Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Lobectomia hepaticã stângã (LHS)
I.Câmpeanu (Chirurgia, 100 (3): 275-279)
Chirurgia de exerezã hepaticã, a debutat cu lobectomia hepaticã stângã (LHS) care a constituit de fapt prima hepatectomie reglatã si practic, istoria lobectomiei stângi - asa cum afirma Ton Than Tung - poate fi confundatã cu istoria exerezei hepatice în general.
Cu toate acestea, anatomia chirurgicalã a lobului stâng clasic (LSC) ca si tehnica de rezectie a acestuia, sunt putin cunoscute.
LHS presupune îndepãrtarea chirurgicalã a LSC, teritoriu individualizat morfologic ca fiind situat la stânga insertiei hepatice a ligamentului falciform (suspensor) pe fata superioarã hepaticã care se confundã în parenchim cu planul vertical al scizurii ombilicale; corespondentul insertiei ligamentului falciform si al scizurii ombilicale pe fata inferioarã hepaticã este santul anteroposterior stâng format în regiunea prehilarã de santul ombilical, iar retrohilar de santul arantian cu ligamentul sãu satelit.
Din punct de vedere portal LSC este dupã Couinaud un lob compozit, fiind împãrtit de scizura portalã stângã (SPS) - care este transversalã - în segmentul 2 (S2) si segmentul 3 (S3) acesta din urmã fiind componenta anterioarã stângã a sectorului anterior (paramedian) omonim (SAS). Ligamentul falciform ca si santul ombilical despart anatomic dar nu functional S3 de componenta anterioarã dreaptã a SAS adicã de segmentul 4 (S4) cu cele douã subsegmente (S4a si S4b sau "lob pãtrat"). Acest teritoriu hepatic, care volumetric are 15-20 % din volumul total hepatic, este drenat în totalitate de vena hepaticã stângã (VHS) fiind deci o entitate (supra)hepaticã si nu portalã.
LSC este separat de segmentul 1 (S1, lob caudat, Spigel) la nivelul lui S2 prin santul arantian cu ligamentul sãu si de insertia micului epiploon (pars condensa) pe acest sant.
La extremitatea stângã hilarã vena portã stângã (VPS) - axa pediculului portal principal stâng (PPPS) - emite în prelungirea hilului un ram sectorial posterior (lateral) pentru S2 si apoi se curbeazã în unghi drept sau obtuz continuându-se postero-anterior în santul ombilical cu vena portã anterioarã (para-medianã) stângã, ce va constitui pediculul portal anterior (paramedian) stâng pentru SAS. Vena portã anterioarã cu o lungime de 1,5-3,5 cm, în peste 80 % din cazuri, se terminã în apropierea marginii anterioare hepatice în "fund de sac" de unde si denumirea de reces datã de Rex acestui segment ombilical al VPS care se continuã apoi cu ligamentul rotund.
Un amãnunt anatomic important este dat de faptul cã dispozitia anteriobiliarã pentru S2 si S3 este diferitã de cea portalã la nivelul santului ombilical deci al recesului lui Rex (RR) (Fig. 1). Astfel, în timp ce din RR pleacã ramuri portale pentru S3 si S4, existã o arterã posterioarã (lateralã) stângã din artera hepaticã stângã (AHS) care se distribuie separat pentru S2 si S3 si un canal biliar posterior (lateral) stâng format din convergenta canalelor biliare ale S2 si S3 care, ulterior, dupã unirea cu 1-2 canale biliare din S4 va forma canalul hepatic stâng (CHS).
Deci, irigatia portalã este comunã hemificatului stâng (S2-S4) iar cea arterialã si biliarã este separatã pentru LSC (S2+S3) si S4.
Cu toate cã pentru LSC distributia arterialã si biliarã este diferitã fatã de cea portalã iar toate variantele anatomice au loc în aceastã zonã a RR, în momentul penetrãrii în parenchim elementele vasculo-biliare sunt grupate si învelite într-un manson sau teacã fibroasã - derivatã din placa ombilicalã - constituind pediculii glissonieni. Placa ombilicalã (PO) este componenta stângã a plãcii hilare (PH) constituitã din condensarea regionalã a capsulei Glisson atât la nivelul santului hilar cât si al celui ombilical. PO este interpusã între paren-chimul hepatic si elementele PPAS din santul ombilical. Pediculii glissonieni (PG) se comportã functional ca niste pediculi unici si practic, în ficat nu se gãsesc decât PG si venele (supra)hepatice, aceasta fiind în organism o particularitate anatomicã unicã pentru acest organ. În raport cu RR sistemul arterial este hipoportal si relativ usor abordabil chirurgical iar cel biliar, este supraportal (epiportal) interpus între RR si PO fiind din acest motiv dificil de disecat (Fig. 1, 2).
În portiunea anterioarã unde se terminã PPAS se formeazã din PO "cornul" stâng al RR din care pleacã 1 PG pentru S3 în 30 % din cazuri si 2-3 PG în restul cazurilor; din "cornul" drept pleacã PG pentru S4 iar la extremitatea stângã hilarã se formeazã PG pentru S2 de obicei unic. Chirurgical vorbind, de la nivelul RR sau mai exact al PO pleacã PG pentru hemificatul stâng (S2-S4) motiv pentru care PO este "cheia" chirurgiei hemificatului stâng (Fig. 3).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Indicatia chirurgicalã
Indicatia chirurgicalã pentru LHS este datã în principal de patologia tumoralã benignã (hemangioame, adenoame, chiste hidatice) sau malignã (primitivã sau secundarã) în care, extinderea tumoralã - pentru leziunile maligne - nu se apropie mai mult de 1-2 cm de ligamentul falciform (scizura ombilicalã). Existã unele situatii, în rezectiile lobului caudat tumoral unde se poate practica o LHS "tacticã" care usureazã mult abordul acestui teritoriu retrohilar si juxtacav.
Explorãrile preoperatorii
Sunt cele obisnuite si anume ecografia, examenul CT si RMN. Arteriografia selectivã hepaticã a fost înlocuitã în ultimii ani de ecografia intraoperatorie.
Incizia
Sunt situatii în care o incizie medianã supraombilicalã este suficientã (subiecti longilini, leziuni benigne). În general o incizie subcostalã dreaptã prelugitã în epigastru la stânga liniei mediane este suficientã în majoritatea cazurilor. Ecografia intraoperatorie sistematicã localizeazã precis leziunea, stabileste raporturile acesteia cu PO, aratã maniera de formare a VHS precum si o eventualã vãrsare separatã (10 - 15 % din cazuri) a acesteia în vena cavã inferiaorã (VCI). În leziunile maligne, aceastã explorare poate decela unele leziuni satelite "oculte" în S4 sau chiar în hemificatul drept.
LSH comportã un timp de mobilizare, un timp hilar si unul parenchimatos.
1. Mobilizarea LSC
Este similarã cu cea necesarã pentru hepatectomia stângã si dupã sectiunea ligamentului rotund, aceasta comportã mai multe etape:
a. sectionarea cu electrobisturiul a ligamentului falciform (suspensor) mai aproape de insertia diafragmaticã a acestuia în special în leziunile maligne. Triunghiul de insertie posterioarã a acestui ligament nu trebuie "deschis" decât în situatiile în care se preconizeazã izolarea VHS extrahepatic.
b. sectionarea ligamentului triunghiular si a celui coronar stâng pânã la nivelul VHS. Ligamentul triunghiular poate contine arteriole, venule sau chiar canale biliare aberante care necesitã în special o hemostazã atentã, sursa biliragiei fiind îndepãrtatã prin rezectie. Dacã vena diafragmaticã inferioarã stângã nu poate fi pãstratã, aceasta va fi sectionatã între ligaturi. Pe mãsurã ce eliberarea LSC progreseazã cãtre VHS si VCI, trebuie menajatã VHS care, în unele situatii formeazã chiar marginea posterioarã a S2 fiind acoperitã numai de tesut conjuctiv ligamentar. În general, nu este necesarã sectionarea micului epiploon la insertia lui pe santul arantian. În situatia în care prin marginea inferioarã a micului epiploon, în zona santului arantian, serpuieste o arterã hepaticã aberantã cu origine în artera gastricã stângã (20-25 % din cazuri), aceasta în multe cazuri este accesorie destinatã S2 si S3, putând fi la nevoie legatã. Cu toate acestea, este prudent, ca, înaintea ligaturii acestei artere aberante, aceasta sã fie clampatã pentru cã, sunt situatii, în care acest vas irigã si S4 constituind chiar unica sursã arterialã pentru acest segment !
Trasarea cu electrobisturiul a liniei dupã care se va sectiona parenchimul pe fata superioarã hepaticã nu va fi nici la dreapta insertiei ligamentului falciform (sectionat) si nici prin insertia acestuia pe capsula Glisson (scizura ombilicalã). Dacã incizia parenchimului se face la dreapta ligamentului falciform sectionat, existã un risc real de interceptare - atunci când, se ajunge pe fata superioarã a PO - a unor PG destinati S4 (Fig. 2, 3).
Dacã sectionarea parenchimului se face chiar prin scizura ombilicalã, se poate intercepta în parenchim vena fisurarã sau interlobarã Gans care participã si la drenajul venos al S4 (Fig. 2). Din aceste motive, trasarea viitoarei linii de sectionare a parenchimului se va face la 0,5 cm - 1 cm la stânga si paralel cu insertia ligamentului falciform sectionat (Fig. 2b). Posterosuperior, linia de incizie dacã nu se "deschide" triunghiul de insertie posterioarã al ligamentului falciform trebuie sã urmeze foita stângã a acestui ligament (Fig. 4 a, b fata superioarã). Pe fata inferioarã hepaticã sectiunea parenchimului se face imediat la stânga santului ombilical si arantian (Fig. 4, fata inferioarã).
2. Timpul hilar
Dupã eliberarea de structurile ligamentare LSC este ridicat si se pune în evidentã fata inferioarã, visceralã a acesteia. În aproximativ jumãtate din cazuri, este necesarã sectionarea cu electrobisturiul a unei punti de parenchim care uneste S3 cu S4b, deasupra santului ombilical, blocând accesul asupra acestuia.
În principiu, nu se vor lega decât elementele vasculobiliare sau glissoniene situate la stânga axei verticale care trece prin portiunea postero-anterioarã a PPAS, adicã la marginea stângã a RR si PO (Fig. 3). Existã trei modalitãti de abordare a elementelor biliovasculare destinate LSC si anume: disectia vasculobiliarã individualã (clasicã), disectia extraglissonianã primarã si disectia extraglissonianã secundarã în etapa finalã a sectionãrii parenchimului hepatic.
- Disectia vasculobiliarã individualã (Fig. 2a) a elementelor anatomice destinate LSC la nivelul santului ombilical este riscantã si incompletã. Datoritã variantelor mai ales arteriale si biliare la nivelul santului ombilical, existã un risc cert de a afecta irigatia S4 în timpul disectiei elementelor anatomice ale S3 si S2. Disectia este si incompletã pentru cã, este dificilã încercarea de a diseca canalele biliare ale S2 si S3 care prin pozitia lor supraportalã (epiportalã) imediat sub PO sunt greu de abordat prin santul ombilical.
Demn de retinut, este faptul cã aproape 25 %, din cazuri dupã unii autori, drenajul biliar partial sau total al S4 se face în canalul biliar al S3. Existã astfel un risc real - în cazul disectiei clasice de a compromite cel putin partial S4 pentru cã, aceste canale biliare se varsã în canalul biliar al S3 sub PO, imediat ce acesta a iesit din PG al S3.
- Disectia extraglissonianã primarã (Fig. 2c) a PG ai LSC este logicã, rapidã si lipsitã de riscuri constituind metoda aplicatã de noi sistematic.
Metoda este logicã, pentru cã abordeazã PG ai LSC pe fata inferioarã hepaticã acolo de unde pleacã din PO fiind relativ superficiali.
Metoda este si rapidã pentru cã se izoleazã PG (care contine trepiedul vasculobiliar) ca un singur element anatomic, iar prin interceptarea acestor PG la intrarea în parenchim nu existã riscul afectãrii irigatiei sau drenajului S4.
· Izolarea PG ai S3. Tractionând superior de ligamentul rotund, la 2-4 cm de marginea anterioarã hepaticã se izoleazã 1-3 PG prin pãtrunderea cu o pensã curbã între tesutul hepatic si acesti pediculi care de cele mai multe ori sunt vizibili; plecând din "cornul" stâng al RR (Fig. 5). Dupã izolarea unui PG, clamparea lui aratã dacã teritoriul S3 este cianozat complet sau nu. Dacã zona cianozatã este micã, înseamnã cã mai existã 1-2 PG; dacã este cianozatã complet, se pune în evidentã scizura portalã stângã care este transversalã si separã S3 de S2. Sunt rare cazurile în care pentru a izola PG al S3 trebuie fãcutã o incizie în parenchim de 1-2 cm în portiunea anterioarã a santului ombilical, acolo unde începe ligamentul rotund (Fig. 4, fata inferioarã).
· Izolarea PG al S2. De obicei unic, PG al S2 este mai profund si abordarea lui trebuie fãcutã sistematic printr-o incizie de 1-3 cm centratã pe axa transversalã hilarã, acolo unde santul ombilical se continuã cu cel arantian (Fig. 4, fata inferioarã). Se disecã parenchimul hepatic în profunzime 1-2 cm si se izolezã PG al S2 uneori destul de gros (diametrul 1 cm) s localizat la 1,5 - 2 cm înapoia PG al S3.
3. Sectiunea parenchimului
Tractionând spre stânga ligamentul rotund sectionat, se pãtrunde în parenchim (disector cu ultrasunete, digitoclazie, kellyclazie, etc.) începând de la marginea hepaticã si la stânga ligamentului falciform si a santului ombilcal, pe linia trasatã anterior. În situatia în care, PG ai S3 si S2 au fost interceptati anterior, planul de sectiune - care trebuie sã fie vertical - sângereazã foarte putin. Dacã nu s-a fãcut o interceptare vasculobiliarã initialã pentru S3 si S2 (clasicã sau extraglissonianã) trebuie practicat clampajul pedicular intermitent (Pringle) cel putin pânã se izoleazã la nivelul transei hepatice aproape de fata inferioarã hepaticã, PG ai S3 si S2 aceasta fiind de fapt a doua manevrã de izolare extraglissonianã a acestor pediculi (Fig. 6). Progresând cu disectia tesutului hepatic dinainte înapoi si de sus în jos, dupã sectiunea PG al S2, se urmãreste posterosuperior reperarea trunchiului scurt de la 1-2 cm al VHS sau a ramurilor constitutive ale venei, care converg în "evantai" cãtre treimea stângã a triunghiului de insertie posterioarã a ligamentului falciform. Ligatura în parenchim a trunchiului VHS, sau separat a ramurilor acesteia este pentru noi maniera obisnuitã în care se terminã LHS (Fig. 7).
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
O alternativã la ligatura VHS în parenchim, este disectia extrahepaticã a acestei vene ca timp premergãtor sectiunii parenchimului si a disectiei hilare (clasice sau, extraglissoniene).
Dacã se hotãreste disectia extrahepaticã a VHS, este necesarã deschiderea triunghiului de insertie posterioarã a ligamentului falciform (Fig. 8), sectiunea peritoneului laterocav stâng si retrohepatic si a ligamentului stâng al VCI. În multe cazuri, ligamentul arantian trebuie sectionat pentru cã, insertia acestuia în zona de vãrsare a VHS si VCI împiedicã disectie inferioarã si medianã a VHS (Fig. 9). Chiar si în aceste conditii, disectia VHS nu este posibilã decât într-un numãr limitat de cazuri (10-20 %) în restul situatiilor existând la nivel extrahepatic un trunchi comun format de VHS si vena hepaticã medie (VHM).
Existã un risc real, ca disectia VHS sã fie de fapt disectia trunchiului comun al VHS + VHM situatie în care ligatura acestuia va compromite total drenajul venos al S4 si a unei portiuni din hemificatul drept. Din acest motiv, recomandãm ca disectia extrahepaticã sã fie urmatã de un clampaj temporar al acestei vene pânã la sectiunea completã a LSC.
Existã astfel, destule motive, pentru a considera cã ligatura extrahepaticã a VHS trebuie sã fie exceptia (ex. tumori voluminoase, hemangioame gigante) si nu regula în efectuarea LHS.
Figura 9
Figura 10
Dupã sectiunea VHS, mai rãmâne o ultimã punte de prenchim pânã la marginea posterioarã a S2 care trebuie îndepãrtatã în multe cazuri prin digiclazie. În final, la nivelul transei hepatice sunt vizibile ligaturile S3, S2 si VHS (Fig. 10) în apropierea cãrora se va plasa un tub de dren multiperforat pânã la nivelul micii curburi gastrice.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2021