Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Valoarea predictivã a testelor de diagnostic la politraumatizatii cu leziuni abdominale si cranio-cerebrale
V. Pãunescu, Teodora Coman (Chirurgia, 99 (6): 545-555)

Introducere
Leziunile viscerelor intraabdominale la politraumatizatii cu leziuni craniocerebrale au un spectru foarte variat de manifestãri, de la cele mai simple panã la cele mai complexe, prin afectarea unui singur organ sau a mai multor organe. Dacã sunt numeroase lucrãrile care studiazã separat traumatismele craniocerebrale (1- 4) si cele abdominale (5-8), sunt putine studiile asupra traumatismelor abdominale la politraumatizatii cu leziuni cranio-cerebrale (9, 10). In contuziile abdominale, leziunile viscerelor intraabdominale la politraumatizatii craniocerebrali nu pot fi excluse sau recunoscute numai prin examenul fizic, motiv pentru care se apeleazã si la alte mijloace de diagnostic, care includ: ecografia, punctia-lavaj peritoneal si tomografia computerizatã. Valoarea predictivã a examenului fizic si a testelor specifice de diagnostic în contuziile abdominale la politraumatizatii craniocerebral, analizatã cu ajutorul indicilor informationali, fac obiectul prezentului studiu.

Material si Metodã
In studiul prospectiv a 206 contuzii abdominale dintr-un lot de 1024 politraumatizati (20, 11 %) cu leziuni craniocerebrale, s-au analizat datele clinice (sex, varstã), mecanismul de producere a traumatismului (accident de circulatie, cãdere de la înãltime, agresiune, alte cauze), formele clinice de manifestare a leziunilor intraabdominale (hemoragie internã, iritatie peritonealã, forme mixte - peritonitã si hemoragie internã, forme complexe - asocierea altor leziuni extraabdominale), consumul de alcool sau droguri, alte boli asociate. La unitatea de primire a urgentelor fiecare politraumatizat a fost estimat si resuscitat conform normelor standard (tab. 1) (11). Evaluarea primarã a avut în vedere functiile vitale. Unul dintre obiectivele diagnosticului leziunilor abdominale în politraumatisme (tab. 2) este identificarea leziunilor altor regiuni anatomice ale corpului. În traumatismele craniocerebrale, leziunile abdominale sunt asociate într-un procent de 21-25 % (tab. 3), (12). Examenele de rutinã, pe langã testele de laborator, includ radiografia toracelui, a pelvisului si a coloanei vertebrale cervicale. Pentru determina-rea stãrii de constientã s-a folosit scorul scalei Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS) (tab. 4), (13). Scala sumeazã punctajul a trei rãspunsuri: deschiderea ochilor, rãspunsul verbal si rãspunsul motor. Scala are valori între 3 si 15 puncte, valoa-rea cea mai mare indicã cresterea constientului. La un scor de 13-15 puncte se considerã cã traumatismul cranian este minor; la scorul de 9-12 puncte ca traumatismul este moderat, si, sub 8 puncte cã este traumatism sever.

Tabel 1 - Evaluarea politraumatizatului
I. Evaluarea primarã
 
Evaluarea si resuscitarea functiilor vitale:  
A (air) - controlul cãilor aeriene si controlul coloanei vertebrale cervicale
B (breathe) - asigurarea respiratiei si ventilatiei
C (circulatory) - restaurarea adecvatã a circulatiei si controlul hemoragiei
D (disability) - examenul neurologic, Glasgow Coma Scale
E (exposure) - expunere, dezbrãcare, plãgi, temperatura
II. Evaluarea secundarã
 
- Examen fizic complet si repetat  
- Reevaluare, raspuns la tratamentul efectuat  
- Investigatii: - teste de laborator, teste radiologice
  - teste speciale: ecografie, punctie spãlãturã peritonealã, tomografie computerizatã
III. Tratamentul definitiv
 
- Specific traumatismului fiecãrei regiuni anatomice  
- Sala de operatie: chirurg, neurochirurg, ortoped etc  
- Unitate de terapie intensivã  

Examenul fizic este dificil de interpretat la politraumatizatii cu respiratie asistatã mecanic (n= 52; 25,24 %), aflati în soc hemoragic (n= 77; 37,37 %) sau cu constientul alterat (n=128; 63,12 %). Evaluarea clinicã a politraumatizatului cu constientul alterat sau aflat sub efectul alcoolului sau al drogurilor nu poate exclude leziunile abdominale. Pentru cresterea valorii diagnostice în traumatismele abdominale la politraumatizatii cu leziuni craniocerebrale se adaugã informatiile furnizate de ecografie, punctia - spãlãturã peritonealã si tomografia computerizatã.
Rezultatele examenului clinic si ale testelor specifice de diagnostic au fost prelucrate statistic (14, 15). Pentru fiecare dintre aceste teste s-au claculat indicii informationali: sensibilitate, specificitate, valoare predictivã pozitivã, valoare predictivã negativã, acuratete si rata testelor. De o importantã deosebitã sunt: valoarea predictivã pozitivã si valoarea predictivã negativã a testului; prima indicã probabilitate existentei leziunii intraabdominale la traumatizatul cu rezultatul pozitiv al testului, în timp ce valoarea predictivã negativã este probabilitatea ca traumatizatul sã nu aibã leziune dacã rezultatul testului este negativ. Calcularea indicilor informationali este redatã în anexa 1.

Tabel 2 - Obiectivele diagnosticului traumatismelor abdominale la politraumatizatii cu leziuni
craniocerebrale
- Identificarea si corectarea rapidã a leziunilor amenintãtoare ale vietii
- Depistarea leziunilor altor organe
- Evaluarea impactului traumatismului asupra organismului
- Depistarea reactiei gazdei la trauma
Tabel 3 - Politraumatisme asociate cu leziuni majore craniocerebrale
 
Traumatisme asociate
%
Traumatism
craniocerebral
asociat cu alte
traumatisme
- Faciale
14
- Toracice
16
- Extremitãti
20
- Abdominale
21
- Cel putin o regiune anatomicã
39
Tabel 4 - Glasgow Coma Scale
 
Deschiderea ochilor
Rãspuns verbal
Rãspuns motor
Puncte 6
-
-
Normal (executã comenzi)
Puncte 5
-
Orientat
Localizeazã durerea
Puncte 4
Spontan
Confuz
Retrage la durere
Puncte 3
La comandã
Incoerent
Flexie la durere
Puncte 2
La durere
Sunete nearticulate
Extensie la durere
Puncte 1
Fãrã
Fãrã
Fãrã

Rezultate
Studiul prospectiv cuprinde 206 (20,11 %) pacienti cu contuzie abdominalã din totalul de 1024 politraumatizati cu leziuni craniocerebrale internati în Spitalul Clinic de Urgentã “Bagdasar - Arseni“. Varsta politraumatizatilor, cu o medie de 36,6 ani, a respectat piramida varstelor în populatia generalã, iar în distributia pe sexe, bãrbatii sunt cel mai frecvent lezati (n = 148; 71,84 %), mai ales în decada a cincea de viatã. Sindroamele clinice sub care sau manifestat leziunile intraabdominale prin lezarea unui viscer sau a mai multor viscere au fost variate si complexe. Determinarea nivelului stãrii de constientã a identificat o valoare medie a GCS de 7,55 puncte. La valoare predictivã a scorului GCS se adaugã grupele de prognostic oferite de tomografia computerizata (CT) cranian. Caracteristicile lotului studiat sunt redate în tabelul 5. Asocierea testelor specifice de diagnostic a identificat leziuni intraabdominale la politraumatizatii la care examenul fizic a fost fals negativ (n = 38; 13,58 %). Dintre aceste teste, cele mai multe rezultate pozitive au fost obtinute de tomografia computerizatã (98,44 %) (tab. 6) care a înregistrat si cei mai buni indici informationali ai testelor de diagnostic (tab. 7). Tomografia computerizatã cranianã a identificat leziuni cerebrale la 134 politraumatizati cu contuzie abdominalã (tab. 8). Celiotomia a confirmat existenta uneia sau mai multor leziuni intraabdominale, în total 223 leziuni, primele locuri fiind ocupate de hematomul retro-peritoneal (n = 84; 37,67 %) si hemoperitoneul produs prin ruptura traumaticã a spilinei (n = 82; 36,77 %) (tab. 9).

Discutii
Identificarea leziunilor intraabdominale posttraumatice este o problemã majorã de diagnostic, mai ales la politraumatizatii cu constientul alterat. Chirurgul trebuie sã aibã abilitatea sã depisteze leziunile intrabdominale în tot specificul lor. Diagnosticul este cu atat mai dificil în cazul asocierii si a altor leziuni extraabdominale. De rapiditatea diagnosticului depinde instituirea tratamentului si reducerea morbiditãtii.
Examenul clinic rãmane metoda initialã de identificare a leziunilor intraabdominale iar repetarea lui de catre acelasi examinator este un mijloc util de diagnostic (16). Examenul clinic initial este îngreunat de intoxicatia alcoolicã voluntarã (17), care a fost prezentã la 68 (33,01 %) traumatizati. Intoxicatia alcoolicã determinã scãderea semnificativã a GCS (p <0,05). Scãderea valorilor GCS se observã dupã medicamente sedative, în hipo-glicemie, în hipotermie. Hipotensiunea si socul hipovolemic, frecvent asociat în politraumatisme, scad perfuzia cerebralã si reduc starea de constientã (18). GCS se coreleazã semnificativ cu leziunile craniocerebrale evidentiate de CT cranian dar si cu leziunile abdominale însotite de socul hipovolemic (19). Reiese importanta recunoasterii socului hipo-volemic (n= 74; 37,37 %) care la început poate fi mascat de mecanismele compensatorii (20) si necesitatea instituirii rapide a tratamentului, primele zece minute sunt salutare si devin “de platinã“ fatã de prima orã de “aur“ în traumatisme (21).
Dificultãti în diagnosticul contuziilor abdominale se datoreazã lipsei sau insuficientei manifestãri clinice a leziunilor intraabdominale (5, 8, 22, 23). Aceasta face ca internarea în spital sã se facã cu întarziere (24), desi programele moderne în cazul politraumatismelor prevãd respectarea pricipiilor celor “3 A“: transport “adecvat“, în timp “adecvat“, în spital “adecvat“. Lipsa asistentei medicale la locul accidentului face ca, frecvent, “sã se ridice un rãnit, sã se transporte un muribund si sã se interneze un decedat“. Salvarea vietii unui politraumatizat“ nu necesitã întotdeauna o dotare tehnicã specialã, ci numai cunostinte precise si bine aplicate“ (5, 8, 25-27).
Desi în contuziile abdominale asociate traumatismelor cranio-cerebrale sunt lezate mai frecvent organele parenchimatoase, numai 60 % dintre ele ajung în spital în prime 90 min. de la producere.
In contuzii, leziunile organelor abdominale devin evidente clinic dupã un timp variabil de la producere (5, 8-10, 22-28). In primele ore dupã accident dominã semnele de hemoragie internã, dupã cateva ore apar semnele de peritonitã, dupã cateva zile semne de ocluzie si sfacelare tardivã si, dupã cateva zile sau cateva sãptãmani, apare hemo-ragia în doi timpi.

Tabel 5 - Caracteristicile lotului studiat
 
Caracteristicã
Nr.
%
Sex B
148
71,84
F
58
28,16
Varsta (ani) Media
36,6
Limite
1-81
Decada V
27
13,10
DECADA V B
25
92,59
F
2
7,41
Mecanism de producere
a traumatismului
Accident de circulatie
156
75,22
Cãdere de la înãltime
34
16,31
Agresiune
11
5,35
Alte mecanisme
5
2,42
Semne vitale Respiratie asistatã
52
25,24
Soc hemoragic
77
37,37
Glasgow Coma Scale Media
7,55
Puncte 3-5
72
34,90
Puncte 6-8
56
27,18
Puncte 9-12
64
31,6
Puncte 13-15
14
6,79
Forme clinice de
manifestare
- Hemoragie internã
81
39,32
- Peritonitã
23
11,16
- Mixt (Hemoragie internã + peritonitã)
20
9,70
- Complexe (Asociazã leziuni extraabdominale)
84
40,76
  - toracice
39
18,98
  - extremitãti
45
21,84
Leziunile intraabdominale de amploare mai micã, desi se însoteste de hemoragie internã, pot sã nu se manifeste de la început cu hipovolemie. Asa sunt leziunile organelor paren-himatoase, ficat si splinã, care îsi pãstreazã intacte capsula; sau, în cazul organelor retroperitoneale: rinichi, ureter, duoden, pancreas.
La dificultãtile de diagnostic ale examenului clinic (5-11) contribuie si faptul cã la politraumatizatul cranian semnele abdominale pot fi mascate sau pot fi falsificate. Dintre semnele mascate se remarcã: a. disparitia contracturii abdominale la politraumatizatii craniocerebrali aflati în comã; b. absenta turgescentei venelor jugulare la pacientii cu tamponadã cardiacã si care sangereazã în abdomen; c. dificultatea interpretãrii semnelor neurologice la cei cu traumatisme osoase ale membrelor. Alteori, semnele pot fi falsificate: a. contractura peretelui abdominal la cei cu fracturi costale sau vertebro-medulare; b. existenta matitãtii pe flancuri ce simu-leazã revãrsat intraperitoneal la pacientii cu fracturi de bazin si hematom retroperitoneal; c. existenta ileusului dinamic în fractura coloanei vertebrale.
Deoarece examenul fizic are o sensibilitate redusã (81,06 % si o ratã fals negativã mare, 18,44 %), recunoasterea leziunilor intrabdominale la politraumatizatul craniocerebral cu constientul alterat sau aflat sub efectul alcoolului sau al drogurilor, implicã investigatii suplimentare (29). Evaluarea eficientã a mijloacelor de diagnostic tine de informatiile oferite de investigatii si de costul lor. Testele de mare precizie sunt fie agresive, fie costisitoare (6, 7).
Cu toate acestea, este esential sã se determine valabilitatea lor, acuratetea si precizia acestor teste. Testele specifice de diagnostic se selecteazã în functie de starea clinicã a traumatizatu-lui, în functie de obtinerea unui examen fizic care oferã date de încredere si în functie de obtinerea de informatii în conditii clinice particulare. Testele de diagnostic, frecvent repetate, se utilizeazã complementar si nu în exclusivitate.

Ecografia abdominalã este usor de efectuat, echipamentul este portabil, este neinvazivã, cu rezultate rapid de obtinut, în 3-5 minute poate fi repetatã, cu sensibilitate crescutã si cu un cost relativ scãzut (30-31). Indentificã cel mai bine colectiile lichidiene intraperitoneale din jurul organelor solide, fãrã a putea preciza natura colectiei lichidiene intraperitoneale (31). Depisteazã leziunile organelor parenhimatoase (30-32) avand o sensibilitate de peste 92 % pentru ficat si de 90 % pentru splinã. Oferã mai putine date despre leziunile intestinului (30-33), avand o sensibilitate de 34%. Depisteazã anomaliile colecistului si ale cãilor biliare principale. Acuratetea rezultatelor depinde de curba de învãtare a celui ce efectueazã investigatia (30-33). Comparatã cu punctia - spãlãturã peritonealã, ecografia abdomi-nalã este mai putin sensibilã (80 %), dar în comparatie cu CT, ecografia se efectueazã într-o perioadã de timp mai scurtã, de cel putin de douã ori, si cu un cost mai redus (34).
Tabel 6 - Valorile testelor de diagnostic
Caracteristicã
Examen fizic
Ecografie
Punctie spãlãturã
peritonealã
Tomografie
computerizatã
 
N
%
N
%
N
%
N
%
Test pozitiv
168
81,55
191
92,71
195
94,16
125
98,44
Test fals pozitiv
16
7,71
49
23,78
10
4,85
3
2,37
Test fals negativ
38
13,58
15
7,28
11
5,34
4
3,10

Asociatã punctie - spãlãturã peritonealã creste acuratetea diagnosticului preoperator. Folositã ca primã intentie (36) în diagnosticul traumatismelor abdominale scurteazã timpul dintre prezentare si instituirea tratamentului definitiv. In ultimii ani a fost introdusã o metodã ecograficã de evaluare rapidã a hipocondrului drept si stang, a pelvisului, a spatiilor laterocolice, drept si stang, dar si a spatiilor subdiafragmatice, a cordului si a toracelui (focused abdominal sonography for trauma - FAST) (33). Metoda are avantajul cã este neinvazivã, aparatura este portabilã, rezultatele se obtin în 3-4 minute, poate fi efectuatã concomitent cu resuscitarea si poate fi repetatã. Este folositã pentru depistarea hemora-giei intraperitoneale la politraumatizati si poate fi flositã si la gravide. Detecteazã lichidul intraperitoneal în cantitate minimã de 200 cml. Ecografia rãmane metoda de diagnostic initialã de depistare a colectiei lichidiene intraperitoneale la traumatizatul instabil hemodinamic (30-35).

Tabel 7 - Indici informationali ai testelor de diagnostic
Caracteristicã
Examen fizic
Ecografie
Punctie spãlãturã
peritonealã
Tomografia
computerizatã
Sensibilitate (%)
81,55
92,71
94,17
98,44
Specificitate (%)
98,04
94,00
98,77
99,63
Valoare predictiva pozitiva (%)
90,13
74,58
95,12
97,65
Valoare predictiva negativa (%)
95,47
98,07
98,65
99,63
Acuratete(%)
94,72
93,75
97,94
99,25
Rata fals negativa (%)
18,44
7,28
5,33
3,10
Rata fals pozitiva (%)
1,95
5,99
1,22
0,36
Rata de alarma falsa (%)
8,69
20,41
4,87
2,34
Rata de incredere falsa (%)
4,57
1,91
1,24
0,48
Tabel 8 - Leziuni cerebrale
Leziune
n
%
Edem cerebral
78
58,73
Hematom cerebral
36
26,86
Dilacerare
14
10,40
Hemoragie
6
4,16
Total
134
100

Punctia - spãlãturã peritonealã este superioarã examenului fizic în depistarea hemoragiei intraperitoneale, avand o acuratete de 97,94 % (36).
Rezultatele punctiei spãlãturã - peritonealã se interpreteazã în contextul tuturor conditiilor clinice ale traumatizatului (37). Testul este indicat (6) a fi efectuat cand: a. nu existã explicatia hipotensiunii, tahicardiei sau a anemiei; b. existã suspiciunea abdomenului fals pozitiv, cum este cazul fracturilor ultimelor coaste, fractura vertebrelor lombare, fractura bazinului osos, contuziile sau hematoamele peretelui abdominal; c. existã suspiciunea abdo-menului fals negativ din cauza traumatismului cranian sau al coloanei vertebrale, cand existã intoxicatia cu alcool sau cu droguri, în traumatisme toracice sau ale pelvisului sau la pacientii cu probleme psihice; d. existã suspiciunea traumatismelor abdominale mici sau moderate la care semnele clinice nu sunt evidente si care necesitã continua-rea investigatiilor. La 8 (33,8 %) politraumatizati care au necesitat interventie neurochirurgicalã punctia spãlãturã peritonealã s-a fãcut în sala de operatii iar craniotomia si celiotomia s-au efectuat concomitent (38). Criteriile ca punctia sã fie pozitivã include (6, 7, 39): extragerea a peste 10 mml lichid sanghinolent care contine peste 100.000. de hematii/mm3 si peste 500 leucocite/ mm3. Lichidul aspirat mai poate contine bilã si continut stercoral. Punctia spãlãturã peritonealã depisteazã leziunile enterale si ale mezenterului cand în aspiratie se gãsesc amilaze si fosfatazã alcalinã (40). Punctia spãlãturã dã rezultate fals pozitive în fracturile pelvisului si în hematomul retroperitoneal (41). Metoda are avantajul cã este simplã, este lipsitã de riscuri, are acuratete ridicatã si prezintã un cost redus (6 , 7, 39 ). Are putine contraindicatii (6, 7, 36, 39): prezenta cicatricei dupã celiotomie anterioarã, obezitate severã, sarcinã. Rãmane indicatã în diagnosticul leziunilor viscerale din contuziile abdominale, mai ales, în triajul traumatizatilor comatosi.

Tabel 9 - Leziuni abdominale identificate intraoperator
Leziunea
n
%
Hematom retroperitoneal
84
37,67
Splina
82
36,82
Ficat
22
9,87
Intestin subtire + mezenter
18
8,07
Colon - rect
9
4,04
Stomac
3
1,30
Cai biliare
3
1,30
Vase mari
2
0,90
Total
223
100
Tabel 10 - Scala Marshall
Categorie
Definitie
Leziune difuzã I Fãrã afectare intracranianã vizibilã la examenul CT
Leziune difuzã II Cisterne prezente cu linia medianã deplasatã 0-5 mm si/sau absenta
leziunilor cu densitate mai mare de 25cc, poate include fragmente osoase
sau corp strãin
Leziune difuzã III Cisterne comprimate sau absente cu deplasarea liniei mediane 0-5 mm,
absenta leziunilor cu densitate mai mare de 25cc
Leziune difuzã IV Deplasarea liniei mediane cu peste 5 mm, absenta leziunilor cu densitate
mai mare de 25cc
Leziune de masã evacuatã Orice leziune evacuatã chirurgical
Leziune de masã neevacuatã Leziuni cu densitate înaltã sau medie peste 25cc neevacuate chirurgical

Tomografia computerizatã - a fost introdusã în ultimile decenii în diagnosticul leziunilor intra-abdominale (6-8, 34) si prin marea sa acuratete (99,25 %) a înlocuit punctia spãlãtura peritonealã la politraumatizatii stabil hemodinamic (42). Oferã date si asupra altor regiuni anatomice (43, 44), nu numai asupra abdomenului. Cea mai mare sensibilitate o are în confirmarea hemoragiei si a sursei sale intraperitoneale sau retroperitoneale, pe care nu o poate face ecografia sau punctia - spãlãtura peritonealã (45). Prezintã valoare predictivã foarte ridicatã pentru traumatismele renale si retroperitoneale (45), pentru organele parenhimatoase, ficat si splinã. Oferã mai putine informatii asupra leziunilor organelor cavitare si ale mezenterului (46), cand este posibil sã aparã pneumoperitoneul. Leziunile organelor cavitare sunt mai bine apreciate prin punctia - spãlãturã peritonealã (42, 46). Progresele tehnice înregistrate în ultimii ani (45, 46), cum este tomografia helicoidalã (47), în ciuda costului ridicat au redus timpul examinãrii si au crescut acuratetea exame-nului tomografic (47) în traumatismele duodenului, pancreasului, ale intestinului subtire si ale mezenterului (42, 44-47). Tomografia permite embolizãri vasculare în sangerãri active (44, 46). Examenul tomografic a fãcut sã creascã numãrul tratamentelor conservatoare în leziunile abdominale la traumatizatii selectati si cu repetate tomografii de supraveghere (46, 47). Tratamentul nonoperator rãmane hazardat în leziuni minime în lipsa hemoperitoneului iar în leziunile splinei (47) riscul rupturii tardive este imprevizibil. Tomografia computerizatã are cea mai mare acuratete (99,25 %) si în ciuda costului ridicat este consideratã metoda de electie în diagnosticul traumatismelor abdomi-nale la politraumatizatii stabil hemodinamic cu leziuni asociate craniocerebrale. Costul ridicat, de 237,67 $ (7) se compenseazã cu acuratetea examenului. Costul este ridicat fatã de ecografie, care valoreaza doar 103,12 $ si fatã de punctia- spãlãturã peritonealã care are un cost de 116, 0 $.
Tomografia computerizatã cranianã a fost efectuatã la toti politraumatizatii craniocerebrali.
In aprecierea gravitãtii traumatismelor cranieine, la valoarea predictivã a GCS, se adaugã rezultatele tomografiei computerizate cranieine care foloseste starea cisternelor sistemului mezencefalic, gradul devierii de la linia medianã si prezenta sau absenta leziunilor focale (tab. 10), si care, în scala Marschall (49-50) împarte pacientii în diferite grupe prognostice.
Repetare examenului fizic, de cãtre acelasi examinator, repetarea testelor specifice: ecografia, punctia spãlãtura peritonealã si tomografia computerizatã, folosite complementar si nu exclusiv, au un rol deosebit în diagnosticul contuziilor abdominale la politraumatizatii cu leziuni craniocerebrale.

Concluzii
In contuziile abdominale la politraumatizatii cu leziuni craniocerebrale, majoritatea dintre ei cu constientul alterat, examenul fizic rãmane mijlocul initial de diagnostic. Pentru cresterea valorii diagnostice, pe langã testele de laborator si testele radiologice, se adaugã informatiile furnizate de testele specifice: ecografia, punctia-spãlãturã peritonealã si tomografia computerizatã abdominalã. Reevaluarea traumatizatului si repetarea testelor este un factor important de diagnostic. Testele specifice de diagnostic se selecteazã în functie de starea clinicã a traumatizatului si se folosec complementar si nu exclusiv. Ecografia este testul initial de screening la politraumatizatul instabil hemodinamic cre permite aprecierea colectiei lichidiene intraperitoneale. Punctia-spãlãturã peritonealã este metoda rapidã a identificãrii cu acuratete a prezentei hemoragiei post-traumatice intraperitoneale si este superioarã examenului fizic. Tomografia computerizatã este modalitatea obtinerii definitive a informatiilor la poli- contuzionatul stabil hemodinamic si este consideratã metodã de electie.


Anexa I

Indici informationali pentru evaluarea mijloacelor diagnostic

Diagnosticul este un proces stiintific în care clinicianul încearcã sã verifice sau sã infirme o ipotezã. De aceea se afirmã cã gandirea medicalã este un proces de testare a ipotezelor si medicului experimental i se atribuie strategia generãrii si selectãrii ipotezelor optime. Desi acceptata uneori cu greutate de cãtre medici, manuirea valorilor numerice si a calculeler numerice, în spiritul evaluãrii constiente a probabilitãtilor conditionate, ajutã la ameliorarea randamentului muncii diagnostice. Medicul trebuie sã se întrebe care este valoarea asteptatã a testului, ce grade de încredere va acorda diverselor rezultate posibile si ce alternative vor implica acestea, estimeazã costurile si riscurile testului, inconvenientele si disconfortul pentru bolnavi si identificã alti factori care pot fi importanti pentru bolnavi. Orice examinare diagnosticã nu are o performantã maximã, are rezultate fals pozitive si fals negative, de aceea, concluzia finalã este o estimare si implicã un grad de incertitudine. Cresterea probabilitãtii unui diagnostic exact este un obiectiv fundamental (1) în ameliorarea îngrijirii medicale. Rezultatele unui test diagnostic, oricat de specific si sensibil ar fi, trebuie privit în contestul tuturor informatiilor clinice si paraclinice. In determinarea prezentei sau absentei bolii, testul poate da rãspunsuri corecte, adevãrat pozitive si adevãrat negative, sau, poate da rãspunsuri gresite, fals pozitive si fals negative. Calcularea principalilor indici a evaluãrii diagnostice a testelor se realizeazã cu ajutorul tabelului de contingentã. (2), tabel cu douã siruri si douã coloane, în care, pe vericalã, în coloane, se figureazã prezenta sau absenta bolii, iar pe orizontalã se înregistreazã rezultatele testului, adevãrat pozitive si adevãrat negative si cele fals pozitive si fals negative. Combinarea numãrului total ai indivizilor cercetati va da patru grupe asa cum aratã figura 1.

Principalii indici informativi sunt:

- sensibilitate =
a
--------
a+c
a = subiecti bolnavi la care
testul este pozitiv;
TEST
BOALA
Prezenta
Absenta
Total
Pozitiv
a
Adevarat pozitiv
b
Fals pozitiv
a+b
Negativ
c
Fals negativ
d
Adevarat negativ
c+d
Total
a+c
b+d
a+b+c+d
Figura 1
b = subiecti nebolnavi la
care testul este pozitiv;
- specificitate =
d
--------
b+d
c = subiecti bolnavi la care
testul este negativ;
d = subiecti nebolnavi la
care testul este negativ;
- valoare predictivã pozitivã =
a
--------
a+b
- valoare predictivã negativã =
d
--------
c+d
 
- acuratete (eficientã) =
a+d
--------------
a+b+c+d
- ratã fals negativã =
c
--------
a+c
- ratã fals pozitivã =
b
--------
b+d
- ratã de alarmã falsã =
b
--------
a+b
- ratã de încredere falsã =
c
--------
c+d

Pe baza tabelului de contingentã se calculeazã sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivã pozitivã, valoarea predictivã negativã, acuratetea si ratele testelor.
Sensibilitatea este probabilitatea ca un test sã fie pozitiv la persoane bolnave si este influentatã de proportia rezultatelor fals negative.
Specificitatea reprezintã probabilitatea ca un test sã fie negativ la persoanele care nu sunt bolnave si depinde de proportia rezultatelor fals pozitive.
Valoarea predictivã pozitivã a testului reprezintã proportia testelor pozitive care sunt adevarat pozitive, sau altfel spus, probabilitatea ca un pacient cu test pozitiv sa fie bolnav.
Valoarea predictivã negativã a testului este proportia testelor negative ce reprezintã adevãratele negative sau probabilitatea ca un pacient sã nu fie bolnav cand testul este negativ.
Acuratetea sau eficienta unui test este reprezentatã de procentajul tuturor rezultatelor adevarate, adevãrat pozitive si adevãrat negative, în comparatie cu numãrul total al pacientilor investigati.
Valoare predictivã pozitivã si negativã a testului depinde de sensibilitatea si specificitatea testului dar mai ales de prevalenta bolii în populatia care este testatã. Dacã prevalenta este micã, valoare predictivã a testului poate fi redusã chiar dacã sensibilitatea si specificitatea sunt mari. Prevalenta determinã valoarea testului. Prevalentã sau probabilitatea a priori sau probabilitatea pre-test., reprezintã proportia pacientilor la care boala este prezentã cu test adevãrat pozitiv si fals negativ, raportat la totalul pacientilor studiati: bolnavi si nebolnavi.

Prevalenta =
a+c
--------------
a+b+c+d






In functie de prezenta sau absenta bolii cu test pozitiv sau negativ se calculeazã ratele testelor. Ratã fals negativã reprezintã procentul bolnavilor cu test negativ din totalul celor bolnavi.
Rata fals pozitivã o aflãm din procentul celor cu test pozitiv fãrã sã fie bolnavi. Rata de alarmã falsã se referã tot la cei cu test pozitiv, fãrã a fi bolnavi din totalul celor cu test pozitiv iar rata de încredere falsã desemneazã procentul testului negativ din totalul celor cu test negativ, bolnavi sau fãrã boalã.

Bibliografie anexã
1. KOX, K. - How well does a test predict the diagnosis? Aust. N.Z.J.Surg., 1984, 54:379.
2. LUDBROOK, J., DUDLEY, H. - Issue in biomedical statistics anlysing 2x2 tables of frequencis. Aust.N.Z.J. Surg., 1994, 64:780.

Bibliografie
1. ARSENI, C., OPRESCU I. - Traumatologie craniocerebralã, Ed. Medicalã (Bucuresti), 1972.
2. MICHAEL, D.B., WILSON, R.F. - Head injuries: Management of Trauma. Pitfals and practice., WILSON R.F., WALT A. (cds), editia a doua, Williams&Wilkins (Baltimore, Philadelphia, London, Paris, Bankok, Hong-Kong, Munich, Sydney, Tokyo) 1996, pag. 173-202.
3. VALADKA, A.B., NARAYAN R.K. - Injury to the cranium. In "Trauma", Feliciano D.V. Moore E.E., Matox K.L. (cds), editia a treia, Appleton & Lange (Stanford , Connecticut), 1996, pag. 267-278.
4. BAKAY, L. - Brain injury in politrauma.World J. Surg., 1983, 7:42.
5. CALOGHERA, C. (cd) - Traumatismele abdominale. Ed. Facla (Timisoara), 1983.
6. WILSON, R.F. , WALT, A.J. - General consideration in abdominal trauma. In: Management of trauma. Pitfals and practice. WILSON R. F. , WALT A. (cds), editia a doua, Williams&Wilkins (Baltimore, Philadelphia, London, Paris, Bankok, Hong-Kong, Munich, Sydney, Tokyo), 1996, pag. 411-431.
7. FABIAN, T.C., CROCE, M.A. - Abdominal trauma. Including indication for celiotomy. Trauma, Feliciano D.V. Moore E.E., Matox K.L. (cds), editia a treia, Appleton & Lange (Stanford , Connecticut), 1996, pag. 441-459.
8. POLK, H.C., FLINT, L.M. - Intra-abdominal injuries in politrauma. World J.Surg., 1983, 7:56.
9. WISNER, D.H., VICTOR, N.S., HOLCROFT, J.W - Priorities in the management of multiple trauma: intracranial versus intra-abdominal injury. J. Trauma 1993, 35:271.
10. PÃUNESCU, V., KONTOGIANNIS, A., POPESCU, C. - Therapeutic priorities in politraumatized patients with cranium and abdominal lesions. B.J. Surg, 1998, 85, sup 2:106.
11. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Suport Course. Chicago, American college of Surgeons, 1993.
12. BARTKOWSKI, H.M., PITTS, L.H. - The Head. In: Curent therapy of Trauma - 2 Trunkei D.D, Lewis F.R (cds), Ed. B.C. Decker Inc. (Toronto, Philadelphia), 1986, pag. 163-170.
13. TEASDALE, G., JENNETT, B. - Assessment of coma and consciousness. Lancet, 1974, 2:81.
14. KOX, K. - How well does a test predict the diagnoses? Aust.N.Z.J. Surg., 1984, 54:379.
15. LUDBROOK, J., DUDLEY, H. - Issue in biomedical statistics analysing 2x2 tables of frequencies. Aust. N.Z.J. Surg., 1984, 54:379.
16. SCHURINK, G.W., BODE, P.J., VAN LUIST, P.A., VAN VUGT, A.B - The value of physical examination in the diagnosis of patients with blunt abdominal trauma: a retrospective study. Injury, 1997, 28:261.
17. THALLE, R., BOSTR, O., ANDERSON, R.J. - Efect of alcohol and other drugs on traumatized patients. Arch Surg, 1985, 120:708.
18. LANE, P.L., Mc LELLAN, B.A., JOHNS, P.D. - Etiology of shock in blunt trauma. Can Med Assoc. 1985, 133:199
19. LUNA, G.K., EDDY, A.C, COPAS, M. - The sensitivity of vital signs in identifyng major thoracoabdominal hemorrhage. Am.J. Surg., 1989, 157:512.
20. MULLINS, R.J. - Management of shock. In: Trauma Feliciano D.V. Moore E.E., Matox K.L. (cds), editia a treia, Appleton & Lange (Stanford, Connecticut), 1996, pag. 159-180.
21. SHOEMACKER, W.C., PEITZMAN, A.B., BELLAMY R, BELLOMO, R., BRUTTIG, S.P., CAPONE, A, DUBICK, M., KRAMER, G.C. , McKENZIE, J.E., PEPE, P.E., SAFAR, P., SCHLICHTIG, R., SEVERINGHAUS, J.W., TISHERMAN, S.A., WIKLUND, L. - Resuscitation from severe hemorrhage. Crit. Care Med, 1996, 24: S12.
22. LUCAS, Ch.E., LEDGERWOOD, A.M. - Initial evaluation and management of severly injured patients In: Management of Trauma. Pitfals and practice Wilson R.F., Walt A. (cds), editia a doua, Williams&Wilkins (Baltimore, Philadelphia, London, Paris, Bankok, Hong-Kong, Munich, Sydney, Tokyo) 1996, pag. 13-27.
23. KRANZ, B.E. - Initial assessment In: Trauma Feliciano D.V. Moore E.E., Matox K.L. (cds), editia a treia, Appleton & Lange (Stanford, Connecticut), 1996, pag. 123-139.
24. CLARK, D.E., RYAN, L.M. - Modeling injury outcomes using time to event methods. J.Trauma, 1997, 42:129.
25. BOCK, Ch.E., BERK, W.A., BONNER, S.C., WILSON, R.F. - Prehospital medical care of the injured patient. In: Management of Trauma. Pitfals and practice Wilson R.F., Walt A. (cds), editia a doua, Williams & Wilkins (Baltimore, Philadelphia, London, Paris, Bankok, Hong-Kong, Munich, Sydney, Tokyo) 1996, pag. 1-12.
26. Mc SWAIN, N.E.Jr - Prehospital care. In: Trauma Feliciano D.V. Moore E.E., Matox K.L. (cds), editia a treia, Appleton & Lange (Stanford, Connecticut), 1996, pag. 107-121.
27. CIHARA, O. - Il politrauma. Valutatione generale e prima trattamento. Ed. Minerva Medecca (Torino), 1995.
28. FELICIANO, D.V. - Patterns of injury. In: Trauma Feliciano D.V. Moore E.E., Matox K.L. (cds), editia a treia, Appleton & Lange (Stanford, Connecticut), 1996, pag. 85-103.
29. TRUNKEY, D.D., FEDERLE, M.P. - Special diagnostic testing. In: Current therapy of Trauma-2; Trunkey D.D., Lewis F.R., Ed. B.C. Decker Inc (Toronto, Philadelphia), 1986, pag. 74-81.
30. TSO, P., RODRIGUEZ, A., COOPER, C. - Sonography in blunt abdominal trauma a preliminary progress report. J.Trauma. 1992, 33:39.
31. KIMURA, A., OTSUKA, T. - Emergency center ultrasonography in the evaluation of hemoperitoneum. A prospective study.J.Trauma. 1991, 31:20.
32. BROW, M.A., CASOLA, G., SIRUN, C.B., PATEL, N.Y., HOYT, D.B. - Blunt abdominal trauma screening US in 2693 patients. Radiology, 2001, 219:352.
33. Mc GAHAN, J.P., RICHARDS, J. GILLEN, M. - The focused abdominal sonography for trauma scan. Pearls and pitfalls.J.Ultrasound Med. 2002, 21:789.
34. LIU, M., LEE, Ch. H., PENG, F.K. - Prospective comparison of diagnostic peritoneal lavage, computed tomographic scanning and ultrasonography for the diagnosis of blunt abdominal trauma.J.Trauma. 1993, 35:267.
35. PEARL, W.S., TODD, KH - ultrasonography for the initial evaluation of blunt abdominal trauma: a review of prospective trials .Ann.Emer. Med,1996, 27:353.
36. RODRIGUEZ, A., DUPRIEST, R.W.J, SHATNEY, C.H. - Recognition of initial abdominal injury in blunt trauma victims .A prospective study comparing physical examination with peritoneal lavage. A.M.Surg. 1982, 48:457.
37. DAY, A.C., RANKIN, N., CHARLESWORTH, P- Diagnostic peritoneal lavage: integration with clinical information to improve diagnostic performance. J. Trauma. 1992, 32:52.
38. PAUNESCU, V., POPESCU, C., BADIU, C. - The politraumatized patient - a problem of treatment in complex surgical team. Rom. J. Surg, 2001, 9:364.
39. ROOT, H.D. - Diagnostic peritoneal lavage. In: Current therapy of Trauma-2; Trunkey D.D., Lewis F.R., Ed. B.C. Decker Inc (Toronto, Philadelphia), 1986, pag. 82-87.
40. Mc ANENA, O.J., MARX, J.A., MOORE, E.E. - Contributiond of peritoneal lavage enzyme determinations to the management of isolated hallow visceral abdominal injuries. Ann. Emerg. Med.1991, 20:834.
41. MENDEZ, C, GUBLER, K.D., MAIER, R.V. - Diagnostic accuracy of peritoneal lavage in patient with pelvic fracture. Arch Surg, 1979, 114:844.
42. CERALDI, C.M., WAXMAN, K. - Computerised tomography as an indicator of issolated mesenteric injury.A comparison with peritoneal lavage. A.M.Surg, 1990, 56:806.
43. PAUNESCU, V., RAGALIE, S., NACEV, T. - Abdominal trauma in patients with head injuries. ROM. Neurosurgery, 1996, 5:74.
44. LEIDNER, B., BECKMAN, M.O. - Standardized whole -body computed tomography as a screening tool in blunt multitrauma patients. Emerg. Radiology, 2001, 8:20.
45. LANG, E.K. - Intraabdominal and retroperitoneal organ injuries diagnosed on dynamic computed tomograms obtained for assessment of renal trauma. J.Trauma., 1990, 30:1161.
46. RIZZO, M.J., FEDERLE, M.P., GRIFFITHS, B.G.- Bowel and mesenteric injury following blunt abdominal trauma: evaluation with CT. Radiology, 1989, 173:143.
47. MIRVIS, S.E., SHANMUGANATHAN, K., BUELL, J., RODRIGUEZ, A. - Use of spiral computed tomo- graphy for the assessment of blunt trauma patients with potential aortic injury. J.Trauma, 1998, 45:922. 48. GAVANT, M.L., SCHURR, M., FLICK, P.A.,
FABIAN, T.C., GOLD, R.E. - Predicting clinical outcome of nonsurgycal management of blunt splenic injury: using CT to reveal abnormalities of splenic vasculature. Am. J. Roentgenal., 1997, 168:207.
49. CHESNUT, R.M., MARSHALL, L.F .- Management of head injury.Treatment of abnormal intracranial presure. Neurosurg. Clin. Am., 1991, 2, 267-84.
50. LUBILLOS, BOLANOS, J., CARREIRA, L., CARDENOSA, J., ARROYO, J., MANZANO, J. - Prognostic value of early computerized tomography scanning, following craniotomy for traumatic hematome J.Neurosurg, 1999, 91:581.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021