Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Reconstructia esofagului cervical utilizand prelevarea asistatã laparoscopic de ansã jejunalã si transferul microchirurgical
A.L. Stoica, Venera Iliescu, Miriam Butusinã, B. Hoinoiu, M. Onitã, M. E. Ionac, D. Bordos (Chirurgia, 100 (1): 79-83)
Introducere
Desi au trecut mai bine de 50 de ani de la prima descriere experimentalã a lamboului jejunal (1) panã la prima aplicatie clinicã (2), transferul liber de segment jejunal tinde în ultimii ani sã devinã interventia standard pentru reconstructia segmentarã a esofagului cervical si hipofaringelui. Sustinand aceastã idee, o serie de autori au raportat rezultate ce indicã o ratã de succes de peste 90% (3, 4). Interventia clasicã de recoltare a grefonului presupune laparotomie, cu unele riscuri consecutive - imobilizare prelungitã, durere parietalã accentuatã, infectii respiratorii, ileus prelungit, trombozã venoasã profundã si embolie pulmonarã - care pot contribui la luarea deciziei de interventie chirurgicalã. Datoritã acestor inconveniente unii autori preferã metode alternative (lambou radial, lambou musculo-cutan, etc.) care au o functionalitate redusã însã morbiditate scãzutã la nivelul zonei donatoare (5). Pentru reducerea riscurilor din interventiile clasice, dupã introducerea laparoscopiei, au fost descrise o serie de tehnici de recoltare endoscopicã a lambourilor în vederea transferului liber. In cazul jejunului, prima descriere a fost efectuatã de Staley (6).
Lucrarea de fatã prezintã un model experimental standar-dizat, reproductibil, util ca si instrument de lucru în vederea transpunerii în clinicã a unei tehnici de recoltare asistatã laparoscopic a segmentului jejunal pediculat pentru transfer microchirurgical.

Material si Metodã
Studiul s-a desfãsurat în Centrul de Chirurgie Laparoscopicã si Microchirurgie "Pius Branzeu" al Universitãtii de Medicinã si Farmacie "Victor Babes" din Timisoara. Pentru prelevarea segmentului jejunal au fost folositi 12 caini cu greutate cuprinsã între 13 si 21 kg. La 4 dintre acestia s-a efectuat transfer microchirurgical în regiunea cervicalã; la 2 caini a fost efectuatã anterior disectia cervicalã pentru familiarizare cu anatomia localã. Experimentul a fost realizat conform normelor Comisiei de Eticã a Experimentului pe Animal. Pregãtirea preoperatorie a presupus restrictie alimentarã si lichidianã 12 ore anterior interventiei. Anestezia a fost indusã cu Ketaminã 50 mg/kgc si Midazolam 0,5 mg/kgc si mentinutã cu Halothan sub intubatie orotrahealã. Au fost monitorizate frecventa cardiacã, respiratorie si saturatia în oxigen. Postoperator au fost administrate sedative si analge-tice. S-au utilizat, în afara canulei de 10 mm pentru laparoscop, alte douã canule, una de 5 mm iar alta de 10 mm cu reductie la 5 mm. Instrumentarul a cuprins pense pentru disectie, cauter, foarfecã, aplicator de clipuri, port-ac, aspirator (echipament Stryker). În plus s-a utilizat instrumentar pentru enterectomia clasicã si microchirurgie.
Notiuni de anatomie chirurgicalã a mezenterului la caine
Lungimea intestinului variazã la animal în raport cu specia si cu individul, la caine fiind de aproximativ 2 - 4 metri (7). Se sistematizeazã, la fel ca si la om, în intestin subtire si gros. Jejunul este mai bine reprezentat comparativ cu ileonul; limita initialã este marcatã de ligamentul duodeno-transvers iar cea distalã de originea ligamentului ileo-cecal. Ileonul, mai putin mobil, corespunde acelui segment al intestinului subtire pe care se inserã ligamentul ileocecal. Vascularizatia intestinului subtire este asiguratã de cãtre trunchiul mezenteric cranial, ce pãtrunde în grosimea mezenterului panã la nivelul ileonului, unde se va anastomoza cu artera ileonicã, ramurã a trunchiului mezenteric caudal. În traiectul sãu emite 9-10 vase jejunale din care, prin anastomoza ramurilor, se va forma arcada jejunalã. Tipul de vascularizatie intestinal a stat la baza alegerii cainelui ca animal de experientã, acesta avand o dispozitie asemãnãtoare cu cea a omului. Spre deosebire de caine, la porc de exemplu, trunchiul arterial mezenteric cranial se bifurcã între foitele mezenterului (8) în douã vase paralele anastomozate între ele iar din cel excentric se desprind ramuri spre intestin; tentativa de prelevare a unui grefon pediculat poate produce efecte asupra unor segmente mult mai largi de intestin, dificil de cuantificat anterior.

Tehnica operatorie
Atat operatorul cat si asistentul-cameraman sunt pozitionati în dreapta mesei de operatie. Timpul abdominal implicã realizarea initialã a pneumoperitoneului (10 - 12 mm Hg). Acul Veress a fost introdus pe linia medianã în hipogastru. Dupã realizarea pneumoperitoneului s-a introdus canula cu camera opticã si sub control vizual alte douã canule pentru instrumentar de lucru: în hipocondrul drept (5 mm), la 2 cm sub rebordul costal si în fosa iliacã dreaptã (10 mm), pe linia orizontalã care trece prin punctul de plasare al primei canule. Dupã pozitionare, camera opticã va fi introdusã prin canula din fosa iliacã dreaptã, instrumentele de lucru plasandu-se în hipocondrul drept si hipogastru. Succesiunea introducerii trocarelor a fost cea descrisã, cu primul dintre ele - pentru camera opticã - pe linia medianã si plasarea ulterioarã a acesteia în flancul drept, în scopul evitãrii interceptãrii viscerelor, a cãror distantã fatã de peretele abdominal dupã realizarea pneumoperitoneului scade dinspre median spre lateral.
Se repereazã unghiul duodeno-jejunal si se ruleazã în sens caudal intestinul, cu ajutorul a douã pense atraumatice, pentru alegerea unui segment cu pedicul vascular eficient. Am selectat un segment intestinal vascularizat pe pedicolul 3, 4 sau 5, la care se observã în general pulsatii arteriale ample. Impedimentul laparoscopiei - lipsa explorãrii prin palpare - se reflectã în acest punct al interventiei; pedicolul va fi ales prin apreciere vizualã a pulsatiilor arteriale si a diametrelor vasculare pentru arterã si venã. În cazul nostru vasele pedico-lului au avut diametre între 0,8 - 1,2 mm. Ansa intestinalã selectionatã se ancoreazã la peretele abdominal cu 2 - 4 fire de nylon trecute pe sub marginea mezostenicã a intestinului, pentru o mai bunã expunere. Am utilizat fir atraumatic 2-0 cu ac drept, trecut transparietal. Sectiunea mezenterului s-a efectuat cu foarfeca si electrocauterul în zonã avascularã, cu respectarea integritãtii arcadei parajejunale, panã la baza pedicolului. La acest nivel s-a efectuat disectia pedicolului pe aproximativ 2 cm lungime, cu evidentierea separatã a arterei si a venei (fig. 1), care au fost clipate separat si sectionate.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Corespunzãtor liniei unde sunt exteriorizate firele de sustinere am efectuat o incizie parietalã de aproximativ 5 cm lungime, pe unde, dupã exsuflarea pneumoperitoneului am exteriorizat jejunul la nivelul segmentului selectionat. Sectiunea mezoului în vecinãtatea ansei jejunale (cu ligatura arcadei parajejunale), enterectomia (fig. 2) si entero-enteroanastomoza (T - T în douã straturi) s-au efectuat în manierã clasicã. Vasele grefonului jejunal (fig. 3) se pregãtesc pentru anastomozã. Sutura bresei din mezou a fost initiatã în afara cavitãtii peritoneale si definitivatã intraperitoneal laparoscopic, dupã reconstituirea pneumo-peritoneului. Timpul cervical presupune disectia carotidei comune si a venei jugulare externe stangi. Anastomozele au fost realizate T - L utilizand fir 10 - 0 sub microscop operator (fig. 4). La primul caz la care a fost realizat transferul microchirurgical anastomoza venoasã a fost efectuatã T - T la vena tiroidianã inferioarã stangã. Vasele au fost declampate în succesiunea: distal de pe vena jugularã, proximal de pe vena jugularã, distal de pe carotidã, proximal de pe carotidã. In urmãtoarele minute de la declampare se observã recolo-rarea grefonului si ulterior aparitia secretiei intestinale (fig. 5). Segmentul de intestin a fost plasat subtegumentar în regiunea cervicalã cu ambele extremitãti deschise la tegument sub forma unor fistule mucoase (fig. 6). Cainii au fost mentinuti în anestezie generalã douã ore dupã terminarea interventiei pentru supravegherea grefonului.
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Rezultate
Prelevarea asistatã laparoscopic a segmentului jejunal pediculat s-a realizat în maniera prezentatã în toate cele 12 cazuri, nefiind necesarã laparotomia. Timpul mediu necesar prelevãrii ansei a fost de 115 minute, scãzand pe mãsura acumulãrii experientei. Durata medie globalã a timpului abdominal a fost 155 minute. Timpul mediu de ischemie al grefei, pentru cele 4 cazuri în care s-a realizat transferul microchirurgical, a fost 48 minute. Nu s-au înregistrat accidente majore intraoperatorii sau decese. La unul din cazuri segmentul jejunal a fost recoltat cu douã surse arteriale distincte, care au fost anastomozate fiecare T - L la carotidã. Urmãrirea în primele 2 ore de la declampare a evidentiat la primul caz dintre cele la care s-a efectuat transfer liber (cu anastomoza venoasã la vena tiroidianã) stazã venoasã moderatã, cu anastomozã permeabilã. La 12 ore s-a înregistrat o viabilitate a grefonului de 75% (prin ineficientã a drenajului venos la cazul amintit anterior) iar la 24 de ore 50% (la origine fiind tot insuficienta venoasã).

Discutii
Optiunile de reconstructie a esofagului cervical în cazul defectelor circumferentiale includ lambourile miocutanate pediculate, lambourile libere fasciocutanate, interpozitia si transpozitia visceralã pediculatã si lambourile libere viscerale. Lambourile miocutanate si fasciocutanate prezintã un risc peroperator redus însã au dezavantaje majore în ceea ce priveste riscul de complicatii locale (în special fistula) si aspectul functional. Viscerele abdominale pediculate implicã un risc operator mai mare, cu morbiditate si mortalitate care se mentin încã ridicate. Interpozitia de segment jejunal revascularizat microchirurgical a captat atentia chirurgilor deoarece pe langã avantajele anatomo-fiziologice - tub preformat cu un calibru asemãnãtor esofagului, rezistentã relativ mare la ischemie (9), rezistentã la eventuala radioterapie postoperatorie, functionalitate bunã - sacrificiul la nivelul viscerului donator este minim. La toate acestea, efectuarea interventiei abdominale de prelevare a segmentului de jejun prin tehnici minim invazive reduce mult agresiunea operatorie, contribuind la scãderea frecventei complicatiilor si o mai rapidã recuperare. Prelevarea grefonului se poate realiza integral laparoscopic, utilizand de preferintã sutura visceralã cu ajutorul staplerelor, sau asistatã laparoscopic, situatie în care dupã alegerea grefonului si sectiunea mezenterului, enterectomia si enteroentero-anastomoza se executã clasic, în afara cavitãtii abdominale.
Cainele reprezintã cel mai cunoscut model animal utilizat pentru studiul transferului liber jejunal, aspectele anatomice si functionale fiind foarte asemãnãtoare cu cele întalnite la om (10). Realizarea efectivã la caine a reconstructiei esofagiene cervicale prin transfer liber jejunal implicã dificultãti în colaborarea postoperatorie cu acesta, în alimentatie, în urmãrirea grefonului. Unele studii efectuate în aceste circumstante au fost însotite de mortalitate între 65-75% (11). Plasarea subcutanatã a grefonului, fãrã efectuarea anastomozei esojejunale, practicatã si de noi, a fost însotitã în general de mortalitate zero atat pentru studiul de fatã cat si în alte lucrãri publicate (10, 12).
Date privind prelevarea laparoscopicã sau asistatã laparoscopic a segmentului jejunal pediculat sunt relativ putine în literaturã. Noi am pornit de la tehnica descrisã de Gherardini (13) si reluatã ulterior de Wadsworth (14), la care am efectuat unele modificãri. Avand în vedere impedimentele colaborãrii postoperatorii - în situatia noastrã era necesarã mentinerea cainelui într-o pozitie care sã nu comprime zona receptoare a grefonului, lucru dificil de realizat - transferul microchirurgical al grefonului a fost exemplificat numai în 4 situatii. Am considerat cã acest aspect este cunoscut din studiile ce prezintã transferul jejunal dupã prelevare clasicã (15, 16, 17, 18, 19, 20), iar atentia noastrã a fost canalizatã asupra modului de prelevare minim invazivã a grefonului. De altfel, dacã dintre cele douã cazuri la care s-a înregistrat insuficienta drenajului venos la unul poate fi luatã în discutie o preluare deficitarã prin vena receptoare (vena tiroidianã), la celãlalt este posibil ca tromboza venoasã sã fi fost favorizatã de compresiune si stazã la nivelul regiunii cervicale.
Modelul experimental de prelevare asistatã laparoscopic de ansã jejunalã pediculatã propus de noi este relativ facil de executat. Plasarea camerei optice în fosa iliacã dreaptã, spre deosebire de tehnica propusã de Gherardini sau Kamei (21) care o utilizeazã pe linia medianã, permite introducerea instrumentelor de lucru pe una dintre axele lungi ale abdomenului (hipocondru - hipogastru), la distantã convenabilã între ele, evitandu-se astfel "forfecarea" acestora într-un spatiu submezocolic si asa restrans. Se poate realiza astfel o expunere clarã a primelor anse jejunale si a mezoului. Sectiunea mezenterului am efectuat-o, pe cazuri separate, atat dinspre intestin spre pedicol cu disectia acestuia la final, cat si în sens invers, cu disectie initialã, în ideea mentinerii ansei "ancoratã" panã la evidetierea vaselor, fãrã a observa diferente semnificative privind facilitatea pregãtirii grefonului. Izolarea arterei fatã de venã la nivelul pedicolului a fost efectuatã laparoscopic pe o lungime de 1,5 - 2 cm deoarece dupã sectiune retractia acestora în grosimea mezenterului este marcatã iar evidentierea ulterioarã prelungeste timpul de ischemie.
Diferit fatã de modelul propus de Gherardini, care întrerupe arcada parajejunalã intraabdominal si exteriorizeazã grefonul numai dupã deconexiune vascularã completã, noi am sectionat-o în afara cavitãtii peritoneale, ca ultim pas înaintea sectiunii intestinului. Considerãm cã acest fapt pe de o parte scurteazã timpul global al interventiei iar pe de altã parte contribuie la reducerea timpului de ischemie al ansei.

Concluzii
Grefonul jejunal transferat microchirurgical reprezintã o alternativã viabilã în reconstructia esofagianã. Prelevarea unui segment jejunal pediculat în vederea transferului liber poate fi realizatã cu succes utilizand o interventie minim invazivã. Complicatiile sunt minime, sunt evitate dezavantajele laparotomiei, iar timpul necesar este relativ scurt. Interventia aduce avantaje considerabile în recuperarea precoce postoperatorie. Considerãm cã experimentul realizat oferã un exercitiu reproductibil de exersare a tehnicii în vederea însusirii în practica medicalã.

Bibliografie
1. CARREL, A. - The surgery of blood vessels. Johns Hopkins Hosp Bull, 1907, 18:18.
2. SEIDENBERG, B., ROSENAK S., HURWITT E.S., SOM, M.L. - Immediate reconstruction of the cervical esophagus by revascularized isolated jejunal segment. Ann Surg, 1959, 142:162.
3. BENAZZO, M., OCCHINI, A., ROSSI, V., ARESI, G., ALESSIANI, M. - Jejunum free flap in hypopharynx reconstruction: case series. BMC Cancer 2002, 2:13.
4. THEILE, D.R., ROBINSON, D.W., THEILE, D.E., COMAN, W.B. - Free jejunal interposition reconstruction after pharyngolaryngectomy: 201 consecutive cases. Head Neck, 1995, 17:83.
5. NAKATSUKA, T., HARII, K., ASATO, H., EBIHARA, S., YOSHIZUMI, T., SAIKAWA, M. -Comparative evaluation in pharyngoesophageal reconstruction: radial forearm flap compared with jejunal flap: a 10-year experience. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 1998, 32:307.
6. STALEY, C.A., MILLER, M., KING, T.J., CLEM, M., OTA, D.M. - Laparoscopic intracorporeal harvest of jejunal tissue for autologous transplantation. Surg Laparosc Endosc, 1994, 4:192.
7. PASTEA, E., COAOFAN, V., POPOVICI, I., PALICICA, R., RADU C. - Intestinul. În Anatomie comparatã-Splanchnologia, Ed. Invãtãmant medical veterinar (Cluj-Napoca), 1996, pag. 49-61.
8. DAMIAN, A. - Particularitãti ale colateralelor viscerale abdominale ale aortei. În Anatomie comparatã - Sistemul cardiovascular, Ed. Academic Pres (Cluj-Napoca), 2001, pag. 94-101.
9. HIKIDA, S., TAKEUCHI, M., HATA, H. si colab. - Free jejunal graft autotransplantation should be revascularized within 3 hours. Transplant Proc, 1998, 30:3446.
10. CORDEIRO, P.G., SANTAMARIA, E., HU, Q.Y., DiRESTA, G.R., REUTER, V.E. - The Timing and Nature of Neovascularization of Jejunal Free Flap: An Experimental Study in a Large Animal Model. Plast Reconstr Surg, 1999, 103:1893.
11. KATSAROS, J., TAN E. - Free bowel transfer for pharyngoesophageal reconstruction: an experimental and clinical study. Br J Plast Surg, 1982, 35:268.
12. SCHER, N., GARZA, J.R., HAUGHEY, B.H. - New canine model for free jejunal graft studies. Microsurgery 1989, 10:283.
13. GHERARDINI, G., GURLEK, A., STALEY, C.A., ROSS, D.A., PAZMINO, B.P., MILLER, M.J. - Laparoscopic harvesting of jejunal free flaps for esophageal reconstruction. Plast Reconstr Surg, 1998, 102:473.
14. WADSWORTH, J.T., FUTRAN, N., EUBANKS, T.R. - Laparoscopic harvest of the jejunal free flap for reconstruction of hypopharyngeal and cervical esophageal defects. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 128:1384.
15. BRADFORD, C.R., ESCLAMADO, R.M., CARROLL, W.R., SULLIVAN, M.J. - Analysis of recurrence, complications, and functional results with free jejunal flaps. Head Neck, 1994, 16:149.
16. SMITH, D.F., OTT, D.J., McGUIRT, W.F. - Free jejunal grafts of the pharynx: surgical methods, complications, and radiographic evaluation. Dysphagia, 1999, 14:176.
17. REECE, G.P., BENGTSON, B.P., SCHUSTERMAN, M.A. - Reconstruction of the pharynx and cervical esophagus using free jejunal transfer. Clin Plast Surg, 1994, 21:125.
18. HUANG, J.L., DUAN, Z.Q., LI-YANG - Esophageal reconstruction by jejunal transfer. Ann Plast Surg, 1999, 42:658.
19. COLEMAN, J.J. 3rd, TAN, K.C., SEARLES, J.M. - Jejunal free autograft: analysis of complications and their resolution. Plast Reconstr Surg, 1989, 84:589.
20. SHANGOLD, L.M., URKEN, M.L., LAWSON, W. - Jejunal transplantation for pharyngoesophageal reconstruction. Otolaryngol Clin North Am, 1991, 24:1321.
21. KAMEI, Y., TORII, S., HOTTA, Y., NISHIZEKI, O. -Endoscopically Assisted Minimal Laparotomy for Jejunal Harvest. Plast Reconstr Surg, 2001, 108:995.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021