Disectia continuã contralateral pânã la evidarea întregii regiuni, de timus si grãsimea prepericardicã. Preferãm sã incizãm constant pleura mediastinalã contralateralã fapt ce permite evidentierea si protejarea nervului frenic contralateral.
Identificarea polului superior - "coarnele superioare" - cu eliberarea de tesutul înconjurãtor si sectionarea "ligamentelor tirotimice" si a pediculilor superiori proveniti din vasele tiroidiene inferioare permite finalizarea timectomiei. Iluminarea tegumentului cervical este semn de disectie în regiunea cervicalã. Ori de câte ori am considerat cã tesutul timic cervical nu poate fi evidat complet doar prin abord toracoscopic nu am ezitat sã abordãm printr-o incizie cervicalã leziunea.
Exteriorizarea piesei de timectomie se poate face usor prin toracoportul 2. În cazul timomului am preferat introducerea unei pungi confectionatã dintr-o mãnusã ligaturatã si cu degetele sectionate, si extragerea tumorii în aceastã pungã.
Interventia se sfârseste întotdeauna cu inspectia lojei timice (fig. 3) pentru a evidentia eventualul tesut restant si a face controlul hemostazei. Lavajul cu ser fiziologic cald, aspiratia sângelui colectat intratoracic si drenajul cu douã tuburi de dren prin cele douã toracoporturi inferioare sunt ultimii timpi ai operatiei.
Timectomia toracoscopicã în tratamentul miasteniei gravis
V. Tomulescu, Virginia Ion, A. Kosa, I. PopescuArticole originale, no. 3, 2005
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni
* Clinica de Neurologie
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic
* Clinica de Neurologie
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic
Introducere
Rolul central al timectomiei în tratamentul complex multimodal al miasteniei gravis este la ora actualã un fapt acceptat (1, 2). Prima timectomie a fost executatã de Sauerbruch în 1911. În 1944, Blalock comunica prima serie de pacienti timectomizati prin abord transsternal(3). Primele timectomii toracoscopice au fost comunicate în anul 1992 de Mack M, Hazelrigg SR si Landreneau RJ (4-6).
La noi în tarã începuturile chirurgiei timusului sunt legate de Prof. Dr. Ion Juvara si colectivul Clinicii Cantacuzino (7).
În Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic (CCGTH) al Institutului Clinic Fundeni, timectomia ca modalitate de tratament al miasteniei gravis a fost efectuatã initial prin abord transsternal 1995-1999 - experientã de altfel comunicatã (8) - si ulterior prin abord toracoscopic (9). Scopul acestei lucrãri este de a prezenta experienta acumulatã în acesti 5 ani (aprilie 1999 - aprilie 2004) si de a încerca analiza concretã a rezultatelor conform recomandãrilor pentru studii clinice ale Fundatiei Americane pentru Cercetarea Miasteniei Gravis (Myasthenia Gravis Task Force Foundation - MGTFF) (10), singura modalitate ce ar putea permite compararea diferitelor tehnici de timectomie cât si a rezultatelor personale cu cele din literaturã.
Material si Metodã
Prima timectomie toracoscopicã a fost efectuatã în CCGTH în aprilie 1999. Rezultatele încurajatoare au fãcut ca ulterior toate timectomiile pentru miastenia gravis fãrã timom sã fie executate pe cale toracoscopicã. La ora actualã pacientii cu miastenia gravis fãrã neoplazie precum si timoamele stadiul I Masaka sunt îndrumate cãtre timectomia toracoscopicã. Astfel în perioada aprilie 1999 - aprilie 2004 au fost efectuate în clinicã un numãr de 151 timectomii toracoscopice, 89,34% din totalul de timectomii efectuate în clinicã în aceastã perioadã. Este vorba de 131 femei (86,75%) si 20 bãrbati (23,25%), cu vârste cuprinse între 8 si 60 de ani. În aceeasi perioadã au fost efectuate în clinicã si 18 sternotomii pentru tumori timice în stadii avansate (cel putin stadiul II Masaoka).
Toti pacientii au fost evaluati din punct de vedere al afectiunii neurologice si tratati pe o perioadã de cel putin 3 luni în Centrul pentru Studiul Miasteniei Gravis din cadrul Clinicii de Neurologie a Institutului Clinic Fundeni. Necesitatea unei clasificãri acceptate universal, a unui sistem de cuantificare si a unei metode de analizã pentru pacientii cu MG aflati sub diferite terapii este un fapt acceptat si de o utilitate de necontestat pentru cecetarea medicalã în domeniu.
Fundatia Americanã Pentru Studiul Miasteniei Gravis (Myasthenia Gravis Task Force Foundation - MGTFF) a publicat în anul 2000 (10) recomandãrile pentru studii clinice, recomandãri ce cuprind sisteme de clasificare si definire a rãspunsurilor la terapie, pentru a obtine mai multã uniformitate în raportarea si înregistrarea studiilor clinice, recomandãri ce sunt deosebit de utile si clinicianului pentru o mai bunã întelegere si tratare a pacientilor cu MG.
Clasificarea clinicã recomandatã de MGFA (tabel 1), este destinatã identificãrii subgrupelor de pacienti cu MG care împãrtãsesc caracteristici clinice similare sau criterii de
severitate ce pot indica prognostice diferite sau modalitãti diferite de rãspuns la tratament. Aceastã clasificare nu trebuie folositã pentru a stabili prognosticul si trebuie legatã de Scorul de Severitate Cantitativ MG (QMG) pentru cuantificãrile de finete, de modalitãtile de tratament cuprinse în Clasificarea Statusului Terapeutic, si de rãspunsul la terapie stabilit prin Statusul Postterapie MGFA si QMG. Marea majoritate a
clasificãrilor clinice existente sunt variante modificate ale clasificãrii Osserman, clasificare ce separã pacientii cu afectare pur ocularã de cei cu afectare generalizatã, si, care ulterior sunt împãrtiti în functie de gravitate în usoarã,
moderatã sau severã. În general aceste clasificãri utilizeazã evaluãri subiective si sunt lipsite de cea mai rudimentarã metodã de cuantificare.
MGTFF recomandã înlocuirea celorlalate clasificãri clinice cu cea propusã de aceastã asociatie pentru a asigura uniformitatea si deasemenea recomandã ca grupa muscularã cea mai afectatã sã defineascã clasa pacientului, iar statusul pretratament sã fie stabilit prin statusul de maximã severitate (chiar dacã acest status este istoric), acesta fiind si punctul de referintã fatã de care orice determinare post-trament trebuie stabilitã.
Un sistem de cuantificare a statusului pacientilor cu MG este esential în evaluarea obiectivã a modalitãtilor de tratament si rezultatelor acestora. Acest sistem se bazeazã pe testarea cantitativã a grupurilor musculare santinelã.
Sistemul de cuantificare QMG (tabel 2) nu trebue utilizat însã decât în strictã concordantã cu Clasificarea Clinicã si cu Statusul Postterapeutic.
Scorul propus de MGFA se apropie foarte mult de varianta propusã de Ion Virginia si Cincã I. în 1974, scorul românesc fiind mult mai detailat.
Pentru a putea evalua rezultatele proprii si ale putea compara cu cele apãrute în alte studii am trecut la reevaluarea cazurilor operate pânã în anul 2000, precum si la evaluarea împreunã cu colegii din Clinica de Neurologie a Institutului Clinic Fundeni a cazurilor care urmeazã sã fie operate, precum si a controalelor postoperatorii repetate conform ambelor scoruri. Evaluarea conform scorului românesc face foarte simplã evaluarea utilizând scorul recomandat de MGFA. Mentionãm cã aceste controale au fost efectuate în medie la sase luni interval, prin examen clinic sau telefonic. Acest studiu analizeazã cei 151 de pacienti cu timectomie toracoscopicã pentru miastenia gravis care au avut la momentul redactãrii acestui articol cel putin 6 luni de urmãrire de la momentul interventiei chirurgicale.
Din punct de vedere a clasificãrii clinice pacientii au fost evaluati în functie de stadiul clinic al puseului de intensitate maximã, toti pacientii ajungând la interventia chirurgicalã atunci când sub tratament medicamentos prezintã un scor de severitate cantitativ QMG de maxim 10 puncte.
Conform clasificãrii clinice MGFA din cei 151 pacienti:
- 20 pacienti (13,24%) se aflau în stadiul IIa
- 40 pacienti (26,49%) se aflau în stadiul IIb
- 23 pacienti (15,23%) se aflau în stadiul IIIa
- 20 pacienti (13,24%) se aflau în stadiul IIIa
- 43 pacienti (28,47%) se aflau în stadiul IV
- 5 pacienti (3,31%) se aflau în stadiul V
100 de pacienti, respectiv 66,22% aveau la momentul debutului afectiunii o vârstã sub 40 de ani si 51 de pacienti, 33,88% peste 40 de ani. Durata medie a afectiunii de la debut pânã la momentul operatiei a fost de 24 luni ± 20 de luni (deviatia standard).
La momentul interventiei 70 de pacienti, respectiv 46,35% se aflau sub tratament cu anticolinesterazice si ceea ce este de remarcat 146 respectiv 96,6% sub tratament cu imunosupresoare.
Momentul interventiei chirurgicale este ales împreunã cu medicul neurolog curant, timectomia fiind doar o verigã în tratamentul multimodal al miasteniei gravis, tratament coordonat de medicul neurolog. Pacientii sunt transferati în serviciul de chirurgie generalã în ziua interventiei chirurgicale având în dimineata zilei interventiei o ultimã dozã de dexa-methazonã la ora 6.00 am.
Investigatiile preoperatorii au constat în evaluarea probelor respiratorii, radiografie pulmonarã simplã si tomografie computerizatã. Au fost selectionati pentru timectomia toracoscopicã toti pacientii cu miastenia gravis fãrã neoplazie sau cei la care aspectul CT cu substantã de contrast pledeazã pentru timom stadiul I Masaoka.
Din cei 151 de pacientii preoperator indicatiile de timectomie toracoscopicã au fost:
- pentru 141 de cazuri de miastenia gravis fãrã neoplazie timicã;
- 8 cazuri de timom stadiul I Masaoka;
- 2 cazuri de tesut timic restant la 10 respectiv 7 ani de timectomie prin sternotomie;
- un caz reoperat pentru tesut timic restant la 3 ani de la timectomie toracoscopicã.
Timectomia toracoscopicã necesitã intubatie pe arii separate si ventilatie selectivã pe partea contralateralã hemitoracelui în care se executã interventia chirurgicalã.
Tehnica
Pacientul este pozitionat în decubit dorsal cu un balot sub partea de care decurge interventia chirurgicalã pentru un mai bun acces lateral. Ridicarea cu 20-30º a toracelui pacientului de partea de care vom practica toracoscopia permite un câmp operator mai larg si în acest fel o mobilitate crescutã a instrumentelor. Membrul superior de partea de care decurge interventia chirurgicalã se aflã în abductie, iar cadrul si câmpul de la extremitatea cefalicã a pacientului sunt asezate în asa fel încât sã permitã o bunã manevrabilitate a instrumentelor, lungi si care, luând punct fix pe toracoport, de multe ori sunt incomod de manevrat în toracoportul situat cel mai cranial.
Timectomia toracoscopicã poate fi efectuatã atât de partea stângã cât si de partea dreaptã. Existã autori care preferã una din pãrti, argumentele oferite fiind diferite pentru cei care preferã o parte sau cealaltã.
Astfel pentru autorii care preferã efectuarea timectomiei toracoscopice prin abord transpleural drept motivele invocate sunt:
- cavitatea toracicã dreaptã este mai mare, existând astfel mai mult spatiu pentru manevrarea instrumentelor si o vizibiliatea mai bunã, neîmpiedicatã de cord sau pericard;
- pe partea dreaptã vena cavã reprezintã un reper excelent pentru debutul disectiei si un reper bun al trunchiul brahiocefalic;
- din punct de vedere ergonomic pentru operatorul dreptaci abordul pe partea dreaptã este mai facil, manevrabilitatea instrumentului aflat în toracoportul cranial (mâna stângã în abordul pe partea dreaptã) fiind îngreunatã de cadrul si câmpul ce separã câmpul operator de regiunea destinatã anesteziei.
Adeptii abordului toracoscopic stâng argumenteazã cã:
- disectia regiunii drepte a timusului este mai facilã de pe partea stângã decât a pãrtii stângi de pe partea dreaptã;
- grãsimea prepericardicã se dezvoltã prepoderent pe partea stângã si abordul toracoscopic stâng ar putea oferi o usurintã în evidarea acesteia în totalitate;
- disectia zonei dintre trunchiul brahiocefalic stâng si cavã, precum si a tesutului din fereastra aorto- pulmonarã stângã este mult usurat de abordul toracoscopic stâng.
Noi am început timectomia toracoscopicã pe partea stângã, pentru primele 30 de cazuri, ulterior am continuat cu un abord preferential drept pentru urmãtoarele 50 de cazuri. La momentul actual considerãm cã în functie de aspectul tomografic al distributiei tesutului timic putem folosi un abord sau altul, adãugând ori de câte ori este necesar abordul cervical pentru leziunile ce au o distributie predominent cervicalã.
Utilizãm de obicei 3 trocare (toracoporturi): 2 de 10 mm si unul de 5 mm. Primul trocar, 10 mm, cel prin care introducem camera, este pozitionat în spatiul intercostal cinci sau sase între linia axilarã medie si cea posterioarã. Este de preferat utilizarea toracoporturilor pentru a nu leza pulmonul. Explorarea cavitãtii pleurale este facilitatã de colabarea pulmonului datoritã ventilatiei selective. Trocarele 2 si 3 se introduc în spatiul intercostal III pe linia axilarã anterioarã si în spatiul IV sau V pe linia medioclavicularã. Trocarul 2 trebuie sã fie de 12-14 mm iar trocarul 3 poate sã fie de 5-7 mm (Fig. 1).
Dupã explorarea atentã a cavitãtii toracice se repereazã mediastinul anterior existând douã repere anatomice importante (Fig. 2):
- nervul frenic;
- artera mamarã internã stângã.
Incizia pleurei mediastinale si disectia timusului va începe superior de nervul frenic, si se prelungeste pe toatã întinderea mediastinului anterior. Disectia anterioarã, retrosternalã este timpul facil al interventiei terminându-se caudal pe planul pericardic iar cranial în regiunea inferioarã a gâtului. Pleura mediastinalã este incizatã de-a lungul arterei mamare interne de la partea inferioarã pânã la partea cranialã în care se întâlneste si se întretaie cu linia de incizie superior de nervul frenic. Odatã cu delimitarea zonei, interventia chirurgicalã reprezintã ridicarea tesutului mediastinal anterior incluzând timusul si grãsimea prepericardicã între stern si pericard.
Utilizarea disectorului cu ultrasunete - Harmonic Scalpel Ultracision (Ethicon Endo-Surgery) - usureazã mult munca, scurtând timpul interventiei si fãcând sã disparã riscurile legate de întrebuintarea electrocauterului în aceastã zonã. Acesta este capabil sã coaguleze vasele pâna la 3 mm diametru. Ca si electrochirurgia si laserchirurgia disectorul cu ultrasunete (Ethicon Endo-Surgery) formeazã un coagul denaturând proteinele. Vasele sunt apoi sigilate prin strivirea si alipirea acestora de coagulul de proteine denaturate. Mecanismul de tãiere al
disectorului cu ultrasunete - Harmonic Scalpel - este fragmentarea prin cavitatie, absenta fumului fiind un alt avantaj al acestui aparat în aplicatii laparoscopice sau toracoscopice.
Disectia posterioarã începe superior de nervul frenic. Disectia se continuã posterior si inferior în planul pericardic, depãsindu-se linia medianã, spre marginea contralateralã a timusului. Disectia trebuie fãcutã cu mare atentie pentru a nu leza nervul frenic contralateral. Telescopul de 30º, în mâini experimentate permite o bunã vizulalizare a întregii arii a mediastinului anterior.
Disectia polului inferior ("coarnele" inferioare timice) permite vizualizarea pericardului, arcului aortei, trunchiului venos brahiocefalic drept si stâng si venei cave. Regiunea cel mai greu de disecat este cea a recesului cuprins între vena cavã superioarã si trunchiul venos brahiocefalic stâng, precum si cea situatã anterior de trunchiul brahio-cefalic stâng.
Existenta unui lob timic dezvoltat sub trunchiul venos brahiocefalic stâng face interventia deosebit de dificilã. De oricâte ori apare necesarã existenta unui depãrtãtor, se introduce un alt toracoport, de cele mai multe ori de 5 mm, în spatiul intercostal patru, depãrtãtor care permite o vizualizare mult mai bunã a zonelor dificil de disecat în cursul timectomiei. Pe parcursul interventiei pot fi reperati pediculii arteriali timici superiori, laterali sau mediali, care vor fi disecati si rezolvati prin clipare - sectionare sau cu ajutorul disectorului cu ultrasunete, a cãrui utilizare faciliteazã foarte mult interventia. Evidentierea, disectia si rezolvarea venelor timice (situate median si retrotimic) este foarte importantã, pediculuii venosi fiind foarte scurti si vãrsându-se direct în trunchiul brahiocefalic stâng, smulgerea unui astfel de pedicul determinând accidente hemoragice greu de rezolvat toracoscopic.
Controlul hemostazei cuprinde pe lângã loja timicã hemostaza la nivelul orificiilor de trocar, hemostazã care nu este întotdeauna usoarã datoritã dificultãtii de vizualizare si manevrabilitate a instrumentelor între coaste într-un spatiu îngust si rigid.
Pulmonul este exuflat sub control vizual direct si orificiile de trocar sunt atent suturate.
Pacientul este detubat în sala de operatie si monitorizat standard în seviciul de terapie intensivã. Radiografia pulmonarã standard ne asigurã expansiunea completã a pulmonului. Dacã nu existã pierdere aericã sau sânge pe tuburile de dren acestea sunt extrase la 24 de ore de la interventie, moment în care pacientul ajunge în sectia de chirurgie generalã. Tratamentul preoperator al miasteniei este reluat per os în serviciul de terapie intensivã si continuat în serviciul de chirurgie generalã. Dupã alte 24 ore pacientul este transferat în serviciul de neurologie pentru cel putin 24 de ore, de obicei 48 de ore.
Rezultate
Am utilizat diferite modalitãti de abord respectiv:
- toracoscopic stâng 73 cazuri;
- toracoscopic drept 76 cazuri;
- toracoscopic si cervical 2 cazuri.
În situatia de reinterventie pentru tesut timic restant la 3 ani de abordul toracoscopic stâng am utilizat abord toracoscopic drept pentru cea de-a doua operatie.
Durata interventiei a fost de 90 ± 45 minute, ajungând odatã cu cresterea experientei la o duratã sub 60 minute. În primele 10 cazuri operate a existat o conversie datoritã aderentelor importante pleurale. Incidentele intraoperatorii de notat au fost pleuroliza dificilã în 3 cazuri, sâgerarea de la orificiile de trocar în 8 cazuri si în 2 cazuri prin leziune de venã mamarã internã.
Mortalitatea a fost nulã iar morbiditatea de 6,62%. Este vorba de 10 pacienti la care s-au constat:
- 1 caz de puseu miastenic sever ce a necesitat 5 zile de suport ventilator;
- 4 cazuri de pleurezie prelungitã;
- 2 cazuri de pneumotorax contralateral dupã extragerea tuburilor de dren;
- 3 cazuri de hemotorax ce au necesitat reinterventia chirugicalã.
Reinterventia a fost efectuatã în toate cele 3 cazuri tot prin abord miniminvaziv. Cauza sângerãrii a fost într-un caz leziune de venã mamarã contralateralã rezolvatã prin hemostazã cu clipuri, iar in celelate 2 cazuri prin sângerare de la nivelul orificiilor de trocar ce a necesitat hemostazã cu fire separate si chiar prelungirea inciziei de la 2 la 4 cm într-un caz pentru reperarea venei intercostale si rezolvarea hemostazei.
Rezultatele histopatologice au aratat:
- timus normal 15 cazuri
- timus hiperplazic 91 cazuri
- involutie timicã 20 cazuri
- resturi timice postoperatorii 3 cazuri
- timoame 20 cazuri.
Trebuie remarcat cã diagnosticul de timom a fost pus preoperator doar în 8 din cele 20 de cazuri diagnosticate anatomopatologic respectiv în 40% din cazuri. Din cele 20 de cazuri de timom unul a fost catalogat postoperator ca timom stadiul II Masaoka existând invazie atât a capsulei cât si a pleurei mediastinale.
Din cei 151 de pacienti analizati un numãr de 100 au putut fi urmãriti constant pe o perioadã de mai mult de un an. Din ceilalti 51, 32 de pacienti au sub un an de la momentul operator iar 19 pacienti, respectiv 12,58% au fost pierduti din urmãrire.
Astfel evalauarea la un an conform recomandãrilor pentru Standardele de Cercetare Clinicã pentru cei 100 pacienti aratã:
- ameliorare 90%
· remisie completã stabilã 14%
· remisie farmacologicã 20%
· manifestãri minime 56%
. MM1 32%
. MM2 24%
- Neschimbat 8%
- Înrãutãtire 2%
- Exacerbãri 2%
Cei trei pacienti la care a fost necesarã completarea timectomiei pentru resturi timice postoperatorii au evoluat spectaculos dupã reinterventie cu remisie completã stabilã la 1 an.
Discutii
Timectomia toracoscopicã a fost introdusã în 1992 ca o alternativã la chirurgia clasicã executatã prin abord transternal, transtoracic sau cervical. S-a sperat cã un abord mai putin invaziv va fi asociat cu o morbiditate scãzutã, o acceptare crescutã a pacientilor care la rândul ei sã determine o timectomie precoce la cât mai multi pacienti cu aceastã afectiune.
Minneo si col. (14) raporteazã o ratã de ameliorare a afectiuni la 48 de luni de 96% si o ratã de remisie de 36% pentru 31 de pacienti operati prin abord toracoscopic stâng.
Singurul lot apropiat ca dimensiuni si ca duratã a studiului analizat în literaturã este un studiu multicentric italian (3 centre - Milano, Cremona si Bergamo) prezentat de Renato Mantegazza (15) care comparã rezultatele obtinute prin timectomia extensivã transternalã la 47 pacienti cu cele obtinute prin timectomia extensivã toracoscopicã la 159 pacienti operati într-un interval de 6 ani. Rezultatele sunt analizate conform recomandãrilor pentru studii clinice ale Fundatiei Americane pentru Cercetarea Miasteniei Gravis (Myasthenia Gravis Task Force Foundation - MGTFF), si aratã o ratã de remisiune stabilã completã de 9,5% la sfârsitul primului an si de 53, 9% la sase ani.
Considerãm cã rezultatele noastre cu o ratã de remisiune stabilã completã de 14% si o ameliorare de 90% la sfârsitul primului an si de 50% la 5 ani sunt cel putin comparabile atât cu cele prezentate în literatura pentru chirurgia deschisã cât si toracoscopicã (1).
Acelasi grup condus de Minneo descriu aceeasi abordare miniminvazivã si pentru "completarea timectomiei" la 8 pacienti dupã un abord initial transsternal sau toracoscopic (16). În cele 3 cazuri de completare a timectomiei efectuate de noi, datoritã dispozitiei tesutului timic predominant pe partea stângã am considerat oportunã utilizarea unui abord toracoscopic similar. Echipa italianã (17) aratã cã utilizarea pneumo-mediastinului faciliteazã disectia timusului. Nu am folosit pânã acum tehnica recomandatã de Minneo dar putem spune cã utilizarea trocarelor de laparoscopie si insuflarea cu gaz a toracelui la o presiune pânã la 5 mm Hg pe o perioadã de 5 min nu numai cã ajutã la colabarea pulmonului la începutul interventiei dar si face disectia cervicalã mult mai facilã dupã incizia pleurei mediastinale.
Nu avem experientã cu timectomia prin cervicotomie si nici nu am folosit ridicãtorul sternal, depãrtãtorul introdus cervical, care sã mãreascã spatiul retrosternal asa cum recomandã Novellino si col. (18) sau cum este prezentat într-un articol recent pentru abordul toracoscopic al timoamelor de cãtre Takeo si col. (19), dar de câte ori a fost necesar am continuat abordul toracoscopic cu cel cervical pentru a obtine o timectomie completã.
Rezultatele încurajatoare atât din punct de vedere al morbiditãtii cât si rezultatele la distantã ale afectiunii neurologice au condus la o acceptabilitate crescutã a acestei metode, în clinica noastrã practic s-a triplat numãrul de timectomii efectuate pe acelasi interval de timp - 64 pacienti timectomizati în perioada 1995-1999 si 151 pacienti timectomizati în perioada 1999-2004.
Considerãm cã rezultatele deosebite obtinute sunt în mare mãsurã rodul muncii în colaborare cu Clinica de Neurologie a Institutului Clinic Fundeni, pregãtirea pacientilor miastenici pentru interventia chirurgicalã si tratamentul postoperator adecvat fiind esentiale pentru o evolutie simplã intra si postoperatorie.
Urmãrirea pe o perioadã mai lungã de timp si eventual abordarea prospectivã a evaluãrilor, respectând standardele de cercetare clinicã recomandate de MGFA vor putea preciza mai bine locul si rolul timectomiei toracoscopice în arsenalul de tratament al misteniei gravis.
Bibliografie
1. Jaretzki, A. III. - Video-Assisted Thoracoscopic Extended Thymectomy and Extended Transsternal Thymectomy in Non-Thymomatous Myasthenia Gravis Patients. J. Neurol. Sci., 2004, 217:233.
2. Jaretzki, A., III, Aarli, J.A., Kaminski, H.J., Phillips, L.H., and Sanders, D.B. - Thymectomy for Myasthenia Gravis: Evaluation Requires Controlled Prospective Studies. Ann.Thorac. Surg., 2003, 76:1.
3. Kirschner, P.A. - The History of Surgery of the Thymus Gland. Chest Surg.Clin.N.Am., 2000, 10:153.
4. Mack, M. and Landreneau, R. - Thoracoscopy for the Diseases of the Mediastinum Including Thymectomy for Myasthenia Gravis. Semin.Laparosc.Surg., 1996, 3:245.
5. Landreneau, R.J., Dowling, R.D., Castillo, W.M., and Ferson, P.F. - Thoracoscopic Resection of an Anterior Mediastinal Tumor. Ann.Thorac.Surg., 1992, 54:142.
6. Hazelrigg, S.R., Landreneau, R.J., Mack, M.J., and Acuff, T.E. - Thoracoscopic Resection of Mediastinal Cysts. Ann.Thorac.Surg., 1993, 56:659.
7. Juvara, I., Motomancea, D., Radulescu, D., Radu, C., Gavrilescu, S., Vereanu, I., Dragomirescu, C., and Budu, S. - Myasthenia Gravis--Surgical Treatment (Indications and Results). Rev. Chir Oncol. Radiol. O.R.L. Oftalmol. Stomatol. Chir, 1983, 32:325.
8. Popescu, I., Ion, V., Tulbure, D., Brasoveanu, V., Hrehoret, D., Popescu, C. - Rolul timectomiei în tratamentul Miasteniei Gravis - Experientã pe 42 de cazuri. Jurnalul de Chirurgie Toracicã, 1996, 3:131.
9. Popescu, I., Tomulescu, V., Ion, V., and Tulbure, D. - Thymectomy by Thoracoscopic Approach in Myasthenia Gravis. Surg.Endosc., 2002, 16:679.
10. Jaretzki, A., III, Barohn, R. J., Ernstoff, R. M., Kaminski, H. J., Keesey, J. C., Penn, A. S., Sanders, D. B. - Myasthenia Gravis: Recommendations for Clinical Research Standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America. Ann.Thorac.Surg., 2000, 70:327.
11. Tomulescu, V., Ion, V., Ciurea, S., Tulbure, D., Radan, A., Tomescu, D., Hrehoret, D., Georgescu, S., and Popescu, I. - Video-Assisted Thoracoscopic Thymectomy-Preliminary Results. Chirurgia (Bucur.), 2000, 95:215.
12. Bulkley, G. B., Bass, K. N., Stephenson, G. R., Diener-West, M., George, S., Reilly, P. A., Baker, R. R., and Drachman, D. B. - Extended Cervicomediastinal Thymectomy in the Integrated Management of Myasthenia Gravis. Ann.Surg., 1997, 226:324.
13. Savcenko, M., Wendt, G.K., Prince, S.L., and Mack, M.J. - Video-Assisted Thymectomy for Myasthenia Gravis: an Update of a Single Institution Experience. Eur.J. Cardiothorac.Surg., 2002, 22:978.
14. Mineo, T. C., Pompeo, E., Lerut, T. E., Bernardi, G., Coosemans, W., and Nofroni, I. - Thoracoscopic Thymectomy in Autoimmune Myasthesia: Results of Left-Sided Approach. Ann.Thorac.Surg., 2000, 69:1537.
15. Mantegazza, R., Baggi, F., Bernasconi, P., Antozzi, C., Confalonieri, P., Novellino, L., Spinelli, L., Ferro, M. T., Beghi, E., and Cornelio, F. - Video-Assisted Thoracoscopic Extended Thymectomy and Extended Transsternal Thymectomy (T-3b) in Non-Thymomatous Myasthenia Gravis Patients: Remission After 6 Years of Follow-Up. J.Neurol.Sci., 2003, 212:31.
16. Pompeo, E., Nofroni, I., Iavicoli, N., and Mineo, T. C. - Thoracoscopic Completion Thymectomy in Refractory Nonthymomatous Myasthenia. Ann.Thorac.Surg., 2000, 70:918.
17. Mineo, T.C., Pompeo, E., Ambrogi, V., Sabato, A. F., Bernardi, G., and Casciani, C.U. - Adjuvant Pneumomediastinum in Thoracoscopic Thymectomy for Myasthenia Gravis. Ann.Thorac.Surg., 1996, 62:1210.
18. Novellino, L., Longoni, M., Spinelli, L., Andretta, M., Cozzi, M., Faillace, G., Vitellaro, M., De Benedetti, D., and Pezzuoli, G. - "Extended" Thymectomy, Without Sternotomy, Performed by Cervicotomy and Thoracoscopic Technique in the Treatment of Myasthenia Gravis. Int.Surg., 1994, 79:378.
19. Takeo, S., Sakada, T., and Yano, T. - Video-Assisted Extended Thymectomy in Patients With Thymoma by Lifting the Sternum. Ann.Thorac.Surg., 2001, 71:1721.
Rolul central al timectomiei în tratamentul complex multimodal al miasteniei gravis este la ora actualã un fapt acceptat (1, 2). Prima timectomie a fost executatã de Sauerbruch în 1911. În 1944, Blalock comunica prima serie de pacienti timectomizati prin abord transsternal(3). Primele timectomii toracoscopice au fost comunicate în anul 1992 de Mack M, Hazelrigg SR si Landreneau RJ (4-6).
La noi în tarã începuturile chirurgiei timusului sunt legate de Prof. Dr. Ion Juvara si colectivul Clinicii Cantacuzino (7).
În Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic (CCGTH) al Institutului Clinic Fundeni, timectomia ca modalitate de tratament al miasteniei gravis a fost efectuatã initial prin abord transsternal 1995-1999 - experientã de altfel comunicatã (8) - si ulterior prin abord toracoscopic (9). Scopul acestei lucrãri este de a prezenta experienta acumulatã în acesti 5 ani (aprilie 1999 - aprilie 2004) si de a încerca analiza concretã a rezultatelor conform recomandãrilor pentru studii clinice ale Fundatiei Americane pentru Cercetarea Miasteniei Gravis (Myasthenia Gravis Task Force Foundation - MGTFF) (10), singura modalitate ce ar putea permite compararea diferitelor tehnici de timectomie cât si a rezultatelor personale cu cele din literaturã.
Material si Metodã
Prima timectomie toracoscopicã a fost efectuatã în CCGTH în aprilie 1999. Rezultatele încurajatoare au fãcut ca ulterior toate timectomiile pentru miastenia gravis fãrã timom sã fie executate pe cale toracoscopicã. La ora actualã pacientii cu miastenia gravis fãrã neoplazie precum si timoamele stadiul I Masaka sunt îndrumate cãtre timectomia toracoscopicã. Astfel în perioada aprilie 1999 - aprilie 2004 au fost efectuate în clinicã un numãr de 151 timectomii toracoscopice, 89,34% din totalul de timectomii efectuate în clinicã în aceastã perioadã. Este vorba de 131 femei (86,75%) si 20 bãrbati (23,25%), cu vârste cuprinse între 8 si 60 de ani. În aceeasi perioadã au fost efectuate în clinicã si 18 sternotomii pentru tumori timice în stadii avansate (cel putin stadiul II Masaoka).
Toti pacientii au fost evaluati din punct de vedere al afectiunii neurologice si tratati pe o perioadã de cel putin 3 luni în Centrul pentru Studiul Miasteniei Gravis din cadrul Clinicii de Neurologie a Institutului Clinic Fundeni. Necesitatea unei clasificãri acceptate universal, a unui sistem de cuantificare si a unei metode de analizã pentru pacientii cu MG aflati sub diferite terapii este un fapt acceptat si de o utilitate de necontestat pentru cecetarea medicalã în domeniu.
Fundatia Americanã Pentru Studiul Miasteniei Gravis (Myasthenia Gravis Task Force Foundation - MGTFF) a publicat în anul 2000 (10) recomandãrile pentru studii clinice, recomandãri ce cuprind sisteme de clasificare si definire a rãspunsurilor la terapie, pentru a obtine mai multã uniformitate în raportarea si înregistrarea studiilor clinice, recomandãri ce sunt deosebit de utile si clinicianului pentru o mai bunã întelegere si tratare a pacientilor cu MG.
Tabel 1. Recomandãrile pentru studii clinice ale Fundatiei Americane Pentru Studiul Miasteniei Gravis (Myasthenia Gravis Task Force Foundation - MGTFF). Clasificareaclinicã a miasteniei gravis* |
||
Class |
Characteristics |
|
I |
Any ocular muscle weakness |
|
II |
Mild weakness affecting other than ocular muscles |
|
IIa |
Predominantly affecting limb or axial muscles, or both May also have lesser involvement of oropharyngeal muscles |
|
IIb |
Predominantly affecting oropharyngeal or respiratory muscles, or both May also have lesser or equal involvement of limb or axial muscles, or both |
|
III |
Moderate weakness affecting other than ocular muscles |
|
IIIa |
Predominantly affecting limb or axial muscles, or both May also have lesser involvement of oropharyngeal muscles |
|
IIIb |
Predominantly affecting oropharyngeal or respiratory muscles, or both May also have lesser or equal involvement of limb or axial muscles, or both |
|
IV |
Severe weakness affecting other than ocular muscles |
|
IVa |
Predominantly affecting limb and/or axial muscles May also have lesser involvement of oropharyngeal muscles |
|
IVb |
Predominantly affecting oropharyngeal or respiratory muscles, or both May also have lesser or equal involvement of limb or axial muscles, or both |
|
V |
Defined by intubation, with or without mechanical ventilation, except when employed in routine postoperative management. |
|
*It is recommended that the most severely affected muscles be employed to define the patient’s class. The maximum severity, the most severe pretreatment status determined by this classification, is recommended as a permanent point of reference |
||
MGTFF recomandã înlocuirea celorlalate clasificãri clinice cu cea propusã de aceastã asociatie pentru a asigura uniformitatea si deasemenea recomandã ca grupa muscularã cea mai afectatã sã defineascã clasa pacientului, iar statusul pretratament sã fie stabilit prin statusul de maximã severitate (chiar dacã acest status este istoric), acesta fiind si punctul de referintã fatã de care orice determinare post-trament trebuie stabilitã.
Un sistem de cuantificare a statusului pacientilor cu MG este esential în evaluarea obiectivã a modalitãtilor de tratament si rezultatelor acestora. Acest sistem se bazeazã pe testarea cantitativã a grupurilor musculare santinelã.
Sistemul de cuantificare QMG (tabel 2) nu trebue utilizat însã decât în strictã concordantã cu Clasificarea Clinicã si cu Statusul Postterapeutic.
Tabel 2. Recomandãrile pentru studii clinice ale Fundatiei Americane Pentru Studiul Miasteniei Gravis (Myasthenia Gravis Task Force Foundation - MGTFF) . Sistemul de cuantificare QMG |
|||||||||
Quantitative MG Score for Disease Severity |
|||||||||
Test Item |
Grade |
||||||||
None |
Mild |
Moderate |
Severe |
|
|||||
| 0 |
1 |
2 |
3 |
Score |
|||||
Double vision on lateral gaze right or left (circle one), in seconds |
61 |
11-60 |
1-10 |
Spontaneous |
|
||||
Ptosis (upward gaze), in seconds |
61 |
11-60 |
1-10 |
Spontaneous |
|
||||
Facial muscles |
Normal lid closure |
Complete, weak, some resistance |
Complete without resistance |
Incomplete |
|
||||
Swallowing 4 oz. water (½ cup) |
Normal |
Minimal coughing or throat clearing |
Severe, coughing/ choking or nasal regurgitation |
Cannot swallow(test not attempted) |
|
||||
Speech after counting aloud from1 to 50 (onset of dysarthria) |
None at 50 |
Dysarthria at 39 - 40 |
Dysarthria at 10 - 29 |
Dysarthria at 9 |
|
||||
Right ann outstretched (90º sitting), in seconds |
240 |
90 239 |
10 - 89 |
0 - 9 |
|
||||
Left ann outstretched (90º sitting), in seconds |
240 |
90 239 |
10 - 89 |
0 - 9 |
|
||||
Vital capacity (% predicted) |
>/= 80 |
65 - 79 |
50- 64 |
< 50 |
|
||||
Rt hand grip (kgW) |
|||||||||
| Men | >/= 45 |
15 - 44 |
5 - 14 |
0 - 4 |
|
||||
| Women | >/= 30 |
10 - 29 |
5 - 9 |
0 - 4 |
|
||||
Left hand grip (kgW) |
|||||||||
| Men | >/= 35 |
15 - 34 |
5 - 14 |
0 - 4 |
|||||
| Women | >/= 25 |
10 - 24 |
5 - 9 |
0 - 4 |
|
||||
| Head, lifted (45º supine), in seconds | 120 |
30 - 119 |
1 – 29 |
0 |
|||||
| Right leg outstretched (45º supine), in seconds | 100 |
31 - 99 |
1 – 30 |
0 |
|||||
| Left leg outstretched (45º supine), in seconds | 100 |
31 - 99 |
1 – 30 |
0 |
|||||
Total QMG score (range 0-39): __________________ |
|||||||||
Pentru a putea evalua rezultatele proprii si ale putea compara cu cele apãrute în alte studii am trecut la reevaluarea cazurilor operate pânã în anul 2000, precum si la evaluarea împreunã cu colegii din Clinica de Neurologie a Institutului Clinic Fundeni a cazurilor care urmeazã sã fie operate, precum si a controalelor postoperatorii repetate conform ambelor scoruri. Evaluarea conform scorului românesc face foarte simplã evaluarea utilizând scorul recomandat de MGFA. Mentionãm cã aceste controale au fost efectuate în medie la sase luni interval, prin examen clinic sau telefonic. Acest studiu analizeazã cei 151 de pacienti cu timectomie toracoscopicã pentru miastenia gravis care au avut la momentul redactãrii acestui articol cel putin 6 luni de urmãrire de la momentul interventiei chirurgicale.
Din punct de vedere a clasificãrii clinice pacientii au fost evaluati în functie de stadiul clinic al puseului de intensitate maximã, toti pacientii ajungând la interventia chirurgicalã atunci când sub tratament medicamentos prezintã un scor de severitate cantitativ QMG de maxim 10 puncte.
Conform clasificãrii clinice MGFA din cei 151 pacienti:
- 20 pacienti (13,24%) se aflau în stadiul IIa
- 40 pacienti (26,49%) se aflau în stadiul IIb
- 23 pacienti (15,23%) se aflau în stadiul IIIa
- 20 pacienti (13,24%) se aflau în stadiul IIIa
- 43 pacienti (28,47%) se aflau în stadiul IV
- 5 pacienti (3,31%) se aflau în stadiul V
100 de pacienti, respectiv 66,22% aveau la momentul debutului afectiunii o vârstã sub 40 de ani si 51 de pacienti, 33,88% peste 40 de ani. Durata medie a afectiunii de la debut pânã la momentul operatiei a fost de 24 luni ± 20 de luni (deviatia standard).
La momentul interventiei 70 de pacienti, respectiv 46,35% se aflau sub tratament cu anticolinesterazice si ceea ce este de remarcat 146 respectiv 96,6% sub tratament cu imunosupresoare.
Momentul interventiei chirurgicale este ales împreunã cu medicul neurolog curant, timectomia fiind doar o verigã în tratamentul multimodal al miasteniei gravis, tratament coordonat de medicul neurolog. Pacientii sunt transferati în serviciul de chirurgie generalã în ziua interventiei chirurgicale având în dimineata zilei interventiei o ultimã dozã de dexa-methazonã la ora 6.00 am.
Investigatiile preoperatorii au constat în evaluarea probelor respiratorii, radiografie pulmonarã simplã si tomografie computerizatã. Au fost selectionati pentru timectomia toracoscopicã toti pacientii cu miastenia gravis fãrã neoplazie sau cei la care aspectul CT cu substantã de contrast pledeazã pentru timom stadiul I Masaoka.
Din cei 151 de pacientii preoperator indicatiile de timectomie toracoscopicã au fost:
- pentru 141 de cazuri de miastenia gravis fãrã neoplazie timicã;
- 8 cazuri de timom stadiul I Masaoka;
- 2 cazuri de tesut timic restant la 10 respectiv 7 ani de timectomie prin sternotomie;
- un caz reoperat pentru tesut timic restant la 3 ani de la timectomie toracoscopicã.
Timectomia toracoscopicã necesitã intubatie pe arii separate si ventilatie selectivã pe partea contralateralã hemitoracelui în care se executã interventia chirurgicalã.
Tehnica
Pacientul este pozitionat în decubit dorsal cu un balot sub partea de care decurge interventia chirurgicalã pentru un mai bun acces lateral. Ridicarea cu 20-30º a toracelui pacientului de partea de care vom practica toracoscopia permite un câmp operator mai larg si în acest fel o mobilitate crescutã a instrumentelor. Membrul superior de partea de care decurge interventia chirurgicalã se aflã în abductie, iar cadrul si câmpul de la extremitatea cefalicã a pacientului sunt asezate în asa fel încât sã permitã o bunã manevrabilitate a instrumentelor, lungi si care, luând punct fix pe toracoport, de multe ori sunt incomod de manevrat în toracoportul situat cel mai cranial.
Timectomia toracoscopicã poate fi efectuatã atât de partea stângã cât si de partea dreaptã. Existã autori care preferã una din pãrti, argumentele oferite fiind diferite pentru cei care preferã o parte sau cealaltã.
Astfel pentru autorii care preferã efectuarea timectomiei toracoscopice prin abord transpleural drept motivele invocate sunt:
- cavitatea toracicã dreaptã este mai mare, existând astfel mai mult spatiu pentru manevrarea instrumentelor si o vizibiliatea mai bunã, neîmpiedicatã de cord sau pericard;
- pe partea dreaptã vena cavã reprezintã un reper excelent pentru debutul disectiei si un reper bun al trunchiul brahiocefalic;
- din punct de vedere ergonomic pentru operatorul dreptaci abordul pe partea dreaptã este mai facil, manevrabilitatea instrumentului aflat în toracoportul cranial (mâna stângã în abordul pe partea dreaptã) fiind îngreunatã de cadrul si câmpul ce separã câmpul operator de regiunea destinatã anesteziei.
Adeptii abordului toracoscopic stâng argumenteazã cã:
- disectia regiunii drepte a timusului este mai facilã de pe partea stângã decât a pãrtii stângi de pe partea dreaptã;
- grãsimea prepericardicã se dezvoltã prepoderent pe partea stângã si abordul toracoscopic stâng ar putea oferi o usurintã în evidarea acesteia în totalitate;
- disectia zonei dintre trunchiul brahiocefalic stâng si cavã, precum si a tesutului din fereastra aorto- pulmonarã stângã este mult usurat de abordul toracoscopic stâng.
Noi am început timectomia toracoscopicã pe partea stângã, pentru primele 30 de cazuri, ulterior am continuat cu un abord preferential drept pentru urmãtoarele 50 de cazuri. La momentul actual considerãm cã în functie de aspectul tomografic al distributiei tesutului timic putem folosi un abord sau altul, adãugând ori de câte ori este necesar abordul cervical pentru leziunile ce au o distributie predominent cervicalã.
Utilizãm de obicei 3 trocare (toracoporturi): 2 de 10 mm si unul de 5 mm. Primul trocar, 10 mm, cel prin care introducem camera, este pozitionat în spatiul intercostal cinci sau sase între linia axilarã medie si cea posterioarã. Este de preferat utilizarea toracoporturilor pentru a nu leza pulmonul. Explorarea cavitãtii pleurale este facilitatã de colabarea pulmonului datoritã ventilatiei selective. Trocarele 2 si 3 se introduc în spatiul intercostal III pe linia axilarã anterioarã si în spatiul IV sau V pe linia medioclavicularã. Trocarul 2 trebuie sã fie de 12-14 mm iar trocarul 3 poate sã fie de 5-7 mm (Fig. 1).
Dupã explorarea atentã a cavitãtii toracice se repereazã mediastinul anterior existând douã repere anatomice importante (Fig. 2):
- nervul frenic;
- artera mamarã internã stângã.
Incizia pleurei mediastinale si disectia timusului va începe superior de nervul frenic, si se prelungeste pe toatã întinderea mediastinului anterior. Disectia anterioarã, retrosternalã este timpul facil al interventiei terminându-se caudal pe planul pericardic iar cranial în regiunea inferioarã a gâtului. Pleura mediastinalã este incizatã de-a lungul arterei mamare interne de la partea inferioarã pânã la partea cranialã în care se întâlneste si se întretaie cu linia de incizie superior de nervul frenic. Odatã cu delimitarea zonei, interventia chirurgicalã reprezintã ridicarea tesutului mediastinal anterior incluzând timusul si grãsimea prepericardicã între stern si pericard.
|
|
Disectia posterioarã începe superior de nervul frenic. Disectia se continuã posterior si inferior în planul pericardic, depãsindu-se linia medianã, spre marginea contralateralã a timusului. Disectia trebuie fãcutã cu mare atentie pentru a nu leza nervul frenic contralateral. Telescopul de 30º, în mâini experimentate permite o bunã vizulalizare a întregii arii a mediastinului anterior.
Disectia polului inferior ("coarnele" inferioare timice) permite vizualizarea pericardului, arcului aortei, trunchiului venos brahiocefalic drept si stâng si venei cave. Regiunea cel mai greu de disecat este cea a recesului cuprins între vena cavã superioarã si trunchiul venos brahiocefalic stâng, precum si cea situatã anterior de trunchiul brahio-cefalic stâng.
Existenta unui lob timic dezvoltat sub trunchiul venos brahiocefalic stâng face interventia deosebit de dificilã. De oricâte ori apare necesarã existenta unui depãrtãtor, se introduce un alt toracoport, de cele mai multe ori de 5 mm, în spatiul intercostal patru, depãrtãtor care permite o vizualizare mult mai bunã a zonelor dificil de disecat în cursul timectomiei. Pe parcursul interventiei pot fi reperati pediculii arteriali timici superiori, laterali sau mediali, care vor fi disecati si rezolvati prin clipare - sectionare sau cu ajutorul disectorului cu ultrasunete, a cãrui utilizare faciliteazã foarte mult interventia. Evidentierea, disectia si rezolvarea venelor timice (situate median si retrotimic) este foarte importantã, pediculuii venosi fiind foarte scurti si vãrsându-se direct în trunchiul brahiocefalic stâng, smulgerea unui astfel de pedicul determinând accidente hemoragice greu de rezolvat toracoscopic.
|
Pulmonul este exuflat sub control vizual direct si orificiile de trocar sunt atent suturate.
Pacientul este detubat în sala de operatie si monitorizat standard în seviciul de terapie intensivã. Radiografia pulmonarã standard ne asigurã expansiunea completã a pulmonului. Dacã nu existã pierdere aericã sau sânge pe tuburile de dren acestea sunt extrase la 24 de ore de la interventie, moment în care pacientul ajunge în sectia de chirurgie generalã. Tratamentul preoperator al miasteniei este reluat per os în serviciul de terapie intensivã si continuat în serviciul de chirurgie generalã. Dupã alte 24 ore pacientul este transferat în serviciul de neurologie pentru cel putin 24 de ore, de obicei 48 de ore.
Rezultate
Am utilizat diferite modalitãti de abord respectiv:
- toracoscopic stâng 73 cazuri;
- toracoscopic drept 76 cazuri;
- toracoscopic si cervical 2 cazuri.
În situatia de reinterventie pentru tesut timic restant la 3 ani de abordul toracoscopic stâng am utilizat abord toracoscopic drept pentru cea de-a doua operatie.
Durata interventiei a fost de 90 ± 45 minute, ajungând odatã cu cresterea experientei la o duratã sub 60 minute. În primele 10 cazuri operate a existat o conversie datoritã aderentelor importante pleurale. Incidentele intraoperatorii de notat au fost pleuroliza dificilã în 3 cazuri, sâgerarea de la orificiile de trocar în 8 cazuri si în 2 cazuri prin leziune de venã mamarã internã.
Mortalitatea a fost nulã iar morbiditatea de 6,62%. Este vorba de 10 pacienti la care s-au constat:
- 1 caz de puseu miastenic sever ce a necesitat 5 zile de suport ventilator;
- 4 cazuri de pleurezie prelungitã;
- 2 cazuri de pneumotorax contralateral dupã extragerea tuburilor de dren;
- 3 cazuri de hemotorax ce au necesitat reinterventia chirugicalã.
Reinterventia a fost efectuatã în toate cele 3 cazuri tot prin abord miniminvaziv. Cauza sângerãrii a fost într-un caz leziune de venã mamarã contralateralã rezolvatã prin hemostazã cu clipuri, iar in celelate 2 cazuri prin sângerare de la nivelul orificiilor de trocar ce a necesitat hemostazã cu fire separate si chiar prelungirea inciziei de la 2 la 4 cm într-un caz pentru reperarea venei intercostale si rezolvarea hemostazei.
Rezultatele histopatologice au aratat:
- timus normal 15 cazuri
- timus hiperplazic 91 cazuri
- involutie timicã 20 cazuri
- resturi timice postoperatorii 3 cazuri
- timoame 20 cazuri.
Trebuie remarcat cã diagnosticul de timom a fost pus preoperator doar în 8 din cele 20 de cazuri diagnosticate anatomopatologic respectiv în 40% din cazuri. Din cele 20 de cazuri de timom unul a fost catalogat postoperator ca timom stadiul II Masaoka existând invazie atât a capsulei cât si a pleurei mediastinale.
Din cei 151 de pacienti analizati un numãr de 100 au putut fi urmãriti constant pe o perioadã de mai mult de un an. Din ceilalti 51, 32 de pacienti au sub un an de la momentul operator iar 19 pacienti, respectiv 12,58% au fost pierduti din urmãrire.
Astfel evalauarea la un an conform recomandãrilor pentru Standardele de Cercetare Clinicã pentru cei 100 pacienti aratã:
- ameliorare 90%
· remisie completã stabilã 14%
· remisie farmacologicã 20%
· manifestãri minime 56%
. MM1 32%
. MM2 24%
- Neschimbat 8%
- Înrãutãtire 2%
- Exacerbãri 2%
Cei trei pacienti la care a fost necesarã completarea timectomiei pentru resturi timice postoperatorii au evoluat spectaculos dupã reinterventie cu remisie completã stabilã la 1 an.
Discutii
Timectomia toracoscopicã a fost introdusã în 1992 ca o alternativã la chirurgia clasicã executatã prin abord transternal, transtoracic sau cervical. S-a sperat cã un abord mai putin invaziv va fi asociat cu o morbiditate scãzutã, o acceptare crescutã a pacientilor care la rândul ei sã determine o timectomie precoce la cât mai multi pacienti cu aceastã afectiune.
Dupã experienta initialã prezentatã în anul 2000 (11), pe primele 10 cazuri, am considerat oportunã analiza rezultatelor la distantã, pe un lot mare de pacienti 151, cu o urmãrire la distantã de pânã la 5 ani, evaluare fãcutã conform standardelor internationale de cercetare clinicã. Abordul miniminvaziv nu înseamnã neapãrat o expunere minimã, vizualizarea întregului mediastin si a zonei cervicale fiind superioarã sub magnificatia si iluminarea oferitã de tehnica videoendoscopicã. Considerãm cã timectomia poate fi completã prin aceastã tehnicã. Trebuie sã precizãm cã ceea ce ne propunem sã realizãm toracoscopic nu este exenteratia cervicomediastinalã anterosuperioarã, tehnicã grefatã de o morbiditate crescutã - pânã la 33% (12), ci o timectomie asemãnãtoare celei clasice transsternale, realizatã prin abord miniminvaziv la care morbiditatea este de 6% (fig. 4). Experienta generalã în abordul videoasistat al timectomiei este destul de redusã iar loturile prezentate sunt urmãrite pe intervale destul de mici de timp. Cel mai lung interval de timp de urmãrire este cel al echipei din Dallas (MJ Mack fiind printre promotori acestei tehnici (4)) prezentat de M Savcenko, ce analizeazã rezultatele a 10 ani de timectomie toracoscopicã - 38 de pacienti operati într-un singur centru (13) cu o perioadã de urmãrire medie de 53.24 luni (între 4 si 124 luni) cu o îmbunãtãtire generalã de 83% si o ratã de remisie stabilã de 14%. |
|
Singurul lot apropiat ca dimensiuni si ca duratã a studiului analizat în literaturã este un studiu multicentric italian (3 centre - Milano, Cremona si Bergamo) prezentat de Renato Mantegazza (15) care comparã rezultatele obtinute prin timectomia extensivã transternalã la 47 pacienti cu cele obtinute prin timectomia extensivã toracoscopicã la 159 pacienti operati într-un interval de 6 ani. Rezultatele sunt analizate conform recomandãrilor pentru studii clinice ale Fundatiei Americane pentru Cercetarea Miasteniei Gravis (Myasthenia Gravis Task Force Foundation - MGTFF), si aratã o ratã de remisiune stabilã completã de 9,5% la sfârsitul primului an si de 53, 9% la sase ani.
Considerãm cã rezultatele noastre cu o ratã de remisiune stabilã completã de 14% si o ameliorare de 90% la sfârsitul primului an si de 50% la 5 ani sunt cel putin comparabile atât cu cele prezentate în literatura pentru chirurgia deschisã cât si toracoscopicã (1).
Acelasi grup condus de Minneo descriu aceeasi abordare miniminvazivã si pentru "completarea timectomiei" la 8 pacienti dupã un abord initial transsternal sau toracoscopic (16). În cele 3 cazuri de completare a timectomiei efectuate de noi, datoritã dispozitiei tesutului timic predominant pe partea stângã am considerat oportunã utilizarea unui abord toracoscopic similar. Echipa italianã (17) aratã cã utilizarea pneumo-mediastinului faciliteazã disectia timusului. Nu am folosit pânã acum tehnica recomandatã de Minneo dar putem spune cã utilizarea trocarelor de laparoscopie si insuflarea cu gaz a toracelui la o presiune pânã la 5 mm Hg pe o perioadã de 5 min nu numai cã ajutã la colabarea pulmonului la începutul interventiei dar si face disectia cervicalã mult mai facilã dupã incizia pleurei mediastinale.
Nu avem experientã cu timectomia prin cervicotomie si nici nu am folosit ridicãtorul sternal, depãrtãtorul introdus cervical, care sã mãreascã spatiul retrosternal asa cum recomandã Novellino si col. (18) sau cum este prezentat într-un articol recent pentru abordul toracoscopic al timoamelor de cãtre Takeo si col. (19), dar de câte ori a fost necesar am continuat abordul toracoscopic cu cel cervical pentru a obtine o timectomie completã.
Rezultatele încurajatoare atât din punct de vedere al morbiditãtii cât si rezultatele la distantã ale afectiunii neurologice au condus la o acceptabilitate crescutã a acestei metode, în clinica noastrã practic s-a triplat numãrul de timectomii efectuate pe acelasi interval de timp - 64 pacienti timectomizati în perioada 1995-1999 si 151 pacienti timectomizati în perioada 1999-2004.
Considerãm cã rezultatele deosebite obtinute sunt în mare mãsurã rodul muncii în colaborare cu Clinica de Neurologie a Institutului Clinic Fundeni, pregãtirea pacientilor miastenici pentru interventia chirurgicalã si tratamentul postoperator adecvat fiind esentiale pentru o evolutie simplã intra si postoperatorie.
Urmãrirea pe o perioadã mai lungã de timp si eventual abordarea prospectivã a evaluãrilor, respectând standardele de cercetare clinicã recomandate de MGFA vor putea preciza mai bine locul si rolul timectomiei toracoscopice în arsenalul de tratament al misteniei gravis.
Bibliografie
1. Jaretzki, A. III. - Video-Assisted Thoracoscopic Extended Thymectomy and Extended Transsternal Thymectomy in Non-Thymomatous Myasthenia Gravis Patients. J. Neurol. Sci., 2004, 217:233.
2. Jaretzki, A., III, Aarli, J.A., Kaminski, H.J., Phillips, L.H., and Sanders, D.B. - Thymectomy for Myasthenia Gravis: Evaluation Requires Controlled Prospective Studies. Ann.Thorac. Surg., 2003, 76:1.
3. Kirschner, P.A. - The History of Surgery of the Thymus Gland. Chest Surg.Clin.N.Am., 2000, 10:153.
4. Mack, M. and Landreneau, R. - Thoracoscopy for the Diseases of the Mediastinum Including Thymectomy for Myasthenia Gravis. Semin.Laparosc.Surg., 1996, 3:245.
5. Landreneau, R.J., Dowling, R.D., Castillo, W.M., and Ferson, P.F. - Thoracoscopic Resection of an Anterior Mediastinal Tumor. Ann.Thorac.Surg., 1992, 54:142.
6. Hazelrigg, S.R., Landreneau, R.J., Mack, M.J., and Acuff, T.E. - Thoracoscopic Resection of Mediastinal Cysts. Ann.Thorac.Surg., 1993, 56:659.
7. Juvara, I., Motomancea, D., Radulescu, D., Radu, C., Gavrilescu, S., Vereanu, I., Dragomirescu, C., and Budu, S. - Myasthenia Gravis--Surgical Treatment (Indications and Results). Rev. Chir Oncol. Radiol. O.R.L. Oftalmol. Stomatol. Chir, 1983, 32:325.
8. Popescu, I., Ion, V., Tulbure, D., Brasoveanu, V., Hrehoret, D., Popescu, C. - Rolul timectomiei în tratamentul Miasteniei Gravis - Experientã pe 42 de cazuri. Jurnalul de Chirurgie Toracicã, 1996, 3:131.
9. Popescu, I., Tomulescu, V., Ion, V., and Tulbure, D. - Thymectomy by Thoracoscopic Approach in Myasthenia Gravis. Surg.Endosc., 2002, 16:679.
10. Jaretzki, A., III, Barohn, R. J., Ernstoff, R. M., Kaminski, H. J., Keesey, J. C., Penn, A. S., Sanders, D. B. - Myasthenia Gravis: Recommendations for Clinical Research Standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America. Ann.Thorac.Surg., 2000, 70:327.
11. Tomulescu, V., Ion, V., Ciurea, S., Tulbure, D., Radan, A., Tomescu, D., Hrehoret, D., Georgescu, S., and Popescu, I. - Video-Assisted Thoracoscopic Thymectomy-Preliminary Results. Chirurgia (Bucur.), 2000, 95:215.
12. Bulkley, G. B., Bass, K. N., Stephenson, G. R., Diener-West, M., George, S., Reilly, P. A., Baker, R. R., and Drachman, D. B. - Extended Cervicomediastinal Thymectomy in the Integrated Management of Myasthenia Gravis. Ann.Surg., 1997, 226:324.
13. Savcenko, M., Wendt, G.K., Prince, S.L., and Mack, M.J. - Video-Assisted Thymectomy for Myasthenia Gravis: an Update of a Single Institution Experience. Eur.J. Cardiothorac.Surg., 2002, 22:978.
14. Mineo, T. C., Pompeo, E., Lerut, T. E., Bernardi, G., Coosemans, W., and Nofroni, I. - Thoracoscopic Thymectomy in Autoimmune Myasthesia: Results of Left-Sided Approach. Ann.Thorac.Surg., 2000, 69:1537.
15. Mantegazza, R., Baggi, F., Bernasconi, P., Antozzi, C., Confalonieri, P., Novellino, L., Spinelli, L., Ferro, M. T., Beghi, E., and Cornelio, F. - Video-Assisted Thoracoscopic Extended Thymectomy and Extended Transsternal Thymectomy (T-3b) in Non-Thymomatous Myasthenia Gravis Patients: Remission After 6 Years of Follow-Up. J.Neurol.Sci., 2003, 212:31.
16. Pompeo, E., Nofroni, I., Iavicoli, N., and Mineo, T. C. - Thoracoscopic Completion Thymectomy in Refractory Nonthymomatous Myasthenia. Ann.Thorac.Surg., 2000, 70:918.
17. Mineo, T.C., Pompeo, E., Ambrogi, V., Sabato, A. F., Bernardi, G., and Casciani, C.U. - Adjuvant Pneumomediastinum in Thoracoscopic Thymectomy for Myasthenia Gravis. Ann.Thorac.Surg., 1996, 62:1210.
18. Novellino, L., Longoni, M., Spinelli, L., Andretta, M., Cozzi, M., Faillace, G., Vitellaro, M., De Benedetti, D., and Pezzuoli, G. - "Extended" Thymectomy, Without Sternotomy, Performed by Cervicotomy and Thoracoscopic Technique in the Treatment of Myasthenia Gravis. Int.Surg., 1994, 79:378.
19. Takeo, S., Sakada, T., and Yano, T. - Video-Assisted Extended Thymectomy in Patients With Thymoma by Lifting the Sternum. Ann.Thorac.Surg., 2001, 71:1721.