Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Tratamentul traumatismelor hepatice prin hepatotomie cu ligaturã/suturã vasculo-biliarã selectivã. Aspecte tehnice si rezultate
S. Luncã, N.S. Romedea

Introducere
Traumatismele hepatice (TH) reprezintã aproximativ 15-20% din totalul traumatismelor abdominale, ficatul fiind cel de al 2-lea organ lezat ca frecventã dupã intestinul subtire în plãgi si dupã splinã în contuzii(1,2). TH sunt recunoscute totodatã ca fiind prima cauzã de deces prin traumatisme abdominale (3, 4, 5). Asociatia Americanã pentru Chirurgia Traumatismelor a clasificat TH în 1994 (6) în sase grade functie de gravitatea acestora (tabel 1). Majoritatea TH (80%) sunt traumatisme usoare (leziuni de gradul I si II) si beneficiazã în peste 90% din cazuri de tratament conservator. TH severe (leziuni de gradul III, IV si V) reprezintã aproximativ 20% din totalul acestora si necesitã frecvent tratament chirurgical de urgentã, un procent mic din acestea beneficiind totusi de tratament conservator cu success (2,7). Leziunile de gradul VI sunt privite ca incompatibile cu supravietuirea, un singur caz ce a supravietuit fiind comunicat în literaturã (8).
Urgenta majorã în TH o constituie hemoragia severã, apanajul constant al TH severe în care dilacerãri profunde parenchimatoase (> 3 cm profunzime) se produc, determinând lezarea unor vase importante. Aceste leziuni cu hemoragie
severã continuã sã punã la încercare pregãtirea chirurgului. Acesta are la dispozitie o multitudine de tehnici pe care le poate aplica în vederea realizãrii hemostazei: hepatorafia extensivã, debridare rezectionalã, hepatotomia cu ligaturã/ suturã vasculo-biliarã selectivã (HLSVBS), hepatectomia, mesajul perihepatic sau ligatura selectivã a arterei hepatice.
HLSVBS reprezintã o tehnicã cunoscutã de multi ani si aplicatã atât pentru leziunile hepatice cât si pentru cele pulmonare. In anii '80 Pachter si colab. demonstreazã eficacitatea acestei metode în controlul hemoragiei din TH (9). Metoda este din ce în ce mai frecvent aplicatã, rezultatele bune fiind reconfirmate si de alti autori (10,11).
Scopul acestei lucrãri este de a comunica experienta si rezultatele obtinute cu HLSVBS în controlul hemoragiilor severe din TH si de a discuta diferitele aspecte tehnice ale acestei metode.

Tabel 1 - Scala traumatismelor hepatice (1994)
Grad*
 
Descrierea leziunii
I
Hematom
Subcapsular, < 10% din suprafatã
Dilacerare
Rupturã capsularã, < 1cm profunzime în parenchim
II
Hematom
Subcapsular, 10-50% din suprafatã
Intraparenchimatos, < 10 cm în diametru
Dilacerare
1-3cm profunzime în parenchim, < 10 cm în lungime
III
Hematom
Subcapsular, >50% din suprafatã sau expansiv; Hematom subcapsular sau parenchimatos rupt
Hematom intraparenchimatos > 10 cm sau expansiv
Dilacerare
> 3 cm profunzime în parenchim
IV
Dilacerare
Dilacerare parenchimatoasã afectând 25-75% dintr-un lob hepatic sau 1-3 segmente Couinaud într-un singur lob
V
Dilacerare
Dilacerare parenchimatoasã afectând mai mult de 75% dintr-un lob hepatic sau >3 segmente Couinaud într-un singur lob
Vascular
Leziune venoasã juxtahepaticã (vena cavã retrohepaticã / vene hepatice majore centrale)
VI
Vascular
Avulsie hepaticã
*Dacã leziunile sunt multiple pentru cele de gradul I sau II atunci trebuie sã se avanseze cu un grad.
Material si Metodã
In perioada ianuarie 1996 - decembrie 2003 un numãr de 27 de pacienti cu TH au beneficiat de tratament prin aplicarea HLSVBS în Clinica de Chirurgie a Spitalului de Urgente din Iasi. Doi pacienti la care aceastã metodã a fost aplicatã, necesitând ulterior o altã tehnicã pentru controlul hemoragiei nu au fost inclusi în acest studiu. Au fost analizate date preoperatorii - demografice, starea de soc la internare, scorul de severitate traumaticã, mecanismul de producere, prezenta de leziuni asociate, date intraoperatorii - gradul leziunii, tehnica operatorie si date post-operatorii - complicatii, mortalitate, durata de spitalizare. Starea de soc a fost definitã ca tensiunea arterialã sistolicã mai micã de 90 mmHg la prezentarea în departamentul de urgentã. Toate TH au fost clasificate conform scalei Asociatiei Americane pentru Chirurgia Traumatismelor din 1994 (tabel 1).

Rezultate
Pe o perioadã de 8 ani HLSVBS a fost aplicatã cu succes pentru 27 de pacienti. Pentru alti doi pacienti HLSVBS a fost tentatã ca metodã de hemostazã, fãrã succes, cei doi pacienti necesitând hepatectomie si respectiv mesaj perihepatic. Rata de succes în aplicarea HLSVBS fiind de 93,1%. Din cele 27 de cazuri tratate cu succes, au fost 22 de bãrbati (81,5%) si 5 femei (18,5%), vârsta medie fiind de 32,4 ani (18-67 ani). Mecanismul de producere a fost contuziv (accidente rutiere) în 8 cazuri (29,6%) si penetrant (prin armã albã) în 19 cazuri (70,4%). TH a fost asociat cu alte leziuni extraabdominale în 14 cazuri (51,8%). Scorul de severitate traumaticã mediu a fost de 10,8 pentru pacientii cu leziuni penetrante si de 22,1 pentru pacientii cu leziuni prin contuzie. Toti pacientii cu leziuni contuzive au prezentat leziuni asociate. Starea de soc hemoragic (tensiune arterialã sistolicã < 90 mmHg) a fost înregistratã la internare pentru 24 de pacienti (88,8%). Toti pacientii au fost operati în urgentã, abordul cavitãtii
peritoneale fiind fãcut prin incizie medianã în 100% din cazuri.
Intraoperator leziunile au fost clasificate ca leziuni de gradul III în 19 cazuri (70,4%), gradul IV în 6 cazuri (22,2%) si leziuni de gradul V pentru 2 pacienti (7,4%). În toate cazurile a existat hemoragie activã, manevra Pringle fiind imediat aplicatã pentru toti pacientii. Clamparea triadei portale s-a fãcut în conditii de normo- termie si în manierã continuã în 23 de cazuri (85.2%) si discontinuã în 4 cazuri (14,8%).
Durata medie a manevrei Pringle a fost de 26 min, cu un maxim de 65 min si un minim de 15 min. Hepatotomia a fost realizata pentru toti pacientii prin fracturarea digitalã a parenchimului cu hemostaza si bilistaza progresivã la nivelul transei hepatice. Durata de realizare a hepatotomiei a fost în medie de 11,2 min (4-23 min). În 25 de cazuri (92,6%) s-a realizat ligatura selectivã vasculobiliarã sub control direct vizual, iar pentru alte douã cazuri s-a realizat sutura directã a vasului lezat, vena hepaticã medie si vena hepaticã dreaptã.
Cavitatea rezultatã în urma dilacerãrii si hepatotomiei a fost rezolvatã prin plombarea cu mare epiploon (figura 1) în 11 cazuri (40,8%) - 2 leziuni de gradul V, 3 leziuni de gradul IV si 6 leziuni de gradul III. Pentru 10 cazuri s-a utilizat hepatorafia (37%), iar pentru 6 cazuri (22,2%) în care aceasta a fost strict perifericã nu s-a aplicat nici un tratament.
Au existat 4 complicatii locale (14,8%) intraabdominale direct legate de chirurgia TH (tabel 2) - 2 hemoragii (din care una majorã ce a necesitat reinterventie chirurgicalã), un abces hepatic (tratat chirurgical) si o fistulã biliarã (tratatã conservator cu vindecare dupã 15 zile). Alãturi de acestea au existat o supuratie parietalã, o pneumonie, un caz de insuficientã renalã acutã si un caz de insuficientã organicã multiplã. Rata globalã a complicatiilor a fost de 29,6%.
Majoritatea acestor complicatii (87,5%) au fost înregistrate la pacientii cu contuzii abdominale cu leziuni asociate intraabdominale si extraabdominale. S-au înregistrat douã decese (7,4%), prin exanguinare si respectiv insuficientã organicã multiplã. Ambele decese au fost înregistrate la pacienti cu leziuni contuzive de gradul IV si V cu scor de severitate traumaticã de 46 si respectiv 58.
Figura 1
Tabel 2 - Complicatii dupã HLSVBS în tratamentul TH
Complicatie Numãr pacienti (%)
Hemoragie
2 (7,4)
  Majorã
1 (3,7)
Minorã
1 (3,7)
Sepsis
2 (7,4)
  abces intrahepatic
1 (3,7)
supuratie parietalã
1 (3,7)
Fistulã biliarã
1 (3,7)
Pneumonie
1 (3,7)
Insuficientã renalã acutã
1 (3,7)
Insuficientã organicã multiplã
1 (3,7)
Total
8 (29,6)
Discutii
Hemoragia de la nivelul ficatului continuã sã reprezinte o urgentã majorã punând la încercare chiar si chirurgul cu experientã în traumatologia hepaticã. Aflat în fata unei astfel de situatii, obiectivul chirurgului este simplu: de a opri hemoragia prin ligatura si/sau sutura vaselor lezate sau prin compresiune si de a salva viata pacientului. Din multitudinea de tehnici pe care chirurgul o are la îndemânã HLSVBS reprezintã una din optiuni. Principiul acestei tehnici constã în realizarea hemostazei si bilistazei prin vizualizarea directã a vaselor sanguine si a ductelor biliare lezate. Desi cunoscutã de multi ani aceastã tehnicã a fost putin utilizatã în tratamentul TH. Abia în anii '80 Pachter si colab. comunicã rezultate foarte bune cu aceastã tehnicã în tratamentul TH (9). În 1990, Beal trateazã prin aceastã metodã un numãr de 300 de pacienti cu TH având o ratã de succes de 87% (10). Concluzia acestor studii a fost cã ligatura/ suturã directã a vaselor si ductelor biliare lezate reprezintã o metodã foarte eficientã pentru
tratmentul hemoragiei si biliragiei în TH.
Trei manevre sunt esentiale: 1. realizarea manevrei Pringle; 2. realizarea unei hepatotomii prin fracturare digitalã pentru a expune larg zona de hemoragie astfel încât ligatura/suturã directã a vaselor si ductelor biliare lezate sã se facã sub controlul direct al vederii; 3. refacerea defectului rezultat în urma traumatismului si hepatotomiei prin plombarea cu mare epiploon ori de câte ori este posibil.
HLSVBS este aplicatã pentru dilacerãrile de gradul III (cu o profunzime mai mare de 3 cm), gradul IV si ceva mai rar pentru cele de gradul V. De asemenea, atunci când existã leziuni tuneliforme dupã plãgi tãiate sau împuscate situate periferic, HLSVBS este o metodã sigurã, pierderea sanguinã prin hepatotomie fiind acceptabilã (1, 7, 9-11).
Rata de succes prin HLSVBS pentru tratamentul leziunilor de gradul III si IV este cuprinsã între 80% si 90% (9-12).
Manevra Pringle trebuie sã reprezinte primul gest în fata unei hemoragii importante de la nivel hepatic. Ocluzia portalã poate fi realizatã în manierã continuã sau intermitentã. Aceasta oferã un câmp relativ exsang, fiind atât o metodã de hemostazã temporarã cât si una diagnosticã. Continuarea hemoragieei dupã aplicarea manevrei Pringle constituie o indicatie pentru prezenta unei leziuni a venelor suprahepatice sau a venei cave inferioare retrohepatice. Ca o regulã generalã ocluzia triadei portale în normotermie este sigurã pentru cel putin 60 min fãrã întrerupere, chiar pânã la 85 de minute dupã Huguet si colab. (13). Existã cazuri de clampare continuã a pediculului hepatic, fãrã aparitia leziunilor ischemice de 110 min (14) si chiar de peste 200 min (15). Manevra Pringle a fost aplicatã fãrã ezitare pentru toti pacientii, durata minimã fiind de 15 min cu un maxim de 65 min si o medie de 26 min, fiind continuã pentru 16 pacienti si intermitentã pentru 11 pacienti.
Decizia de realizare a HLSVBS trebuie luatã precoce în cursul interventiei chirurgicale. Nu trebuie uitat cã pacientul cu TH sever este un pacient fragil si care se aflã în permanentã la un pas de o catastrofã metabolicã. Orice ezitare a chirurgului în a alege tehnica creste pierderea de sânge, cantitatea de sânge transfuzat necesarã, durata operatiei, rezultatul nefiind altul decât instalarea hipotermiei, acidozei si în final a coagulopatiei. Singura solutie pe care o are chirurgul odatã coagulopatia instalatã este de a termina rapid interventia prin mesaj perihepatic, refacerea peretelui abdominal si transferul în sectia de terapie intensivã pentru corectarea cât mai rapidã a tulburãrilor metabolice.
Hepatotomia poate fi realizatã digital, cu ajutorul electrocauterului sau al bisturiului cu ultrasunete (7,9). Metoda fracturãrii digitale este o metodã rapidã, usoarã si la îndemâna oricãrui chirurg în timp ce utilizarea sectionãrii parenchimului prin ultrasunete necesitã un timp îndelungat pe care cel mai adesea chirurgul nu îl are la dispozitie. Hepatotomia trebuie executatã în prelungirea plãgii, de-a lungul planurilor nonanatomice. Efectuarea hepatotomiei în planurile anatomice este gresitã si periculoasã deoarece existã riscul leziunilor structurilor vasculare hepatice ce se aflã la acest nivel. Pe mãsurã ce parenchimul hepatic este strivit,
pediculii vasculobiliari mai importanti sunt identificati si ligaturati. Am preferat în majoritatea cazurilor pensarea acestor pediculi urmatã de sutura cu fir monofilament. S-a obtinut în acest fel o hemostazã foarte bunã la nivelul transei de sectiune. Timpul de realizare al hepatotomiei este în general de câteva minute, pe seria noastrã fiind în medie de 11.2 min. Durata hepatotomiei poate fi mai mare pentru localizãrile dificile, asa cum sunt segmentele VII si VIII. Odatã hepatotomia terminatã, marginile plãgii sunt depãrtate si se vizualizeazã direct sursa de hemoragie. Vasele si ductele biliare lezate sunt ligaturate. Dacã un vas important este identificat, asa cum sunt venele suprahepatice principale, atunci este de preferat realizarea suturii directe a acestora. Sutura directã a venei cave inferioare retrohepatice a condus la o ratã de supravietuire de 50% pentru Asensio si colab. (16) si de 40% pentru Richardson (17). Abordul direct al venelor hepatice a condus pe seria comunicatã de Asensio la o mortalitate de 87%. Rezultate mai bune comunicã Pachter si colab. (9) cu o mortali-tate de doar 33% pentru 9 pacienti tratati prin ocluzie portalã prelungitã si hepatotomie extensivã cu suturã directã. Pe cazuistica noastrã douã leziuni ale venelor hepatice una dreptã si una medie au fost suturate sub control direct, un deces pentru leziunea venei hepatice medii fiind înregistrat (rata de succes fiind în acest caz de 50%).
Cel mai adesea dupã realizarea unei hepatotomii se produce un defect de substantã la nivelul parenchimului hepatic ce trebuie rezolvat. Hepatorafia reprezintã frecvent o solutie tentantã datoritã simplicitãtii si rapiditãtii. Totusi riscurile la care poate predispune hepatorafia nu sunt de neglijat. Existã riscul interceptãrii unor vase sau ducte biliare importante în suturã cu riscul ichemiei hepatice locale, sursã de necrozã, suprainfectie, drenaj prelungit, subfebrilitate prelungitã sau chiar de hemoragie si biliragie secundarã. De aceea, este de preferat ca defectul rezultat posthepatotomie sã fie rezolvat prin aplicarea unui lambou de mare epiploon ori de câte ori este posibil. Acesta poate fi aplicat pediculat sau nepediculat functie de localizarea defectului. Lamboul epiploic trebuie plasat astfel încât sã umple întreaga cavitate, chiar în exces am putea spune. Am preferat ca marele epiploon sã depãseascã usor marginile plãgii. Odatã plasat, lamboul epiploic este suturat la marginile plãgii de o parte si de alta, cu fire separate din material resorbabil. Sutura se face astfel încât sã existe o foarte usoarã tensiune la nivelul plãgii, suficientã doar pentru a tine lamboul în pozitie. Marele epiploon prin proprietãtile sale plastice oferã un excelent mijloc de tamponament pentru hemoragia din vasele mici si biliragia din cãile biliare de calibru mic, iar prin aportul de macrofage un important mijloc antiinfectios.
În primii ani ai studiului majoritatea pacientilor au beneficiat de hepatorafie pentru rezolvarea defectului parenchimatos posthepatotomie, fiind utilizate frecvent suturile profunde în "U". Din grupul acestor pacienti am recrutat un abces hepatic si o fistulã biliarã. De asemenea 60% din pacientii cu hepatorafie au prezentat o subfebrilitate prelungitã fatã de doar 27,2% din cei cu plombaj cu mare epiploon. Drenajul peritoneal prelungit a fost constatat la 50% din pacientii cu hepatorafie fatã de doar 18,2% din cei la care s-a utilizat marele epiploon, durata de spitalizare fiind astfel prelungitã pentru 4 pacienti în medie cu 3,7 zile. În ultimii ani am utilizat în principal plombajul cu mare epiploon, rezultatele fiind foarte bune, un singur pacient din acest grup prezentând o hemoragie ce a necesitat reinterventie chirurgicalã. Atunci când defectul paren-chimatos rezultat este strict periferic, acesta poate fi lãsat ca atare, nesuturat, neplombat - 6 cazuri pe cazuistica noastrã, cu rezultate bune.
Pachter si colab. comunicã cu HLSVBS o ratã a complicatiilor de 8,3% si o mortalitate de 5,3%. Principalele complicatii au fost hemoragia, abcesul perihepatic si fistula biliarã (9). Pe cazuistica noastrã am întâlnit aceleasi complicatii locale în relatie directã cu TH, rata fiind de 14,8%. Au existat alte 4 complicatii, dar acestea sunt dificil de interpretat având în vedere cã este vorba despre pacienti politraumatizati. Cele douã decese înregistrate pe cazuistica noastrã (7,4%), au fost la pacienti politraumatizati cu un scor de severitate traumaticã foarte ridicatã, 46 si respectiv 58. Principala cauzã de deces la pacientul cu TH o constituie hemoragia, responsabilã de aproximativ 54% din decese (18), unul din pacientii nostri decedând prin exanguinare.
HLSVBS reprezintã o indicatie pentru leziunile hemoragice profunde, mai ales pentru cele realizate prin mecanism penetrant, experienta cu leziunile contuzive fiind oarecum limitatã. Pe cazuistica noastrã toate leziunile au fost tratate cu succes, iar dintre cele 9 contuzii, 7 pacienti (77,7%) au fost tratati cu succes prin HLSVBS.
Comparativ cu alte tehnici operatorii pentru tratamentul unor astfel de leziuni hepatice, HLSVBS oferã rezultate net superioare fatã de hepatectomii sau mesajul perihepatic, rata morbiditãtii pentru HLSVBS fiind de aproximativ 10% cu o mortalitate în jurul valorii de 5% (1, 2, 9-12, 17, 19). Hepatectomiile, mai ales cele majore, sunt realizate în 2-4% din totalul TH si sunt grevate de o ratã a mortalitãtii ce se apropie de 50% (1, 20, 21). Metoda trebuie rezervatã pentru cazurile în care alte metode nu reusesc sã realizeze hemostaza. Mesajul perihepatic este astãzi aplicat pentru 4-25% din cazurile de TH rata complicatiilor si a mortalitãtii variind în jur de 30% (1,20,22,23).

Concluzii
Hepatotomia cu control vascular selectiv este indicatã în opinia noastrã atunci când existã o hemoragie importantã la nivelul unei dilacerãri profunde sau pe traiectul unei plãgi tãiate. Decizia de a efectua o hepatotomie trebuie luatã precoce în cursul interventiei, înainte ca transfuzia masivã sã determine aparitia complicatiilor de temut - hipotermia, acidoza si coagulopatia. Aceastã metodã permite abordul direct al sursei de sângerare. Nu trebuie ezitat în a realiza o hepatotomie extensivã cu respectarea planurilor anatomice. Manevra Pringle este obligatorie. Defectul posthepatotomie trebuie plombat ori de câte ori este posibil cu un lambou de mare epiploon. HLSVBS reprezintã o alternativã pentru hepatectomiile majore în special, fiind grevatã de o morbiditate si o mortalitate mult mai micã. Rata scãzutã a morbiditãtii si mortalitãtii, o arie a aplicabilitãtii largã (de la leziuni de gradul III la leziuni de gradul V, fie prin mecanism penetrant, fie contuziv) precum si timpul scurt de executie sugereazã cã hepatotomia cu ligaturã/ suturã vasculo-biliarã selectivã este o tehnicã sigurã si eficace în controlul hemoragiei din dilacerãrile hepatice profunde.

Bibliografie
1. FELICIANO, D.V., PACHTER, H.L. - Hepatic trauma revisited. Curr. Probl. Surg., 1989, 26:453.
2. FELICIAO, D.V. - Surgery for liver trauma. Surg. Clin. North. Am., 1989, 69:273.
3. FABIAN, T.C., CROCE, M.A., STANFORD, G.G., PAYNE, L.W., MANGIANTE, E.C., VOELLER, G.R., KUDSK, K.A. - Factors affecting morbidity following hepatic trauma. A prospective analysis of 482 injuries. Ann. Surg., 1991, 213:540.
4. REED, R.L., MEREL, R.C., MEYERS, W.C., FISCHER, R.P. - Continuing evolution in the approach to severe liver trauma. Ann. Surg., 1992, 216:524.
5. PACHTER, H.L., SPENCER, F.C., HOFSTETTER, S.R., LIANG, H.G., COPPA, G.F. - Significant trends in the treatment of hepatic trauma: Experience with 411 injuries. Ann. Surg., 1992, 215:492.
6. MOORE, E.E., COGBILL, T.H., JURKOVICH, G.J., SHACKFORD, S.R., MALANGONI, M.A., CHAMPION, H.R. - Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J. Trauma., 1995, 38:323.
7. OCHSNER, M.G., JAFFIN, J.H., GOLOCOVSKY, M., JONES, R.C. - Major hepatic trauma. Surg. Clin. North. Am., 1993, 73:337.
8. VARGO, D., SORENSON, J., BARTON, R. - Repair of a grade VI hepatic injury: case report and literature review. J. Trauma., 2002, 53:823.
9. PACHTER, H.L., SPENCER, F.C., HOFSTETTER, S.R. - Experience with the finger fracture techique to achieve intra-hepatic hemostasis in 75 patients with severe injuries to the liver. Ann. Surg., 1983, 197:771.
10. BEALl, S.L. - Fatal hepatic hemorrhage: An unresolved problem in the management of complex liver injuries. J. Trauma., 1990, 30:163.
11. MOORE, F.A., MOORE, E.E., SEAGRAVES, A. - Nonresectional management of major hepatic trauma. An evolving concept. Am. J. Surg. 1985, 150:725.
12. FELICIANO, D.V., MATTOX, K.L., JORDAN, G.L. Jr., BURCH, J.M., BITONDO, C.G., CRUSE, P.A. -
Management of 1000 consecutive cases of hepatic trauma (1979-1984). Ann. Surg., 1986, 204:438.
13. Huguet, C., Gavelli, A., Chieco, P.A., Bona, S., Harb, J., Joseph, J.M., Jobard, J., Gramaglia, M., Lasserre, M. - Liver ischemia for hepatic resection: where is the limit? Surgery., 1992, 111:251.
14. GAO, J., DU, D., Zhao, X., LIU, G., YANG, J., ZHAO, S., LIN, X. - Liver trauma: experience in 348 cases. World. J. Surg., 2003, 27:703.
15. REPSE, S., GADZIJEV, E., OMEJC, M. - Blunt liver injury: 3 hour and 35 minute occlusion of the hepatoduodenal ligament. Injury., 1995, 26:547.
16. ASENSIO, J.A., ROLDAN, G., PETRONE, P., ROJO, E., TILOU, A., KUNCIR, E., DEMETRIADES, D., VELMAHOS, G., MURRAY, J., SHOEMAKER, W.C., BERNE, T.V., CHAN, L. - Operative management and outcomes in 103 AAST-OIS grades IV and V complex hepatic injuries: trauma surgeons still need to operate, but angioembolization helps. J. Trauma., 2003, 54:647.
17. RICHARDSON, J.D., FRANKLIN, G.A, LUKAN, J.K., CARRILLO, E.H., DAVID, A., MILLER, F.B., WILSON, M.A., POLK, H.C. Jr., FLINT, L.M. - Evolution in the Management of Hepatic Trauma: A 25-Year Perspective. Ann. Surg. 2000, 232:324.
18. ASENSIO, J.A - Exanguination from penetrating injuries. J. Trauma., 1990, 6:1.
19. PACHTER, H.L., FELICIANO, D.V. - Complex hepatic injuries. Surg. Clin North. Am., 1996, 76:763.
20. CARRILLO, E.H., WOHLTMANN, C., RICHARDSON, J.D., POLK, H.C. Jr. - Evolution in the treatment of complex blunt liver injuries. Curr. Probl. Surg., 2001, 38:1.
21. BRAMMER, R.D., BRAMHALL, S.R., MIRZA, D.F., MAYER, A.D., McMASTER, P., BUCKLES, J.A.C. - A 10-year experience of complex liver trauma. Br. J. Surg., 2002, 89:1532.
22. FELICIANO, D.V., MATTOX, K.L., BURCH, J.M., BITONDO, C.G., JORDAN, G.L. Jr. - Packing for control of hepatic hemorrhage. J. Trauma., 1986, 26:738.
23. CARUSO, D.M., BATTISTELLA, F.D., OWINGS, J.T., LEE, S.L., SAMACO, R.C. - Perihepatic packing of major liver injuries: complications and mortality. Arch. Surg., 1999, 134:958.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021