Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Plagã hepaticã transfixiantã rezolvatã prin compresiune intrinsecã cu sondã Blakemore
O. Mazilu, D. Iliescu, D. Grigoras, F. Sandra, V. Fluture (Chirurgia, 99 (6): 575-579)
Introducere
Existã mai multe clasificari ale plãgilor hepatice, dar pentru lucrarea prezentatã cea mai utilã ne apare clasificarea realizatã de C.E. Broelsch (1), care împarte plãgile hepatice în functie de gravitate si conduita terapeuticã necesarã. Deosebim astfel:
A. Plãgi capsulare superficiale, care de cele mai multe ori nu sangereazã în momentul inspectiei si care nu necesitã suturã, simpla aplicare de produse hemostatice locale fiind suficientã.
B. Plãgi stelate profunde, care nu sangereazã în momentul inspectiei; în cazul acestora este contraindicatã îndepartarea cheagului sanghin format, fiind necesarã drenarea cavitãtii hepatice rezultate cu tub de polietilen moale si plombarea cu epiplon.
C. Plãgi stelate profunde ce sangereazã la inspectie, de cele mai multe ori hemoragia fiind importantã si ca atare necesitand o hemostazã rapidã, care initial se realizeazã prin compresiune bimanualã, dupã sectionarea prealabilã a ligamentului triunghiular corespunzator. În continuare, hemostaza se realizeazã prin ligaturi pe transe si fire în "U", asociat sau nu cu manevra Pringle si/sau manevra "sandwich", iar în cazul în care aceste metode nu sunt încununate de succes este necesarã realizarea unei rezectii, de cele mai multe ori non-anatomice.
D. Plãgi profunde ale domului, cu eventuala interesare de complex venã cavã-vene hepatice; aceste plãgi, deosebit de grave, necesitã hemostazã prin tamponamentul întregii loje hepatice si reinterventie la 48 de ore pe un pacient stabilizat, iar în cazul în care aceste manevre nu sunt eficiente este necesarã excluderea vascularã totalã, manevrã accesibilã doar în serviciile ultraspecializate.
Relativ des întalnite în practica medicalã, leziunile hepatice apar într-un procentaj de aproximativ 10-20% din totalul traumatismelor abdominale, fiind pe locul II ca frecventã dupã traumatismele splinei. În plus, apar asociate într-o proportie de panã la 74% cu leziuni toracice sau diafragmatice (2).
Prezentarea cazului
Prezentãm în continuare cazul pacientului B.O., internat în Clinica de Chirurgie a Spitalului Municipal Timisoara cu diagnosticul "Plagã înjunghiatã în hipocondrul drept. Soc hemoragic", pacient afirmativ victimã a unei heteroagresiuni, adus în spital la aproximativ 4 ore de la momentul producerii acesteia.
Dupã o scurtã perioadã de stabilizare în serviciul "U.P.U.", perioadã folositã si pentru efectuarea investigatiilor si pregãtirii minimale preoperatorii (analize, grup sanghin, EKG, sondã nazogastricã, perfuzie venoasã pe douã linii etc.), pacientul a fost transferat în clinica noastrã si supus unei interventii chirurgicale imediate.
Explorarea intraoperatorie, desfasuratã pe o incizie xifo-suprapubianã a relevat un hemoperitoneu masiv (aprox. 2 l de sange), o plagã hepaticã de aprox. 2 cm pe fata diafragmaticã, la nivelul domului hepatic, cu traiect oblic, transfixiant, corespunzãtor segmentelor hepatice IV si V, si o leziune minimã la nivelul venei cave inferioare.
Intraoperator se constatã si o hemoragie activã, cu debit mare, exacerbatã în cursul manevrelor de explorare, hemoragie prezentã atat la nivelul plãgii hepatice transfixiante, cat si la nivelul leziunii de venã cavã.
În acest moment, avand în vedere severitatea pierderilor sanghine intraoperatorii, s-a trecut la manevrele de hemostazã provizorie, care au constat în tamponament la nivelul leziunii venei cave si compresiune hepaticã bimanualã la nivelul plãgii hepatice, asociat cu efectuarea manevrei Pringle, 2 X 10 minute.
Aceste manevre au condus la o reducere semnificativã a sangerãrii, fãrã a conduce însã la oprirea acesteia.
Ca atare, s-a decis continuarea manevrelor de realizare a hemostazei provizorii, aceasta fiind obtinutã prin tamponamentul intens compresiv al întregii loje hepatice si ulterior la sistarea manevrelor intraoperatorii panã la o reanimare suficientã intraoperatorie a pacientului, aplicandu-se principiul "damage control surgery". Acest principiu, specific chirurgiei de urgentã, vizeazã realizarea unui control al leziunilor intraoperatorii obtinut prin manevre minimale, control care sã permitã o suficientã reanimare "pe masã" a pacientului, astfel încat acesta sã ajungã în conditia necesarã realizarii unei interventii chirurgicale laborioase. Continuarea interventiei în plinã hemoragie ar fi condus la importante pierderi sanghine si eventual la imposibilitatea sustinerii hemodinamice a pacientului, cu deces intraoperator.
Odatã pacientul echilibrat, s-a trecut la bransarea unei incizii subcostale drepte si suprimarea tamponamentului lojei hepatice, sectionarea ligamentului triunghiular si mobilizarea ficatului drept în paralel cu realizarea manevrei Pringle, initial 20 min si apoi 10 min, cu o perioadã de declampare de 5 min.
Mobilizarea ficatului drept a permis evidentierea clarã a leziunii venei cave inferioare si sutura acesteia cu Prolene 5.0.
A urmat apoi disectia pedicolului si hilului hepatic, cu evidentierea arterei hepatice drepte, deasupra emergentei arterei cistice, precum si a arterei hepatice stangi, impreunã cu ramura ei destinatã segmentului IV.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Odatã disectia încheiatã, s-a practicat ligatura arterei hepatice drepte, deasupra emergentei arterei cistice, si ligatura ramurii de segment IV a arterei hepatice stangi. REZULTAT: hemoragie semnificativ diminuatã, dar nu opritã.
În acest moment se ridica necesitatea realizarii unei hepatectomii drepte în scop hemostatic sau realizarea unui alt procedeu de obtinere a hemostazei. Avand în vedere situatia criticã a pacientului, s-a optat pentru realizarea hemostazei prin plasarea unei sonde Blakemore la nivelul traiectului plãgii hepatice, corespunzãtor balonasului esofagian si distensia acestuia cu 70 ml de ser fiziologic, în ideea realizãrii unei compresiuni intrinseci la nivelul traiectului de plagã.
REZULTAT: hemoragie opritã.
A urmat apoi mesajul supra- si subhepatic, si drenajul multiplu al lojei hepatice si al Douglasului (fig. 1).
Evolutie postoperatorie.
1. Citolizã marcatã, cu un varf între zilele 1-9 si revenirea lentã la valori normale, la ziua 24 post- operator.
2. Mesajul lojei hepatice a fost suprimat la ziua a 3-a postoperator.
3. În ziua a 16-a postoperator s-a început decompresiunea lentã si progresivã a balonasului esofagian al sondei Blakemore, decompresiune realiazatã complet în ziua a 19-a (fig. 2, fig. 3).
4. Tot în ziua a 19-a s-a început si mobilizarea progresivã a sondei Blakemore, cu dirijarea varfului acesteia în traiectul plãgii hepatice (fig. 4, fig. 5).
5. În primele zile ale mobilizãrii a urmat o biliragie semnificativã, exteriorizatã la nivelul sondei Blakemore, biliragie care a diminuat lent dar progresiv, suprimarea sondei Blakemore fiind posibilã la ziua 35-a postoperator la un pacient vindecat chirurgical.
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Discutii
1. Compresiunea intrinsecã cu sonda Blakemore am realizat-o ca o alternativã la o rezectie hepaticã majorã (hepatectomie dreaptã), tinand cont cã interventia se desfãsura în urgentã, la un pacient instabil hemodinamic prin pierderile sanghine marcate pre- si intraoperator.
2. Suprimarea relativ tardivã a sondei Blakemore, începutã în ziua a 19-a postoperator, dupã prealabila decomprimare progresivã, a tinut cont de vindecarea lentã a plãgilor hepatice profunde si de necesitatea de a obtine un traiect granular. La aceasta s-a adaugat si biliragia semnificativã din traiectul plãgii, cu diminuare progresivã dar lentã.
3. Oprirea introperatorie a hemoragiei odatã cu plasarea sondei in tensiune si aparitia biliragiei odatã cu mobilizarea acesteia certificã existenta unor leziuni importante de structuri biliare si pedicoli portali si/sau hepatici la nivelul traictului plãgii.
4. Un aspect deosebit al conduitei terapeutice îl considerãm a fi mobilizarea varfului sondei la nivelul traictului plãgii, astfel încat aceasta sã constituie o cale de drenaj a cavitãtii rezultate, în cursul procesului de vindecare.
5. Desi evolutia pacientului a fost favorabilã, considerãm cã meritã a fi analizat riscul considera-bil al unui abces hepatic, tinand cont cã ne aflãm în fata unei plãgi hepatice transfixiante, cu pierderea unei mari cantitãti de sange, rezolvarea intraoperatorie necesitand mobilizarea ficatului drept, compresiune bimanualã la nivel hepatic, utilizarea semnificativã ca timp a manevrei Pringle (3 X 10 min si respectiv 20 min) si ligatura arterei hepatice drepte, precum si a ramurii segmentului IV a arterei hepatice stangi (fig. 6).
Toti acesti factori reprezintã factori de risc considerabili pentru un abces hepatic, la acestia adãugandu-se în mod particular si prezenta intraparenchimatoasã a balonasului esofagian al sondei Blakemore, cu efect clar ischemiant si de corp strãin.
Din aceste considerente, în postoperator terapia a vizat o bunã hidratare a pacientului, oxigenoterapie, antibiotice cu spectru larg si administrarea de hepatoprotectoare, toate aceste mãsuri cu rol de a diminua riscul aparitiei unei complicatii acute de parenchim hepatic.

Concluzie
Desi nu o considerãm superioarã rezectiei hepatice, iar experienta noastrã este limitatã la un singur caz, propunem aceastã interventie ca o metodã alternativã viabilã si eficientã în cazul plãgilor hepatice transfixiante, la pacientii instabili si care necesitã rezectii hepatice extinse în scop de hemostazã si biliostazã.

Bibliografie
1. Broelsch, C.E. - Trauma. In “Atlas of Liver surgery“, sub red. Churchill Livingstone, 1993, pag. 197-204.
2. CIUREA, S. - Traumatismele hepatice. In “Chirurgia ficatului“, sub red. I. Popescu, Editura Universitara "Carol Davila" (Bucuresti), 2004, pag. 289-315.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021