Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Tratamentul plãgilor cardiace înjunghiate. O experientã de 31 ani
St. Mihalache, P.D. Adãscãlitei (Chirurgia, 100 (3): 255-258)
Introducere
Plãgile inimii reprezintã urgente majore ale serviciilor de Chirurgie Generalã, frecventa lor fiind estimatã între 2,9-3,3% din totalul traumatismelor toracice, însemnând doar 10% din numãrul plãgilor cu aceastã localizare care au supravietuit pânã la posibilitatea acordãrii de cãtre specialisti a unui suport vital avansat. Leziunile traumatice ale cordului, prin gravitatea lor, pânã nu demult, au fost considerate o fatali-tate, dar reanimarea efectuatã concomitent cu actul chirurgical au permis supravietuiri la 90% din bolnavii ajunsi la spital. Tratamentul plãgilor inimii reprezintã poate cea mai dramaticã urgentã chirurgicalã, solicitând mult discernãmânt si pregãtire profesionalã corespunzãtoare. În 1926, Claude Beck împarte îngrijirea plãgilor inimii în trei perioade: 1. perioada misticismului; 2. perioada observatiei si a experimentãrii si 3. perioada suturii (1). Cardiorafia, care asigurã hemostaza si vindecarea, se executã actualmente în serviciile de Chirurgie Generalã, putând fi urmatã de rezultate excelente pentru o plagã gravã. Dupã cum au formulat Kirklin si Barrat-Boyes: "nu mai mult de 5 minute este necesar a trece între sosire si transferul pacientului cãtre masa de operatie" (2). Scopul acestui studiu este de a împãrtãsi experienta si rezultatele obtinute în tratamentul de maximã urgentã al impresionantelor plãgi cardiace si de a sublinia diversele aspecte intraoperatorii întâlnite.

Material si Metodã
În statistica pe care o analizãm sunt 20 de cazuri internate si tratate în Clinica Chirurgie a Spitalului de Urgente Iasi, în perioada August 1974-Iunie 2004, dintre care un pacient a prezentat plagã pericardicã si plagã cardiacã nepenetrantã. Au fost analizate datele demografice, intervalul de timp de la producerea accidentului la interventia chirurgicalã, aspectul clinic, starea preoperatorie, examenele paraclinice efectuate, atitudinea chirurgicalã, leziunile asociate intraoperator, afectarea cavitãtilor cardiace, mãrimea plãgii, aspectele de tehnicã chirurgicalã, cu particularitãtile impuse de fiecare observatie în parte, evolutia, starea la externare, durata spitalizãrii si controlul pacientilor efectuat la diferite perioade de timp. Clasificarea clinicã a plãgilor penetrante cardiace ajutã chirurgul sã aleagã metodele de diagnostic si strategia terapeuticã cele mai adecvate. S-a utilizat împãrtirea pacientilor pe 5 categorii distincte: 1. pacientul fãrã viatã; 2. pacientul cu instabilitate criticã; 3. pacientul cu tamponadã cardiacã; 4. pacientul cu plagã toraco-abdominalã; 5. pacientul cu prezentare bunã (3, 4). În ceea ce priveste examenele paraclinice(EKG, examen radiologic), acestea nu s-au efectuat constant, ci numai în functie de toleranta bolnavilor. Hemostaza plãgilor inimii s-a obtinut prin cardiorafie, cu cei 3 timpi succesivi ai sãi, rulati cu maximã rapiditate si eficientã: hemostaza digitalã, perfectionarea acesteia printr-un surjet continuu, suturarea cu protejarea ramurilor coronare.

Rezultate
Pe o perioadã de 31 de ani au fost analizate 20 de cazuri tratate în Clinica Urgente Chirurgicale din Iasi, cu o ratã semnificativã a succesului. Predominã sexul masculin, 17 (85%), iar numãrul pacientelor este de 3 (15%), cea mai afectatã grupã de vârstã fiind cea cuprinsã între 20 si 29 de ani, 11 cazuri (55%). Mecanismul de producere a fost penetrant în toate cazurile, prin armã albã (cutit), având drept cauzã agresiunea, în contextul consumului excesiv de alcool. Prognosticul depinde evident de rapiditatea interventiei si de hemostazã. S-au obtinut rezultate bune la cei la care s-a putut efectua operatia dupã un interval de timp scurt de la produce-rea accidentului (pânã la 30 minute). Ca exceptie, se consemneazã cazul unui pacient cu veche plagã cardio-pericardicã, la care leziunea miocardului a fost nepenetrantã, ceea ce a permis ca interventia chirurgicalã sã se efectueze dupã un interval de 14 zile de la accident. Ca aspect clinic, bolnavii s-au prezentat sub forma "rãnitilor albi", cu soc hemoragic, 3 cazuri (15%) sau a "rãnitilor albastri", cu soc cardiogen, în alte 8 cazuri (40%). La 8 bolnavi (40%) se întâlnesc intricate ambele aspecte, cu predominanta unuia. Din cei 20 de pacienti, la prezentare, 17 erau în soc hemoragic (85%), la 2 constatându-se stop cardiac (10%), un pacient a fost stabil hemodinamic(5%). Toti pacientii au fost operati în urgentã; dupã explorarea atentã a plãgilor, s-au practicat urmãtoarele tipuri de incizii: în majoritatea cazurilor, toracotomie antero-lateralã stângã, 18 cazuri(90%); toracotomie antero-lateralã dreaptã, 1 caz(5%) si toracotomie postero-lateralã stângã, 1 caz(5%). Leziunile asociate intraoperator sunt prezentate în tabelul 1. În toate situatiile, la deschiderea toracelui s-au constatat fie hemopericard, fie hemopneumotorax, fie ambele. în 2 cazuri (10%) era prezent hematomul (un caz în mediastinul anterior si unul în lungul nervului frenic). Hemoperitoneul s-a obiectivat într-un singur caz. A existat stop cardiac în 2 cazuri (10%), actionându-se în consecintã. Toate plãgile si-au avut sediul în aria precordialã a lui Mondor, cel mai frecvent afectat fiind ventriculul stâng (tabel 2). Nu au fost prezente leziuni de coronare. S-au descris 17 leziuni penetrante (85%), 2 transfixiante (10%) si o leziune nepenetrantã (5%). Majoritatea pacientilor, 12 cazuri(60%), au prezentat plãgi cardiace cu dimensiuni între 1-1,5 cm si 5 cazuri(25%) cu dimensiuni între 2-2,5 cm, la care sutura cardiacã a fost practicatã cu succes. Pentru stopul cardiac survenit intraoperator, s-a practicat masaj cardiac intern, eficient în 4 cazuri(20%) si ineficient în alte 3(15%). Hemostaza plãgilor cardiace s-a fãcut într-un prim timp provizoriu, digital, gest ineficient pentru plãgile mari, 3 cazuri (15%), apoi prin trecerea si ligaturarea câtorva fire iresorbabile, cu ajutorul unui ac curb, atraumatic, obisnuit sau în "U", cu ocolirea coronarelor, 18 pacienti(90%). Firele au fost trecute profund prin miocard si succesiv sub degetul care a asigurat hemostaza provizorie si înnodate pe mãsurã ce degetul a eliberat zona suturatã. Din cauza faptului cã miocardul este foarte friabil si se rupe laînnodarea firelor, acestea s-au sprijinit pe un burelet de dacron sau teflon. întotdeauna s-a controlat si peretele posterior al inimii pentru a se identifica o leziune cu aceastã localizare. Într-un caz, din cauza sângerãrii pe lângã fire, s-a impus aplicarea unui patch pericardic, si, într-un alt caz, ligatura soldându-se cu ruptura miocardului, a fost necesarã apozitia unui fragment prelevat din aponevroza marelui pectoral. Sutura pericardului, lãsându-se unghiul inferior dehiscent pentru a permite drenajul cavitãtii pericardice, si drenajul pleural s-au practicat în toate cazurile. Remedierea leziunilor asociate s-a efectuat dupã cardiorafie. A fost necesarã laparotomia într-un caz. S-a notat evolutie favorabilã în 14 cazuri(70%), complicatii pulmonare (pneumonie) au apãrut în 2 cazuri(10%), care, de asemeni, sub tratament cu antibiotice, au evoluat favorabil. Starea la externare a pacientilor a fost: vindecat în 16 cazuri, decedat în alte 4. Durata spitalizãrii a fost cuprinsã între 1 si 30 zile, majoritatea necesitând internare pentru 11-20 zile, 8 cazuri(40%).

Tabel 1. Clasificarea pacientilor dupã leziunile asociate intraoperator

Leziuni asociate

Nr. cazuri (%)

Pulmon

4 (20)

Vase mamare interne

3 (15%)

Coaste

3 (15%)

Diafragm & epiploon

1 (5%)

TOTAL

11 (55%)

Tabel 2. Clasificarea pacientilor dupã localizarea leziunilor cardiace

Localizarea leziunilor cardiace

Nr. cazuri (%)

Ventricul stâng

7 (35%)

Auricul drept

6 (30%)

Ventricul drept

4 (20%)

Auricul stâng

1 (5%)

Ambele ventricule

1 (5%)

Coronare

0

TOTAL

19 (95%)

Discutii
Plãgile inimii, prin gravitatea la prezentare si evolutia lor imprevizibilã, reprezintã cazuri foarte rare (mai putin de 1/an, în statistica noastrã), dar pecetluite de dramatism si, cu atât mai spectaculoase cu cât, prin respectarea algoritmilor de diagnostic si tratament, majoritatea pacientilor care sunt adusi în stare criticã, unii chiar în stop cardiac, pãrãsesc spitalul vindecati operator, cu posibilitatea reluãrii activitãtii cotidiene si profesionale în bune conditii. În acest scop, îngrijirile medicale trebuie sã fie intensive si de volum mare (5). Au fost întru totul urmãrite îndeaproape principiile generale de tratament enuntate în literaturã, ultimul cronologic fiind transportul urgent cãtre serviciul de chirurgie specializat, unde s-au efectuat: tratamentul de sustinere(medicamentos) si cel chirurgical (6). Obiectivele sunt: oprirea hemoragiei si înlocuirea masei sanguine pierdute, asigurarea unei ventilatii pulmonare corespunzãtoare, detamponarea cordului si sutura plãgii cardiace. Bazându-se pe propria experientã si pe datele din literaturã, unii autori sugereazã cooperarea a 3 echipe pentru îngrijirea acestor pacienti: anestezisti, echocardiografisti si chirurgi cardio-toracici (7). În cazul observatiilor noastre, din cauza faptului cã agresionatii au fost adusi în serviciul de urgentã noaptea, la ore când nu a existat posibilitatea prezentei echocardiografistului, echipa chirurgicalã a intervenit fãrã ca diagnosticul sã fi fost precizat imagistic. Importantã decisivã au avut, în acest context, diagnosticul clinic si, în limita posibilitãtilor de tolerantã, diagnosticul EKG si radiologic. S-a remarcat cã majoritatea pacientilor au fost bãrbati tineri, provenind din mediul rural, de profesie muncitori. Desi literatura afirmã cã plãgile ventriculului stâng sunt cele care dau mortalitatea cea mai mare (8), din cazuistica noastrã nu putem trage o astfel de concluzie, deoarece decesele prezentate au fost la pacientii cu plagã a atriului drept, 3 cazuri (15%), din care unul a fost plagã transfixiantã. Cele 4 decese au rezultat din întârzierea prezentãrii în serviciul de chirurgie si mãrimea excesivã a plãgii. Gravitatea plãgilor cardiace impune un tratament chirurgical precoce si bine condus. S-au obtinut rezultate bune la subiectii tineri (sub 30 de ani), desi acest criteriu nu este absolut în toate situatiile, si la cei cu miocard anterior sãnãtos, conditii în care leziunile sunt deplin reversibile dupã tratament. Astfel, în ciuda stãrii grave în care s-au prezentat cei 20 de bolnavi, 16 dintre ei supravietuiesc în urma interventiei chirurgicale, însotitã de o reanimare preoperatorie intensã si eficientã. De mentionat cã în niciunul din observatiile studiate nu s-a efectuat punctie pericardicã prealabilã. Dintre leziunile toracice asociate, subliniem cele ale diafragmului si ale pulmonului care au fost rezolvate dupã cardiorafie. Scopul laparotomiei diagnostice este de a pune în evidentã si a trata cât mai curând posibil leziunile viscerelor abdominale (9,10). Rata de succes a suturii cardiace obtinutã pe cazuistica noastrã a fost de 80%, ceea ce reprezintã o încadrare statisticã semnificativã în cele mai bune rate raportate. Un studiu efectuat pe un lot de 335 de pacienti din SUA relevã o ratã globalã a mortalitãtii de 91,5% (10), iar un alt studiu pe 373 de pacienti din Africa de Sud relevã o ratã globalã a mortali-tãtii de 19% (4). Deci, diferenta ratei de mortalitate este semnificativã pe un numãr asemãnãtor de pacienti. Analiza clinico-legalã pe un lot de 1198 de cazuri de tramatism cardiac penetrant într-o perioadã de 3 ani, în Durban, a sintetizat factorii importanti asociati cu supravietuirea, care a reprezentat doar 2,6%. Aceastã cifrã descurajantã a fost relationatã cu întârzierea interventiei operatorii si cu numãrul crescut de
leziuni prin armã de foc; aceasta din urmã are ca rezultat vãtãmãri delabrante, grave, întinse, fatã de cele produse prin armã albã (11-13). Toracotomia efectuatã în sala de operatie este de preferat. Astfel, procentul supravietuirii se ridicã la 92% fatã de 22% în cazul efectuãrii sale în camera de urgentã (14). În studiul nostru, toti pacientii au fost transportati cãtre sala de operatie, unde s-a practicat în urgentã maximã toracotomia si sutura cardiacã, concomitent cu mãsurile de terapie intensivã. Conditiile recãpãtãrii capaci-tãtii de muncã depind de numerosi factori, printre care severitatea traumatismului si oportunitatea tratamentului complicatiilor (15). De mentionat cã, în urmãrirea evolutiei pacientilor nostri, un loc aparte îl ocupã controlul acestora efectuat la diferite perioade de timp, începând cu 2 sãptãmâni, 1 lunã, 3 luni, 6 luni, 1 an, 5 ani, 10 ani si 27 ani, în care am consemnat starea generalã a pacientului, efortul fizic pe care-l poate executa, anumite suferinte legate de plaga cardiacã, precum: dureri precordiale spontane/provocate de activitãtile fizice, limitarea acestora ca anvergurã si duratã, eventual influentarea conditiilor de viatã ale lor de cãtre traumatismul cardiac.

Concluzii
Tratamentul plãgilor inimii este reprezentat de cardiorafie, unica metodã care permite vindecarea acestor grave leziuni. Toti pacientii suspectati ca având plãgi cardiace trebuie resuscitati si toracotomizati, astfel supravietuirea devenind semnificativã. Majoritatea plãgilor cardiace sunt penetrante, mult mai putine la numãr fiind cele transfixiante, dar deosebit de grave. Letalitatea creste proportional cu numãrul de camere cardiace lezate, precum si cu asocierea leziunilor altor organe. Abordul modern al acestei patologii, începând de la locul accidentului si pânã la externarea pacientului, are ca numitor comun profesionalismul, care transferã procentele alocate pânã nu demult deceselor, de 60-80%, cãtre supravietuire, aceasta din urmã atingând chiar 90%. Afirmatia notatã în 1896 de cãtre Stephen Paget nu mai este de actualitate ci, din contra, chirurgia cordului a depãsit limitele stabilite de naturã, descoperindu-se noi si multiple metode ce pot învinge dificultãtile ivite în îngrijirea leziunilor inimii, sutura cardiacã fiind sigurã si eficientã, obtinându-se astfel rezultate promitãtoare.

Bibliografie
1. LAWS, H.L. - The broken heart. Am.Surg., 1998, 64:558.
2. KIRKLIN, J.W., BARRATT-BOYES, B.G. - Anatomy, Dimensions and Terminology (of the heart). In "Cardiac Surgery", 1993, pag. 3.
3. SAADIA, R., LEVY, R.D., DEGIANNIS, E., VELMAHOS, G.C. - Penetrating cardiac injuries: clinical classification and management strategy. Br.J.Surg., 1994, 81:1572.
4. VELMAHOS, G.C., DEGIANNIS, E., SOUTER, I., SAADIA, R. - Penetrating trauma to the heart: A relatively innocent injury. Surg., 1994, 115:694.
5. GRINEV, M.V., CHUPRIS, V.G. - Heart injuries. Vestn. Khir.Im.I-I-Grek., 1998, 157:37.
6. HO, M.T., SAUNDERS, C.E. - Current-Emergency Diagnosis & Treatment. Editia a 3-a. Ed. Appleton & Lange, Norwalk, (Connecticut/San Mateo, California, USA), 1995.
7. PILLET, J.C., MONDINE, P., BEZON, E. - Hospital procedures and surgical management of patients with stab wounds to the heart. J.Chir., 1995, 132:123.
8. OSTERMEYER, J. - Leziunile cardiace. În: "Chirurgie mit Repetitorium" sub redactia lui Häring R., Zilch H. Ed. Walter de Gruyter (Berlin-NewYork), 1992, pag. 397-398.
9. BORLASE, B.C., METCALF, R.K., RANDY, K., MOORE, E.E., MONART, F.D. - Penetrating wounds on the anterior chest-Analysis of Thoracotomy and Laparotomy. Am.J.Surg., 1986, 152:649.
10. FELICIANO, D.V. - Liveral Use of Emergency Center Thoracotomy. Am.J.Surg., 1996, 152:654.
11. CAMPBELL, N.C., THOMPSON, S.R., MUCKART, D.J., MEUMANN, C.M., VAN MIDDELKOOP, I., BOTHA, J.B. - Review of 1198 cases of penetrating cardiac trauma. Br. J. Surg., 1997, 84:1737.
12. IVATURY, R.R., ROHMAN, M., STEICHEN, F.M. et al. - Penetrating cardiac injuries:Twenty-year experience. Am.Surg., 1987, 53:310.
13. ARREOLA-RISA, C., RHEE, P., BOYLE, E.M., MAIER, R.V., JURKOVICH, G.G., FOY, H.M. - Factors Influencing Outcome in Stab Wounds of the Heart. Am. J. Surg., 1995, 169:553.
14. MITTAL, V., Mc ALEESE, P., YOUNG, S., COHEN, M. - Penetrating cardiac injuries. Am.Surg., 1999, 65:444.
15. LITASOVA, E.E., POLIANSKII, B.A., OKUNEVA, G.N. et al. - The sequelae and late results of surgical treatment in wounds of the heart and pericardium. Vestn.Khir.Im.I-I-Grek., 1992, 149:219.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021