Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Derivatia minigastricã pe cale laparoscopicã pentru tratamentul obezitãtii morbide. Experienta initialã
C. Copãescu, R. Munteanu, N. Prala, F.M. Turcu, C. Dragomirescu (Chirurgia, 99 (6): 529-539)
Introducere
Obezitatea, prin stãrile patologice pe care le determinã si asociazã constituie o problemã tera-peuticã de mare actualitate. Gravitatea afectiunii este marcatã atat de numãrul celor interesati - care este nu numai ridicat, dar si în continuã crestere, interesand chiar indivizi tineri sau adolescenti - cat si de severitatea complicatiilor morbide ce influenteazã major speranta de viatã a pacientilor obezi (1).
Suferinta acestor bolnavi prezintã un determinism multifactorial asupra cãruia nu insistãm, legat de un mod de viatã sedentar, regim alimentar cu continut caloric ridicat, pe fondul unor predispozitii genetice. Persoanele obeze prezintã un risc crescut pentru hipertensiune arterialã, diabet zaharat, hiperlipidemie, cardiomiopatii, afectiuni pulmonare, neoplazii, artropatii, infertilitate etc.
Panã de curand, tratamentul obezitãtii nu s-a bucurat de atentia cuvenitã desi, terapia comorbiditãtilor asociazã costuri medicale impresionante (8-17% din valoarea programelor de sãnãtate) (2, 3). Mãsurile terapeutice nu sunt complet standardizate, iar multe dintre acestea au eficientã discutabilã.
Programele terapeutice conservatoare (regim dietetic, schimbarea comportamentului alimentar, exercitii fizice) au condus la rezultate nesatisfãcãtoare si s-au dovedit ineficiente la distantã. Scãderea în greutate prin efort de vointã provoacã, mai ales la pacientii cu obezitate extremã si super obezi chiar agravarea unor stãri morbide asociate (3). Terapia medicamentoasã este limitatã de efectele secundare ale drogurilor, dar si de imposibilitatea de a mentine în timp scãderea ponderalã.
În acest context limitativ al posibilitãtilor terapeutice, solutiile chirurgicale, mai durabile si eficiente, constituie metode tot mai atractive.
Chirurgia bariatricã actualã reprezintã o categorie de operatii care presupun reducerea rezervorului gastric, cu sau fãrã malabsobtie asociatã (1, 2, 3).
Preocupãrile colectivului nostru pentru tratamentul chirurgical al obezitãtii morbide nu sunt o noutate pentru cititori. Solutiile tehnice prezentate anterior se încadreazã în categoria operatiilor restrictive (4, 5, 6, 7).
Tehnica pe care o descriem în prezentul articol, derivatia minigastricã pe cale laparoscopicã, este indicatã pacientilor cu obezitate extremã si super obezi.
Aceastã operatie, în denumirea originalã minigastric bypass, se încadreazã între procedeele de chirurgie bariatricã mixte, combinand principiul restrictiv - limitarea rezervorului gastric la un tub cu capacitatea de aproximativ 200ml - cu principiul malabsobtiv, prin realizarea unui by-pass neogastro-jejunal, fãrã a deregla major absorbtia intestinalã a principiilor alimentare. Procedeul a fost inspirat de by-pass-ul gastro- jejunal pe ansã continuã imaginat de Mason (loop gastrojejunostomy) care presupunea o gastrotomie orizontalã înaltã si anastomozã jejuno fundicã. Procedeul se dovedise eficient însã, greu de tolerat datoritã consecintelor unui reflux biliar jejuno-gastro-esofagian abundent. Considerand avantajele operatiei Bilroth II, efectuatã pentru boalã ulcerosã, promotorul acestui procedeu bariatric - R.Rutledge- modificã segmentul gastric propus de Mason într-unul tubular, dispus vertical, paralel cu mica curburã gastricã (8).
Literatura medicalã romanã cuprinde date limitate despre reperele istorice ale chirurgiei bariatrice motiv pentru care ne-am permis sã cuprindem în prezentul articol cateva momente importante legate de evolutia acesteia.
Scurt istoric al Chirurgiei Bariatrice
Istoria oficialã a chirurgiei bariatrice începe cu o derivatie, jejuno-ilealã, operatie care a fost publicatã în 1954 de Kremen si Linner, urmand unui studiu experimental (9). Acesti pionieri ai chirugiei bariatrice au pus bazele unei strategii de solutionare a pacientilor obezi, desi ideea în sine nu era o premierã; anterior acestui moment fiind consemnate alte cateva încercãri: Victor Henricksson din Gotheberg, Suedia, care a efectuat acelasi procedeu pentru obezitate morbidã 2 ani mai devreme, asa cum îl citeazã Philip Sandblom din Lund si Ricardo Vargo de la Universitatea din Minnesota care realizeazã, independent, aceiasi performantã asa cum mentionezã Buchwald si Rucker în 1984 (9). Rezultatele initiale ale tehnicii au impresionat prin eficienta diminuãrii excesului ponderal.
In dorinta de a scurta si mai mult lungimea segmentului de absorbtie a principiilor alimentare, Payne si DeWind au publicat în 1963 un studiu pe 10 pacienti care au suferit sunt jejuno-colic termino-lateral. Ideea de a scurt circuita un segment mai lung de absorbtie intestinalã a avut consecinte nefaste: diaree necontrolabilã, deshidratare si dezechilibru major hidroelectrolitic. Chiar autorii acestui procedeu recomandã mai tarziu, în 1969, modificarea montajelor jejuno- colice cu unele jejuno ileale (9).
De fapt au fost dezvoltate 2 variante de BJI, anastomozand prima parte a jejunul cu ultima a ileonului termino-lateral, (Payne si DeWind în 1969) si termino-terminal, (Scott& colab. 1973). Ambele variante pãstreazã si nu rezecã intestinul subtire scurtcircuitat. Deasemenea, în ambele variante rãman în circuitul digestiv normal absorbtiv aproximativ 35 cm de intestin subtire fatã de cca 7m în conditii normale.
In consecintã, malabsorbtia proteinelor, a glucidelor, a lipidelor, mineralelor si vitaminelor este regula. Refluxul alimentelor în ansa defunc-tionalizatã este în acest caz o situatie de dorit, oferind posibilitatea extinderii suprafetei de absorbtie pentru principiile alimentare esentiale.
Alterarea circuitului entero hepatic al sãrurilor biliare asociazã imposibilitatea emulsionãrii lipidelor în faza initialã a digestiei lor intestinale si, în consecintã prezenta acestora nedigerate în colon unde au efect iritant, antrenand în scaun volume mari de apã si electroliti (Na, K). Deasemenea, stiind cã sãrurile biliare mentin colesterolul biliar în solutie, pierderea lor în scaun produce o relativã crestere a concentratiei de colesterol din bilã , precipitand si formand calculi biliari. Cresterea absorbtiei de oxalat de Ca datoritã iritãrii mucoasei colice de cãtre lipide si sãruri biliare are drept consecintã formarea de calculi renali.
Nu mai insistãm asupra tuturor urmãrilor deosebit de grave pe care le au aceste montaje însã subliniem concluzia Asociatiei de Chirurgie Bariatricã vis-a-vis de aceastã experientã: se contraindicã efectuarea de astfel de montaje, iar pentru pacientii care au BJI se impune schimbarea de urgentã a montajului.
La jumãtatea anilor '60 profesorul Eduard Mason, de la Universitatea din Iowa, fondator si Presedinte al Asociatiei Americane de Chirurgie Bariatricã, observã statusul ponderal constant al pacientelor cu rezectie gastricã pentru ulcer (Billroth II). Bazandu-se pe acest fapt propune mai multe variante tehnice care combinã mecanismul retrictiv cu cel malabsorbtiv, presupunand o pungã gastricã de mici dimensiuni anstomozatã pe ansã continuã sau a la Roux cu jejunul. Dupã ce a suferit cateva modificãri tehnice (Alden si apoi Griffen), bypass-ul gastric este si astãzi cel mai rãspandit procedeu aplicat obezitãtii morbide peste ocean. În varianta cu segment intestinal lung sau în cea standard de 100-150 cm în functie de BMI, cu ansa jejunalã trecutã precolic sau transmezocolic, poate fi realizat si pe cale laparoscopicã. Eficacitatea procedurii este foarte bunã asociind un numãr relativ redus de complicatii.
O etapã importantã în istoria chirurgiei bariatrice a reprezentat-o derivatia biliopancreaticã. Scopinaro si Gianetta publicã in 1979, în British Journal of Surgery un studiu experimental pe 12 caini dovedind superioritatea metodei fata de bypass-ul jejuno-ileal. Acest montaj restrictivo- malabsobtiv presupune: gastrectomie partialã, anastomozã gastro ilealã cu o ansã de 250 cm si un traseu alimentar comun de 50 cm. In 1982 sunt publicate primele rezultate ale utilizãrii acestei operatii în terapia obezitãtii, iar în 1996 a fost fãcutã dovada unei scãderi poderale fiabile: o diminuarea medie a excesului ponderal (EWL) cu 72% la 18 ani postoperator, la 1968 de pacienti pentru care nu a existat o dietã impusã (10). Au existat si complicatii imputabile metodei, mai ales ulcerul stomal si deficitele absorbtive (D, Ca, malnutritia protein caloricã, anemie) scaune voluminoase si intens mirositoare, sindrom Dumping. Hess, inspirat de diversia biliopancreaticã realizatã de Scopinaro, dar si de duodeno jejunoanastomoza suprapapilarã imaginatã de DeMeester pentru gastrita de reflux alcalin, descrie diversia bilio-pancreaticã cu duodenal switch (BPD cu DS) (12). Tehnica presupune gastrectomie longitudinalã partialã (sleeve gastrectomy) si realizarea unui traseu comun bilio-pancreatico-alimentar de 75 cm inaintea valvulei ileocecale. Aceastã lungime a fost extinsã de Marceau la 100 cm contribuind la diminuarea semnificativã a numãrului de scaune si la îmbunãtãtirea resorbtiei minerale si vitaminice.
În 1999 M. Gagner realizeazã procedeul pe cale laparoscopicã si în 2000 publicã rezultatele preliminare a 40 de cazuri operate împreunã cu Patterson (13). Rezultatele sunt încurajatoare însã complexitatea procedurii la astfel de pacienti este o problemã chiar si în mainile experimentate ale acestui pionier al chirurgiei laparoscopice. Astãzi, cei mai multi autori recomandã efectuarea operatiei în 2 timpi, în conditii de risc operator diminuat si comfort chirurgical mult îmbunãtãtit (11).
Dupã cateva încercãri de împãrtire simplã a stomacului cu ajutorul staplerelor (gastroplastia orizontalã, Gomez, 1981), primul care a realizat un procedeu restrictiv fiabil a fost profesorul Eduard E. Mason, de la Universitatea din Iowa, US, propunand gastroplastia verticalã care îi poartã numele (Vertical Banded Gastroplasty- Mason). Portiunea de stomac aleasã ca rezervor se gãseste în imediata vecinãtate a micii curburi - relativ inextensibilã - iar comunicarea cu restul stomacului îsi pãstreazã constant diametrul prin fixarea unei benzi de polipropilenã cu lungimea de 5 cm.
Tehnica care utilizeazã inel de silicon în schimbul benzii de polipropilenã are eficientã similarã si se poartã denumirea de silicon ring vertical gastroplasty (Laws). Ambele procedee pot fi realizate si pe cale laparoscopicã.
In 1983, Knut Kolle în Norvegia si Marcel Molina în USA, propun îngustarea stomacului în regiunea subcardialã cu ajutorul unui inel inextensibil de silicon (14). In 1986, Kuzmac propune o variantã ingenioasã, cu diametru interior reglabil: Adjustable Silicon Gastric Banding (ASGB), a cãrui montare pe cale laparoscopicã constituie astãzi unul dintre cele mai utilizate procedeele restrictive propuse pentru tratamentul chirurgical al obezitãtii morbide (LASGB) (14, 15). Plasat imediat sub jonctiunea esogastricã, inelul are un rol limitativ al pasajului alimentar ce poate fi corectat postoperator. Avantajele procedeului decurg din minima agresiune si absenta componentei malabsorbtive. Insatisfatiile sunt de cele mai multe ori legate de fortarea indicatiei pentru aceastã metodã, iar complicatiile de prezenta corpurilor strãine (port, inel, tub conexiune).
În ceea ce priveste experienta romaneascã în tratamentul chirurgical al obezitãtii morbide se pot identifica douã etape:
- perioada procedeelor malabsorbtive - scurtcircuitare jejunoilealã terminolateralã - I. Suteu, Al. I. Bucur, care publicã o analizã privitor la 200 cazuri operate în intervalul 1973 - 1980 (16).
- perioada procedeelor restrictive - gastroplastii verticale cu inel de silicon pe cale deschisã, - R. F. Galea, Cluj, 1999 (17) si ulterior, pe cale laparoscopicã, gastric banding cu inel de silicon ajustabil, în Clinica de Chirurgie Sfantul Ioan, Bucuresti si Clinica de Chirurgie a Spitalului Judetean Timisoara, 2002.

Material si Metodã
Prima operatie de by-pass gastric prin abord laparoscopic (procedeu combinat restrictiv si malabsorbtiv) a fost efectuatã în Clinica noastrã în octombrie 2002, tehnica avand probabil prioritate nationalã.
Panã la data prezentei comunicãri, în Clinica de Chirurgie a Spitalului Sfantul Ioan din Bucuresti, 7 pacienti cu obezitate morbidã au beneficiat de derivatie minigastricã pe cale laparoscopicã.
Clasificarea pacientilor în functie de indicele de masã corporealã (IMC) a fost realizatã conform normelor Organizatiei Mondiale a Sãnãtãtii (vezi tabel 1). Pentru pacientii cu IMC peste 50kg/m2, datoritã particularitãtilor clinico-terapeutice specifice, se utilizeazã termenul de super obezi.
In lotul nostru de pacienti varsta medie a fost 46 ani (36 - 60 ani), iar IMC cuprins între 52,79 si 71,09 kg/m2 (IMC mediu 61,67 kg/m2), conform tabelului 2.
Tabel 1
IMC = greutatea (kg) / înãltime (m)2
Status ponderal
IMC (kg/m21)
subponderal
<18,5
normoponderal
18,5 - 24,9
supraponderal
25,0 - 29,9
Obezitate stadiul I
30,0 - 34,9
Obezitate stadiul II
35,0 - 39,9
Obezitate stadiul III
(extremã/malignã)
> 40
Tabel 2
sex
Varsta
Greutate
Înãltime
IMC
RF
M
38
180
1,76
67,79
IB
M
36
210
1,83
53,74
PI
M
50
230
1,90
63,71
RM
M
60
186
1,85
54,34
OS
M
42
200
1,74
66,05
SI
F
39
164
1,51
71,92
BO
F
57
130
1,57
52,74
Tabel 3
Obezitatea morbidã
Indicatia operatorie (I.F.S.O.)
IMC >40 de peste 3 ani. Tratamente conservatoare
Excluderea unor cauze endocrine, abuz de
alcool sau droguri
Tulburãri metabolice majore care impun
scãderea rapidã în greutate (sdr.metabolic,
apnee în somn)
Pacientii cu afectare psihicã importantã
(schizofrenie, depresie severã) constituie
contraindicatie pentru chirurgie.
De principiu, procedurile chirurgicale ce au ca
obiectiv scãderea ponderalã nu trebuie utilizate
la pacienti sub 18 ani (exceptie: consens a unei echipe multidisciplinare).
Pacientii prezentau comorbiditãti importante dupã cum urmeazã: hipertensiune arterialã (6p), insuficientã cardiacã (4p), diabet zaharat (6p), insuficientã respiratorie restrictivã (4p), Sindr. Pickwick (5p), tulburãri sexuale (5p), insuficientã venoasã, tulburãri trofice tegumentare, toti prezentand dificultãti de încadrare socio- profesionalã (7p).
Investigatii preoperatorii
Pacientii au beneficiat de examen clinic complet, endoscopie digestivã superioarã, investigatie radiologicã exaustivã a întregului tub digestiv, echografie abdominalã, examen cardiologic si echocardiografie.
Din punct de vedere endocrinologic nici unul dintre pacienti nu a fost diagnosticat cu tulburãri hormonale primare, fiind încadrati ca obezitate de aport.
Consultul de boli de nutritie si metabolism stabileste acelasi diagnostic si recomandã solutia chirurgicalã. Dealtfel, toti pacientii au urmat numeroase tratamente medicamentoase, programe de terapie conservatoare în speranta diminuãrii excesului ponderal, însã rezultatele au fost nesatisfãcãtoare. Mai mult, în urma tratamentelor, dupã o scãdere ponderalã modestã, a urmat o perioadã de acumulare cu depãsirea greutãtii initiale.
Cei 7 pacienti sunt consumatori de cantitãti importante de dulciuri si grãsimi si au mãrturisit cã nu se pot controla în fata unui regim selectiv si restrictiv impus.
Consultul neuropsihiatric nu a evidentiat tulburãri psihice care sã contraindice metoda, iar sprijinul familiei a fost prezent în toate cazurile operate.
Pacientii au fost si sunt monitorizati postoperator cu ocazia controalelor programate (1, 3, 6, 12, 18, 24 luni) sau la solicitarea acestora. Fiecare dintre pacienti beneficiazã de inventarierea amãnuntitã, în dinamicã, a acuzelor, a beneficiilor si nemultumirilor cauzate de metodã, precum si de o colectie foto sugestivã.
Indicatia operatorie
Criteriile de selectie ale pacientilor cu obezitate morbidã în vederea actului chirurgical sunt international acceptate, asa cum sunt înscrise schematic în tabelul 3 (2). În absenta unor contraindicatii chirurgicale, indicele de masã corporealã poate cobora chiar sub 35kg/m2, în prezenta unei patologii asociate grave. Scãderea IMC si a vastei limitã pentru chirugie au fost aprobate si în cadrul Conferintei de Consens a Asociatiei Europene de Chirurgie Endoscopicã (EAES) pe tema Chirurgiei Bariatrice- Barcelona, iunie, 2004 (1).
Deci, asa cum se poate observa din descrierea lotului de pacienti, acestia se aliniazã criteriilor acceptate pentru tratament chirurgical.
Considerand particularitãtile clinico-biologice si comportamentale ale acestor pacienti, am optat pentru un procedeu combinat restrictivo-malabsorbtiv: minigastric by-pass. Am optat pentru calea de abord laparoscopicã, cu toate avantajele ce au fost demonstrate desi, unii autori contraindicã tehnica miniinvazivã la pacientii superobezi datoritã dificultãtilor determinate de anatomia lor particularã (3).
Metodã
La toti pacientii (7p) s-a intervenit chirurgical prin abord laparoscopic, sub anestezie generalã cu intubatie oro-trahealã si s-a practicat derivatie minigastricã (figura 1).
Tubul gastric nou creat a fost anastomozat la jejun, latero-lateral, utilizand staplere liniare (ENDO GIA) integral (2p) sau combinat cu suturã manualã laparoscopicã pentru transa anterioarã (5p). Distanta fatã de unghiul duodeno-jejunal la care s-a plasat anastomoza a fost determinatã de IMC la prezentare, direct proportional cu acesta: 120 cm (3p), 150 cm (1p) si 200 cm (3p). Am înregistrat o conversie la metoda deschisã datoritã unor dificultãti tehnice intraoperatorii legate de absenta unor instrumente adecvate (extra-long) dimensiunilor pacientului respectiv.
Pregãtire preoperatorie
Cu 48 de ore inainte de interventia chirurgicalã se instituie dietã lichidianã. Deasemenea administrãm pacientului Fortrans (3 plicuri /zi) sau Dulcolax (10 tb/zi) pentru a obtine o pregãtire cat mai bunã a intestinului.
Medicatia comorbiditãtilor a fost reconsideratã pentru ameliorarea riscului operator, în special pentru cei cu tulburãri importante ale functiei cardio-respiratorii (seretide, furosemid etc). În ziua operatiei se administreazã IPP (Losec 40), antibio-tic si anticoagulant (Clexane 80). O atentie deosebitã impune igiena personalã pe care, de cele mai multe ori pacientul nu o poate completa fãrã ajutor.
Tehnica operatorie
Pacientul este asezat pe masa de operatie în decubit dorsal cu membrele inferioare în abductie (pozitie francezã). Masa trebuie sã prezinte o rezistentã constructivã garantatã pentru sarcini de peste 200 kg, atat static cat si cu ocazia modificãrilor posturale. Manipularea acestor pacienti este greoaie si întotdeauna am simtit nevoia unui personal numeros.
Fixarea pacientului pe masa de operatie trebuie sã fie riguroasã pentru a preveni:
· Alunecarea pacientul pe parcursul mentinerii si uneori exagerãrii pozitiilor de Trendelenburg sau anti-Trendelenburg,
· Elongatia plexurilor nervoase brahiale,
· Lezini de decubit datorate unor presiuni exagerate pe arii tisulare declive,
· Leziuni electrice, în special la placa de neutru (contact imperfect), dar si datorate unor defecte de izolare.
Ambele brate sunt fixate în abductie, la dispozitia echipei de anestezisti (fig. 2). Toti pacientii au beneficiat de anestezie generalã cu intubatie orotrahealã, cu monitorizarea continuã a parametrilor hemodinamici, a gazelor sanguine, cateter venos central, cateter vezical. Miorelaxarea a constituit o problemã aparte la acesti pacienti, dozele drogurilor necesare depãsind semnificativ pe cele uzuale, uneori impunand chiar administrare continuã, pe injectomat.
Echipa operatorie este dispusã ca în figura 2, operatorul fiind plasat între membrele inferioare ale pacientului, cameraman-ul la dreapta acestuia - asezat comod, pe un scaun înalt - iar cel de-al doilea ajutor pe partea stangã.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Troliul de laparoscopie a fost dispus în dreptul umãrului drept al pacientului avand perspectiva oferitã de un singur monitor. Multi autori considerã obligatorie prezenta a 2 monitoare, în dreptul fiecãrui umãr al pacientului, pentru ca întreaga echipã sã poatã urmãri confortabil desfãsurarea timpilor operatori (fig. 2) (2).
Componentele setului de echipamente sunt cele obisnuite si doresc sã subliniez doar necesitatea unei functionãri ireprosabile. Echipamentele moderne de disectie si tratare a structurilor (bisturiul cu ultrasunete, LigaSure) sunt foarte utile intraoperator însã, nu le-am avut la dispozitie pentru lotul de pacienti prezentat (18).
Instrumentele de laparoscopie necesare procedeelor bariatrice se caracterizeazã prin dimensiuni sporite, adaptate grosimii peretelui abdominal (trocare lungi) si profunzimii campului operator (telescop extralong, pense mai lungi, etc). Instrumentele pe care le utilizãm si particularitãtile acestora vor fi prezentate în detaliu la timpii operatori respectivi.
Realizarea pneumoperitoneului a fost posibilã pe ac Verss introdus în flancul stang la 5 pacienti, cu ajutorul trocarului Visiport (Tyco-AutoSuture) la 1 pacient si cu ajutorul trocarului Ternamian (Storz) la 1 pacient. Presiunea de lucru prestabilitã a fost 15 mm la 5 pacienti si 12 mmHg la 2 pacienti. Mentinerea pneumoperitoneului reclamã o etansare foarte bunã la nivelul canulelor. Greutatea importantã a peretelui anterior abdominal determinã pierderi rapide si importante de bioxid de carbon, iar restabilirea pneumoperitoneului necesitã, uneori, prezenta a 2 insuflatoare (2).
Pozitia trocarelor este prezentatã în figura 3. În etajul abdominal superior am plasat, de regulã 5 trocare:
· 2x11 mm - pentru telescopul de 30º si
pentru departãtorul de ficat,
· 2x12/15 mm pentru disectie si suturã (mecanicã si manualã) si 1x5 mm pentru tractionarea marii curburi gastrice.
La 2 pacienti au fost necesare trocare suplimentare datoritã particularitãtilor anatomice locale sau caracteristicilor instrumentarului de suturã mecanicã de care am dispus - o generatie mai veche EndoCutter cu diametru de 20 mm, cu 2 randuri duble de agrafe.
Pentru identificarea, manipularea si pregãtirea ansei jejunale, precum si pentru explorarea etajului abdominal inferior considerãm utilã introducerea a cel putin 2 trocare (1x11mm si 1x5mm), pentru telescop si pensã(e) de prehensiune (fig. 3).
Timpul explorator a evidentiat la toti pacientii de sex masculin (5p) un ficat voluminos, cu un lob stang greu, dificil de manipulat si retractat. Pozitia trocarului destinat depãrtãtorului de ficat depinde de dimensiunile lobului stang; plasarea acestuia mai caudal si spre dreapta s-a dovedit beneficã pentru deschiderea campului operator subhepatic si pentru reducerea posibilitãtii de intersectare cu celelalte instrumente. Abundenta tesutului adipos a impus o manipulare foarte atentã a viscerelor datoritã greutãtii si friabilitãtii particulare. La 2 pacienti am întalnit hernie ombilicalã cu încarcerare de epiploon, situatie care a necesitat viscerolizã pentru mobilizare omentalã.
Stomacul este inspectat cu atentie si se stabilesc reperele de separare a tubului gastric: unghiul gastric, unghiul Hiss. La nivelul micii curburi gastrice disectia este îngreunatã de prezenta din abundenta a tesutului adipos.
Realizarea tubului gastric este posibilã numai dupã eliberarea ambelor fete ale stomacului.
Pentru a traversa insertia micului epiploon si a pãtrunde în bursa omentalã, a fost nevoie, de cele mai multe ori, de tratarea a 1-2 perechi de vase ce abordeazã peretele gastric, prin coagulare mono-polarã si bipolarã.
Aplicarea primului stapler liniar de suturã mecanicã se orienteazã perpendicular pe axul longitudinal al stomacului (figura 4). Instrumentul, Endo GIA 45/3,5 blue, este introdus prin canula de 12 mm fixatã la dreapta liniei mediane, iar corectia definitivã a incidentei este posibilã datoritã cartuselor roticulare (0-600) pe care le utilizãm de regulã pentru acest timp operator. Confectionarea tubului gastric este definitivatã prin actionarea, succesiv, a 6-8 rezerve EndoGIA 60/3,5 si 45/3,5, în directia unghiului Hiss (figura 5). Considerãm obligatorie utilizarea de staplere cu cate 2 randuri triple de agrafe pentru a securiza cat mai bine transele si a obtine o cat mai bunã hemostazã. Dacã se impun gesturi suplimentare de hemostazã acestea trebuie sã evite metodele de coagulare, fiind preferate agrafele de titan medium large sau sutura hemostaticã cu fir pe ac sertizat. Nu am utilizat la nici un pacient pelicule de protectie (peristrip dry sau seamguard) si nici nu am securizat transele cu fir în surget, asa cum recomandã unii autori (2, 14, 19). La un singur pacient am avut la dispozitie doar rezerve cu 2 randuri duble de agrafe (EndoCutter 60) si am înregistrat, postoperator, o sangerare din transã exteriorizatã pe tuburile de dren si prin hemoragie digestivã superioarã, complicatie care a fost solutionatã conservator.
Tubul gastric nou creat a fost anastomozat cu o ansã jejunalã continuã trecutã precolic. Identificarea primei anse jejunale presupune modificarea pozitiei pacientului în Trendelenburg, orientarea marelui epiploon si a colonului transvers cranial si spre hipocondrul drept, pentru a repera unghiul Treitz. De la acest nivel am mãsurat segmentul jejunal scurt-circuitat (120-150 cm) cu ajutorul unui fir etalonat anterior (4p) sau cu ajutorul unui reper însemnat la 10 cm de varful unei pense apucãtoare (3p). Ansa jejunalã a fost mobilizatã supramezocolic în vecinãtatea tubului gastric, anterior de stomacul restant. Anastomoza neo-gastro-jejunalã a fost efectuatã mecanic cu stapler liniar EndoGIA 60/4,8. Închiderea peretelui anterior a fost realizatã prin suturã manualã laparoscopicã, cu fire lent resorbabile 2.0 trecute separat pe ac intestinal (5p) sau cu stapler liniar 45/3,5 (2p). De fiecare datã am verificat etanseitatea la nivelul transelor de anastomozã cu ajutorul unei solutii de albastru de metilen introdusã pe sonda naso-gastricã, dupã comprimarea simultanã a aferentei si eferentei jejunale. În final, am plasat 2 tuburi de dren subhepatic stang, juxta-anastomotic si am verificat atent hemostaza la nivelul transelor de suturã si breselor parietale de acces.
Postoperator, pacientii au fost mobilizati precoce, s-a continuat medicatia antibioticã, antisecretorie si anticoagulantã, iar dupã controlul radiologic eso-gastro-jejunal cu substantã de contrast a fost reluatã alimentatia - initial lichidianã - conform regimului dietetic stabilit de medicul nutritionist. Revenirea la dieta preoperatorie neselectivã s-a realizat la 4 sãptãmani postoperator, însã toti pacientii îsi vor administra zilnic, pe o perioadã nedeterminatã, supliment de vitamine si minerale în vederea compensãrii efectelor negative ale componentei malabsorbtive.
Figura 5
Figura 6
Rezultate. Discutii
Nu am înregistrat incidente intraoperatorii majore însã, la unul dintre pacienti (PI, G: 230 kg, IMC: 63,71kg/m2) ne-am confruntat cu dificultãti tehnice ce nu au putut fi solutionate pe cale laparoscopicã. Desi am pozitionat trocarele în imediata vecinãtate a rebordului costal stang distanta panã la unghiul Hiss era mult mai mare dacat lungimea instrumentelor de care am dispus. În acest caz am continuat interventia chirurgicalã prin abord deschis. Ulterior Clinica noastrã a beneficiat de telescop extra-long si Stapler EndoGIA Universal XL necesare pentru finalizarea pe cale laparoscopicã a acestor situatii particulare.
Postoperator, am notat la pacientii din lotul prezentat 2 complicatii hemoragice:
· la nivelul transei de anastomozã (la pacientul la care am utilizat EndoCutter cu 2 randuri duble de agrafe), manifestatã prin sangerare pe tuburile de dren si HDS, si
· la nivelul portului de 15mm, un hematom parietal, ambele beneficiind de o evolutie bunã sub tratament conservator.
Deasemenea, perioada postoperatorie a fost marcatã în 2 cazuri de supuratie parietalã:
· la pacientul cu laparotomie (la care perioada de spitalizare s-a prelungit 3 sãptãmani postoperator si
· la pacientul cu hematom parietal.
Dintre complicatiile asociate operatiilor de bypass gastrojejunal as dori sã subliniez prezenta fistulei anastomotice care poate periclita serios viata acestor pacienti fragili. Procentul de aparitie a acestei complicatii grave se situeazã între 1,5 si 3,5% (1, 2, 8). Stenozarea gurii de anastomozã si dilatatia tubului gastric sunt rar asociate derivatiei minigastrice în variata pe care am prezentat-o, acestea fiind mai frecvente dupã alte tipuri de bypass gastric. Ulcerul juxta anastomotic a fost evidentiat si pe lotul studiat, la 3 luni postoperator, în cazul unei paciente cu dificultãti financiare serioase în procurarea medicamentelor si a alimen-telor de bazã. Aceastã complicatie s-a manifestat prin hemoragie digestivã superioarã, a fost confirmatã endoscopic, ocazie cu care s-a realizat hemostazã (endoclip) si a beneficiat de tratament medicamentos, cu evolutie favorabilã.
Durata medie operatorie a fost ridicatã (334 min) desi experienta noastrã în a gestiona astfel de pacienti a diminuat mult timpul operator: 450 min la primul pacient fatã de 190 min la pacientul nr. 7.
Durata spitalizãrii a fost situatã în intervalul 7-29 zile. La o parte dintre pacienti (3p) spitalizarea a fost prelungitã pe seama perioadei preoperatorii, impunandu-se ameliorarea energicã a consecintelor grave ale obezitãtii, în vederea diminuãrii riscului anestezico-chirugical. Exceptand pacientul laparotomizat care a avut o sedere postoperatorie de 3 sãptãmani, media spitalizãrii dupã derivatie minigastricã pe cale laparoscopicã a fost relativ scurtã, de 6 zile (5-7zile).
Asa cum se poate observa în figura 6, toti pacientii au scãzut în greutate, curba reducerii Indicelui de Masã Corporealã (BMI) avandînclinatii asemãnãtoare, plecand de la nivele initiale diferite.
Pacientii au fost urmãriti între 3 si 18 luni, la fiecare control (3, 6, 12, 18 luni) urmãrindu-se evolutia ponderalã, a comorbiditãtilor, dar si calitatea vietii dupã derivatie minigastricã. Pentru pacientii care au depãsit 12 luni postoperator procentul cu care a diminuat excesul poderal (EWL) a fost situat între 45,26% si 77,65%.
Ameliorarea comorbiditãtilor a fost observatã la toti pacientii: glicemie normalã(7p), îmbunãtã-tirea valorilor presiunii arteriale (5p), ameliorarea semnificativã a parametrilor ventilatori (4p), remiterea sindromului Pickwick, ameliorarea circulatiei venoase si tulburãrilor trofice tegumentare (3p).
Toti pacientii beneficiazã de o dietã neselectivã, distribuitã în mese reduse cantitativ, limitate de capacitatea redusã a rezervorului gastric si instalarea senzatiei de satietate. Nici unul dintre acestia nu a acuzat pirozis, gust amar, vãrsãturi sau disfagie. Sindromul Dumping se regãseste moderat la 4 pacienti si este absent la 3 pacienti. Pacientii prezintã 1-3 scaune/ 24 ore si, uneori, flatulentã fetidã, usor de controlat.
Medicatia adjuvantã este asiguratã fãrã a depãsi posibilitãtile financiare ale pacientilor în 5 cazuri si constituie o problemã pentru 2 dintre acestia.
Din punct de vedere fizic progresele au fost evidente: pornind de la toaletã personalã si îmbrãcat-încãltat fãrã ajutor, plimbãri sau micã gospodãrie pentru pacientii pentru care aceste activitãti erau imposibile preoperator si continuand cu activitate fizicã normalã sau chiar activitãti sportive intense pentru pacientii care au prezentat o diminuare importantã a excesului ponderal. Deasemenea, trebuie subliniat si beneficiul reintegrãrii socio-profesionale a acestor pacienti, perceput ca o laturã foarte importantã a scãderii ponderale.

Concluzii
Tratamentul pacientilor cu obezitate extremã si superobezi constituie o provocare pentru o echipã multidisciplinarã: chirurg, anestezist, nutritionist, endocrinolog, psiholog, cardiolog.
Majoritatea pacientilor prezintã comorbiditãti importante si de cele mai multe ori agravate recent motiv pentru care recurg la solutia chirurgicalã - tentativele de tratament conservator fiind nereusite. În consecintã, pregãtirea preoperatorie a acestor pacienti este dificilã si se intinde pe o perioadã nedeterminatã.
Alegerea procedeului (restrictiv sau combinat) depinde în primul rand de particularitãtile pacientului, de riscurile procedurale atrase, de reversibilitatea metodei dar nu în ultimul rand de experienta echipei chirurgicale si posibilitãtile tehnice.
Din punct de vedere tehnic, derivatia minigastricã este dificilã atat laparoscopic cat si deschis, datoritã particularitãtilor somatice ale acestor pacienti.(3,5)
Considerand instrumentele specifice strict necesare finalizãrii acesetei operatii pe cale laparoscopicã, putem afirma cã este o tehnicã relativ scumpã, dar care se însoteste de toate avantajele unei chirurgii miniinvazive, cu o ratã scãzutã a morbiditãtii intra- si postoperatorii.
Drivatia minigastricã pe cale laparoscopicã s-a dovedit eficientã, înregistrand postoperator o modificare durabilã a curbei poderale, indicelui de masã corporealã (BMI) si a diminuãrii excesului ponderal (EWL).
Deasemenea mentionãm ameliorarea semnificativã a comorbiditãtilor preexistente în conditiile unei tolerante foarte bune a montajului.
Pacientii beneficiazã de o dietã neselectivã, fãrã a acuza manifestãri neplãcute asociate altor proceduri chirurgicale bariatrice (vãrsãturi, disfagie, reflux etc.). Perioada de urmãrire a acestor pacienti a fost cuprinsã între 3 si 18 luni postoperator.
Desi cazurile pe care le-am inclus în experienta noastrã initialã sunt în curs de rezolvare, acestia necesitand în continuare tratament medicamentos si dispensarizare (nutritionist, dermatolog, psiholog, endocrinolog, cardiolog, plastician) putem evidentia îmbunãtãtirea semnificativã a calitãtii vietii pentru cei 7 pacienti.
Modificãrile pe care le propune aceastã tehnicã (derivatia minigastricã) sunt reversibile, restabilirea capacitãtii gastrice si a circuitului alimentar fiziologic initial fiind posibile tot pe cale laparoscopicã (5, 8). Conditia esentialã este însã modificarea comportamentului alimentar, deziderat greu de atins. În aceste conditii, montajul, care nu presupune prezenta de materiale strãine susceptibile de a fi respinse, va fi mentinut pe o perioadã nedeterminatã.

Bibliografie
1. Belachew, M., Fingerhut, A., García, Caballero, Morino, M., Weiner, R., Neugebauer, E. A. M. et colab.. - Obesity Surgery. Evidence-based Guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) the 12th International Congress of E.A.E.S., Barcelona, Spain, 9-12 June 2004.
2. Weiner, R.A. - Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity, p5-12, EndoPress, 2004,Tuttlingen.
3. Pandolfino, J.E., Krishnamoorthy, B, Lee,T.J. - Gastrointestinal Complications of Obesity Surgery. Medscape General Medicine 6(2), 2004. © 2004 Medscape
4. Copãescu, C., Munteanu, R., Pralã, N., Turcu, F.M., Popescu, V., Parasca, R., Culman, M., Dragomirescu, C. - Derivatie Minigastricã pe Cale Laparoscopicã Pentru Tratamentul Superobezitãtii Morbide, prezentare la filiala Bucuresti a SRC, 19 martie 2003.
5. Copãescu, C., Munteanu, R., Pralã, N., Turcu, F.M., Popescu, V., Parasca, R., Dragomirescu, C. - Minigastric by-pass în tratamentul superobezitãtii morbide - experienta Clinicii de Chirurgie Sf. Ioan - Bucuresti, prezentare în cadrul Congresului National ARCE, Cluj 15-18 sept. 2004.
6. Iordache, N., Vizeteu, R., Iorgulescu, A., Smeu, B., Iordache, M. - Tratamentul Obezitãtii Morbide prin Gastric Banding Laparoscopic. Rezultate la 1 an de la debut. Chirurgia (Buc.) 2003, 98:135.
7. Iordache, N., Dragomirescu, C. -Tratamentul Obezitãtii Morbide cu ajutorul Balonului Intragastric. Medicina Modernã, 2003, vol X nr. 3
8. Rutledge, R. et. colab. - The Minigastric Bypass. Patient and Physician Resourse Manual, 2004, CLOS.net, pag. 5-28.
9. Macgregor, A. - The Story of Surgery for Obesity, ASBS,1999, amended in 2002, pag. 1-7, Medscape, 2003.
10. Scopinaro, N., E. Gianetta, et al. - "Bilio- pancreatic Diversion for Obesity at eighteen years." Surgery, 1996, 119:261.
11. Ren, C. J., Patterson, E. and Gagner, M. - Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients Obes. Surg., 2000, 10:514.
12. Marceau, P., F. S. Hould, et al. - Biliopancreatic diversion with duodenal switch World J Surg, 1998, 22:947.
13. Pomp, A. - Why Use Malabsorbtive Procedures as Treatment of Choice? Postgraduate Course III, Controverses in Dificult Problems, 12th EAES Congress, Barcelona, 2004.
14. Rithchie, J. - The Place of Surgery in management of itractable morbid obesity. p.1-8, Sydney, NSW, 2000
15. Kuzmak, L. I., I. S. Yap et al. - "Surgery For Morbid Obesity. Using An Inflatable Gastric Band. Aorn J, 1990, 51:1307.
16. Suteu, I., Bucur, Al.I. - Tratamentul chirurgical al obezitãtii morbide, Chirurgia, 1983, vol. XXXII, nr. 2.
17. Galea, R.F. - Tratamentul chirurgical al obezitãtii morbide. Gastroplastia - Casa Cãrtii de Stiintã Cluj, 2000.
18. Vix, M., Marescaux, J., Himpens, J. - Laparoscopic gastric bypass for morbid obesity with LigaSura V instrument, 2004, CDROM TYCOLIGAS3-Websurg, France
19. Wittgrove, A.C., Wesley, G.C - Laparoscopic Gastric Bypass: Roux-En-Y: 500 Patients Technique And Results With 3-60 Month Follow-Up. Obesity Surgery, 2000, 10:233.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021