cancer. Br. J. Surg., 2003, 90:922.
2. HEALD, R.J., RYALL, R.D. - Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet, 1986, 1:1479.
3. HEALD, R.J., SMEDH, R.K., MORAN, B.J. - Abdominoperineal excision of the rectum - an endangered operation. Dis. Colon. Rectum, 1997, 40:747.
4. NYMANN, T., JESS, P., CHRISTIANSEN, J. - Rate and treatment of pelvic recurrence after abdomino-perineal resection and low anterior resection for rectal cancer. Dis. Colon Rectum, 1995, 38:799.
5. BURCOVEANU, C. - Chirurgia cancerului hepatic
primar si secundar. Ed.Terra Nostra (Iasi), 2002.
6. SCOTT, N., JACKSON, P., AL-JABERI, T., DIXON, M.F., QUIRKE, P., FINAN, P.J. - Total mesorectal excision and local recurrence; a study of tumour spread in the mesorectum distal to rectal cancer. Br. J. Surg., 1995, 82:1031.
7. MARTLING, A.L., HOLM, T., MORAN, B.J., HEALD, R.J., CEDEMARK, B. - Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm.Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project. Lancet, 2000, 356:93.
8. RULLIER, E., LAURENT, C., GARELON, J.L. - Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer. Br. J. Surg., 1998, 85:355.
9. KARANJIA, N.D., CORDER, A.P., BEARN, P., HEALD, R.J. - Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum. Br. J. Surg., 1994, 81:1224.
10. NICULESCU, D., TARCOVEANU, E., GEORGESCU, S.T. si col. - Tendinte si rezultate în tratamentul actual al cancerului rectal. Rev. Med. Chirugicalã, Iasi, 2004, 108:99.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021