Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Curba de învãtare si consecintele ei în interventiile laparoscopice antireflux
D. Cristian, Olivia Sgarburã, N. Jitea, T. Burcos (Chirurgia, 100 (1): 47-52)
Introducere
De la realizarea primei operatii antireflux pe cale laparoscopicã în 1989 de cãtre Cuschieri, calea de abord miniinvazivã a fost preferatã din ce în ce mai frecvent celei clasice (1, 6, 10, 23). Astãzi fundoplicatura laparoscopicã a devenit gold standardul tratamentului chirurgical anti-reflux, avand rezultate foarte bune pentru pacient în comparatie cu chirurgia deschisã.
În acest context meritã formulatã problema instruirii chirurgului în efectuarea acestui tip de interventie (5, 7, 8, 24). Desigur în centrele cu adresabilitate foarte largã pentru chirurgia antireflux, în special în cele care coexistã cu sectii dezvoltate de gastroenterologie, discutia nu este foarte importantã, sansele de învãtare fiind numeroase. În centrele cu adresabilitate medie pentru bolnavii cu reflux gastroesofagian (RGE), în special în acele servicii de chirurgie cu colective importante dar care nu beneficiazã de colaborarea permanentã cu sectii de gastroenterologie, problema pregãtirii medicului este mai stringentã.
Obiectivul studiului de fatã este sã detalieze experienta unei clinici universitare cu traditie în chirurgie dar neatasatã unui serviciu de investigare a bolilor digestive si sã prezinte curba de învãtare parcursã aici. De asemenea, lucrarea investi-gheazã existenta unor eventuale consecinte ale curbei de învãtare asupra evolutiei ulterioare a pacientilor.

Material si Metodã
În vederea atingerii obiectivelor, s-au studiat retrospectiv cazurile de RGE internate pentru interventii chirurgicale antireflux în Clinica de Chirurgie a Spitalului Universitar Coltea pe parcursul a 6 ani, între 1999-2004 (20). Dintre acestea, s-au selectat interventiile pe cale laparoscopicã efectuate de cãtre un operator principal ajutat de echipe neantrenate în acest tip de chirurgie, criteriile de excludere fiind: efectuarea conversiilor la chirurgia deschisã, existenta unor alte patologii grave care au îngreunat sau au fãcut imposibilã realizarea interventiei. S-au stabilit astfel cele douã loturi de cate 20 pacienti. Lotul 1 a fost alcãtuit din primii 20 bolnavi operati ceea ce reprezintã parcurgerea curbei de învãtare pentru un chirurg (24) cu experientã anterioarã în chirurgia laparoscopicã. Cei 20 bolnavi s-au prezentat pe parcursul a 4 ani, între 1999-2002 în timp ce lotul al 2-lea este alcãtuit din alti 20 pacienti operati în 2003 si 2004.
Cei 40 pacienti aveau varste cuprinse între 28 si 89 ani, media de varstã fiind 54,47 (SD=12,91) iar raportul între sexe F:M=1,72. In lotul 1 dintre cele 20 cazuri operate, 12 au fost interventii pentru BRGE, hernii hiatale medii si mici iar 8 au fost interventii pentru hernii hiatale gigant. Din lotul 2, interventiile pentru HHG au fost în numãr de 11.
Evaluarea preoperatorie a constat din radiografie simplã toracicã, radiografie digestivã cu tranzit baritat, endoscopie digestivã superioarã iar gradul esofagitei a fost stabilit cu ajutorul clasificãrii Savary-Miller. Manometria si pH-metria nu ne-au stat la dispozitie ca metodã standard de investigatie desi ele au fost realizate pentru un numãr limitat de pacienti.
Tehnica chirurgicalã presupunea administrarea de antibio-tice si profilaxie antitromboticã preoperator. S-a realizat fundoplicatura Nissen-Rosetti (27 cazuri), Nissen (7 cazuri), Toupet (5 cazuri) sau procedeul Busu (1 caz). Numãrul de suturi folosite pentru închiderea crurei a variat în functie de amplitudinea defectului hiatal, în general s-a optat pentru o medie de 3 suturi în cazul HHG (douã anterioare si una posterioarã) si un numãr de 2 suturi pentru restul cazurilor. Gastropexia s-a realizat în cazul interventiilor prin procedeu Nissen sau Nissen-Rosseti. S-a optat pentru alloplastie în 4 cazuri (11, 12, 13, 17).
Ca evaluare postoperatorie s-a realizat esofagoduodenoscopia (EDS) la 3 si 6 luni, ocazie cu care pacientii au fost intervievati asupra persistentei simptomelor de RGE, precum si asupra utilizãrii inhibitorilor de pompã protonicã (PPI).
Pentru studiu s-au luat în considerare: varsta, sexul si indicele de masã corporalã (BMI) al pacientilor, tipul de interventie, procedeul chirurgical, timpii operatori, complicatii, timpii de spitalizare, controlul prin EDS la 3 si 6 luni.
Analiza statisticã s-a realizat dupã introducerea datelor în baze de date. Au fost preferate programele Excel 2002, Microsoft si SPSS 11.0 iar pentru analiza datelor a fost folosit si EpiInfo 2002, Center for Disease Control. In general au fost calculate valorile medii si abaterile standard iar dintre testele statistice s-a lucrat cu t-student, chi-pãtrat, ANOVA. P-value a fost considerat semnificativ la o valoare mai micã de 0,05.
Tabelul 1. Conditia preoperatorie a pacientilor din cele douã loturi
 
Lot 1
Lot 2
p-value
Vârsta
57,74 (12,80)
51,20 (13,02)
0,0001
Distributia sexelor
F: 65%
F: 60%
NS
M: 35%
M: 40%
BMI
29,15
30,27
NS
Principalul procedeu antireflux folosit:
Nissen Rossetti 60%
Nissen Rossetti 75%
NS
Alte procedee
Nissen - 15%
Nissen - 20%
NS
Toupet - 20%
Toupet - 5%
Busu - 5%
Busu - 0%
Esofagitã grd I si II (%)
90%
85%
NS
Esofagitã grd III si IV (%)
10%
15%
NS
Hernii hiatale gigante
40%
55%
NS
Tabelul 2. Timpii medii de spitalizare
 
Lot 1
Lot 2
p-value
Timp de spitalizare mediu
4,5 (1,3)
3,6 (0,9)
0,009
Timp de spitalizare pentru herniile hiatale gigantice
5,76 (1,42)
4,3 (0,58)
0,003
Timp de spitalizare pentru restul cauzelor de RGE
3.65
2,75
0,01
Rezultate
Varsta medie a pacientilor a fost semnificativ mai mare în lotul 1: 57.70 (12.80) vs. 51.20 (13.02), p=0,0001, acest fapt datorandu-se întamplãrii deoarece selectia loturilor a fost cronologicã. Desi din punct de vedere statistic diferenta este semnificativã, totusi varsta medie se încadreazã în acelasi interval 50-60 ani si se remarcã o dispersie mai mare a varstelor în lotul al doilea. Raportul sexelor si BMI se pãstreazã la valori apropiate între cele douã grupuri de pacienti, dovedind cã cele între cele douã esantioane nu pot exista mari diferente datorate altor factori decat cei operatori.
Distributia tipurilor de esofagitã precum si a HHG a fost echivalentã în cele douã grupuri precum se poate vedea în tabelul 1. De asemenea procedeele folosite nu au diferit semnificativ între loturi, observandu-se însã renuntarea la procedeul Busu precum si o preferintã pentru Nissen-Rossetti (4, 18, 21).
Timpii operatori au diferit asa cum era de asteptat între loturi, fiind semnificativ mai mari înainte de parcurgerea în totalitate a curbei de învãtare. Timpul operator mediu a fost de 129 min în lotul 1 (SD=20) si 105 min (SD=17) în lotul 2 (F=311,35, p<0,00001). Datoritã variatiilor mari între timpii medii din interventiile destinate curei herniilor hiatale gigantice si restul interventiilor, el a fost calculat diferentiat între loturi. Pentru cura HHG, timpul mediu a fost 143 min (18) în lotul 1 vs. 130 min (10) în lotul 2 (p < 0,0001) iar pentru restul cazurilor de RGE, timpul mediu a fost 115 min (14) vs. 80 min (11) (F-statistic = 494,63 iar p < 0,00001). Evolutia timpilor operatori medii pe ani în functie de cauza RGE apare detaliatã în figura 1 iar timpii operatori medii pe secvente apar în figura 2.
Desi s-au exclus cazurile de conversie din loturile de studiat, trebuie totusi mentionat cã au existat 5 conversii, toate în primele 24 luni de la initierea procedurii laparoscopice antireflux în Clinica de Chirurgie Coltea, cauzele lor fiind urmãtoarele: hemoragia (2 cazuri), ireductibilitatea sacului herniar (2 cazuri), ruptura hiatusului esofagian (1 caz).
Complicatiile postoperatorii observate au fost 3 cazuri de disfagie, douã din lotul 1 si unul din lotul 2, ambele rãspunzand la dilatatii endoscopice. Diferenta de distributie între grupuri nu este statistic semnificativã.
Timpul mediu de spitalizare a fost de asemenea calculat în ansamblu si apoi diferentiat pentru cazurile de hernii hiatale gigantice si restul cazuisticii. Rezultatele sunt sintetizate în tabelul 2. Se remarcã scãderea timpului de spitalizare în urma parcurgerii curbei de învãtare. Aceastã constatare se poate explica mai ales prin dorinta de a supraveghea pe o perioadã mai mare de timp pacientul si de a-i oferi mai multe zile de îngrijire postoperatorie în cazul primelor interventii laparoscopice antireflux. Timpul de spitalizare mai lung, în cazul unor evolutii postoperatorii dovedite la fel de bune pentru ambele loturi, este deci o expresie a subiectivitãtii si precautiei. În ceea ce priveste evolutia la distantã, consumul de PPI s-a redus substantial, majoritatea pacientilor nefiind supusi vreunei medicatii. Astfel la controlul postoperator de la 6 luni, 80% din pacientii lotului 1 si 85% din pacientii lotului 2 nu necesitau tratament cu PPI (figura 4). Diferenta nu a fost semnificativã.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
La controlul endoscopic s-a observat remisia esofagitei la 3 si 6 luni în proportiile din tabelul 3. Diferentele nu sunt statistic reprezentative iar rezultatele în acest sens concordã cu cele din literatura de specialitate (8, 9, 19, 20, 22, 23). În plus, la nici unul dintre pacientii cu esofagitã gradul III sau IV nu s-au pãstrat leziuni de acest tip. Cei 5 pacienti din lotul 1 si 4 pacienti din lotul 2 care la 6 luni de la interventie prezentau aspect de esofagitã gradul I/II avusesera leziuni de grad înalt pe scala Savary Miller la evaluarea preoperatorie.
Tabelul 3. Proportia de remisie a esofagitei la controlul
endoscopic postoperator
 
Lot 1
Lot 2
p-value
La 3 luni
60
55
NS
La 6 luni
75
80
NS
Concluzii si Discutii
Fundoplicatura laparoscopicã reprezintã nu numai gold- standardul terapiei antireflux la nivel international ci si o cale de a scurta durata de spitalizare a pacientilor cu aceastã patologie, de a scãdea semnificativ costul terapiei prin eliminarea medicatiei cu PPI, de a îmbunãtãti calitatea vietii pacientilor si de a creste dinamica spitalului de referintã.
Conform rezultatelor obtinute în Clinica de Chirurgie a Spitalului Coltea pe parcursul celor 6 ani de experientã în interventiile laparoscopice antireflux, practicarea fundo- plicaturii în timpul curbei de învãtare de cãtre un medic cu experientã în laparoscopie nu are efecte negative asupra evolutiei pacientilor. Desi curba de învãtare presupune un minim de 20 operatii pentru operatorul principal si 50 operatii pentru formarea întregii echipe, atunci cand background-ul chirurgului include sute de colecistectomii laparoscopice precum si practicã în chirurgia deschisã antireflux, însusirea fundoplicaturii laparoscopice se face în sigurantã pentru pacient desi cu timpi operatori si de urmãrire postoperatorie mai mari precum si cu o tendintã ridicatã spre conversie la primele interventii.
Aceste rezultate pot servi pentru a încuraja medicii din centrele de chirurgie care încã nu au optat clar pentru abordul miniinvaziv în cazul RGE. Deasemenea ele pot impulsiona realizarea unor studii multicentrice care sã-si propunã urmãrirea evolutiei pacientilor pe perioade îndelungate deoarece numai o evolutie bunã pe termen lung poate garanta succesul chirurgiei laparoscopice anti-reflux.

Bibliografie
1. Ackroyd, R., Watson, D.I., Majeed, A.W., Troy, G., Treacy, P.J., Stoddard, C.J. - Randomized clinical trial of laparoscopic versus open fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Br. J. of Surg. Soc., 2004, 91:975.
2. Andujar, J.E., Papasavas, P.K., Birdas, T. et al. - Laparoscopic repair of large paraesophageal hernia is associated with low incidence of recurrence and reoperation, SAGES 2003 Esophageal/Gastric Surgery session.
3. Barnehriz, F., Al Aqeel, A., Dutta, S. et al. - Outcome of laparoscopic Nissen fundoplication in patients with BMI>=35, SAGES 2003 Esophageal/Gastric Surgery session.
4. Basso, N., De Leo, A., Genco, A. et al. - 360o laparoscopic fundoplication with tension-free hiatoplasty in the treatment of symptomatic gastroesophageal reflux disease Surg. Endosc., 2000, 14:164.
5. Catarci, M., Gentileschi, P., Papi, C., Carrara, A., Marrese, R. et al - Evidence Based Appraisal of Antireflux Surgery. Ann. of Surg., 2004, 239: 325.
6. Champault, G. - "Reflux gastro-esophagien. Traitement par laparoscopie. 940 cas. Expérience francaise". Ann. Chir., 1994, 4:159.
7. Champault, G.G., Barrat, C., Rozon, R.C., Rizk, N., Catheline, J.M. - "The effect of the learning curve on the outcome of laparoscopic treatment for gastroesophageal reflux". Surg. Laparosc. end Percut Tech., 1999, 9: 375.
8. Contini, S., Scarpignato, C. - Does the learning phase influence the late outcome of patients with gastroesophageal reflux disease after laparoscopic fundoplication, 2003?
9. Costan, I., Alecu, L, Deacu, A, Pascu, A, Corodeanu, C., Marin, A., Obrocea, F. -Consideratii în legãturã cu 20 operatii antireflux efectuate pe cale laparoscopicã pentru hernia hiatalã, Chirurgia, 2003, 4:134.
10. Dallemagne, B. - Nissen's fundoplication. In: Laparoscopic surgery. M. Meinero, G. Melotti, Ph. Mouret (eds). Ed. Masson (Milano, Parigi, Barcelona), 1994:251.
11. Granderath, F.A, Kamolz, T, Schweiger, U.M, Pointner, R - Laparoscopic Refundoplication with Prosthetic Hiatal Closure for Recurret Hiatal Hernia After Primary Failed Antireflux Surgery Arch. Surg., 2003, 138: 902.
12. Granderath, F.A., Schweiger, U.M., Kamoltz, T., Pasiut, M. et al. - Laparoscopic antireflux surgery with routine mesh-hiatoplasty in the treatment of gastro-esophageal reflux disease. J. Gastrointest. Surg., 2002, 6:347.
13. Leeder, P.C, Smith, G., Dehn, T.C.B - Laparoscopic management of large paraesophageal hiatal hernia Surg. Endosc., 2003, 2:9192.
14. Manson, R.J., Voss, M., Beleniski, M. et al. - Should all referral patients undergo antireflux surgery, SAGES 2003 Esophageal/Gastric Surgery session, 2003.
15. Martin, M., Martin, K. - Laparoscopic repair of large type III hiatal hernias in the elderly, SAGES 2003 Esophageal/ Gastric Surgery session, 2003.
16. Oelschlager, B.K, Barreca, M., Chang, L., Pellegrini, C.A - The use of small intestine submucosa in the repair of paraesophageal hernias; Initial observations of a new technique, 2003, 186:4.
17. Quilici, P., Tovar, A. - Comparison of clinical outcomes of mesh reinforced laparoscopic fundoplications and standard fundoplications, SAGES 2003 Esophageal/Gastric Surgery session, 2003.
18. Richardson, W. - Laparoscopic redo surgery after laparoscopic fundoplication: patterns and results, SAGES 2003 Esophageal/Gastric Surgery session, 2003.
19. Salky, B., Katz, L.B., Vine, A. et al. - Laparoscopic repair of large hiatal hernia. Mid term follow up. SAGES March 2002 Foregut session, 2002.
20. Sgarburã, A.O., Dumitru, R.L., Cristian, D., Jitea, N., BurcoS, T. - Particularitãtile induse de herniile hiatale gigant în managementul laparoscopic al refluxului gastro-esofagian, Revista Medico-Chirurgicalã, 2004 108:283.
21. Stewart, G.D., Watson, A.J.M., Lamb, P.J., Lee, A.J. et al. - Comparison of three different procedures for antireflux surgeri Br. J. of Surg., 2004, 91:724.
22. Terry, M., Smith, C.D., Branum, G.D., Galloway, K., Waring, J.P., Hunter, J.G. - Outcomes of laparoscopic fundoplication for gastro-esophageal reflux disease and paraesophageal hernia Surg. Endosc., 2001, 15:691.
23. Watson, D.I. - Laparoscopic treatment for gastro-oesophageal reflux disease Best Pr & Res. Clin. Gastroent., 2004, 18:19.
24. Watson, D.I., Jamieson, G.G., Baigrie, R.J., Mathew, G., Devitt, P.G., Game, P.A. - "Laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux: beyond the learning curve." Br. J. Surg., 1996, 83:1284.
25. Wiechmann, R.J., Ferguson, M.K., Naunheim, K.S., McKesey, P., Hazelrigg, S.J., Santucci, T.S., Macherey, R.S., Landreneau, R.J. - Laparoscopic management of giant paraesophageal herniation. Ann. Thorac. Surg., 2001, 71:1080.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021