Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

A XXXVI-a întalnire anualã a "European Pancreatic Club" Abano Terme, Padova. 23 - 26 iunie 2004
Întalnirea anualã a "European Pancreatic Club" a avut loc anul acesta la Abano Terme, Padova. Inima orasului Padova este Universitatea, fondatã în 1222 (67000 de studenti la 213000 locuitori ai orasului). Primul amfiteatru de anatomie din lume a fost construit aici (1594) si tot aici s-a introdus studiul medicinii la patul bolnavului (G.B. da Monte). În secolul al XVI-lea, Copernicus a fost student aici, iar Galileo Galilei a fost profesor. Canalul pancreatic a fost descoperit aici în 1642 de cãtre Wirsung.
Abano Terme este o renumitã statiune cu ape termale cunoscutã de pe vremea romanilor, situatã într-un peisaj pitoresc pe dealurile Euganee, la aproximativ 10 km de Padova. În aceastã decor, Profesorul S. Pedrazzoli si colaboratorii sãi de la "Istituto di Semeiotica Chiurgica" Padova au organizat a 36-a întalnire a EPC. Au fost înregistrati 320 de participanti din Europa, Statele Unite, Japonia si Canada. Au fost sustinute 40 de lucrãri, 7 prezentãri "state-of-the-art", 4 simpozioane, 158 de postere si întalniri satelit ale EUROPAC, ESPAC si AISP (Associazione Italiana Studio Pancreas).
Spre deosebire de întalnirile EPC din ultimii 2 ani, în care pancreatitele au fost dezbãtute pe larg (în 2002 au fost emise împreunã cu International Association of Pancreatology "Ghidurile pentru indicatia operatorie în pancreatita acutã"), la Padova s-au discutat îndeosebi tumorile pancreasului.
Întalnirea a început cu "Coltul tinerilor cercetãtori" (G. Lanfranchi, Padova si T. Gress, Ulm). Analiza geneticã prin "microarray" permite detectarea a mii de gene simultan si analiza expresiei acestora ("transcriptom"-ul). Procedeul are aplicatii în diagnosticul pozitiv si diferential al afectiunilor pancreasului prin detectarea mutatiilor cunoscute (de exemplu din probele de biopsie percutanã). Unele mutatii pot fi utilizate ca markeri de prognostic sau de rãspuns la chimioterapie a tumorilor.
Pancreatita cronicã. S-a discutat rolul celulelor stelate în fibrogenezã (M. Bachem, Ulm), biologia molecularã a bolii (H. Friess, Heidelberg), iar Prof. M. Büchler (Heidelberg) a prezentat tratamentul chirurgical. Indicatiile operatorii rãman: durerea refractarã la tratamentul medical si endoscopic, complicatiile si suspiciunea de malignitate. Alegerea momentului operator: "nici prea devreme, dar nici prea tarziu" are o deosebitã importantã în operatiile pentru durere. Trialurile randomizate au arãtat cã operatia Beger este mai bunã ca procedeul Whipple în pancreatita cronicã si cã are rezultate comparabile cu operatia Frey. În prezent, s-a renuntat la sectionarea pancreasului de-a lungul venei porte în operatia Beger, gest care scade riscul complicatiilor hemoragice.
Cancerul pancreatic are o simptomatologie nespecificã, tardivã, care face dificil diagnosticul precoce. S-a calculat (J. Spicak, Praga) cã de la debutul simptomelor panã la prezentarea la medic existã un interval de timp de 33 + 28 zile. Folosind ca algoritm de explorãri imagistice US, CT, ERCP + EUS si MRCP, intervalul de timp de la prezentare si panã la stabilirea diagnosticului a fost de 3 + 3 luni.
Casexia (S. Wyke, Birmingham) este prezentã în momentul stabilirii diagnosticului la 85% din bolnavii cu cancer de pancreas. O multime de citochine (TNFa, Interleukin 1 si 6, Interferon gamma, LIF) sunt implicate producerea casexiei. PIF (factorul de inducere al proteolizei sau factorul casectic) a fost izolat din urina acestor bolnavi. Efectul sãu este diminuat de EPA (acidul eicosapentaenoic), un acid gras nesaturat din uleiul de peste care, asociat cu suplimente nutritive proteice poate duce la cresterea masei corporale.
Duodenopancreatectomia cefalicã, modalitãtile de realizare a anastomozei pancreatico-jejunale, mortalitatea si morbiditatea postoperatorie au fost îndelung dezbãtute. Factori negativi de prognostic pentru supravietuire sunt invazia venoasã, tumorã > 2 cm, invazia perineuralã, metastazele ganglionare si prezenta de tesut tumoral restant.
N. Vaysse (Toulouse) a discutat principiile terapiei prin manipulare geneticã. Dintre genele supresoare ale cresterii tumorale sunt utilizate în tratamentul genetic p16/INK4A, Smad4, p53 si PTE. Genele sunt introduse în celulele tumorale prin sisteme virale (adenovirusuri, herpes, lentivirusuri, retrovirusuri, rSV40), sau sisteme non-virale (injectare localã, PEG-lipozomi etc). PEG-lipozomii (K. Maruyama, Osaka), fosfolipide acoperite cu polietilenglicol, extravazeazã prin capilarele de neoformatie în tesutul tumoral, transportand substante terapeutice ("glontul magic"). Mutatiile K-ras si telomerazei (G. Gaudernack, Oslo), prezente la peste 90 % din bolnavii cu cancer pancreatic, au fost utilizate din 1993 în producerea unui vaccin, avand ca rezultat prelungirea supravietuirii la pacientii cu rãspuns imun corespunzãtor, fãrã a avea efecte secundare. Întelegerea mecanismelor de reglare a apoptozei (H. Kalthoff, Kiel) poate duce la gãsirea de noi modalitãti de stimulare a acesteia, utile în terapie (Gemcitabina de exemplu induce apoptoza prin mecanism mitocondrial).
Generoso Uomo (Napoli) si V. Heinimann (Munchen) au prezentat viitorul chimioterapiei în cancerului de pancreas. Astãzi, numai Gemcitabine si 5-FU au un efect demonstrat de trialuri clinice. Tratamentul standard rãmane Gemcitabina. Pot fi utilizate asocieri cu efect sinergic: Gemcitabine + 5-FU, Capecitabine, Cisplatin, Irinotecan etc (supravietuire similarã cu a monoterapiei cu Gemcitabine). Chimioterapia va putea fi asociatã cu terapia tintitã: inhibitori de farnesyl transferazã, inhibitori de matrix metaloproteinazã, anticorpi anti-VEGF, anticorpi anti receptori EGF (Cetuximab), Herceptine (pentru mutatii ale genei Her2/neu), Bevacizumab (anti-angiogenetic), Celecoxib (inhibitor al COX). În cadrul chimioterapiei de linia doua si a treia se pot folosi G-FLIP, T-GX, ALIMTA, Rubithecan (Orathecin).
Rolul radioterapiei în cancerul pancreatic (M. Alessio, Campobasso, Italia): "radioterapia trebuie sã ajute chirurgul în realizarea unui control local al tumorii". Radioterapia intra-operatorie are un efect limitat. Brahiterapia interstitialã are efecte mai bune, dar riscul de fistulã este mai mare. Se fac încercãri cu noi regimuri pentru a îmbunãtãti rata de rezecabilitate.
Tumorile endocrine ale pancreasului. Utilizarea analogilor de somatostatin în localizarea si tratamentul acestor tumori a fost prezentat de W de Herder (Rotterdam). În practicã, cu cat captarea de OctreotideScan® este mai bunã, cu atat tratamentul cu 111In-DTPA-octreotide este mai eficient. Preparatul are efect antitumoral, amelioreazã simptomatologia, toxicitatea este limitatã, iar efectul toxic asupra rinichiului poate fi ameliorat prin perfuzii de aminoacizi.
K. Öberg (Uppsala) a expus noutãtile în tratamentul medical al acestor tumori, utilizand ca tintã proliferarea tumoralã (Ki-67), angiogeneza (bFGF, VEGF), adezivitatea celularã (V6, V9), apoptoza (bcl2, bax) si alte mecanisme moleculare (Glivec® si Rapamycine). Chimioterapia insulinoamelor implicã Streptozotocin, Cisplatin + Etoposide.
Tratamentul chirurgical al tumorilor endocrine (G. Akerström, Uppsala). Tumorile bine diferentiate histologic implicã o atitudine chirurgicalã agresivã, cu citoreductie tumoralã si rezectia metastazelor hepatice (asociatã cu chimioterapie), pe cand, o tumorã slab diferentiatã implicã chimioterapie paleativã, tratamentul chirurgical fiind indicat numai dacã tumora este rezecabilã. Majoritatea insulinoamelor sunt tumori benigne, ce pot fi tratate prin enucleere, rezectia pancreaticã fiind necesarã atunci cand sunt apropiate de un duct pancreatic mare (pentru prevenirea fistulei). Insulinoamele maligne necesitã rezectii extinse. Gastrinoamele localizate la nivelul duodenului se dezvoltã lent, cele situate submucos putand fi disecate si enucleate. Glucagonoamele, tumori ale varstei mijlocii (40-60 de ani) sunt mari, cu crestere lentã, situate în pancreasul distal. Supravietuirea este bunã dacã se extirpã tumora. Sunt necesare interventii repetate pentru extirparea metastazelor.
Simpozionul Diabetul în afectiunile pancreasului a început cu aspectele fiziopatologice (A Avogaro, Padova). Diabetul secundar afectiunilor pancreatice este predispus la hipoglicemie, datoritã absentei glucagonului si epinefrinei, si sensibilitãtii crescute la Insulinã (sau rezistentã la Insulinã în pancreatita cronicã). Tipice sunt fluctuatiile mari ale glicemiei. Dupã o evolutie medie de 8 ani, diabetului zaharat apare la 44 % din bolnavii cu pancreatitã cronicã, mai ales la cei cu etiologie alcoolicã a bolii (L. Gullo Bologna). La analizã multivariatã, prezenta calcificãrilor constituie un factor de risc semnificativ pentru aparitia diabetului. D Basso (Padova) a arãtat cã nouã din zece bolnavi cu cancer pancreatic au tulburãri în metabolismul glucozei. A fost descoperit un factor diabetogen asociat cancerului de pancreas, o peptidã cu greutate molecularã micã, care se aflã în stadiul de purificare si cercetare.
Principala problemã a transplantului de celule insulare pentru corectarea diabetului secundar (L. Gunnar, Uppsala) este revascularizarea lor. Celulele insulare necesitã 5-6ml sange/minut/gram de tesut, de 5 ori mai mult decat tesutul pancreatic exocrin. Astãzi se utilizeazã protocolul Edmonton (se transplanteazã 12000 celule/Kg greutate corporalã) obtinandu-se 80 % celule functionale dupã un an. Transplantului de pancreas (F. Mosca, Pizza). Riscurile de respingere a grefei pot fi micsorate prin alegerea riguroasã a donatorului si recipientului si prin asigurarea unei bune vascularizatii pre- si postoperator. Rezultatele sunt bune: 98 % supravietuirea la 3 ani, cu 90 % transplante functionale.
Cãlcaiul lui Ahile rãmane tromboza vascularã. Rezultatele pot fi ameliorate printr-o tehnicã chirurgicalã riguroasã, tratament anti-trombotic corect si o urmãrire postoperatorie strictã cu ecografie Doppler.
Perspectivele pancreasului artificial (introdus de C. Weller în 1960) au fost prezentate de W. Kerner (Ulm). Pancreasul artificial este compus dintr-un senzor pentru glicemie care sã functioneze cel putin un an (un senzor transdermic va fi în curand disponibil), o pompã de Insulinã (injectare intraperitonealã, în vena portã sau vena cavã inferioarã) si un algoritm pentru controlul eliberãrii de Insulinã. Punctul slab este reprezentat de relatia dintre senzorul de glicemie si pompa de Insulinã.
Chirurgia laparoscopicã în afectiunile pancreasului. (L. Fernández-Cruz, Barcelona) Punctiile si drenajele percutane ecoghidate, tratamentul endoscopic si chirurgia videoscopicã sunt incluse astãzi în panoplia chirurgului ce abordeazã pancreasul. Operatii efectuate laparoscopic sunt: necrozectomia, drenajul intern al pseudochistelor pancreatice, enuclearea tumorilor benigne sau endocrine, spleno-pancreatectomia distalã, pancreatico-jejunostomia latero-lateralã si chiar duodeno-pancreatectomia cefalicã. Trebuie sã ne gandim însã întotdeauna la Alfred Cuschieri care a spus: "eventualele beneficii ale chirurgiei laparoscopice fatã de chirurgia deschisã depind de raportul între traumatismul cãii de acces si traumatismul procedeului folosit".
În Simpozionului satelit al ESPAC (European Study Group for Pancreatic Cancer) s-a prezentat stadiul trialului randomizat cu 3 brate (observatie, Gemcitabine si 5-FU + acid Folinic), care include actualmente 560 bolnavi cu rezectii pancreatice potential curative (103 centre din 15 tãri). Paralel, se desfãsoarã un alt trial pentru validarea ESPAC QLQ, un chestionar specific pentru calitatea vietii la bolnavii cu cancer pancreatic.
Simpozionul satelit al EUROPAC (European Registry of Hereditary Pancreatitis and Familial Pancreatic Cancer). Astãzi existã 123 de familii înscrise în registru, dintre care 103 au fost analizate în detaliu. S-a lansat studiul randomizat EUROPAC-2 pentru bolnavii cu pancreatitã cronicã ereditarã si idiopaticã.
Studiul are 3 brate: antioxidanti, magneziu si placebo.

S.T. Barbu, A. Andrén-Sandberg
Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021