Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Carcinoame slab diferentiate sincrone perforate de intestin subtire
A. Grigorovici, M. Moruzi, L. Malancã, L. Ivan, D. Negru
Introducere
Intestinul subtire este responsabil doar pentru aproximativ 2% din tumorile maligne gastro-intestinale, desi reprezintã 80% din lungimea si 75% din suprafata mucoasei tubului digestiv. Cercetãrile în ceea ce priveste factorii de risc si prognosticul pacientilor cu astfel de tumori sunt îngreunate atat de numãrul mic de cazuri, cat si de diversitatea histopatologicã (adenocarcinoame, carcinoide, sarcoame si limfoame). Adenocarcinoamele reprezintã 50% din cancerele intestinului subtire si afecteazã mai frecvent portiunea proximalã (50% duodenul, 30% jejunul, 20% ileonul). Sarcoamele si tumorile stromale (GISTs) reprezintã 15%, tumorile carcinoide 30% iar limfoamele 15% (1, 2, 3).
Simptomatologia - nepatognomonicã - e prezentã la 90% dintre pacienti, mai ales în cazurile avansate, cu un interval liber debut-simptome de 6-8 luni (3) si cuprinde durere abdominalã, scãdere ponderalã, sangerare, greturi, vãrsãturi si întreruperea tranzitului digestiv. Clinic pacientul poate prezenta o masã palpabilã, sensibilitate la palpare sau iritatie peritoneala, rareori icter.
Diagnosticul de certitudine e rareori pus preoperator, intestinul subtire reprezentand încã o "groapã a Marianelor" in gastroenterologie. Explorãrile imagistice ale tubului digestiv beneficiazã de cercetãri intense, practicandu-se în ultimul timp din ce in ce mai frecvent explorarea endoscopicã digestivã superioarã sau inferioarã extinse pe segmente de intestin subtire si mai nou explorarea videoendoscopicã cu camera "pastilã".
Chirurgia furnizeazã singurul tratament cu potential curativ, însã doar 2/3 din pacienti prezintã leziuni rezecabile. Prognosticul acestor pacienti include o supravietuire la 5 ani de 40-60% fatã de 30-35% la cei cu leziuni nerezecabile (3).
Tratamentele complementare nu au beneficiat de trialuri controlate datoritã numãrului mic de cazuri, fiind aplicate diferite regimuri de chimioterapie, cu o supravietuire de 7-13 luni. O mentiune specialã trebuie fãcutã în cazul tumorilor stromale ce beneficiazã de tratament cu un inhibitor de tirozin-kinazã (Imatinib - Gleevec).
Factorii prognostici cuprind în general varsta pacientului, stadiul tumorii si tipul histopatologic.

Prezentarea cazului
Pacientul D.V. in varstã de 51 de ani s-a prezentat în Unitatea de primire urgente a Spitalului "Sf. Spiridon" din Iasi acuzand dureri abdominale generalizate vii, absenta tranzitului intestinal, inapetentã si scãdere ponderalã. Din antecedentele heredocolaterale au fost retinute spondilita anchilopoieticã (tatãl si un frate) si ulcerul duodenal (un frate). Antecedentele personale patologice rememorate au inclus hepatita cronicã cu virus hepatitic B si ulcerul duodenal diagnosticate in 1992 si hemoragia digestivã exteriorizatã doar prin melenã cu o lunã înainte de momentul prezentãrii. Pacientul a mai relatat in cursul acestei luni o internare in Clinica Reumatologicã cu o durere de tip sciatic pentru care este ulterior transferat la Spitalul de
Neurochirurgie cu suspiciunea unei tumori vertebrale si urma sã fie supus unei explorãri CT. Pacientul era un fost sudor, mare fumãtor (40 de tigãri pe zi) si consumator cronic de bãuturi alcoolice.
Examenul clinic general a relevat starea generalã influentatã, statusul nutritional precar, un facies suferind, transpirat, cu tegumente teroase. Examenul abdomenului a evidentiat distensie moderatã si durere intensã la palpare, cu contracturã muscularã generali-zatã. La examenul rectal digital ampula rectalã era goalã, cu pereti normali, cu sensibilitate moderatã la palparea fundului de sac Douglas. Debutul relativ brusc al bolii in urmã cu 7 zile prin dureri epigastrice intense, ulterior generalizate, însotite de hipertonie muscularã abdominalã, ameliorate dupã 24 de ore si reapãrute cu intensitate sporitã de aproximativ 9 ore la un pacient mare fumãtor si consumator cronic de bãuturi alcoolice a condus initial, în contextul examenului clinic si al antecedentelor de ulcer duodenal si hemoragie digestivã superioarã, la ipoteza diagnosticã de peritonitã genera-lizatã prin ulcer duodenal perforat.
Investigatiile paraclinice efectuate in urgentã au evidentiat din punct de vedere hematologic anemia usoarã (Hb 10.4 g/dL si Ht 29.5%) si leucopenia (3100/mmc). Biochimic in sange - uree 39 mg/dL, creatininã 1.17 mg/dL, glucozã 84 mg/dL, GPT 11 UI/L, GOT 12 UI/L, amilazã sericã 129 UI/L, bilirubinã totalã 1.87 mg/dL cu fractia directã de 1.04 mg/dL. Ionograma sanguinã a evidentiat Na 134 mmol/L, K 3.7 mmol/L, Cl 100 mmol/L si rezerva alcalinã 32 mmol/L. Radiologic - lãrgirea umbrei hilului pulmonar stang, desen pulmonar accentuat hiliobazal bilateral de tip vascular, cupole diafragmatice ascensionate si pneumoperitoneu - semilune aerice subdiafragmatic bilateral. Ecografic - lipsa lichidului liber intraperitoneal, colecistul alungit (112 mm în axul lung) dublu cudat, cu pereti mai grosi, fãrã calculi, calea biliarã principalã si vena portã în limite normale, hepatomegalie omogenã, splina omogenã, cu axul lung de 126 mm, rinichi fãrã modificãri.
Se opineazã pentru diagnosticul prezumtiv de peritonitã generalizatã prin ulcer duodenal perforat si se intervine chirurgical în urgentã. Prin laparotomie medianã supraombilicalã se evidentiazã continut lichidian peritoneal în cantitate micã, digestiv si purulent, fetid, cu false membrane, ceea ce conduce la ideea unei peritonite vechi, neglijate. Explorarea minutioasã nu evidentiazã o solutie de continuitate a seroasei gastrice si duodenale, însã în etajul submezocolic se pun in evidentã, pe langã lichidul peritoneal cu aceleasi caractere, aderente stranse ale anselor intestinului subtire între ele si cu marele epiplon, abcese multiple cloazonate, precum si o tumorã jejunalã exofiticã perforatã situatã la aproximativ 10 cm de unghiul duodenojejunal, cu mezenterul corespunzãtor infiltrat si retractat. Se prelungeste incizia subombilical si la nivelul ileonului se evidentiazã o altã tumorã perforatã ce infiltreazã adventicea aortei terminale. Pelvisul este ocupat de un bloc aderential inflamator cu un abces vechi, cu multiple membrane. Se practicã enterectomii segmentare circumscriind la distantã tumorile perforate, cu refacerea continuitãtii digestive prin anastomoze termino-terminale. Se mai practicã desfiintarea colectiilor, aspiratia continutului peritoneal, lavaj abundent cu ser fiziologic cald si drenajul larg al cavitãtii peritoneale.
Sub tratament intensiv de reechilibrare hidro- electroliticã, acidobazicã, nutritivã (alimentatie parenteralã) si antibioterapie cu spectru larg evolutia a fost initial favorabilã, la o zi postoperator explorãrile paraclinice evidentiind cresterea numãrului leucocitelor la 3880/mmc cu neutrofilie 87% si o scãdere a concentratiei hemoglobinei panã la 7.9 g/dL în contextul hemodilutiei terapeutice, cu o functie renalã relativ bunã cu diureza de 1000 ml în contextul stãrii septice a pacientului. Imagistic apare o pleurezie bilateralã reactionalã în cantitate micã. Tendinta favorabilã se mentine si în zilele urmãtoare, leucocitele cresc initial la 4870/mmc (88% neutrofilie) apoi, în a cincea zi post-operator, la 10460/mmc, ceea ce marcheazã o revenire a competentei imune. Simultan starea generalã a pacientului se îmbunãtãteste iar tranzitul digestiv se reia fiziologic.
Analiza bacteriologicã a lichidului peritoneal recoltat intraoperator evidentiazã Klebsiella sp. sensibilã la cvasitotalitatea antibioticelor testate prin antibio-gramã, inclusiv la medicamentele utilizate.
Evolutia este oscilantã, starea generalã bunã fiind întreruptã în a 12-a zi postoperator de dureri abdominale destul de intense, localizate predominant în fosa iliacã dreaptã. Clinic la palpare abdomenul este usor dureros, cu maxim de intensitate în fosa iliacã dreaptã unde prezintã o zonã de împãstare. În aceeasi zi rezultatul examenului anatomopatologic la parafinã relevã în ambele segmente intestinale rezecate aspecte de tumorã malignã slab diferentiatã, cu polimorfism citonuclear marcat, celule gigante multinucleate tumorale în unele arii cu dispozitie fascicularã; procesul tumoral prezintã ulceratie întinsã, infiltreazã în totalitate peretele intestinal, cu arii de necrozã si hemoragie; pentru precizarea tipului histologic se recomandã reactii imunohistochimice. În acest context se decide efectuarea unui examen CT al abdomenului ce relevã, la 12 zile de la operatie, urmãtoarele
elemente (Fig. 1): glande suprarenale cu aspect tumoral 3.5 cm pe dreapta si 4.5 cm pe stanga; adenopatii interaortico-cave, lateroaortice, latero si retrocave cu diametrul maxim de 5 cm; formatiune voluminoasã ce distruge aripa iliacã dreaptã, solidã, imprecis delimitatã, neomogenã, cu întinsã necrozã centralã; formatiunea are 10/11/11 cm si invadeazã musculatura fesierã dreaptã în totalitate si muschiul ilio-psoas; mãrire importantã de volum a psoasului stang, în 1/3 inferioarã cu aspect tumoral.
Examenele imunohistochimice evidentiazã un carcinom slab diferentiat, slab pozitiv pentru citokeratinã si vimentinã (Fig. 2, 3) si negativ pentru antigenul carcino-embrionar, proteina S 100 si alfa-fetoproteina.
Evolutia pacientului este lent nefavorabilã în pofida terapiei intensive aplicate, cu alterarea stãrii generale, a statusului nutritional si neuropsihic si aparitia unei evisceratii blocate la 15 zile de la operatie. Starea pacientului se agraveazã accelerat si în a 20-a zi de la operatie prezintã stop cardiorespirator refractar la manevrele de resuscitare.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Discutii
Acest caz poate reprezenta exemplul tipic al dificultãtii diagnostice si terapeutice a unui caz ce initial pare clar si relativ simplu de rezolvat, eventual printr-o interventie conservatoare de tipul suturii ulcerului cu epiplonoplastie, caz ce ar fi trebuit sã aibã, pornind de la premizele initiale o evolutie favorabilã si fãrã complicatii.
Desi foarte multe elemente anamnestice si clinice pledeazã pentru un diagnostic de ulcer duodenal perforat initial acoperit si apoi cu peritonitã generalizatã, o privire mai atentã retrospectivã în foaia de observatie evidentiazã unele date ce pot fi interpretate în contextul diagnosticului intraoperator, imagistic si anatomopatologic.
Simptomatologia discretã la debutul real al bolii, cu inapetentã si scãdere ponderalã se poate încadra într-un istoric ulceros, dar apartine, de asemenea, unei evolutii neoplazice bãnuite prin diagnosticul de posibilã tumorã lombarã cu manifestãri pseudoreumatismale. Anemia prezentã la internare si pusã în evidentã mai bine dupã hemodilutia terapeuticã (Hb 6.9 g/dL cu Ht 20.2% în ziua a 12-a de la operatie) a fost interpretatã initial ca fiind secundarã hemoragiei ulceroase din antecedente si carentelor alimentare, cauza realã cuprinzand de fapt si boala canceroasã gravã. Prezentarea prin peritonitã inauguralã este însã o fatetã rarã a malignitãtii gastrointestinale, avand prognostic sever. Colestaza evidentiatã la internare poate fi atribuitã unei hepatite cronice colestatice postvirale, ficatul pacientului neprezentand nici la explorarea intraoperatorie, nici ecografic ori tomografic leziuni secundare canceroase. De asemenea, nu s-au evidentiat compresiuni adenopatice asupra arborelui biliar.
În contextul unui abdomen acut chirurgical manifestat clinic pregnant, cu absenta tranzitului si cu o cauzã întrevãzutã paraclinic (pneumoperitoneu) nu pare a fi momentul potrivit pentru a insista asupra sangerãrilor oculte ale tractului digestiv (materii fecale guaiac-pozitive), desi poate cã acest rezultat ar fi pus probleme doar de diagnostic diferential si nu de conduitã terapeuticã initialã - interventia chirurgicalã în urgentã. Ceea ce probabil ar fi pus diagnosticul de certitudine ar fi fost examenul CT al abdomenului, însã la momentul respectiv aceastã explorare nu era disponibilã în conditii de urgentã nocturnã.
Dintre factorii de risc pentru malignitãtile intestinului subtire nu existã date care sã sugereze prezenta polipozei adenomatoase familiale ori a cancerului colorectal ereditar nonpolipozic. Existã însã date în ceea ce priveste fumatul si consumul de alcool, stiut fiind faptul cã aceste droguri de agrement sunt asociate cu adenocarcinomul de intestin subtire (3, 4). Antecedentele heredocolaterale de spondilitã anchilopoieticã (tatãl si un frate) nu reprezintã un factor de risc direct pentru afectiunea prezentã, însã este stiutã patogenia partial superpozabilã si posibila asociere a spondilitei cu boala Crohn care este recunoscutã ca o stare precanceroasã, cu un interval liber de 10 ani între debutul bolii Crohn si aparitia cancerului, majoritatea tumorilor apãrand dupã 20 de ani.
Particularitãtile cazului încep sã iasã în evidentã odatã cu analiza morfopatologicã si imunohistochimicã a pieselor extirpate. În primul rand este vorba despre prezenta tumorilor sincrone de intestin subtire, eveniment rar, existand în literaturã raportãri de cazuri de localizãri multiple (4-15% din cazurile de tumori maligne (5)) de tumori carcinoide (6, 7), carcinoame (8, 9),
limfoame maligne non-Hodgkin (10), leiomiosarcoame, reticulosarcoame, tumori stromale (11, 12), histiocitoame fibroase maligne, metastaze de cancer mamar, bronsic sau renal. Varietatea slab diferentiatã de carcinom evidentiatã (34 - 42%
dintre adenocarcinoamele de intestin subtire) ar putea explica evolutia rapidã si invazia localã extrem de agresivã. Conform sistemului de stadiere TNM/AJCC leziunea ar putea fi încadratã în stadiul IV (T4 N2 M1).
Modalitatea de debut a unei tumori maligne de intestin subtire prin perforatie si peritonitã a mai fost descrisã în literaturã (11, 13, 14, 15), chiar si perforatia multiplã a unor limfoame sau tumori carcinoide, dar se pare cã acesta e primul caz de carcinoame sincrone de intestin subtire perforate simultan.
Prognosticul pacientului a fost rezervat, factorii predictivi fiind prezenti în variante cu totul nefavorabile: stadiul clinic extrem de avansat, rezectia de necesitate, fãrã posibilitate de intentie curativã, dimensiunile tumorilor, gradul scãzut de diferen-tiere si prezenta metastazelor ganglionare. Pe langã acestea mai trebuie mentionate afectiunea hepati-cã cronicã, statusul nutritional precar si valorile scãzute ale hemoglobinei care, împreunã cu boala canceroasã, duc la o evolutie nefavorabilã a pacientului.
Acesta poate fi tipul de pacient ce se interneazã într-o gardã în jurul orei 20:00, este investigat si operat în cursul noptii si cere din partea echipei operatorii si de terapie intensivã capacitatea de a face fatã unui caz dificil din punct de vedere al deciziilor si al tehnicii chirurgicale adaptate permanent situatiilor neprevãzute.

Concluzii
1. Trebuie acordatã o atentie sporitã cazurilor prezentate în urgentã care sub masca unui diagnostic facil pot ascunde mari surprize de patologie ce pun la încercare competenta echipei multidisciplinare ce trateazã pacientul.
2. Tumorile maligne de intestin subtire, desi rare, pun încã probleme dificile mai ales de diagnostic, conduita terapeuticã trebuind adaptatã stãrii si evolutiei pacientului, sindromului cu care se prezintã si nu trebuie întarziatã prin încercãri prea insistente de a elucida complet preoperator entitatea patologicã primarã.

Bibliografie
1. EVERS, B.M., TOWNSEND, C.M., THOMPSON, J.C. - Small intestine. In "Principles of surgery, 7th ed." sub redactia Schwartz S.I., Ed. McGraw-Hill 1999, pag. 1217-1263.
2. PLESA, C. - Tumorile intestinului subtire. In "Tratat de patologie chirurgicalã" sub redactia Angelescu N., Ed. Medicalã (Bucuresti) 2001, pag. 1587-1592.
3. CHEN, A.C., NEUGUT, A.I. - Malignant neoplasms of the small intestine. eMedicine.com 2004 June 144. ROY, H.K., GULIZIA, J.M., KAROLSKI, W.J., RATASHAK, A., SORREL, M.F., TUMA, D. - Ethanol promotes intestinal tumorigenesis in the MIN mouse. Multiple intestinal neoplasias. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 2002, 11:1499.
5. GARCIA MARCILLA, J.A., SANCHEZ BUENO, F., AGUILAR, J., PARRILLA PARICIO, P. - Primary small bowel malignant tumors. Eur. J. Surg. Oncol. 1994, 20:630.
6. YANTISS, R.K., ODZE, R.D., FARRAYE, F.A., ROSENBERG, A.E. - Solitary versus multiple carcinoid tumors of the ileum: a clinical and pathologic review of 68 cases. Am J Surg Pathol., 2003, 27:811.
7. TESSIER, D.J., HARRIS, E., JOHNSON, D.J. - Synchronous carcinoid tumor of the small bowel. J. Am. Coll. Surg. 2002, 195:890.
8. LIU, K.J., NADIMPALLI, V., ATTEN, M.J., CHANG, H.R., FINKELSTEIN, S.D., MAK, K., ATTAR, B.M., DONAHUE, P.E. - Multicentric primary adenocarcinomas of the midgut: the first case report. Am J Gastro-enterol. 1996, 91:1239.
9. LEE, J., TAMHANE, R., PARKS, T.G. - Caecal adenocarcinoma with multiple synchronous small intestinal adenocarcinomas. Postgrad Med J. 1997, 73:729.
10. TOMITA, S., KOJIMA, M., IMURA, J., HORI, H., UEDA, Y., KOITABASHI, A., SUZUKI, Y., NAKAMURA, T., NAKAMURA, Y., MITANI, K., TERANO, A., OHKURA, Y., KAWAMATA, H., FUJIMORI, T. - Extranodal diffuse follicular center lymphoma mimicking mantle cell lymphoma of the intestine. Am J Hematol. 2003, 74:287.
11. CROSBY, J.A., CATTON, C.N., DAVIS, A., COUTURE, J., O'SULLIVAN, B., KANDEL, R., SWALLOW, C.J. - Malignant gastrointestinal stromal tumors of the small intestine: a review of 50 cases from a prospective database. Ann Surg Oncol. 2001, 8:50.
12. BOLDORINI, R., TOSONI, A., LEUTNER, M., RIBALDONE, R., SURICO, N., COMELLO, E., MIN, K.W. - Multiple small intestinal stromal tumors in a patient with previously unrecognized neurofibromatosis type 1: immunohistochemical and ultrastructural evaluation. Pathology. 2001, 33:390.
13. KELEMEN, K., YU, Q.Q., HOWARD, L. - Small intestinal angiosarcoma leading to perforation and acute abdomen: a case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med. 2004, 128:95.
14. BROPHY, C., CAHOW, C.E. - Primary small bowel malignant tumors. Unrecognized until emergent laparotomy. Am Surg., 1989, 55:408.
15. GRECO, L., MAGGI, P., IALONGO, P., LOSPALLUTI, M., POLIZZI, R.A., CATALANO, G. - Acute onset of non-Hodgkin's lymphoma with bowel perforation in a patient with over 15 years' HIV positivity. A case report. Chir Ital. 2002, 54:893.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020