Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Principii ale reconstructiei de esofag în stenozele esofagiene corozive nedilatabile
Prof. Dr. S. Constantinoiu (Chirurgia, 99 (6): 503-505)
Chirurgia esofagului rãmane o chirurgie dificilã si agresivã (ce tinde spre o supra- specializare a chirurgului general si toracic), cel care o abordeazã trebuie sã aibã (dupã regiunile anatomice pe care le strãbate esofagul) solide cunostinte de chirurgie cervicalã (BMF, ORL) toracicã si de jonctiune eso-gastricã si pol superior gastric. Pentru a o realiza cu bune rezultate proximitatea unor servicii sau clinici precum cele sus-mentionate, ca si a unui serviciu de terapie intensivã bine antrenat sunt de dorit.
Referitor la articolele publicate în acest numãr de colectivele clinicilor Chirurgie II din Timisoara si Craiova despre tratamentul stenozelor esofagiene benigne ale esofagului (în principiu cele corozive) mi-asi permite sã fac cateva comentarii în lumina unei experiente a clinicii noastre de peste 150 cazuri operate.
În primul rand asi readuce în discutie o problemã de terminologie pe care noi am mai semnalat-o (1) si care are rãdãcini în sursele de informare (franceze sau anglo-saxone) pe care autorii le-au folosit. Termenul de esofagoplastie (folosit în general sinonim cu cel de reconstructie de esofag) trebuie evitat, astãzi însemnand plastia unei stricturi esofagiene cu patch gastric antral sau colonic cu pedicul hrãnitor (2). Cand se rezecã esofagul si se confectioneazã un neoesofag dintr-un alt organ, termenul corect este de reconstructie esofagianã, iar cand esofagul este suntat, de by-pass esofagian. Confuzia persistã si în ceea ce priveste termenii de stricturã sau stenozã (1). Strictura este definitã ca o obstructie circularã foarte limitatã ca întindere spre deosebire de cel de stenozã care afecteazã obstructiv esofagul, dar cu o întindere de peste 2-3 cm.
În cele ce urmeazã voi încerca pe scurt (pe baza experientei personale dar si a datelor din literaturã) o clarificare a unor dileme care persistã în literatura romaneascã: ce tip de organ preferãm pentru substitutie în functie de natura stenozei, care segment de colon, izo- sau anizoperistaltic, calea de ascensionare (pre- sau retrosternal, altã cale), etc.
Mai întai de aceasta, cred cã ar fi important sã precizãm care este atitudinea corectã vis-a-vis de esofagul cu stenozã corozivã. Desigur cã în faza acutã, în fata unor leziuni esofagiene lichefiante, perforative, hemoragice, atitudinea fãrã dubii este este esofagectomia, cu esofagostomã cervicalã sau faringostomie si gastro- sau jejunostomã de alimentare pentru cel putin 6 luni. La pacientul operat "la rece" unii autori (3) insistã asupra esofagectomiei, argumentand prin riscul de malignizare al cicatricelor corozive (operatie de loc anodinã, din cauza procesului fibros de periesofagitã), altii (6, ca si noi) realizeazã un by-pass esofagian, considerand cã scoaterea esofagului stenotic din circuitul alimentar
diminuã mult acest risc. Am înregistrat douã cazuri de malignizare la tineri, dar acestia suferiserã în copilãrie o arsurã tratatã prin dilatatii si esofagul cu usoarã stenozã rãmãsese în tranzit. Probabil cã cea mai justã atitudine este cea a lui Anderson (3) care recomandã esofagectomia la copil si adultul tanãr care au sperantã de viatã lungã iar degenerarea poate sã aparã si dupã zeci de ani.
În ceea ce priveste organul folosit pentru reconstructie în functie de natura stenozei, în cancerul de esofag toracic rezolvat fie prin tehnica abdomino-cervicalã Sloan - Orringer, fie prin triplul abord Mac Keown ascensionarea întregului stomac
prin "patul" de esofagectomie, prin mediastinul posterior spre gat (tehnicã posibilã si dupã rezectia micii curburi) nu comportã discutii. Pentru stenozele corozive stomacul în totalitate iese din discutie deoarece esofagul scos din tranzit si închis la capãtul distal dezvoltã un adevãrat chist mediastinal (am executat o datã aceastã tehnicã la o bolnavã si dupã aproape 10 ani n-am înregistrat aceastã complicatie!) iar derivarea esofagului distal spre o ansã în "Y" complicã mult operatia.
Reconstructia cu tub gastric confectionat din marea curburã, anizoperistaltic, (procedeele Gavriliu I si II) are o indicatie din ce în ce mai limitatã (1): necesitã sedinte lungi preoperatorii de dilatatie gastricã, risc crescut de fistule datoritã transei lungi de suturã, lipsa motilitãtii grefonului prin care alimentele curg gravitational, risc de reflux supãrãtor si greu de tratat, stomac fãrã operatii antecedente si neinteresat de leziuni de arsurã corozivã.
Utilizarea jejunului (Yudin, 1944) este dificilã datoritã dispozitiei arcadelor vasculare mezenterice, necesitand sectiuni peritoneale care micsoreazã curbura arcadelor (dar suprimã rolul de suport elastic si mecanic al peritoneului) precipitand tromboze prin torsiuni si elongãri si lungimii adesea insuficiente care necesitã în continuare dermatoplastii care predispun la fistule cutanate intratabile. Folosirea jejunului poate fi utilã în rezectii segmentare cervicale esofagiene cand este utilizat ca grefon liber cu anastomoze vasculare la vasele cervicale. Mai nou, Zeno Popovici (4) printr-o "nouã filozofie" în reconstructia esofagianã cu colon enuntã ideea de "operatie balansatã", afirmand preferinta pentru folosirea ileocecului cu ansã ilealã lungã (65cm) cu asa- zisul avantaj al mentinerii valvulei ileocecale în circuit, conferind un mecanism antireflux sau chiar ridicã problema unui al patrulea segment digestiv de folosit, si anume ileonul (rãmane ca proba timpului sã valideze sau nu aceste încercãri ca si esofagoplastia "caleidoscopicã" sau multivisceralã unde calitatea tranzitului digestiv ridicã semne de întrebare datoritã multiplelor anastomoze, strictiuni, etc.
Iatã cã, cel putin pentru stenozele postcaustice, colonul rãmane materialul preferat, avand si o istorie foarte veche (1911- Kelling si Vulliet - prima reconstructie cu colon stang antiperistaltic; 1950 - Orsoni - prima reconstructie cu colonîntr-un timp reusitã). Procedeele de reconstructie cu colon rãmase clasice sunt cu ileocolon (Roith) cu colon transvers (Kelling) si stang (Orsoni). Asupra investigatiilor preoperatorii necesare am insistat într-o altã lucrare (8), accentuand necesitatea angiografiei selective de AMS si AMI la cei cu tentative nereusite de reconstructie în antecedente (asa cum am înregistrat la 5 cazuri operate în alte unitãti).
Cu toate cã autorii timisoreni si craioveni opteazã în general pentru reconstructia cu colon transvers sau ileocolon izoperistaltic (primii preferand si traseul presternal) noi mãrturisim preferinta pentru colonul stang anizoperistaltic trecut retrosternal, varianta cea mai satisfãcãtoare în opinia noastrã, avand urmãtoarele argumente:
- calibrul colonului stang este mai apropiat de cel al esofagului, de multe ori dimensiunile cecului si ascendentului împiedicand ascensionarea retrosternalã iar cea subcutanã fiind extrem de inesteticã;
- deglutitia prin acest neoesofag are loc mai ales printr-un mecanism de tip gravitational, indiferent de maniera izo- sau anizoperistalticã;
- de multe ori putem folosi un dublu pedicul hrãnitor, atat ACM, cat si ACS, mai ales cand arcada bordantã este gracilã sau dublã si chiar triplã;
- se obtine în mod evident cel mai lung grefon care poate cuprinde jumãtatea stangã a transversului, unghiul splenic, colonul descendent si o potiune din cel ileo-pelvin (în variantele favorabile de distributie vascularã) lungime necesarã în anastomozele înalte cu faringele;
- în traiectul retrosternal (mai scurt si mai estetic) lezarea pleurei se produce rar, de cele mai multe ori bresa pleuralã este placatã perfect de grefonul ascensionat (rareori necesitã pleurostomie); nu vedem utilã pleurostomia bilateralã profilacticã (5);
- în aceastã variantã trecerea grefonului retro- sau pregastricã are mai putinã importantã;
- anastomoza cervicalã cu esofagul sau cu faringele se executã în aceeasi sedintã, fãrã tensiune, indiferent de tip (T-T, T-L sau L-L);
- implantarea distalã o executãm în stomac, la nivelul unghiului gastric, fãrã a avea importantã dacã este pe fata anterioarã sau posterioarã (cu conditia unui stomac indemn) sau într-o ansã jejunalã continuã, cu dispozitiv antireflux (aferentã scurtã, eferentã lungã de 50-60cm, strictiune Rosanov pe aferentã si fistulã Braun) pentru a împiedica refluxul triptic bilio-pancreatic în grefon; am fost nevoiti sã reintervenim de douã ori pentru un reflux masiv biliar oral cand n-am respectat acest dispozitiv;
- ca si alti autori (6) nu considerãm vagotomia necesarã, grefonul colic fiind foarte rezistent în fata agresiunii clorhidro-peptice, ulcerele la implantare fiind rarissime; de
altfel, dacã la început piloroplastia era regula (sub forma miomectomiei pilorice anterioare extramucoase) acum o mai executãm doar cand apreciem cã ne aflãm în fata unui pilor foarte bine reprezentat si spastic.
- singura rezervã fatã de aceastã cale o avem fatã de grefonul colic oarecum incert din punct de vedere al viabilitãtii, situatie în care alegem, cu regret calea presternalã.
Complicatiile postoperatorii sunt cel mai adesea pleuropulmonare, dintre cele chirurgicale, fistula cervicalã este cea mai frecventã, cu un prognostic vital bun, dar cu posibilitatea de vindecare prin stenozã. Am evaluat functionalitatea postoperatorie a grefonului la 6 luni si 1 an folosind o scarã de evaluare (1) constatand rezultate excelente, foarte bune si bune în peste 85% din cazuri (124 bolnavi evaluati din 154 operati). Mortalitatea globalã a fost de numai 2 cazuri (1,4%) - si acestea fãrã o cauzã chirurgicalã directã), dar apreciem cã si mortalitatea înregistratã pe lotul de la Timisoara (4,4%) si Craiova (6,6%) este rezonabilã în conditiile unui numãr apreciabil de cazuri operate.
În încheiere asi sublinia aparitia pe harta chirurgicalã a tãrii, a unui nou centru valoros de chirurgie esofagianã (cel de la Craiova) pe langã cele deja cunoscute (Bucuresti, Iasi, Tg.Mures, Cluj-Napoca, Timisoara, Oradea, Constanta).
Bibliografie
1. Predescu, D., Constantinoiu, S. - Probleme si dificultãti ridicate de reconstructia esofagianã. Chirurgia (Buc.), 2002, 97:187.
2. Hugh, T.B., Meagher, A.P., Li, B. - Gastric antral patch esophagoplasty for extensive corrosive stricture of the esophagus. World J. Surg., 1991, 15:299.
3. Anderson, K.D. - Trauma-Corrosive Injury în "Esophageal Surgery" - Second Edition. Ed. Churchill Livingstone (New York, Edinburgh, Philadelphia), 2002, pag. 577 - 589.
4. Popovici, Z. - O nouã conceptie în coloesofagoplastie (consideratii pe 329 de cazuri operate). Chirurgia (Buc.), 2002, 97:523.
5. Mogos, D., Vasile, I., Pãun, I., Florescu, M., Valcea, D., Dumitrelea, D., Ungureanu, G., Nedelcutã, C. - Esofagoplastia cu ileocolon drept, probleme tehnice. Chirurgia (Buc.), 2000, 95:79.
6. May, I.A., Samson, P.C. - Colonic Interposition for Esophageal Replacement în Nyhus L.M., Baker R.J. în "Mastery of Surgery" - Second Edition, vol.I - Little, Brown and Company (Boston Toronto, London), 1992.
7. Constantinoiu, S., Sarafoleanu, D., Chiru, Fl., Mocanu, A.R., Barlã, R., Tocilescu, M. - Intraoperatory and videoscopic aspects of the pharyngocolical anastomoses within the oesophagoplastical surgery for postcaustical high oesophagian stenosis. J. Surg., 1998, 85:201.
8. Predescu, D., Constantinoiu, S. - Evaluarea preoperatorie modernã a bolnavului cu stenoze esofagiene. Chirurgia (Buc.), 2003, 98:489.
9. Constantinoiu, S. - Cancerul esofagian în "Patologie chirurgicalã pentru admitere în rezidentiat" - Ed. a II-a, revizuitã si adãugitã, vol.I, Editor: prof. dr. N. Angelescu, co-editor: Prof. dr. C. Dragomirescu, prof. dr. I. Popescu - Ed. Celsius (Bucuresti), 2003, pag. 364-393.
10. Constantinoiu, S., Barlã, Rodica, Predescu, D., Mocanu, A.R., Chiru, Fl., Soare, M. - The Value of Coloesophagoplasty in Postcaustic Stenosis - Proceeding Eurosurgery 2000 - Monduzzi Editore International Proceeding Division, 2000, pag. 113-117.
11. Constantinoiu, S. - Actualitãti în chirurgia cancerului esofagian - în "Actualitãti în chirurgie" sub red. C. Dragomirescu, I. Popescu, Ed. Celsius (Bucuresti), 1998, pag. 59-70.
12. Constantinoiu, S., Mates, I.N. - Patologia tumoralã a esofagului - în "Tratat de patologie chirurgicalã", sub red. N. Angelescu, Ed. Medicalã (Buc.), 2001, pag. 1391-1414.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021