Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Un caz de tumorã stromalã gastricã - raritate clinicã si histopatologicã
Al. Grigorovici, V. Gavrilovici, M. Moruzi, Delia Ciobanu, D. Negru, Alina Plesa
Introducere
Tumorile stromale gastrointestinale (TSGI) sunt tumori mezenchimale care pot fi întalnite în tot tractul gastrointestinal. Mazur si Clark au fost primii care au folosit termenul de tumori stromale gastrointestinale (GIST - Gastrointestinal Stromal Tumors) (1). Aceste tumori au atras un interes deosebit datoritã incertitudinii asupra histogenezei, diferentierii si comportamentului clinic, neputandu-se aplica aceleasi criterii de malignitate pentru toate localizãrile. Imunohisto-chimic si prin microscopie electronicã s-a dovedit cã TSGI pot avea trãsãturi miogene, neurale, mixte sau nici una. Celula Cajal (celula pacemaker intestinal) prezintã ultrastructural caracteristici de diferentiere ale ambelor tipuri celulare (muscularã si neuralã). Faptul cã celulele interstitiale Cajal exprimã aceleasi 2 proteine a dus la propunerea acestor celule drept celule de origine a TSGI (2). Stomacul reprezintã localizarea de electie pentru TSGI (50 - 75%), alte localizãri fiind mult mai rare (intestin subtire 25 - 33%, colon si rect < 10%, esofag < 5%). Distributia pe sexe este echilibratã. Singurele conditii predispozante sunt neurofibromatoza tip 1 (3) si triada Carney (4), un sindrom ce apare de obicei la femei tinere cu o varietate anume de TSG (leiomiosarcomul epitelioid) ce coexistã cu paragangliom extraadrenal si condrom pulmonar.

Prezentarea cazului
Pacienta A.S., 67 de ani, a fost transferatã în septembrie 2002 dintr-o clinicã medicalã, unde se internase pentru dureri în hipocondrul si flancul drept, cu iradiere lombarã; acestea apãruserã de aproximativ douã saptamani si nu au rãspuns la tratament cu antispastice si antibiotice administrate ambulator. Bolnava era cunoscutã cu litiazã biliarã si avusese episoade colicative, iar în ultimele sãptãmani remarcase aparitia constipatiei.
Examenul clinic a semnalat prezenta unei formatiuni solide în epigastru si hipocondrul drept, sensibilã la palpare si relativ mobilã fatã de planurile supra- si subiacente. Ecografia abdominalã obiectiveazã formatiunea ca fiind de 5/5 cm si sugereazã apartenenta la unghiul colic drept; a fost confirmatã, de asemenea, litiaza vezicularã. Deoarece clisma baritatã nu a evidentiat posibile leziuni colonice, s-a recurs la computer-tomografie abdominalã, care descrie o formatiune expansivã solidã, neomogenã, imprecis delimitatã, cu diametre 5/7/7,5 cm, dezvoltatã intraperitoneal, în ligamentul hepatoduodenal. Dupã administrarea substantei de contrast creste neomogen densitatea formatiunii si se remarcã necroza centralã ca si contactele cu portiunea a doua a duodenului, cu peretele medial al colecistului si cu colonul transvers, pe care îl împinge posterior, fãrã a invada structurile mentionate (fig. 1, 2).
Suspicionindu-se o tumorã în ligamentul hepatoduodenal, s-a intervenit operator gãsindu-se, la nivelul portiunii orizontale a marii curburi gastrice, la 5 cm de pilor o tumorã solidã, pediculatã, de circa 5/5/8 cm, polilobatã, cu cateva zone chistice ce alternau cu zone solide. Formatiunea nu invada organele vecine si nu s-au decelat adenopatii.
S-a practicat ablatia tumorii împreunã cu un coleret de 2 cm din peretele gastric (fig. 3), urmatã de gastrorafie. Mentionãm cã mucoasa gastricã era macroscopic indemnã. S-a efectuat si colecistectomie bipolarã, iar cavitatea abdominalã s-a drenat cu un tub subhepatic. In evolutia postoperatorie s-au consemnat în ziua a 7-a greatã, senzatie de plenitudine epigastricã, eructatii fetide si vãrsãturi alimentare; acestea au impus, datoritã persistentei lor, realizarea unui tranzit baritat superior, care arãtã un pasaj dificil gastroduodenal, interpretat ca fiind datorat edemului din vecinatatea gastrorafiei. De altfel, sub trament cu metoclopramid, simptomatologia s-a remis iar pacienta a fost externatã la 12 zile de la interventie. Controlul la 30 de zile postoperator evidentiazã toleranta digestivã bunã si lipsa oricãror alte acuze subiective.
Rezultatul anatomopatologic al formatiunii gastrice a fost de tumorã stromalã gastricã benignã, cu frecvente dispozitii fasciculare, cu hialinizãri stromale si calcificãri (fig. 4, 5).

Discutii si concluzii

TSG pot fi împartite în patru grupe majore în functie de trãsãturile lor fenotipice astfel (5):
1. Tumori cu diferentiere muscularã netedã
2. Tumori cu diferentiere neuralã
3. Tumori care nu prezintã nici diferentiere musculara netedã nici neuralã
4. Tumori fãrã diferentiere cãtre vreunul din tipurile celulare descrise.
TSG sunt asimptomatice, iar leziunile benigne intramurale sunt descoperite de obicei incidental la o laparotomie pentru o altã patologie (6). Pacientii cu tumori mai mari, benigne ori maligne, se prezintã de obicei tardiv (medie 6 luni) de la debutul simptomatologiei care este nespecificã. Cele mai frecvente manifestãri clinice sunt HDS (hematemezã ori melenã) - 40 - 65% din cazuri - dintr-o ulceratie a mucoasei supraiacente tumorii, durere abdominala nespecificã si masã palpabilã; nu existã corelatie între simptome si prognostic (7). Examenul fizic rareori aduce elemente semnificative. In unele cazuri (25%) se poate identificã o masã palpabilã în abdomenul superior, mai ales la pacientii care prezintã crestere exogastricã a tumorii (6, 7).
Pentru diagnostic se utilizeazã endoscopia cu sau fãrã biopsie, tranzitul baritat, CT scan abdominal, ecoendoscopia si angiografia. CT (în special CT spiral cu sectiuni fine) poate obiectiva o leziune de masã, invazia de continuitate si metastazele. Asocierea CT - ecoendoscopie s-a dovedit cea mai eficientã în detectia si stadializarea acestei varietãti tumorale (8).
Imunohistochimia este aproape întotdeauna pozitivã pentru vimentinã, CD 34 si c-kit (9, 10).
Au fost semnalate alterãri de tip monosomie clonalã ale cromozomilor 14 si 22 (11).
Diagnosticul diferential include alte leziuni mezenchimale, pancreasul ectopic, adenocarcinomul gastric si alte tumori maligne submucoase rare cum ar fi limfomul si carcinoidul (5).
Tratamentul de electie si care oferã singura sansã de vindecare este tratamentul chirurgical (6, 12). Principiul operator de bazã este rezectia tumorii cu margini libere de minim 2 cm. Pentru tumorile mici rezectia atipicã este suficientã dacã e posibilã tehnic iar tumorile mari necesitã gastrectomie (sub)totalã (6). Trebuie evitatã enuclearea datoritã dificultãtii de a evalua preope-rator potentialul malign chiar în cazul leziunilor cu aparentã de benignitate. Pentru tumorile local invazive este indicatã rezectia în bloc a organelor implicate (colon, splinã, ficat) (12). Limfadenectomia de rutinã nu pare a aduce vreun beneficiu în ceea ce priveste supravietuirea deoarece TSG utilizeazã foarte rar aceastã cale de diseminare (7). In cazul bolii diseminate trebuie luatã în conside-rare rezectia paliativã atat a tumorii primare cat si a metastazelor (mai frecvente intraperitoneal si hepatic, mai rare pulmonar, subcutanat si osos), deoarece s-au raportat cazuri de supravietuire îndelungatã (6,7). Abordul minim invaziv este discutabil, iar exereza endoscopicã a leziunilor submucoase nu este indicatã pentru tumorile stromale (13).
Dintre tratamentele adjuvante radioterapia si chimioterapia clasicã nu au adus beneficii notabile. Noi sperante se leagã de Imatinib mesylat (STI 571, Gleevec, Glivec) care inhibã fosforilarea proteinei c-kit (14,15).
TSGI în general sunt recunoscute pentru marea variabilitate în comportarea clinicã si pentru dificultatea în determinarea malignitãtii si prognosticului. Se considerã în general cã dimensiunile tumorii si indexul mitotic ar fi indicatorii prognostici cei mai fideli. Sunt considerate maligne tumorile stromale > 5cm si cu index mitotic > 5/50, iar benigne cele < 5 cm sau cu index mitotic < 5/50. Patel specificã faptul cã intervalul panã la recurentã este în medie de 18 luni iar 60% din toate recurentele apar în primii 2 ani dupã chirurgie (16). Urmãrirea pacientilor dupã operatiile cu vizã curativã este importantã deoarece unele cazuri cu recurenta bolii ar putea beneficia de interventii chirurgicale secundare si de terapie sistemicã cu STI 571. Urmãrirea include examenul fizic precum si endoscopii si CT periodice, însã nu existã consens privind intervalele de timp la care acestea ar trebui fãcute (17).
Bolnava prezentatã, primul caz de acest fel pentru clinica noastrã, confirmã dificultãtile de diagnostic al TSG. Diagnosticul preoperator de formatiune în ligamentul hepatoduodenal s-a conturat ca urmare a efectuãrii unei clisme baritate, care a exclus colonul si a CT-ul abdomi-nal, care a stabilit lipsa de invazie a organelor adiacente. Deoarece tumora avea originea intramural, fãrã invazia mucoasei, eventuala explorare endoscopicã si/sau radiologicã a stomacului nu ar fi adus date suplimentare în precizarea diagnosti-cului. Aspectul macroscopic intraoperator precum si rezultatul histopatologic au reprezentat o surprizã diagnosticã pentru întreaga echipã medicalã care a contribuit la rezolvarea cazului. Pacienta va fi dispensarizatã pe o perioadã de 5 ani datoritã faptului cã prezintã douã elemente de gravitate (16): dimensiunea >5 cm si necroza centralã, care sunt considerate potential maligne.

Bibliografie
1. DEMATTEO R.P. et al. - The GIST of Targeted Cancer Therapy: a tumor (Gastro-intestinal Stromal Tumor), a mutated gene (c-kit) and a molecular inhibitor (STI 571). Annals of Oncology, 2002, 9:831-839
2. WANG L. et al. - Cellular origin of gastro-intestinal stromal tumors: a study of 27 cases. Arch Pathol Lab Med , 2000, 124(10):1471-1475
3. FULLER C.E. et al. - Gastrointestinal manifestations of type I neurofibromatosis (von Recklingsausen disease). Histopathology, 1991, 19:1-11
4. CARNEY J.A. - The triad of gastric epithelioid leiomyosarcoma, pulmonary condroma and functioning extraadrenal paraganglioma: a 5 year review. Medicine 1983; 62:159-169
5. CRISAN Doinita, OLINICI C.D. - Tumorile stromale gastrointestinale. Romanian J Pathol, 1998, 2: 272-278
6. DEMATTEO R.P. et al. - Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg, 2000, 231: 51-58
7. YAO K.A. et al. - Primary gastrointestinal sarcomas: analysis of prognostic factors and results of surgical management. Surgery, 2000, 128: 604-612
8. PALAZZO L. et al. - Endosonographic features predictive of benign and malignant gastro-intestinal stromal tumors. Gut , 2000, 46:88-92
9. HIROTA S. et al. - Gain of function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science, 1998, 279: 577-580
10. KINDBLOM L.G. et al. - Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT) - Gastro-intestinal stromal tumors show phenotypical characteristics of the interstitial cells of Cajal. Am J Pathol, 1998, 152:1259-1269
11. MIETTINEN M, SARLOMO-RIKALA M, LASOTA J. - Gastrointestinal stromal tumors: recent advances in understanding of their biology. Hum Pathol, 1999, 30: 1213-1220
12. PIDHORECKY I. et al. - Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior and management. Ann Surg Oncol, 2000, 7(9): 705-712
13. YOSHIDA M. et al. - Surgical management of gastric leiomyosarcoma: evaluation of propriety of laparoscopic wedge resection. World J Surg, 1997, 21: 440-443
14. TANIGUCHI M, NISHIDA T, HIROTA S. et al. - Effect of c-kit mutation on prognosis of gastrointestinal stromal tumors. Cancer Res, 1999, 59: 4297-4300
15. HEINRICH M, GRIFFITH D.J. et al. - Inhibition of c-kit receptor tyrosine kinase activity by STI 571, a selective tyrosine kinase inhibitor. Blood, 2000, 96: 925-932
16. PATEL S.R. et al. - Management of peritoneal and hepatic metastases from gastrointestinal stromal tumors. Surg Oncol, 2000, 9:67-70
17. MUDAN S, CONLON K, WOODRUFF M, LEWISS J. et al. - Salvage surgery for patients with recurrent gastrointestinal sarcoma. Cancer, 2000, 88: 66-74

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021