Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Elemente de strategie operatorie în chirurgia laparoscopicã a herniilor hiatale si a refluxului gastroesofagian
F.D. Ungureanu, L. Ungurianu, C.S. Alexandru, M. Ioachimescu, M. Pricop, D. Dragoescu, A.C. Moldovan (Chirurgia, 100 (3): 229-236)

Introducere
Studiul nostru se desfãsoarã pe o perioadã de aproximativ 8 ani, 1996 - 2003, si reuneste statistic un numãr de 85 de cazuri dintre care au fost operate de aceeasi echipã 71 de cazuri, o parte în Clinica de Chirurgie Digestivã a Spitalului Clinic Caritas iar restul în Clinica de Chirurgie a Spitalului Universitar CF Witing din Bucuresti. Desi operate în douã clinici diferite, aceastã cazuisticã a beneficiat de o conceptie unitarã, atât sub aspectul explorãrilor imagistice, a strategiei operatorii, cât si a executiei tehnice si a controlului postoperator.
În perioada mai sus amintitã, au fost abordate laparoscopic 71 de cazuri, dintre care au fost finalizate pe cale laparoscopicã doar 68 de cazuri, fiind excluse din acest studiu cele trei conversii, cazurile la care au existat contra-indicatii operatorii sau cazurile de reflux gastroesofagian fãrã hernie hiatalã, respectiv pacienti care efectueazã un tratament medical si care rãmân în observatie în continuare.
Unul dintre obiectivele acestui studiu a fost abordul laparoscopic de principiu a fiecãrui caz, cu exceptia celor ce prezentau contraindicatii clare de pneumoperitoneu si care, fiind abordate pe cale clasicã, au fost excluse.
Motivele pentru care am adoptat aceastã cale de abord au fost în primul rând magnitudinea imaginii laparoscopice a regiunii hiatusului esofagian si confortul chirurgical oferit de tehnica laparoscopicã într-o zonã anatomica de profunzime, unde atât vizibilitatea cât si manevrele chirurgicale sunt mult mai îngrãdite pe cale clasicã. Dar poate un alt motiv la fel de important pentru a alege tehnica laparoscopicã este mirajul evolutiei postoperatorii pe care doar un chirurg cu experienta ambelor tehnici o poate aprecia. Mai mult, chiar si cele câteva reinterventii, care au fost abordate tot pe cale laparoscopicã, au fost urmate tot de rezultate foarte bune.
De fapt studiul nostru porneste de la constatarea cã, o datã indicatia operatorie fiind stabilitã, indiferent de tactica operatorie anterior preconizatã, intraoperator ne vom confrunta cu particularitãtile anatomice sau anomaliile fiecãrui caz în parte, în asa fel încât o adaptare a fiecãrui caz la o tehnicã standard este imposibilã. De aici si o paletã largã de procedee chirurgicale, operatia fiind adaptatã pe parcursul disectiei, sau mai bine zis fiind prefiguratã de investigatiile preoperatorii si decisã de conditiile anatomice locale, decizia montajului final fiind rezultatul unei adevãrate strategi pre si intraoperatorii.
Aceastã adaptare a tehnicii chirurgicale la conditiile locale a avut totusi o limitã, marcatã pe de o parte de volumul herniei hiatale iar pe de altã parte de gradul de severitate al esofagitei. Cu cât leziunile de esofagitã erau mai severe, cu atât se impunea cu mai multã necesitate efectuarea unui montaj gen fundoplicatura totalã sau partialã posterioarã, ale cãror eficiente antireflux este mai mare. La polul opus se situeazã herniile hiatale gigante sau de tip III, uneori chiar neînsotite de reflux gastro-esofagian, unde de importantã maximã a fost reducerea herniei în abdomen si recalibrarea sau protezarea defectului hiatal, considerând montajul antireflux ca o mãsurã de complezentã (1).
O altã limitã ar fi dictatã de imagistica preoperatorie, care dacã dispune de o interpretare corectã poate sã contra-indice categoric calea de abord celioscopicã în favoarea interventiei pe cale toracicã, cum ar fi brahiesofagul sau herniile paraesofagiene gigante de tip upside-down.
În urmãtoarele note, vom încerca sã sistematizam multitudinea de factori, de care trebuie sã tinã cont finalizarea montajului antireflux, cu predilectie pentru executia pe cale laparoscopicã.

Material si Metodã
Dintre cele 85 de cazuri aflate în observatie, au fost operate si finalizate pe cale laparoscopicã, în perioada 1996 - 2003, un numãr de 68 cazuri la care s-a stabilit diagnosticul de hernie hiatalã, de diferite tipuri, cu diferite grade de reflux gastro-esofagian si diferite stadii de esofagitã de reflux.
Dintre cele 71 de cazuri care a fost abordate pe cale laparoscopicã au fost finalizate tot pe aceastã cale 68 de cazuri, numãr la care ne raportãm procentual, mentionând procedeul Nissen - Rossetti în 27 de cazuri, respectiv 39%, procedeul Floppy-Nissen în 15 respectiv 22%, procedeul Toupet în 11 cazuri respectiv 16%, procedeul Dor sau Nonnaile în 10 cazuri, respectiv 14%, si procedeul Lucius Hill în 5 cazuri, respectiv 7,3%.
Au necesitat conversia un numãr de 3 cazuri (4,3%), am reintervenit pe cale laparoscopicã la douã cazuri (2,8 %), efectuând interventii asociate în 7 cazuri, respectiv 9,8%.
Iatã clasificarea anatomicã si functionalã a herniilor hiatale din seria noastrã, preluatã dupã Ackerlund si modificatã de Cadiere:

  • Tip I (de alunecare), cu trei stadii evolutive:
    · St. I (Hernii Hiatale ± , Reflux Gastroesofagian +) = 12 cazuri;
    · St. II (Hernii Hiatale +, Reflux Gastroesofagian ±) = 35 cazuri (2 fãrã semne de reflux);
    · St. III (Hernii Hiatale +, Reflux Gastroesofagian +) = 5 cazuri;
  • Tip II (paraesofagianã), 12 cazuri
    (8 fãrã semne de reflux);
  • Tip III (mixtã), 4 cazuri.
    Patologia esofagianã evaluatã prin endoscopie digestivã superioarã, a fost urmãtoarea:
  • Esofagitã:
    · Gradul I - 11 cazuri;
    · Gradul II - 29 cazuri;
    · Gradul III - 12 cazuri;
    · Gradul IV - 0 cazuri;
  • Esofagul Barrett - 6 cazuri;
  • Fãrã semne de esofagitã: 10 cazuri;

Patologia asociatã herniilor hiatale operate a fost reprezentatã în felul urmãtor: litiaza vezicularã (8 cazuri), obezitatea (22 cazuri), abdomen operat (în 5 cazuri), cardiopatia ischemicã (în 12 cazuri) si boala varicoasã (în 6 cazuri).
Procedeele operatorii utilizate pe aceastã serie au fost urmãtoarele:
1. Operatia Nissen - Rossetti, fundoplicatura totalã de 360 de grade cu respectarea ligamentului gastro-splenic, a fost efectuatã la un numãr de 27 de cazuri, respectiv 39%, reprezentând tehnica operatorie preferatã de noi ori de ori de câte ori montajul era impus de severitatea esofagitei iar conditiile locale au permis evitarea sectionãrii vaselor scurte. Ratiunea acestei preferinte constã în evitarea pe cât posibilã, mai ales la începutul unei experiente, a unor complicatii inerente sectionãrii vaselor scurte, indiferent dacã aceasta este realizatã prin clipare, cu foarfeca cu ultrasunete sau cu dispozitivul Liga-Sure®.
Atâta timp cât disectia esofagului abdominal pe marginea dreaptã si stângã, asigurã realizarea cu usurintã a unei ferestre retroesofagiene largi, iar stofa gastricã a marii curburi ar fi permis glisarea cu usurintã a valvei posterioare si realizarea unui contact anterior între cele douã valve fãrã tensiune, sunt tot atâtea argumente care pot sustine evitarea sectionãrii ligamentului gastro-splenic.
Dupã plasarea celor douã valve în contact anterior, conditia unui montaj larg si nestenozant este stabilitatea si lipsa de deplasare a acestora, lãsate libere dupã depensare (1). Maniera de executie a acestui montaj este identicã procedeului Floppy- Nissen, înãltimea valvei fiind de maximum 2 cm, fixatã cu douã fire separate neresorbabile, dintre care primul trecut si prin esofag, pentru a evita telescoparea (Fig. 1).
2. Procedeul Floppy-Nissen reprezintã o adaptare laparoscopicã a unei operatii clasice, oarecum diferitã în varianta modernã. Principiul de bazã al tehnicii originale descrisã de Nissen în 1956, constã în înmansonarea fundusului gastric în jurul esofagului abdominal, lasând vasele scurte si hiatusul esofagian intact. Numeroase adaptãri au fost aduse de-a lungul timpului la aceastã tehnicã cum ar fi recalibrarea hiatusului esofagian, o mobilizare mai amplã sau mai restrânsã a marii curburi gastrice prin sectionarea vaselor scurte, modificarea lãrgimii sau a înãltimii valvei sau reducerea punctelor de suturã a celor douã valve.
Dallmagne recomandã tehnica pe care o practicã si ale cãrei principii au fost preconizate de Donahue, Bombek si De Meester (2), constând în:

  • sectionarea vaselor scurte cu mobilizarea marii curburi gastrice;
  • recalibrarea hiatusului esofagian;
  • fundoplicatura totalã îngustã, de maximum 2 cm.;
  • montaj larg, în maniera Floppy - Nissen;
  • fixarea montajului cu 2 - 3 puncte de suturã, primul fixat la esofag.

Acelasi procedeu l-am aplicat si noi în 15 cazuri, respectiv 22%, ale cãrui indicatii finale au fost stabilite intraoperator, conditionat de datele anatomice si tehnice loco-regionale.
Unul dintre principiile de bazã ale interventiilor mecanice antireflux gen fundoplicaturã, este absenta tensiunii în realizarea montajului, care trebuie sã cadã ca un costum bine fãcut, principiu diametral opus procedeelor anatomice care se folosesc de tensiune în realizarea montajului, cum ar fi procedeul Lucius Hill sau cardiopexia cu ligament rotund, ambele necesitând manometria intraoperatorie (3).
Existã, tocmai pentru a evita tensiunea montajului, o serie de conditii care trebuiesc îndeplinite în acest sens, cum ar fi: o lungime convenabilã a esofagului abdominal de peste 3 cm dupã disectie, o fereastrã retroesofagianã largã si un material gastric al marii tuberozitãti suficient pentru a realiza o înmansonare completã si largã a esofagului abdominal (4).
Primul obiectiv este realizarea ferestrei retroesofagiene si disectia esofagului abdominal. Dupã sectionarea micului epiploon pânã la diafragm, continuãm disectia spre pilierul drept, mergând de sus în jos pânã la convergenta pilierilor, urmând eliberarea pilierului stâng de jos în sus pe fata lui anterioarã, pentru a evita alunecarea disectiei în mediastin. Apoi, continuãm sã disecãm fata anterioarã a esofagului prin sectiunea membranei freno-esofagiene si a ligamentului gastrofrenic al lui Gregoire, progresând pânã pe marginea stângã a esofagului, unde vom întâlni fata anterioarã eliberatã cu putin înainte a pilierului stâng.
Confectionãm un lat de tractiune cu ajutorul unui snur sau tub de politen trecut retroesofagian, moment în care vom putea aprecia prin tractiune atât lungimea esofagului abdominal cât si lãrgimea ferestrei retroesofagiene. O lungime, între 3 si 5 cm a esofagului abdominal, presupune o poartã retroesofagianã largã, pe care vom continua sã o lãrgim prin disectie boantã, pentru a evita leziunile vasculare sau esofagiene.
Din acest moment, montajul nostru este dependent de generozitatea stofei gastrice a marii tuberozitãti a stomacului. Uneori peretele anterior al stomacului se preteazã cu usurintã la o fundoplicaturã totalã, motiv pentru care sectiunea vaselor scurte nu mai este necesarã, iar realizarea fundoplicaturii în varianta Nissen-Rossetti este usor de realizat.

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Dacã însã, valva posterioarã vine cu dificultate, stofa gastricã a peretelui anterior este evident insuficientã iar la tractiunea valvei se opune o tensiune importantã, sectiunea vaselor scurte devine necesarã pentru a realiza o fundoplicaturã totalã largã si scurtã, care de aceastã datã va utiliza peretele gastric posterior, maniera montajului fiind de aceastã datã în varianta short, Floppy-Nissen.
În momentul în care nici dupã sectiunea vaselor scurte si mobilizarea marii tuberozitati gastrice, valva posterioarã nu permite o fundoplicaturã completã, datoritã insuficientei stofei gastrice si a tensiunii montajului la tractiunea valvei posterioare, procedeul de efectuat urmeazã a se înscrie în cadrul variantelor de fundoplicaturã partialã posterioarã, între 180, 270 si 300 grade, respectiv procedeul Toupet.
În conditiile unui stomac mic, cu toatã eliberarea esofagului abdominal si a jonctiunii cardioesofagiene în vederea lãrgirii portii retroesofagiene, existã riscul plasãrii valvei în jurul polului superior gastric si nu al esofagului, cu toate consecintele posibile (cedarea suturii, hernierea valvei în torace, stenozã gastricã înaltã sau chiar un stomac mic postoperator) (1). Credem cã în aceste situatii ar fi mai potrivitã alegerea unui procedeu anatomic.
Recalibrarea hiatusului esofagian, este un gest obligatoriu al operatiei Nissen, datoritã extinderii disectiei în abdomen, torace si spre marea curburã gastricã, astfel încât realizarea unei ferestre retroesofagiene cât mai largi, impune si o cât mai bunã recalibrare hiatalã.
În mod obisnuit, aceastã recalibrare, am efectuat-o de fiecare datã cu douã sau cel mult trei fire separate, pânã la limita unei pense fenestrate deschise, care ar indica limita deschiderii maxime a noului orificiu hiatal (1). Un alt control al recalibrãrii ar fi distanta minimã de un lat de pensã Babcock®, dintre esofag si marginile orificiului hiatal reconstruit (4).
3. Procedeul Toupet. Imaginat în conditiile unei forte de propulsie esofagiene scãzute, datoratã unei esofagite vechi, avansate si netratate, însotitã de alterarea cicatricealã a musculaturii esofagiene, aceastã operatie rãmâne rezervatã cazurilor la care contractilitatea esofagianã precarã nu permite o deglutitie normalã în fata unei valve de 360 de grade, respectiv a unei fundoplicaturi complete, ceea ce ar implica un risc mare de disfagie postoperatorie (5).
Criteriul principal de diagnostic al scãderii fortei de propulsie esofagiene, apartine indiscutabil manometriei, care poate oferi chiar valori presionale concrete, desi atât radiologia cât si endoscopia, pot estima cu aproximatie aceastã capacitate de contractie în functie de amploarea miscãrilor peristaltice si de configuratia esofagului toracic.
O altã indicatie chirurgicalã a acestui procedeu a fost raportatã la lipsa de material gastric suficient pentru a realiza o fundoplicaturã completã, cu toatã mobilizarea cât mai largã a marii curburi gastrice în conditiile existentei unui stomac mic. De câte ori am constat cã valva posterioarã vine în tensiune sau faptul cã cele douã valve nu rãmân în contact dupã depensare, iar valva posterioarã lãsatã liber se retractã prin poarta retroesofagianã cu toatã sectionarea vaselor scurte, am preferat un montaj de tip Toupet (Fig. 3).
Atunci însã când contractibilitatea esofagianã este compromisã, dacã fereastra retroesofagianã o permite, iar stofa gastricã este generoasã, renuntãm în mod obisnuit la sectiunea vaselor scurte, ceea ce nu ar fi contribuit cu nimic în plus la confortul operator. De fapt, în nici unul dintre procedee Nissen sau Toupet, în varianta lor originalã, nu este inclusã sectiunea vaselor scurte sau mobilizarea marii curburi gastrice (6). Acest artificiu tehnic a fost adoptat în timp, pentru a permite o mobilizare mai usoarã a marii tuberozitãti, fãrã a fi indispensabil si fãrã a împiedica în functie de materialul gastric pe care îl avem la dispozitie, realizarea unei fundoplicaturi posterioare partiale în maniera 180, 270 sau chiar de 300 de grade, chiar dacã aceasta utilizeazã doar peretele gastric anterior.
Aceleasi consideratii se referã la recalibrarea hiatusului esofagian, pe care o practicãm de fiecare datã conform principiului de a repara ceea ce am distrus prin disectie. În cazul procedeului Toupet, fixarea valvei posterioare la pilierul drept si apoi la marginea dreaptã si stângã a esofagului este atât de stabilã si de complexã, încât recalibrarea hiatusului esofagian poate fi efectuatã optional, migrarea sau telescoparea montajului fiind exclusã.
4. Procedeul Dor, tehnic plasat la limita dintre procedeele mecanice si cele anatomice, aceastã operatie presupune deopotrivã restabilirea raporturilor anatomice normale ale regiunii cardioesofagiene, dintre stomac, esofag si pilierii diafragmatici, iar pe de altã parte, realizarea unei hemivalve gastrice anterioare antireflux, fixatã la pilierul drept (1). De principiu noi o completãm în continuare cu o gastropexie a valvei anterioare la conturul cranial al hiatusului esofagian (Fig. 4).
Destul de simplu de realizat atât clasic cât si laparoscopic, procedeul Dor, reprezintã pentru noi o solutie de exceptie în situatii uneori extrem de delicate.
Dintre obiectivele interventiilor antireflux, are meritul de a readuce jonctiunea esogastricã, respectiv sfincterul esofagian inferior în abdomen pentru a-l supune presiunilor abdominale, de a reduce hernia hiatala, de a reface unghiul lui Hiss si implicit valva lui Gubaroff, fiind destul de controversat în restabilirea mecanismului sfincterian si al aceluia de valvã. Se pare cã hemivalva anterioarã nu opune o rezistentã atât de mare antireflux, încât sã determine în toate cazurile suprimarea definitivã a acestuia.
Procedeul se preteazã însã la rezolvarea herniilor hiatale voluminoase sau chiar gigante, lipsite de reflux gastroesofagian, unde considerãm cã montajul antireflux ar fi de efectuat doar de complezentã, iar realizarea ferestrei retro-esofagiene întâmpinã dificultãti fãrã a avea nici mãcar o motivatie concretã.
În aceste cazuri conteazã în primul rând reducerea herniei hiatale si a continutului acesteia în cavitatea peritonealã si recalibrarea sau închiderea bresei diafragmatice a orificiului herniar (1). Nu am utilizat în nici un caz material textil de substitutie, în schimb am efectuat deseori o recalibrare posterioarã dar si anterioarã cât mai etansã, iar dupã fixarea valvei anterioare la pilierul drept, am continuat fixarea marii tuberozitati gastrice la marginea orificiului herniar, anterior de esofag, de la pilierul drept si pânã la cel stâng, realizând în plus si o gastropexie a valvei anterioare.
Mentionãm faptul cã sutura pilierilor nu este cuprinsã în tehnica originalã descrisã de Dor, fiind vorba de fapt de operatia Nonaille, care realizeazã o hemivalvã anterioarã dupã refacerea unghiului Hiss, urmatã de recalibrarea posterioarã a hiatusului esofagian (1).
Dacã cheia interventiilor antireflux gen fundoplicaturã totalã sau posterioarã, rezidã în realizarea ferestrei retro-esofagiene, orice impediment sever în realizarea acestui deziderat, conduce automat la alegerea unui alt procedeu, unele dintre acestea fiind operatia Dor, Nonaille sau Hill. Iatã câteva ipostaze:
a. Esofag scurt
Am apelat la acest procedeu, ori de câte ori esofagul abdominal cu toatã disectia transhiatalã avansatã efectuatã, nu permitea mentinerea jonctiunii cardioesofagiene în abdomen, care se retractã imediat în mediastin odatã cu suprimarea tractiunii. În aceste situatii, fiind vorba de un posibil brahiesofag, toatã atentia noastrã a fost îndreptatã cãtre disectia esofagului în mediastin, pentru a permite o mobilizare esofagianã cât mai largã, care sã permitã mentinerea cardiei în abdomen.
Uneori însã, cu toate insistentele, o mobilizare mai largã a esofagului abdominal pãrea imposibilã, iar progresiunea disectiei intramediastinale era riscantã. Desi am reusit plasarea cardiei subdiafragmatic, fiind în imposibilitate de a restabili cât de cât lungimea esofagului abdominal, pentru a realiza o fereastrã retroesofagianã capabilã de a permite glisarea cu usurintã a valvei posterioare, am renuntat în aceste conditii la efectuarea unei fundoplicaturi totale sau posterioare.
b. Anomalie vascularã
Am întâlnit anomalii sau variante ale arterei hepatice stângi, cu provenientã din artera gastricã stângã, care traversau micul epiploon în dreptul pilierului drept, nepermitând abordarea disectiei posterioare a esofagului nici cranial si nici caudal de acest vas. Pentru a-l sectiona, se impunea o arterio-grafie supraselectivã a trunchiului celiac, care sã certifice posibilitãtile de supleere a vascularizatiei hepatice, stiut fiind faptul cã în 23% din cazuri, aceastã arterã reprezintã singurul ram arterial destinat ficatului stâng. Neputând însã beneficia de nici un control arteriografic, am preferat realizarea unei fundoplicaturi anterioare.
Într-un alt caz am întâlnit o emergentã înaltã a trunchiului celiac, în imediata vecinatate a decusatiei celor doi pilieri diafragmatici, ocupând complet accesul spre realizarea ferestrei retroesofagiene, ceea ce a condus la aceeasi solutie.
c. Periesofagita
Periesofagita, lateralã dar în special posterioarã, a constituit uneori un impediment sever în abordarea pilierilor si a ferestrei retroesofagiene, datoratã unei evolutii îndelungate a unei esofagite severe de reflux. Datoritã tesutului de sclerozã periesofagianã, disectia a fost împiedicatã fie de sângerarea excesivã, fie de riscul unor leziuni ale organelor învecinate, imposibil de separat de esofag cum ar fi pilierii, aorta sau chiar membrana frenoesofagianã.
d. Obezitatea extremã
Obezitatea extremã, a reprezentat un alt handicap enorm în abordarea hiatusului esofagian a cãrui disectie în unele dintre aceste situatii a mai fost limitatã si de lipsa de relaxare adecvatã sau de o anestezie mai superficialã, datorate prelungirii în timp a actului operator.
Nici unul dintre aceste cazuri nu au permis un montaj tip fundoplicatura posterioarã, în schimb vom reveni în acest sens si cu alte observatii în care nemultumiti de rezultatele operatiei Dor, am recurs la cardiopexia la ligamentul arcuat, respectiv operatia Lucius Hill.
5. Procedeul Lucius Hill face parte împreunã cu procedeul Lortat - Jacob sau Narbona, dintre procedeele anatomice al cãrui prototip este, având drept scop pe de o parte restabilirea raporturilor anatomice normale dintre jonctiunea cardioeso-fagianã si pilierii diafragmatici iar pe de altã parte, de a reda esofagului abdominal lungimea fiziologicã normalã, bazându-se pe raportul dintre lungime si tensiune enuntat de legea lui Starling (3).
Esofagul si cardia sunt reintegrate în cavitatea peritonealã, urmând refacerea unghiului lui Hiss si recalibrarea hiatusului esofagian, iar cardiopexia la ligamentul arcuat si la fascia preaorticã se realizeazã utilizând transa de sectiune anterioarã si partial lateralã distalã a membranei freno-esofagiene, sub controlul manometriei. Sutura pilierilor si o gastrofrenopexie anterioarã, completeazã realizarea acestui procedeu. Am realizat acest procedeu în 5 cazuri, fãrã a putea depasi presiunea maximã de 20 mm Hg în momentul efectuãrii nodurilor extracorporeale si astfel a stabilirii tensiunii montajului (Fig. 2).
Desi simplu de realizat, existã si anumite riscuri legate de descoperirea fasciei preaortice de la convergenta pilierilor si pânã la trunchiul celiac, la fel legate si de trecerea firelor prin fascia preaorticã sau chiar prin marginea distalã a membranei frenoesofagiene, cu risc de interceptare a nervilor vagi.
Manometria intraoperatorie reprezintã în final testul care dicteazã eficienta interventiei, dupã definitivarea suturii presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior fiind apreciatã la peste 20 mm coloana Hg (6). Gastropexia cu refacerea unghiului lui Hiss si a valvei lui Gubaroff, a fost efectuatã sub control endoscopic intraoperator.
Desi am executat procedeul Lucius Hill doar într-un numãr de cinci cazuri, rezultatele bune obtinute în timp ne determinã sã îl preferãm operatiei Dor, pe care tinde sã o substituie ori de cite ori realizarea fereastrei retroesofagiene implicã dificultãti de netrecut.

Rezultate
Acest capitol al evenimentelor neasteptate intraoperatorii, pe care noi l-am dori cât mai scurt, a avut totusi câteva momente demne de semnalat, cu toatã grija si atentia noastrã pentru o disectie delicatã si cât mai putin agresivã.
Semnalãm în primul rând 3 accidente hemoragice, care au condus toate trei la conversia interventiei laparoscopice. Un hematom al ligamentului gastrosplenic care crestea vãzând cu ochii, la care într-un prim timp am încercat fãrã succes hemostaza cu pensa bipolarã, si douã cazuri la care sângerarea s-a declansat în unghiul realizat de marginea stângã a esofagului si pilierul stâng, probabil având ca sursã artera diafragmaticã inferioarã stângã, ceea ce a decis conversia imediatã (7).
Toate aceste trei accidente hemoragice au avut loc în cursul unor disectii pe marginea stângã a esofagului sau la nivelul ligamentului gastrosplenic, preliminare efectuãrii unui montaj floppy - Nissen, care a si fost realizat de necesitate însã pe cale clasicã, dupã obtinerea hemostazei.
Am mai întâlnit în trei cazuri, rupturi ale pilierului drept în momentul suturii, la persoane trecute de 70 de ani, probabil datoritã fragilitãtii extreme a tesuturilor si în special a musculaturii.
Au mai existat efractii ale mucoasei gastrice datorate unei tractiuni de duratã sau în conditii de tensiune mai mare, în marea lor majoritate dupã aplicarea pensei Babcock®, care au fost suturate laparoscopic sau au fost incluse în sutura montajului final.
În fine, aparitia emfizemului subcutanat chiar în timpul interventiei chirurgicale, în 7 cazuri, se poate datora fie unor presiuni intempestive intraoperatorii a gazului de peste 12 mm Hg, fie datorate efortului de disectie intratoracicã mai avansatã, la cazurile de brahiesofag sau de hernie hiatalã gigantã. În general, a reprezentat un incident benign care s-a remis în maximum 48 de ore de la operatie.
O primã si extrem de dezagreabilã complicatie postoperatorie a fost un caz de stenozã esofagianã datoratã unui montaj prea strâns de tip Nissen-Rossetti, care a survenit la un tânar de 24 de ani si s-a manifestat din prima sãptãmânã a evolutiei postoperatorii, la început printr-o disfagie pronuntatã la alimente solide, apoi si la lichide, necesitând reinterventia în cea de-a 21 zi de la operatie.
Am reintervenit tot pe cale laparoscopicã, într-o primã intentie pentru o evaluare si diagnostic laparoscopic. Cu aceastã ocazie au fost remarcate cele douã fire de suturã pe fata anterioarã a montajului, care au fost sectionate si extrase. A urmat dezlipirea cu dificultate a celor douã valve de pe fata anterioarã a esofagului, datoritã aderentelor si a coalescentei care se instalase în timp. În cele din urmã cele douã valve au fost dezlipite prin disectie boantã, rezultând un montaj gen fundoplicatura posterioarã de tip Toupet, extrem de stabil, fixat de aceleasi aderente constituite în timp. Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, fãrã urmãri neplãcute si în special fãrã vreo recidivã a refluxului gastro-esofagian (8).
Am întâlnit la un caz, o periesofagitã sclero-lipomatoasã exuberantã postoperatorie, dupã o interventie Nissen-Rossetti, care s-a manifestat pe plan clinic prin dureri permanente, invalidante, în absenta refluxului sau a disfagiei, care în cele din urmã au condus la reinterventie tot pe cale laparoscopicã. Dupã o viscerolizã dificilã, am constatat cu surprindere retractia completã a montajului cu disparitia valvei posterioare, lãsând loc în schimb la o restabilire perfectã a raporturilor anatomice normale ale regiunii si între elementele anatomice ale jonctiunii gastroesofagiene si pilieri, fãrã nici un semn de recidivã a herniei hiatale. Postoperator durerile au cedat.
Disfagia postoperatorie a fost remarcatã dupã procedeul Nissen-Rossetti, la un numãr de 5 cazuri, urmate de procedeele Floppy-Nissen si Toupet, în câte douã cazuri, fãrã sã aparã la nici unul dintre cazurile la care s-au practicat procedeele Dor sau Hill. De remarcat faptul cã aceste tulburãri de deglutitie s-au instalat imediat postoperator si au dispãrut în primele douã sau trei sãptãmâni de la interventie, fãrã a avea nici o urmare. Nici unul dintre acesta cazuri nu a prezentat vreo recidivã a refluxului gastro-esofagian sau vreun semn de esofagitã postoperatorie (9).
Mentionãm aici si sindromul mansetei prea strânse, respectiv gas-bloat sindrom, prezent la douã dintre cele cinci cazuri de disfagie înregistrate dupã procedeul Nissen-Rossetti, care s-au remis de asemenea în timp.
Persistenta refluxului gastro-esofagian reprezintã o urmare la fel de dezagreabilã, care denotã un defect al montajului efectuat, fãrã sanse de remisiune în timp si fãrã solutie terapeuticã în afarã de reinterventie. Dar nici reinterventia în aceste ipostaze nu este solutia cea mai fericitã, datoritã unor dificultãti uneori de netrecut constituite prin realizarea montajului initial. O notã favorabilã ar putea fi reprezentatã de prezenta intermitentã a refluxului postoperator si prin urmare de incapacitatea acestuia de a perpetua esofagita si de a evita urmãrile acesteia.
Esalonând tipurile de interventii practicate, se remarcã prezenta refluxului intermitent postoperator în 3 cazuri dupã operatia Dor, în câte douã cazuri dupã operatia Toupet si Nissen-Rossetti, si în câte un singur caz dupã floppy-Nissen si Hill. Dacã procentual aceste recidive se raporteazã la numãrul de cazuri operate printr-un anume procedeu, constatãm cã rata recidivelor este mult mai mare în cazul procedeelor anatomice, cu o incidentã aproape nesemnificativã pentru lotul majoritar al interventiilor mecanice gen fundoplicatura totalã sau posterioarã.
În schimb, persistenta esofagitei de gradul I a fost remarcatã la 6 luni de la interventie, doar la un caz dupã operatia Dor si tot la un singur caz dupã operatia Toupet. Rezultã faptul cã atâta timp cât nu existã vreo recidivã postoperatorie a esofagitei, se poate accepta si ideea unui reflux intermitent recidivat, usor de controlat terapeutic si alimentar si fãrã urmãri esofagiene notabile. La cazurile în care persistã esofagita, chiar de gradul I sau II dupã o nouã perioadã de tratament de probã, credem cã acestea totusi ar beneficia de o reevaluare chirurgicalã.
În fine, o ultimã constatare dezagreabilã, este slãbirea masivã în greutate a unei bolnave de 62 de ani, la care desi am constat o conformatie mai putin generoasã a stomacului, am riscat un montaj tip fundoplicatura completã, dupã sectionarea primelor vase scurte si mobilizarea marii tuberozitãti gastrice. O slãbire în greutate, extrem de marcatã legatã poate si de diminuarea rezervorului gastric, a însotit evolutia postoperatorie precoce si tardivã. Bolnava a fost pierdutã din evidentã.
Apreciind rezultatele noastre dupã scara Visik, rezultatele cele mai bune înregistrate apartin procedeului floppy - Nissen, urmate de procedeul Toupet, apoi Hill, pe ultimele locuri fiind în mod paradoxal procedeul Nissen-Rossetti si apoi Dor, desi este adevãrat cã aceste rezultate se raporteazã la un numãr extrem de diferit de operatii.

Discutii
Ideea de strategie operatorie în chirurgia herniilor hiatale porneste de la un plan preoperator dictat de constatãrile imagistice, endoscopice, pH-metrice si manometrice, care ar impune în functie de amploarea leziunilor si rãsunetul lor functional efectuarea unui anumit procedeu chirurgical, asa cum a fost expusã anterior în evaluarea preoperatorie. Pe de altã parte, constatãrile intraoperatorii pot conduce la modificarea planului preoperator, în încercarea de a adapta procedeul chirurgical la conditiile anatomice particulare fiecãrui caz în parte, în tendinta de a realiza un montaj cât mai apropiat de cel recomandat de premizele investigatiilor preoperatorii.
Astfel un prim element de strategie operatorie ar fi abordul pe cale toracicã la toate cazurile în care investigatiile preoperatorii contureazã supozitia de brahiesofag.
Este cert faptul cã fundopliocatura totalã de 360 de grade reprezintã operatia idealã, spre care trebuie sã tindã orice tentativã operatorie, deoarece este cea mai eficientã constructie antireflux iar rezultatele la distantã sunt cele mai stabile si mai lipsite de recidive (3). Strategic s-ar impune acest tip de interventie mai ales în leziunile de esofagitã avansate sau în refluxul gastro-esofagian major, evidentiat radiologic, pH-metric sau manometric. Si în statistica noastrã fundoplicatura totalã sau partialã se regãseste în aproape 80% din cazuri.
Aproape la fel de eficientã dar si lipsitã de complicatiile fundoplicaturii totale este fundoplicatura posterioarã Toupet pe care am rezervat-o cazurilor în care forta de propulsie esofagianã era evident scãzutã sau la cazurile în care cu toatã sectiunea vaselor scurte, o insuficientã stofa gastricã a marii curburi nu ar fi permis o fundoplicaturã totalã, decât cu riscurile unui montaj stenozant.
Cu privire la procedeul nostru preferat, operatia Nissen-Rossetti, credem cã dacã disectia esofagului abdominal pe marginea dreaptã si stângã asigurã realizarea cu usurintã a unei ferestre retroesofagiene largi, iar stofa gastricã a marii curburi permite glisarea cu usurintã a valvei posterioare si realizarea unui contact anterior între cele douã valve fãrã tensiune, sectionarea ligamentului gastro-splenic nu este necesarã.
Dar este fundoplicatura totalã obligatorie sau necesarã în toate formele de hernie hiatalã si poate fi executatã în orice situatie?
Necesarã ar fi în toate herniile hiatale însotite de reflux gastro-esofagian dar nu obligatorie si nici posibilã în toate situatiile. Asa de exemplu, nu este necesarã în herniile hiatale neînsotite de reflux gastro-esofagian si este chiar contraindicatã în herniile hiatale însotite de o scãdere a fortei de propulsie a musculaturii esofagiene. Am întâlnit astfel 8 cazuri de hernii paraesofagiene voluminoase, ne-însotite de reflux, la care dupã reducerea stomacului în abdomen am practicat o recalibrare posterioarã a hiatusului esofagian însotitã de fundoplicatura anterioarã si gastro-frenopexie, cu rezultate foarte bune.
Existã si o serie de alte situatii în care, desi leziunile de esofagitã sunt avansate si se impune un montaj de 360 de grade, aceasta nu poate fi efectuat, datoritã conditiilor anatomice sau deficientelor tehnice. În aceste situatii am procedat la o fundoplicaturã posterioarã sau la un montaj anatomic, atunci când nici aceastã ultimã variantã a unui montaj retroesofagian nu a fost posibilã.
În ceea ce priveste montajele anatomice, cum ar fi procedeul Lucius Hill sau fundoplicatura anteriorã, procedeul Dor, rezultatele mai slabe ne îndeamnã sã le evitãm de principiu pe cât posibil în formele de hernii hiatale însotite de reflux gastro-esofagian sau în esofagitele de reflux avansate. Din pãcate, trebuie sã recunoastem de la bun început cã rezultatele acestor ultime procedee, sub aspectul controlului fenomenelor de reflux, nu se ridicã la nivelul montajelor antireflux gen fundoplicatura posterioarã, totale sau partiale, al cãror efect de valvã este mai eficient. Aceste interventii au fost adoptate doar de necesitate, atunci când conditiile anatomice locale nu au permis efectuarea ferestrei retro-esofagiene.

Concluzii
1. În chirurgia laparoscopicã antireflux a procedeelor tip fundoplicaturã totalã sau partialã, unul dintre principiile de bazã este evitarea oricãrei tensiuni a montajului, responsabilã de aparitia disfagiei;
2. Conditiile anatomice locale vitrege, cum ar fi adipozitatea extremã, stomacul mic sau esofagul scurt, reclamã efectuarea unui procedeu anatomic sau fundoplicatura anterioarã, cu conditia de a fixa cardia în abdomen, de a reduce hernia hiatalã si de a recalibra hiatusul esofagian;
3. În conditiile unei stofe gastrice insuficiente, efectuarea unei fundoplicaturi totale, poate conduce la înmanso-narea stomacului sau la aparitia unui stomac mic postoperator situatie în care recomandãm efectuarea unei fundoplicaturi posterioare Toupet;
4. Desi considerãm cã fundopliocatura totalã este obiectivul principal al interventiilor antireflux, am adoptat de necesitate o atitudine nuantatã în functie de conditiile locale ale fiecãrui caz (78% abord retroesofagian, 22% abord anterior);
5. Procedeele Floppy-Nissen si Nissen-Rossetti reprezintã montaje antireflux cu rezultate excelente care implicã însã o serie de conditii anatomice favorabile si o executie ireprosabilã;
6. Operatia Toupet beneficiazã de aceleasi calificative, fiind însã, desi mai laborioasã, mai bine toleratã si cu rezultate mai putin stabile în timp;
7. Operatiile anatomice, par a fi urmate de rezultate mai slabe decât operatiile mecanice gen fundoplicatura totalã sau posterioarã si în consecintã au fost utilizate într-un numãr mult mai restrâns de cazuri, doar de necesitate;
8. Optiunea pentru un procedeu sau altul, este decisivã pentru viitorul bolnavului, atâta timp cât reinterventiile sunt încãrcate de un grad de dificultate extrem de important.

Bibliografie
1. Duca, S. - Chirurgia laparoscopicã. Editura Paralela 45, editia a 2-a, 2001.
2. Fuchs, K.H., Freys, S.M., Fein, M., Theide, A. - Treatment of gastroesofageal reflux disease by laparoscopic fundoplication. Endo-Press (Tuttlingen, Germany), 2003.
3. Firtion, O., de Manzini, N., Rohr, S.,Thiry, C.L., Meyer, C.h. - La chirurgie laparoscopique du reflux gastro-oesophagien: quel procede utiliser? Le journal de Coelio-Chirurgie, 1998, 25:5.
4. Lanzafame, J.F. - Prevention and Management of Complications în Minimally Invasive Surgery, Igaku-Shoin Medical Publishers, 1996.
5. Chipponi, J., Slim, K. - Traitement chirurgical du reflux gastro-oesophagien. Quelle technique choisir? J. Chir. (Paris), 1998, 135:31.
6. Ballantyne, G.H. - Atlas of Laparoscopic Surgery. W.B. Saunders Company, 2000.
7. Ungureanu, D., Daha, C., Dogioiu, C., Ungurianu, L., Gadea, A., Pricop, M. - Comparative study between laparoscopic gastroesofageal antireflux procedures. Romanian Journal of Gastroenterlogy, 2001, 10:154.
8. Ungureanu, F.D., Ungurianu, L., Ioachimescu, M., Alexandru, S.C., Cucu, S, Pricop, M., Gadea, A., Tudorache, A., Mircea, G., Dragoescu, D., Moldovan, A.C. - Strategie operatorie în chirurgia laparoscopicã a herniilor hiatale si a refluxului gastro-esofagian. Revista Medicochirurgicalã, 2003, 107: S22.
9. Ungureanu, F.D., Ungurianu, L., Ioachimescu, M., Cucu, S., Pricop, M., Mircea, G., Tudorache, A., Gadea, A., Moldovan, A.C. - Rezultate la distantã dupã chirurgia laparoscopicã a herniilor hiatale si a refluxului gastro-esofagian. Chirurgia, 2004, 99:S20.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021