Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Chistul hidatic hepatic rupt în cavitatea peritonealã
I.C. Puia, L. Vlad, C. Iancu, N. Al-Hajjar, F. Pop, O. Bãlã, D. Munteanu (Chirurgia, 99 (6): 541-544)
Introducere
Chistul hidatic hepatic reprezintã localizarea hepaticã în stadiu larvar a viermelui plat din specia Taenia Echinococcus granulosus la gazde intermediare cum sunt de obicei ierbivorele sau accidental omul.
Datele la nivel international nu reflectã afectarea totalã a populatiilor deoarece se bazeazã mai ales pe datele raportate de sectiile de chirurgie. Chiar dacã unele tãri mediteraneene au incidente ridicate fatã de cele vesteuropene (Grecia 13/100.000 de locuitori) acestea sunt surclasate de cele din zone cu intensã activitate zootehnicã din Argentina (143/100.000), China (197/100.000) sau Kenya (220/100.000) (1).
Localizarea cea mai frecventã este de departe cea hepaticã (66%), ficatul fiind primul filtru în calea parazitului absorbit în intestin. Localizarea pulmonarã ocupã locul II ca frecventã dar se descriu si forme rare - cardiace, splenice, renale, cerebrale, pancreatice, diafragmatice, uterine, salpingeale, musculare (2). Evolutia naturalã constã în cresterea cu 1-1,5 cm pe an în diametru, simptomele apãrand cand dimensiunea determinã fenomene compresive sau ruptura chistului. Cea mai frecventã rupturã este cea în cãile biliare, dar chistul se poate deschide în oricare din organele sau cavitãtile învecinate. Dintre acestea ruptura în marea cavitate peritonealã poate îmbrãca un tablou clinic variat, de la cel mai dramatic, cu soc anafilactic la unele mai atipice cu fenomene moderate de iritatie peritonealã sau chiar cu hidatidozã secundarã fãrã a se putea identifica momentul rupturii (12% din hidatidozele perito-neale). Datele din literaturã se referã mai ales la afectarea peritonealã în ansamblu (13% din totalul localizãrilor abdominale), incluzand si hidatidoza secundarã unor diseminãri intraoperatorii (3, 4).

Material si Metodã
Romania fiind în zona endemicã a infestãrii cu Taenia Echinococcus granulosus cazurile de chist hidatic hepatic sunt frecvente. În perioada 1993-2002 în Clinica Chirurgie III Cluj au fost operati 160 de pacienti cu chist hidatic hepatic. Am considerat interesantã din punct de vedere al simptomatologiei clinice dar si al evolutiei postoperatorii pe termen mediu si lung a cazurilor care au prezentat rupturi ale chistului în marea cavitate peritonealã.
În perioada 1993-2002 s-au înregistrat 6 rupturi spontane intraperitoneale ale unui chist hidatic hepatic. Simptomatologia clinicã la prezentare era de iritatie peritonealã la 5 pacienti, fãrã a avea caracterul unui abdomen de lemn. O pacientã prezenta dureri foarte intense în hipocondrul drept. De mentionat cã toti pacientii erau stabili hemodinamic, fãrã a contura tabloul unui soc anafilactic. Examinãrile paraclinice efectuate în urgentã au evidentiat o hiperleucocitozã moderatã si eozinofilie de panã la 15% la 4 pacienti. Ultrasonografia a ridicat suspiciunea de rupturã intraperitonealã a unui chist hidatic hepatic la 4 pacienti, într-un caz chistul intact migrand în micul bazin unde a fost confundat cu un chist ovarian torsionat.

Rezultate
Interventia chirurgicalã s-a efectuat în urgentã, în toate situatiile gãsindu-se chiste corticalizate pe fata inferioarã a ficatului, cu perichistul rupt. La 4 pacienti revãrsatul peritoneal continea pe langã lichid si vezicule fiice, bilã si sange. O pacientã avea chistul intact migrat în peritoneu (Fig. 1) dar cu un hemocoleperitoneu. Într-un caz perichistul rupt pe fata inferioarã a ficatului lãsa membrana intactã sã hernieze prin aceastã bresã (Fig. 2).
Interventia a constat în toaletã peritonealã cu ser hiperton, evacuarea membranelor hidatice, perichistectomie partialã, reducerea cavitãtii restante prin suturã cu fire neresorbabile, drenajul cavitãtii restante si drenaje multiple ale cavitãtii peritoneale. Nu s-a drenat calea biliarã principalã ceea ce a necesitat practicarea unei sfincterotomii endoscopice la o pacientã cu o biliragie persistentã exteriorizatã pe tubul de dren. De mentionat existenta unei cantitãti destul de mari de lichid sero-citrin (500-800 ml), explicabile prin iritatia osmoticã produsã e serul hiperton. Evolutia post-operatorie a fost favorabilã la toti pacientii. Antibioterapia profilacticã de rutinã a constat în ampicilinã administratã pe o duratã de 6-8 zile.
Profilaxia hidatidozei secundare s-a început din ziua a doua sau a treia postoperator si a constat în administrarea de mebendazol la 5 si albendazol la un pacient. Schema de adminstrare a fost maximalã avand în vedere contaminarea masivã si a constat în 3 cicluri de cate 4 sãptãmani separate de 1-2 sãptãmani. Cresterea transaminazelor a fost moderatã iar hemoleucograma nu a înregistrat modificãri. Intervalul de internare a fost de 10-25 de zile. Perioada de urmãrire a variat între 1 si 4 ani, controlul ecografic neînregistrand recidive perito-neale. Nu s-au efectuat controale serologice pentru dozarea titrului de anticorpi anti-Echinococcus.
Figura 1
Figura 2
Discutii si Concluzii
În conditiile unei adresabilitãti crescute diagnosticarea chistului hidatic hepatic este relativ precoce ceea ce face ca ruptura acestuia în peritoneu sã fie rarã. Corticalizarea chistului pe fata inferioarã a ficatului este o conditie pentru aparitia acestei complicatii. O conditie favorizantã o aduce si adminstrarea intrachisticã de albendazol, care se pare cã determinã scãderea rezistentei perichistului (5).
Cazurile prezentate provin dintr-un grup numeros de pacienti, comparabil cu loturile unicentrice întalnite în literaturã (6). Numãrul redus de pacienti cu rupturã intraperitonealã a chistului hidatic hepatic nu permite prelucrarea statisticã. De asemenea intervalul de urmãrire post-operator este destul de redus. Totusi, avand în vedere cã viteza de crestere în dimensiuni a parazi-tului depinde si de rezistenta opusã de tesuturile învecinate, rezistentã minimã în peritoneul liber, o eventualã hidatidozã secundarã ar fi putut fi evidentiatã ecografic. Tomografia computerizatã, desi oferã uneori o sensibilitate sporitã (7) nu a fost utilizatã pentru urmãrirea postoperatorie.
Mebendazolul, antiparazitarul disponibil la 5 din cele 6 cazuri interfereazã cu metabolismul glucozei parazitului si este considerat mai putin eficient decat albendazolul care inhibã productia de ATP (8). Praziquantelul asociat cu albendazolul potenteazã eficienta acestuia (9).
Avand în vedere caracterul acut al complicatiei survenite variantele alternative, minim invazive, ale tratamentului chistului hidatic hepatic nu au putut fi aplicate la cazurile prezentate. În serviciul nostru abordul laparoscopic al chistului hidatic hepatic este rezervat situatiilor favorabile, cu un acefalochist corticalizat în zone usor accesibile. Tehnica percutanatã constand în succesiunea punctie, aspiratie, injectarea solutiei scolicide re-aspiratie (PAIR în literatura anglo-saxonã), apãrutã la începutul anilor '80, destul de eficientã si sigurã ( sub 0,1% socuri anafilactice) (10, 11), nu este practicatã în mod curent la noi. Tratamentul exclusiv medicamentos cu albendazol administrat pe durata întregii vieti nu poate fi luat în considerare în conditiile noatre din motive în primul rand economice.
Alegerea acestor cazuri a fost motivatã de raritatea complicatiei si de caracterul particular al desfãsurãrii sale la douã paciente- migrarea parazitului integru în cavitatea peritonealã. De asemenea, pe baza experientei prezentate, considerãm cã toaleta peritonealã cu ser hiperton si profilaxia precoce si prelungitã cu antihelmintice pot fi salutare în evitarea echinococcozei secundare.

Bibliografie
1. Polat, P., Kantarci, M., Alper, F., Suma, S., Koruyucu, M.B., Okur, A. - Hydatid Disease from Head to Toe, Radiographics, 2003, 23:475.
2. Mercut, D., Ianosi, G., Resceanu, A., Fronie, S., Demetrian, P., Nemes, E. - Chistul hidatic. Forme rare de prezentare. Chirurgia, 2004, 99:173.
3. Lewall, D.B., McCorkell, SJ. - Rupture of echinococcal cysts: diagnosis, classification and clinical implications. AJR, 1986, 146:391.
4. Karavias, D.D., Vagianos, C.E., Kakkos, S.K., et al. - Peritoneal echinococcosis. World J Surg, 1996, 20:337.
5. Deger, E., Hokelek, M., Deger, B.A. - A new therapeutic approach for the treatment of cystic echinococcosis: percutaneous albendazole sulphoxide injection without reaspiration. Am J Gastroenterol, 2000, 95:248.
6. Borros, J.L. - Hydatid disease of the liver. Am J Surg, 1978, 135:597.
7. Pedrosa, I., Saiz, A., Arrazola, J., Ferreiros, J., Pedrosa, C.S. - Hydatid disease: radiologic and pathologic features and complications. Radiographics, 2000, 20:795.
8. Teggi, A., Lastilla, M.G., De Rosa, F. - Therapy of human hydatid disease with mebendazole and albendazole. Antimicrob Agents Chemother, 1993, 37:1679.
9. Reuter, S., Jensen, B., Buttenschoen, K. - Benzimidazoles in the treatment of alveolar echinococcosis: a comparative study and review of the literature. J Antimicrob Chemother, 2000, 46:451.
10. Akhan, O., Ozmen, M.N. - Percutaneous treatment of liver hydatid cysts.Eur J Radiol, 1999, 32:76.
11. Karayalcin, K., Besim, H., Sonisik, M. - Effect of hypertonic saline and alcohol on viability of daughter cysts in hepatic hydatid disease. Eur J Surg, 1999, 165:1043.
12. Seven, R., Berber, E., Mercan, S. - Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cysts. Surgery, 2000, 128:36.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2020